FARMACOLOGIA - Anti-Helmínticos

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Aula 1 – Anti-Helmínticos
Helmintos
São classificados em:
· Nematódeos;
· Trematódeos;
· Cestóideos;
Os nematódeos são redondos e alongados, com sistema digestivo completo. Causam infecções no intestino, sangue e tecidos. 
Os trematódeos são achados, infectando fígado, pulmões, intestino ou sangue.
Já os cestóideos (tênias) são achatados e segmentados, não possuindo boca e trato digestivo. 
Os helmintos realizam a sua movimentação através dos microtúbulos. Dessa forma, os fármacos podem agir na paralização dessa estrutura, impedindo a movimentação dos vermes, possibilitando que o sistema imune elimine o verme ou que este morra por inanição. 
Anti-Helmínticos
De forma geral, seu uso pode ser feito de acordo com a classificação do parasita:
Nematódeos:
· Dietilcarbamazina
· Ivermectina
· Mebendazol
· Pamoato de pirantel
· Tiabendazol
Trematódeos:
· Praziquantel
Cestóideos:
· Albendazol
· Niclosamida
Anti-Helmínticos: Benzimidazólicos
Representantes:
· Albendazol;
· Mebendazol;
· Tiabendazol;
· Triclabendazol;
Mecanismo de Ação:
Ocorre por meio da inibição da polimerização dos microtúbulos pela ligação à β-tubulina. Isso faz com que o verme seja imobilizado, além de reduzir a entrada de glicose, inibir a fumarato-redutase mitocondrial e bloquear a fosforilação oxidativa. 
A maior eficácia dessa classe de medicamentos por helmintos ocorre por maior afinidade do fármaco com à β-tubulina.
Benzimidazólicos: Albendazol
É o fármaco de escolha contra os nematódeos intestinais (Áscaris, Trichuris, Larva migrans, Cisticercose, Filariose), apresentando melhor espectro de atividade. Seu uso geralmente é feito com 1 comprimido de 400 mg, 1x ao dia por 3 a 5 dias 
Farmacocinética:
· Absorção errática e variável.
· A cimetidina reduz a biodisponibilidade do fármaco.
· Metabolização hepática, metabólito ativo (sulfóxido de albendazol).
· Meia vida de 8 a 12 horas (4 a 15 segundo o Goodman).
· Excreção urinária.
· Melhor absorção quando administrado concomitante com alimentos gordurosos e possivelmente sais biliares.
Reações Adversas:
Quando utilizado por até 3 dias, é praticamente isento de efeitos colaterais significativos. Mas pode ocorrer dor abdominal, epigástrica, náusea, vômito, rash, eritema multiforme, Stevens-Johnson, diarreia, dor de cabeça e vertigem.
Seu uso a longo prazo pode ser hepatotóxico, de modo que a função hepática deve ser monitorada, com avaliação das transaminases e pancitopenia.
Não possui segurança estabelecida na gravidez, de modo que é risco C na gestação. Em crianças, também não há segurança estabelecida para menores de 2 anos.
Benzimidazólicos: Mebendazol
Também apresenta vasto espectro de tratamento contra os helmintos. Seu uso geralmente é feito com 1 comprimido de 100 mg, 2x ao dia por 3 dias. 
Farmacocinética:
· Apresenta baixa biodisponibilidade em virtude de baixa absorção e rápida metabolização do fígado e parede intestinal.
· A cimetidina aumenta a biodisponibilidade do mebendazol em virtude da inibição de enzimas que metabolizam o fármaco no intestino. 
· Alimentos calóricos aumentam a absorção.
· Os comprimidos devem ser mastigados antes da deglutição. 
· O mebendazol é o próprio composto ativo.
· Apresenta uma meia-vida e 2 a 6 horas.
· Apresenta metabolização hepática.
· Apresenta excreção urinária. 
Reações Adversas:
A terapia a curto prazo é quase isenta de efeitos colaterais, mas pode ocorrer náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal. Em doses mais altas e tempo prolongado, pode ocorrer hepatotoxicidade, agranulocitose, alopecia.
É teratogênico na gravidez, de modo que é risco D na gestação. Seu uso em crianças menores de 2 anos deve ser cauteloso, podendo causar convulsões.
Benzimidazólicos: Tiabendazol
É um fármaco utilizado principalmente na sua forma tópica, mas também existe em comprimidos. Seu uso na forma tópica deve ser feito principalmente nas bordas das lesões, onde há a propagação do verme. 
Farmacocinética:
· Os comprimidos devem ser mastigados.
· Pode ser absorvido pela pele.
· É metabolizado no fígado.
· É excretada na urina. 
· Possui uma meia-vida de 1,2 horas.
Reações Adversas:
É mais tóxico que os outros benzidazólicos, podendo causar tontura, anorexia, náuseas, vômitos, entre outros.
Nas crianças, seu uso deve ser feito nas que possuem pelo menos 15 kg.
Não deve ser utilizado em pacientes com insuficiência renal ou hepática, bem como na gravidez, onde é risco C na gestação. 
Praziquantel
O praziquantel também apresenta um bom espectro de ação para o tratamento das parasitoses, mas não é um benzimidazólico. É o fármaco preferido no tratamento das teníases. 
Mecanismo de Ação:
Aumenta a permeabilidade da membrana celular ao cálcio, causando contratura, paralisia e morte.
Farmacocinética:
· Possui boa absorção e biodisponibilidade. 
· Sua absorção aumenta quando é ingerida com alimentos ricos em carboidratos ou concomitante ao uso da cimetidina. 
· Sua absorção diminui quando ingerida concomitante a antiepilépticos (fenitoína e carbamazepina) ou com corticosteroides. 
· É metabolizado pelo fígado.
· É excretado pelos rins (60 a 80%) e bile (15 a 35%).
· Apresenta meia-vida de 0,8 a 1,5 hora. 
· Não deve ser mastigado. 
Reações Adversas:
Apresenta reações leves e transitórias, podendo ocorrer cefaleia, tontura, sonolência (importante), mal-estar e sintomas gastrointestinais. 
Paciente que faz o uso desse medicamento não deve dirigir ou operar máquinas em virtude da sonolência.
No seu uso para a neurocisticercose, pode causar reação inflamatória, causando sintomas neurológicos. Para tal, pode-se utilizar corticosteroides concomitantemente, mas estes reduzem os níveis plasmáticos do praziquantel em até 50%.
Seu uso é tolerado em crianças, mas deve ser evitado na gravidez, uma vez que possui risco B na gestação. 
Niclosamida
É um fármaco de segunda linha, sendo pouco utilizada. É utilizada com 2g, via oral, dose única pela manhã e em jejum. 
Mecanismo de Ação:
Inibe a fosforilação oxidativa ou faz a estimulação da atividade da ATPase.
Farmacocinética:
· Os comprimidos devem ser mastigados. 
· Pouco absorvido.
· Sua ação se dá sobre o conteúdo intestinal.
Reações Adversas:
Apresenta como reações adversas apenas sintomas gastrointestinais. 
Não deve ser utilizada na gravidez e em crianças menores que 2 anos.
Ivermectina
É outro fármaco utilizado principalmente no tratamento estrongiloidíase, filariose, escabiose e pediculose. Seu uso é feito conforme o peso corporal:
· 15 a 24 kg: ½ comprimido.
· 25 a 35 kg: 1 comprimido.
· 36 a 50 kg: 1 ½ comprimido.
· 51 a 65 kg: 2 comprimidos.
· 66 a 79 kg: 2 ½ comprimidos.
· ≥ 80 kg: 200 mcg/kg.
Mecanismo de Ação:
Faz a paralização dos vermes por meio da ativação dos canais de Cl- ligados ao GABA, causando uma hiperpolarização das células dos nematódeos. Na oncocercose, a ivermectina é microfilaricida.
Farmacocinética:
· Disponível apenas na forma oral.
· Meia-vida de 16 horas.
· Metabolismo hepático. 
· Não atravessa a membrana hematoencefálica.
Reações Adversas:
Pode ocorrer fadiga, náuseas, vômitos, dor abdominal e exantema. No tratamento da oncocercose, as microfilárias podem provocar exacerbação dos efeitos, além de febre, sonolência, exantema, prurido, entre outros, podendo ser associado a corticosteroides para diminuir os efeitos. 
A ivermectina não deve ser usada na gestação, pois é risco C na gravidez. A segurança desse fármaco não foi estabelecida em crianças menores que 5 anos. 
Oxamniquina
É utilizada no tratamento contra o S. mansoni. Pode ser utilizada em caso de resistência ao praziquantel. Sua dosagem é de 12 a 15 mg/kg.
Mecanismo de Ação:
Desconhecido, mas faz a paralização e contração dos vermes. 
Farmacocinética:
· Deve ser administrada com alimentos.
· Meia-vida de 2,5 horas.
· Metabolismo hepático.
· Excreção urinária.
· Menos eficaz em crianças.
Reações Adversas:
As reações adversas ocorrem em cerca de 1/3 dos pacientes, principalmente com sintomas neurológicos (tontura, cefaleia, sonolência) e sintomas gastrointestinais.
Dessa forma, pacientes não devem dirigir ou operar máquinas após a utilizaçãodo medicamento. Também deve-se ter cuidado no uso em pacientes com histórico de convulsões. É risco C na gestação. 
Dietilcarbamazina
É o fármaco preferencial no tratamento da filariose, loíase e da eosinofilia tropical. Seu uso geralmente é feito com 2 mg/kg por duas a três semanas. 
Mecanismo de Ação:
Faz a alteração das microfilárias e altera sua estrutura de superfície, deslocando-as do tecido e as tornando mais vulneráveis à destruição pelo hospedeiro. No verme adulto, seu mecanismo de ação ainda é desconhecido, podendo causar lesão às organelas do verme. 
Farmacocinética:
· É um derivado da piperazina. 
· Meia-vida de 2 a 3 horas quando a urina está ácida, podendo chegar em 10 horas quando a urina está básica. 
· Excretado na urina.
Reações Adversas:
Apresenta reações leves e transitórias, podendo ocorrer cefaleia, tontura, mal-estar e sintomas gastrointestinais. Também pode haver reação local onde há infecção, ocorrendo febre, mal-estar, exantema, dor muscular ou articular e linfangite, assim como pode ocorrer leucocitose e eosinofilia. 
Deve-se ter cautela em seu uso em pacientes com insuficiência renal e hipertensos.
Nitazoxanida
É um fármaco utilizado para combater os vermes com grande espectro de ação, além de poder ser um antiviral.
Mecanismo de Ação:
Inibe a via da piruvato-ferredoxina-oxidorredutase e inibe a polimerização da tubulina no parasita, causando a paralisia do verme a sua expulsão por peristaltismo. 
Farmacocinética:
· Boa absorção, potencializada com alimentos.
· Hidrolisada em metabólito ativo, a tizoxanida.
· Metabolização hepática.
· Excretada na urina, bile e fezes.
Reações Adversas:
Apresenta reações leves e transitórias, podendo ocorrer cefaleia, tontura, mal-estar e sintomas gastrointestinais. Também pode causar a alteração da cor dos fluídos (esperma e urina).
É considerada risco B na gestação. Por outro lado, pessoas com diabetes, doenças hepáticas ou doença renal devem usar com cautela.
Piperazina
É um fármaco muito utilizado no tratamento da ascaridíase, principalmente quando ocorre oclusão intestinal, não sendo recomendado o seu uso em outras parasitoses. Seu uso requer a utilização concomitante de laxantes, uma vez que sozinho não causa a morte dos vermes. É utilizado com 75 mg/kg por via oral por 2 dias. 
Mecanismo de Ação:
Faz o bloqueio da acetilcolina na junção neuromuscular, causando a imobilização do verme.
Farmacocinética:
· Os vermes são expelidos vivos.
· Apresenta baixa biodisponibilidade.
· É excretada quase inalterada na urina.
Reações Adversas:
Apresenta reações leves e transitórias, podendo ocorrer cefaleia, tontura, mal-estar e sintomas gastrointestinais. 
Não deve ser utilizada na gravidez, em pacientes com insuficiência hepática ou renal, com histórico de epilepsia ou doença neurológica crônica. 
Pamoato de Pirantel
É um anti-helmíntico de amplo espectro, bastante eficaz no tratamento contra enterobiose, ascaridíase e Trichostrongylus orientalis. Porém, não é efetivo na tricuríase ou na estrongiloidíase. É utilizado na dosagem de 11 mg/kg.
Mecanismo de Ação:
É um bloqueador neuromuscular que provoca a liberação de acetilcolina e inibição da colinesterase, fazendo com que ocorra a paralisia dos vermes. 
Farmacocinética:
· Mal absorvido no trato gastrointestinal.
· Metade da dose é encontrada inalterada nas fezes.
· Apresenta baixa biodisponibilidade.
· É excretada quase inalterada na urina.
· Seu uso deve ser repetido em duas semanas, principalmente contra os oxiúros. 
Reações Adversas:
Apresenta reações leves e transitórias, podendo ocorrer cefaleia, tontura, mal-estar e sintomas gastrointestinais. 
Deve ser utilizado com cautela em pacientes com insuficiência hepática, uma vez que pode aumentar a dosagem das aminotransferases. Seu uso em crianças menores de 2 anos e gestantes não é aconselhado. 
Levamisol 
É um fármaco que pode ser usado contra o Áscaris lumbricoides, além de ser utilizado no câncer como um imunomodulador. 
Mecanismo de Ação:
Atua sobre o receptor de acetilcolina, fazendo a ativação da célula (despolarização) com entrada de cálcio, fazendo com que ocorra contração dos vermes, os quais são expulsos de forma passiva. Também atua inibindo a fumarato-redutase, que é principal via de formação do ATP nos vermes.
Farmacocinética:
· É metabolizado no fígado.
· Meia-vida de 4 horas.
Reações Adversas:
Apresenta reações leves e transitórias, podendo ocorrer cefaleia, tontura, mal-estar e sintomas gastrointestinais. Os efeitos colaterais graves, como agranulocitose, geralmente ocorrem em doses altas.