TRAUMA NA GESTANTE

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ATLS Carolina Ferreira 
 
-A gestação provoca grandes mudanças fisiológicas e modificações nas relações anatômicas 
que afetam praticamente todos os 
órgãos do corpo humano. 
-A gravidez pode também afetar os 
padrões do trauma e a gravidade das 
lesões. 
-O médico que atende uma mulher 
grávida vítima de trauma deve lembrar 
que está atendendo 2 doentes: mãe e 
feto. Entretanto, as prioridades do 
atendimento inicial adotadas p/ uma 
mulher grávida traumatizada são as 
mesmas aplicadas p/ a não grávida 
-O melhor tratamento inicial p/ o feto, 
além de sua avaliação precoce, é a 
adoção das melhores medidas de reanimação p/ a mãe 
-O estudo radiológico, se necessário na fase aguda do tratamento, ñ deve ser contraindicado 
devido à gravidez. Um cirurgião e um obstetra experientes devem ser consultados desde o 
início p/ a avaliação da gestante traumatizada. 
ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIÓLOGICAS NA GESTAÇÃO 
-Entender as alterações anatômicas e fisiológicas da gestante, bem como a relação fisiológica 
entre mãe e feto, é essencial p/ que se consiga o melhor atendimento para ambos. Tais 
alterações incluem diferenças na anatomia, composição e volume do sangue, hemodinâmica, 
assim como mudanças nos sistemas respiratório, gastrointestinal, urinário, 
musculoesquelético e neurológico. 
DIFERENÇAS ANATÔMICAS 
-O útero permanece em localização intrapélvica até aproximadamente a 12º semana de 
gestação, quando então começa a deixar a pelve. Em torno da 20º semana, o útero alcança a 
cicatriz umbilical e, entre a 34º e a 36º semanas, ele atinge o rebordo costal. 
-Durante as últimas 2 semanas de gestação, o fundo uterino frequentemente desce à medida 
que a cabeça fetal se encaixa na pelve. À medida que o útero , o intestino é empurrado 
cranialmente de tal forma que ocupa o abdome superior. Como resultado, o intestino fica um 
pouco protegido no trauma abdominal contuso, enquanto o útero e seu conteúdo {feto e 
placenta) se tornam + vuIneráveis. Entretanto, traumas penetrantes que acometem o abdome 
superior nas fases tardias da gestação podem resultar em lesões intestinais complexas em 
decorrência desse deslocamento em direção cranial. 
-Durante o 1º trimestre, as paredes do útero são + espessas, o seu tamanho é pequeno e ele 
se encontra protegido pelos ossos da pelve. Durante o 2º trimestre, o útero sai de sua 
proteção pélvica, mas o pequeno feto permanece móvel e protegido por grande quantidade 
de líquido amniótico. O líquido amniótico pode causar embolia por líquido amniótico e CIVD 
após traumatismo, desde que ganhe acesso ao espaço intravascular. 
-No 3º trimestre, o útero é grande e suas paredes são finas. Quando o feto se apresenta em 
posição occipital, sua cabeça costuma estar dentro da pelve, enquanto o restante de seu corpo 
é exposto acima do anel pélvico podem resultar em fraturas do crânio do feto ou lesões 
intracranianas graves. Contrariamente ao que ocorre com o miométrio, que é elástico, a 
placenta possui elasticidade reduzida. Essa falta de elasticidade dos tecidos placentários 
resulta numa vulnerabilidade às forças de cisalhamento na interface útero-placentária, que 
pode levar ao descolamento da placenta. Embora se encontrem muito dilatados durante a 
gestação, os vasos placentários são particularmente sensíveis à estimulação por 
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catecolaminas. A redução abrupta do volume circulante da mãe pode resultar em profundo  
na resistência vascular uterina, reduzindo a oxigenação fetal a despeito dos sinais vitais da mãe 
se manterem normais. 
VOLUME E COMPOSIÇÃO DO SANGUE 
-O volume plasmático progressivamente durante a gestação, alcançando o nível mais elevado 
em torno da 34º semana. O  do volume de hemácias é proporcionalmente <, o que resulta 
em redução do hematócrito (anemia fisiológica da 
gravidez). No final da gestação, um valor de hematócrito 
entre 31 e 35% é normal. Gestantes saudáveis podem 
perder 1 .200 a 1 .500 mL de seu volume sanguíneo, antes 
que se percebam sinais e sintomas de hipovolemia. 
-Entretanto, essa perda sanguínea pode resultar em 
sofrimento fetal, que é evidenciado por uma FC fetal 
anormal. O nº de glóbulos brancos  durante a gravidez. Ñ é incomum que se detectem 
leucocitose de 12.000/mm3 durante a gravidez e que esse número alcance 25.000/mm3 
durante o trabalho de parto. Os níveis séricos de fibrinogênio e de muitos outros fatores de 
coagulação estão discretamente elevados. O tempo de protrombina e o tempo de 
tromboplastina parcial ativada podem estar , mas os tempos de sangramento e coagulação 
não se alteram. 
HEMODINÂMICA 
 -Os fatores hemodinâmicos importantes p/ serem 
considerados na grávida traumatizada são o DC, a FC, a PA, a 
pressão venosa e as alterações eletrocardiográfica 
-Débito Cardíaco: depois da 10º semana de gestação, o 
débito cardíaco em 1,0 a 1,5 litro por minuto como 
decorrência do  do volume plasmático e da redução da 
resistência vascular do útero e da placenta, estruturas que 
recebem cerca de 20% do DC da gestante durante o 3º 
trimestre de gravidez. Esse  do DC pode ser influenciado de 
modo significativo pela posição materna durante a 2º metade 
da gravidez. Em posição supina, a compressão da veia cava pode reduzir o débito cardíaco em 
30% em decorrência da redução do retorno venoso dos membros inferiores. 
-Frequência Cardíaca:  gradualmente de 10 a 15 batimentos por minuto durante a gravidez, 
alcançando seus valores máximos no 3º trimestre. Essa alteração da FC deve ser considerada 
na interpretação da taquicardia secundária à hipovolemia. 
-Pressão Arterial: a gravidez resulta numa queda de 5 a 15 mm Hg nas pressões sistólica e 
diastólica durante o 2º trimestre. A termo, a pressão arterial retorna a níveis próximos do 
normal. Algumas mulheres, quando em posição supina, podem apresentar hipotensão devido 
à compressão da VCI. Essa hipotensão é corrigida quando se reduz a pressão uterina sobre a 
VCI. A hipertensão em gestantes pode sinalizar pré-eclâmpsia se associada a proteinúria. 
-Pressão Venosa: a pressão venosa central (PVC) de repouso é variável na gravidez, mas a 
resposta à administração de volume é semelhante à da doente ñ grávida. A hipertensão 
venosa dos membros inferiores é normal no terceiro trimestre. 
-Alterações Eletrocardiográficas: o eixo pode estar desviado p/ a esquerda em cerca de 15 
graus. O achatamento ou a inversão da onda T em D3, A VF e nas derivações precordiais 
podem ser normais. As extrassístoles podem ocorrer c/ > frequência durante a gravidez. 
SISTEMA RESPIRATÓRIO 
 -O volume minuto  primariamente como resultado do aumento do volume corrente. 
Portanto, a hipocapnia (PaC02 de 30 mm Hg) é comum no final da gravidez. Na gestação, níveis 
de PaC02 de 35 a 40 mm Hg podem refletir a iminência de uma insuficiência respiratória 
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-A  do volume residual parece ser devida a alterações anatômicas na cavidade torácica e está 
associada à elevação diafragmática e a alterações pulmonares, parenquimatosas e vasculares, 
visíveis na Rx de tórax. O consumo de oxigênio está aumentado na gravidez. Sendo assim, é 
importante a manutenção de uma oxigenação arterial adequada na reanimação da gestante 
traumatizada. 
SISTEMA GASTROINTESTINAL 
-O tempo de esvaziamento gástrico é prolongado durante a gravidez; dessa maneira, a 
descompressão gástrica precoce é particularmente importante p/ evitar a aspiração de 
conteúdo gástrico. Os intestinos são deslocados p/ a parte superior do abdome e podem estar 
protegidos pelo útero. A posição do baço e do fígado na gestação ñ se altera. 
SISTEMA URINÁRIO 
 -A filtraçãoglomerular e o fluxo plasmático renal  durante a gravidez, enquanto níveis 
plasmáticos de ureia e creatinina caem à metade dos valores normais observados antes da 
gravidez. A glicosúria é comum na gestação. 
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO 
-A sínfise púbica é alargada no 7o mês (4 a 8 mm). Os espaços das articulações sacroilíacas 
também . Esses aspectos devem ser considerados na interpretação das radiografias da bacia. 
-O sistema venoso da pelve que envolve o útero gravídico encontra-se  e ingurgitado, e pode 
desencadear uma hemorragia retroperitoneal maciça após um trauma fechado associado à 
fratura de pelve. 
SISTEMA NEUROLÓGICO 
-A eclâmpsia é uma complicação do final da gravidez que pode simular trauma craniano. Ela 
deve ser considerada quando ocorrem convulsões acompanhadas por hipertensão, 
hiperreflexia, proteinúria e edema periférico. A avaliação de um neurologista e um obstetra 
costuma ser de grande ajuda p/ o diagnóstico diferencial entre eclâmpsia e outras causas de 
convulsões. 
MECANISMO DE TRAUMA 
-Na maioria das vezes, os mecanismos de trauma são semelhantes àqueles que acometem a 
mulher ñ grávida. Algumas diferenças devem ser reconhecidas na gestante que sofre trauma 
fechado ou penetrante. 
 -Trauma fechado: a incidência dos vários tipos de trauma fechado na grávida está assinalada. 
A parede abdominal, o miométrio e o líquido amniótico atuam protegendo o feto de lesões 
diretas secundárias ao trauma fechado. Apesar disso, quando a parede abdominal sofre um 
impacto contra um objeto rígido, como o painel ou o volante do carro, ou quando a gestante é 
golpeada com um instrumento contuso, podem ocorrer traumas diretos ao feto. O trauma 
indireto do feto pode ocorrer por compressão súbita, por desaceleração, por efeito de 
contragolpe ou por cisalhamento, resultando em descolamento de placenta. A mulher grávida 
não contida pelo cinto de segurança em uma colisão automobilística tem > risco de trabalho 
de parto prematuro e morte fetal quando comparada à contida. O tipo de cinto de segurança 
utilizado afeta a frequência de ruptura uterina e morte fetal. O uso de cintos de 2 pontos 
permite a projeção p/ frente e a compressão do útero, possibilitando a ruptura uterina ou o 
descolamento de placenta. Esses cintos, se usados numa posição + alta, sobre o útero, podem 
produzir ruptura uterina por ação direta sobre o útero no impacto. O uso de cinto de 
segurança de 3 pontos reduz a possibilidade de lesão fetal direta ou indireta, tanto por 
aumentar a superfície sobre a qual se dissipa a força de desaceleração como por evitar a flexão 
anterior da mãe sobre o útero gravídico. Dessa maneira, na avaliação global da gestante 
traumatizada, é importante que se investigue se ela estava utilizando algum tipo de cinto de 
segurança e, em caso afirmativo, qual o tipo de cinto. Parece ñ haver nenhum  de riscos 
específicos nas grávidas ocasionados pelo airbag dos veículos motorizados. 
-Trauma penetrante: c/ o  progressivo do útero, as outras vísceras ficam relativamente 
protegidas nos traumas penetrantes, enquanto  a probabilidade de lesão do útero. Por sua 
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densidade, a musculatura uterina no início da gravidez pode absorver uma grande quantidade 
da energia do projétil, reduzindo sua velocidade e  a probabilidade de lesão de outras 
vísceras. Da mesma forma, o feto e o líquido amniótico também absorvem energia e 
contribuem p/  a velocidade do projétil. Em decorrência disso, a incidência de lesões viscerais 
maternas se reduz, fato este que explica o prognóstico materno favorável em ferimentos 
penetrantes que afetam o útero gravídico. Contrariamente, o prognóstico fetal costuma ser 
sombrio quando existe uma lesão uterina penetrante 
GRAVIDADE DO TRAUMA 
-A gravidade das lesões maternas determina o prognóstico tanto materno quanto fetal. 
Consequentemente, o tipo de tratamento a ser adotado deve ser ditado pela gravidade das 
lesões maternas. Todas as gestantes com traumas graves devem ser internadas em serviços 
que possuem recursos cirúrgicos e obstétricos. Mesmo gestantes c/ traumas leves devem ser 
observadas cuidadosamente pois, ocasionalmente, mesmo traumas de pequena monta podem 
estar associados a descolamento de placenta e perda fetal. 
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO 
-P/ garantir os resultados ideais p/ a gestante e p/ o feto, o médico deve avaliar e reanimar 
inicialmente a mãe e, então, avaliar o feto antes da realização da avaliação secundária da mãe. 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO 
-Mãe: assegure-se da permeabilidade da via aérea, da ventilação e oxigenação adequadas e do 
volume circulatório efetivo. Quando se torna necessário o suporte ventilatório, deve-se 
realizar a intubação e considerar a manutenção da PC02 ideal p/ a IG da doente 
(aproximadamente 30 mmHg no final da gestação). A compressão da veia cava pelo útero 
pode reduzir o retorno venoso ao coração,  o DC e agravando o choque. O útero deve ser 
deslocado manualmente p/ a esquerda a fim de aliviar a pressão sobre a VCI. Se a doente 
necessitar de imobilização em posição supina, ela ou a prancha podem ser rodadas 15 graus, 
em bloco, p/ seu lado esquerdo e apoiadas c/ um estabilizador, mantendo as precauções com 
a coluna e descomprimindo a veia cava. Em virtude do  de seu volume intravascular, a 
gestante pode perder uma quantidade significativa de seu volume circulante antes que 
ocorram taquicardia, hipotensão e outros sinais de 
hipovolemia. Dessa maneira, o feto pode estar em 
sofrimento e a placenta privada de perfusão vital, 
enquanto as condições da mãe e os sinais vitais parecem 
estar estáveis. A reanimação c/ cristaloides e a reposição 
precoce de sangue tipo específico são indicadas p/ manter 
a hipervolemia fisiológica da gravidez. Vasopressores 
devem ser o último recurso p/ restaurar a pressão 
sanguínea materna, pois sua ação reduz o fluxo sanguíneo 
uterino, resultando em hipóxia fetal. Além dos testes 
laboratoriais indicados p/ doentes de trauma, deve-se 
incluir na avaliação da gestante o nível de fibrinogênio, já 
que seu valor pode dobrar ao final da gravidez; o nível 
normal de fibrinogênio pode sinalizar início de CIVD 
-Feto: o exame do abdome na gestante traumatizada 
possui importância crítica, pois a identificação rápida de lesões maternas graves e a 
determinação da viabilidade fetal dependem de um exame bem conduzido. A principal causa 
de morte fetal é o choque materno e a morte da mãe. A 2º causa de óbito fetal é o 
descolamento de placenta. O descolamento de placenta pode ser sugerido por hemorragia 
vaginal (70% dos casos), dor à palpação uterina, contrações uterinas frequentes, tetania 
uterina ou irritabilidade do útero (que se contrai quando tocado). 30% dos descolamentos de 
placenta após trauma podem ñ exibir hemorragia vaginal. A US uterina pode mostrar a lesão, 
porém o teste ñ é definitivo. No final da gestação, o descolamento da placenta pode ocorrer 
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após lesões relativamente pequenas. A ruptura uterina é uma lesão rara, sugerida pelo achado 
de dor abdominal, defesa, rigidez ou descompressão brusca positiva, especialmente se existe 
choque grave. Frequentemente, sinais peritoneais são difíceis de serem avaliados na gestação 
avançada em decorrência da expansão e do adelgaçamento da musculatura da parede 
abdominal. Outros achados anormais sugestivos de ruptura uterina incluem a posição anormal 
do feto (posição oblíqua ou transversa), a facilidade de palpar partes fetais que se exteriorizam 
através de rupturas do útero e impossibilidade de palpar facilmente o fundo uterino quando 
existe ruptura. Evidências radiológicas de ruptura uterina incluem extremidades fetais 
estendidas, posição fetal anormal ou ar livre intraperitoneal.A exploração cirúrgica pode ser 
necessária p/ se diagnosticar a ruptura uterina. Na maioria dos casos de ruptura uterina ou de 
descolamento de placenta, a doente queixa-se de dor abdominal ou de cólicas. Sinais de 
hipovolemia podem estar presentes em ambas as situações acima mencionadas. Os 
batimentos cardíacos fetais podem ser ouvidos c/ um Doppler (gestação a partir da 10º 
semana). A monitoração fetal continua c/ cardiotocografia deve ser feita após 20 a 24 
semanas de gestação. As doentes que ñ apresentam fatores de risco p/ perda fetal devem ficar 
c/ monitoração contínua por 6 horas; aquelas c/ fatores de risco p/ perda fetal ou 
descolamento da placenta devem ser monitoradas por 24 horas. Os fatores de risco p/ perda 
fetal ou descolamento da placenta são: frequência cardíaca materna > 110, índice de 
gravidade de lesão (ISS) > 9, evidência de descolamento de placenta, FC fetal > 160 ou < 120, 
se foi ejetada do veículo em uma colisão de automóvel, atropelamento ou colisão de 
motocicleta. 
 MEDIDAS AUXILIARES NA AVALIAÇÃO PRIMARIA E NA REANIMAÇAO 
-Mãe: se possível, após o exame físico, a doente deve ser monitorada em decúbito lateral 
esquerdo. A monitoração da volemia da doente é importante p/ manter a hipervolemia 
necessária na gravidez. A monitoração materna deve incluir a oximetria de pulso e a 
determinação da gasometria arterial. Lembre-se de que o bicarbonato materno costuma ser 
baixo durante a gestação como compensação da alcalose respiratória. 
-Feto: a consulta a um obstetra deve ser feita já que o sofrimento fetal pode ocorrer em 
qualquer momento e sem qualquer aviso. Os batimentos fetais são um indicador sensível do 
estado volêmico sanguíneo materno, bem como da viabilidade fetal e devem ser monitoradas 
em toda gestante traumatizada. A FC normal p/ o feto situa-se entre 120 e 160 batimentos por 
minuto. Sempre que se constatam oscilações da FC do feto, quando existem desacelerações 
repetidas, quando há ausência de aceleração, quando há variabilidade de um batimento p/ 
outro ou quando as contrações uterinas se tornam frequentes, deve-se suspeitar da iminência 
de uma descompensação fetal e/ou materna (hipóxia e/ou acidose) e providenciar, de 
imediato, uma avaliação obstétrica. Os exames radiológicos indicados devem ser realizados 
porque os benefícios certamente serão > que os riscos potenciais p/ o feto. 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
-Deve seguir os mesmos padrões adotados na doente ñ gravida, as indicações p/ TC 
abdominal, LPD e F AST são as mesmas. Entretanto, se a LPD for realizada, o cateter deve ser 
posicionado acima da cicatriz umbilical utilizando-se a técnica aberta. Deve-se prestar atenção 
p/ a presença de contrações uterinas, que sugerem um trabalho de parto prematuro, ou de 
contrações tetânicas do útero, que sugerem o descolamento prematuro de placenta. 
-A avaliação do períneo deve incluir um exame pélvico adequado, idealmente por um médico 
treinado p/ atendimento obstétrico. A presença de líquido amniótico na vagina, evidenciado 
por um pH entre 7 e 7,5, sugere ruptura da bolsa. Durante o exame, devem ser avaliadas a 
presença de apagamento e dilatação do colo uterino, a apresentação fetal e a relação entre a 
apresentação fetal e as espinhas isquiáticas. Visto que a hemorragia vaginal no 3º trimestre 
pode indicar descolamento de placenta e morte iminente do feto, torna-se fundamental um 
exame vaginal. Deve-se evitar exames vaginais repetidos. A decisão pela cesárea deve ser 
tomada em conjunto c/ o obstetra. 
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-A internação hospitalar é obrigatória quando há hemorragia vaginal, irritabilidade uterina, 
dor, sensibilidade ou cólicas abdominais, evidência de hipovolemia, alteração ou ausência de 
batimentos fetais ou perda de líquido amniótico 
 O feto pode estar correndo riscos mesmo quando o trauma materno é aparentemente leve. 
TRATAMENTO DEFINITIVO 
-No descolamento placentário extenso ou na embolia por líquido amniótico, pode ocorrer a 
CIVD que causa depleção do fibrinogênio, de outros fatores de coagulação e de plaquetas. Essa 
coagulopatia de consumo pode aparecer rapidamente. 
-Tratamento no deslocamento placentário extenso ou na embolia por líquido amniótico: 
→ Reposição de plaquetas, de fibrinogênio e de outros fatores de coagulação 
→ Imunoglobulina Rh: deve ser instituída nas primeiras 72 horas após o trauma, quando a mãe 
for Rh-negativa e o feto Rh-positivo. Quando o trauma for longe do útero a gestante ñ precisa 
receber a imunoglobulina Rh (por exemplo, uma lesão distai isolada de extremidade) 
CESÁREA PERIMORTEM 
-O sofrimento fetal pode existir quando a mãe ñ tem alterações hemodinâmicas e, à medida 
que progride, a instabilidade materna compromete a sobrevida do feto. 
-Quando a mãe apresenta parada cardíaca por hipovolemia, o feto já sofreu um prolongado 
período de hipóxia. Quando a parada cardíaca da mãe ocorre por outras causas, a cesárea 
perimortem pode ser ocasionalmente bemsucedida, desde que seja realizada dentro de 4 a 5 
minutos após a parada cardíaca. 
VIOLÊNCIA CONJUGAL 
-A violência conjugal é uma causa significativa de traumas em mulheres, independentemente 
de origem étnica, influência cultural ou estado socioeconômico 
-17% das grávidas traumatizadas foram vítimas de violência provocada por outra pessoa e 60% 
delas sofrem episódios repetidos de violência doméstica 
-Mundialmente, aproximadamente 10 a 69% das mulheres relatam já ter sido vítimas de 
violência doméstica 
-A suspeita de violência doméstica deve ser documentada e comunicada. Essas agressões 
podem resultar em incapacidades e mortes. Elas representam um grande nº de atendimentos 
na unidade de emergência. 
-Entre os indicadores que podem sugerir a ocorrência de violência doméstica, incluem-se os 
seguintes: 
• Lesões desproporcionais à história referida 
• Redução da autoestima, depressão e tentativas de suicídio 
• Autoabuso 
• Consultas frequentes a serviços de emergência ou a consultórios médicos 
• Sintomas sugestivos de uso de drogas 
• Autoacusação pelas lesões apresentadas 
• O parceiro insiste em estar presente durante a avaliação clínica e o exame físico e monopoliza a 
discussão 
-Esses indicadores apenas levantam a suspeita de possível violência doméstica e devem servir 
p/ iniciar uma investigação + profunda. 
 Quando há suspeita de violência doméstica, devem ser mobilizados os serviços sociais ou os 
órgãos públicos competentes.