Vias aéreas e ventilação - Trauma

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Dhara Martins / @acadmedi 
 Via aérea e ventilação 
Via aérea – Reconhecer os problemas envolvendo o trauma maxilofacial, cervical e laríngeo e identificar os sinais de obstrução. 
Identificar o problema Sinais de obstrução 
▪ Pode ser súbita e total, insidiosa e parcial e/ou progressiva ou recorrente; 
▪ A taquipneia pode ser um sinal, ainda que sutil, e precoce de comprometimento da via aérea 
ou da ventilação → avaliar e reavaliar frequentemente a permeabilidade da via aérea e da 
efetividade da ventilação; 
 
Maneira rápida e simples de avaliar um doente em 10 segundos! 
▪ Pergunte o nome do paciente e o que aconteceu. 
▪ A resposta adequada → sugere que, naquele momento, uma via aérea pérvia, com ventilação 
suficiente para promover oxigenação sanguínea e perfusão cerebral. 
▪ Já uma resposta inadequada ou ausente → alteração do nível de consciência, 
comprometimento da via aérea e ventilação, ou até ambos; 
▪ É importante antecipar a possibilidade de vômitos → aspiração imediata da orofaringe e a 
rotação em bloco do doente para o decúbito lateral; 
▪ OBSERVAÇÃO DO PCT → Agitação (sugere hipóxia), torpor (sugere hipercapnia), 
cianose, tiragem e uso de musculatura acessória para ventilação, taquidispneia. 
 
▪ AUSCULTA → Respiração ruidosa, roncos, gorgolejos, estridor (sinais de 
obstrução parcial), rouquidão (obstrução funcional da laringe) 
 
▪ PALPAÇÃO → Posicionamento anormal da traqueia no pescoço e crepitações. 
 
▪ Observação: atenção no comportamento do pct. Diante de um doente agitado 
e/ou agressivo, deve-se pensar que a primeira causa desse comportamento é a 
hipóxia e não a intoxicação exógena. 
ETIOLOGIA – via aérea 
Ventilação – A via aérea permeável só será benéfica para o 
paciente se a ventilação também estiver adequada; 
Trauma maxilofacial 
▪ Passageiro sem cinto de segurança que foi arremessado contra o para-brisas e painel de um automóvel; 
▪ Podem ocasionar fraturas-luxações q comprometem a nasofaringe e a orofaringe, e podem se associar a 
hemorragias, aumento de secreções orofaríngeas e avulsões dentárias que dificultam a manutenção da 
permeabilidade da VA 
 
Trauma cervical 
▪ Ferimentos penetrantes do pescoço podem causas lesões vasculares que levam a hematomas cervicais expansivos, 
 
Trauma de laringe 
▪ É sugerida pela tríade: rouquidão, enfisema subcutâneo e fratura palpável; a TC pode auxiliar na confirmação dx. 
▪ Se houver obstrução total da via aérea ou insuficiência respiratória grave, isso justifica uma tentativa de intubação 
– Não conseguiu → traqueostomia de emergência. 
▪ Respiração ruidosa indica obstrução parcial da v.a que pode subitamente converter-se em obstrução total; 
▪ Já a ausência de movimentos respiratórios sugere obstrução total de v.a; 
 
Via aérea do queimado 
▪ Esses pacientes, fazem lesões da mucosa. Inicialmente, ela pode não se manifestar, mas depois e 2-4h, tem-se 
grande edema oral, e na hora de intubar, não tem como enxergar as cordas vocais devido a esse edema; 
▪ PCT com chamuscamento do interior das narinas, dos cílios ou escarro carbonáceo, mesmo que ele esteja falando, 
ele é considerado um paciente com via aérea obstrutiva e merece via aérea definitiva; 
▪ Pode estar comprometida por obstrução de VA, alteração 
na mecânica ventilatória e/ou depressão do SNC; 
▪ Doentes que apresentam doenças pulmonares 
preexistentes e idosos têm um risco aumentado de 
falência respiratória. 
▪ Lesão cerebral traumática pode causar padrões anormais 
respiratórios e comprometer a mecânica ventilatória; 
▪ Lesão medular na cervical pode resultar em respiração 
diafragmática, interferindo na capacidade de atender à 
demanda aumentada de oxigênio; 
 
▪ OBSERVAÇÃO DO PCT → se os movimentos respiratórios 
são simétricos e adequados. A assimetria sugere fraturas de 
arcos costais ou tórax instável. Esforço respiratório indica 
uma ameaça iminente à ventilação do pct. 
 
▪ AUSCULTA → Diminuição ou ausência do MV em um ou em 
ambos os lados pode ser devido a lesão torácica. Prestar 
atenção na FR – taquipneia pode indicar IR. 
 
▪ Use oxímetro de pulso. 
Dhara Martins / @acadmedi 
TRATAMENTO DA VIA AÉREA 
Introdução – A principal prioridade é garantir o fornecimento de oxigênio Via aérea potencialmente difícil 
▪ Aspiração orofaríngeo com sonda rígida → retirada de corpo estranho → Máscara de O2 não reinalante, 
100% de O2, 12L/min → elevação do mento e tração da mandíbula → Guedel 
▪ A avaliação da permeabilidade da via aérea e da qualidade da ventilação + oximetria de pulso e a medida 
do CO2 expirado; 
▪ Proteção da coluna cervical mantida em todos as manobras. 
▪ A medula deve ser protegida até que o risco de lesão seja excluído por avaliação clínica e estudos 
radiológicos necessários; 
▪ É fundamental e deve sempre estar disponível uma sonda de aspiração com ponta rígida para facilitar a 
introdução de sondas através do nariz. 
▪ Pacientes com fraturas faciais podem apresentar fratura da placa crivosa, e ao introduzir sondas, pode 
resultar na passagem acidental dela para o interior da caixa craniana. 
▪ Fatores que podem indicar dificuldade na execução de manobras 
para abordagem de V.A: lesões na coluna cervical, artrite avançada 
da coluna cervical, trauma mandibular ou maxilofacial significativo, 
limitação na abertura da boca, obesidade e variações anatômicas; 
 
Técnicas para manutenção da via aérea 
1. Observar a via aérea e desobstruir (aspiração com sonda rígida e retirada de corpos estranhos) 
2. Elevação do Mento – chin-lift Tração da Mandíbula ou jaw-thrust 
 
 
 
 
 
 
 
3.Tubo Orofaríngeo (Cânula Orofaríngea) – Guedel e tubo nasofaríngeo 
▪ Eu meço na comissura labial até o lóbulo da orelha para escolher o tamanho da cânula. 
▪ Inserir a cânula orofaríngea com a parte curva voltada para cima até tocar o palato mole. Girar o dispositivo 
180º p que a curvatura fique voltada p baixo e desliza-se até que se encaixe sobre a língua. 
▪ Em crianças use um abaixador de língua para pressionar a língua e, em seguida, inserir a cânula com a 
concavidade para baixo, tomando-se o cuidado para não empurrar a língua para trás e causar obstrução da 
via aérea. 
▪ Ambas as técnicas podem induzir engasgos, vômitos (se presente fazer a rotação do pct em 90º como um 
todo, alinhando a coluna para que ele não vomitar e aspirar o conteúdo) e aspirações, portanto, use-os com 
cuidado em doentes conscientes. Doentes que aceitam o tubo orofaríngeo muito provavelmente 
necessitarão de intubação. 
▪ O tubo nasofaríngeo não deve ser tentado em pct com suspeita ou possível lesão de placa cribiforme. 
 
Dispositivos Extraglóticos (máscara laríngea, o tubo esofágico multilúmen, tubo laríngeo) – intubação 
malsucedida ou que dificilmente a intubação será conseguida. 
Dhara Martins / @acadmedi 
VIA AÉREA DEFINITIVA 
▪ Implica um tubo endotraqueal, com o balão (cuff) insuflado abaixo das cordas vocais, devidamente fixado com fita 
ou cadarço, conectado a um sistema de ventilação assistida, com mistura enriquecida em oxigênio. 
▪ Há três tipos: tubo orotraqueal, nasotraqueal e via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia ou traqueostomia). 
 
Indicações resumo 
▪ Apneia 
▪ Proteção das vias áreas contra vômito e sangue 
▪ TCE com Glasgow menor ou igual a 8 
▪ Fraturas maxilosfaciais graves 
▪ Incapacidade de manter a Oxigenação com máscara de O2. 
▪ Risco de obstrução por lesão de traqueia ou laringe, hematoma cervical ou retrofaríngeo, estridor e lesões 
térmicas; 
▪ Necessidade de ventilação (paralisia neuromuscular, TCE grave), Convulsão persistente 
 
lntubação endotraqueal 
▪ Embora seja fundamental estabelecer se existe ou não fratura da coluna cervical, a obtenção de estudos radiológicos 
não deve impedir ou retardar a adoção de uma via aérea definitiva quando ela estiver claramente indicada. 
Entretanto, uma radiografia de perfil de coluna cervical normal não exclui a possibilidade de lesão da coluna cervical. 
▪ A intubação orotraqueal é a via preferida paraproteger a via aérea. 
▪ Fraturas faciais, do seio frontal, da base do crânio e da placa cribiforme são 
contraindicações relativas para a intubação nasotraqueal → Evidência de fratura de 
nariz, olhos de guaxinim (equimose periorbitária bilateral), sinal de Battle (equimose 
retroauricular) e extravasamento de líquido cefalorraquidiano (rinorreia ou otorreia) 
Como saber se o tudo endotraqueal está bem posicionado? 
▪ É sugerido, porém não confirmado, pela ausculta de 
murmúrio vesicular em ambos os campos pulmonares 
(bilateralmente e simétricos) e pela ausência de ausculta 
de borborigmos (ou seja, ruídos surdos ou gorgolejantes) 
no epigástrio 
▪ Para a confirmação está indicado o uso de um detector de 
dióxido de carbono (capnógrafo) → a presença de C02 no 
ar expirado indica que a intubação foi bem-sucedida, mas 
não garante que o tubo endotraqueal esteja em posição 
correta. 
▪ É mais bem confirmado por meio da radiografia de tórax. 
 
Quando pensar em extubar o paciente: 
▪ A patologia foi resolvida 
▪ PO2 > 60 mmHg + FiO2 <40% + PEED 5-8mmHg 
▪ Estabilidade hemodinâmica 
▪ Presença de driver respiratório 
▪ Nível de consciência eficaz 
▪ Tosse eficaz 
▪ Ausência de acidose 
▪ Ausência de congestão 
▪ Equilíbrio eletrolítico 
Intubação Assistida por Drogas ou Intubação de Sequência Rápida → pct q precisa de controle da VA + reflexo do vômito intacto, especialmente os de trauma cranioencefálico. 
A técnica para a IAD inclui os seguintes passos: 
▪ Preparação: 10 min antes da ITO, ter um plano caso a ITO falhe, checar 
dispositivos, monitorar o paciente, verificar vias aéreas, preparar drogas. 
▪ Pré-oxigenação: 5 min antes da ITO com O2 100% 
▪ Pré-tratamento: 3 min antes da ITO para reduzir os efeitos deletérios da 
laringoscopia, diminuir a PIC e resposta broncoespática. Administração de 
Lidocaína (Dose 1,5mg/kg – SNC / Cardio / Asma) ou Fentanil (Dose 3 mcg/kg) 
em infusão lenta para evitar síndrome do tórax rígido. 
▪ Paralisia com indução: Sedativo para indução seguido de um bloqueador 
neuromuscular (paralisia). 
- Sedativos: Etomidato (0,3 mg/kg), Midazolam (0,1-0,2 mg/kg), Quetamina, 
Propofol (1-2 mg/kg, melhor escolha para gestantes). 
- Bloqueador neuromuscular sempre que for intubar: Succinilcolina (1-2 
mg/kg), Rocuronio (1mg/kg). 
 
▪ Posicionamento: 30s após a indução insuflar o cuff, alinhar eixos da boca, laringe e faringe 
▪ Passagem do tubo orotraqueal: 45s após a indução 
- Segure o laringoscópio com a mão esquerda 
- Abra a boca com a mão direita 
- Introduza o laringoscópio no canto direito da boca 
- Empurre a língua para a esquerda 
- Avance e veja a epiglote 
- Levante a epiglote – Não bascular, empurrar! 
- Introduzir o tubo até que a borda proximal do cuff ultrapassar as cordas vocais. Parte 
distal do tubo deve estar de 5-7cm da carina. 
▪ Pós-intubação: 60 s após a indução, checar o correto posicionamento do tubo, 
interromper a compressão da cricóide e ventilar o paciente. o Via áerea difícil: deve ser 
avaliada antes de realizar uma tentativa de intubação. 
ADENDO: A succinilcolina é uma droga de curta duração. A paralisia que ela determina ocorre 
em menos de um minuto após sua administração e dura 5 minutos ou menos. 
Dhara Martins / @acadmedi 
VIA AÉREA CIRURGICA 
Via aérea obstruída por edema de glote, fratura de laringe ou hemorragia orofaríngea grave, fraturas maxilofaciais graves, aspiração ineficaz ou quando o tubo endotraqueal não 
puder ser posicionado entre as cordas vocais → proceder à abordagem cirúrgica da via aérea (cricotireoidostomia ou traqueostomia (no centro cirúrgico)). 
Cricotireoidostomia – na membrana cricoide 
Tipos: 
▪ Por punção: Inserção de um cateter sobre agulha pela membrana cricotireóidea em situações emergenciais para fornecer oxigênio por 30-40 min (evitar hipercapnia), até que 
a via aérea definitiva possa ser realizada. Jelco 14. Pode ficar até 30-35min. 
▪ Por cirurgia: Incisão na pele que envolve a membrana cricotireóidea. Pode-se usar uma pinça hemostática curva para dilatar a abertura e um tubo endotraqueal ou um tubo 
de traqueostomia de pequeno calibre (5-7 mm de diâmetro) pode ser inserido. Não pode fazer em menores de 12 anos. 
Traqueostomia – exceção da exceção. Em crianças menores de 12 anos ou fratura de laringe sem possibilidade de intubação. 
Controle da oxigenação Controle da ventilação 
Como eu faço para saber que a oxigenação está adequada? 
▪ A melhor maneira de se ofertar ar oxigenado é através de uma 
máscara facial com reservatório de oxigênio bem ajustada, com 
uma taxa de fluxo de pelo menos 10 L/min. 
▪ Deve-se utilizar sempre a oximetria de pulso. 
▪ A anemia profunda (hemoglobina < 5 g/dL) e a hipotermia (< 30°C, 
ou < 86°F) reduzem a confiabilidade do método. Entretanto, na 
maioria dos doentes traumatizados, a oximetria de pulso é útil 
como uma monitoração contínua da saturação de oxigênio e 
oferece uma avaliação imediata das intervenções terapêuticas. 
 
Como saber que a ventilação está adequada? 
▪ Pode ser alcançada por meio da ventilação 
com dispositivo bolsa-válvula-máscara. A 
ventilação com bolsa-válvula-máscara 
deve ser executada por duas pessoas, 
sempre que possível. 
▪ O doente deve ser ventilado 
periodicamente durante tentativas 
prolongadas de intubação 
 
 
Intubação orotraqueal do adulto com e sem GEB 
ETAPA 1. Certificar-se da esterilização adequada. 
ETAPA 2. Inspecionar a integridade de todos os componentes. 
ETAPA 3. Examinar o interior do tubo orotraqueal para certificar-se de que ele está livre de 
obstruções e sem partículas. 
ETAPA 4. Certificar-se de que a ventilação e a oxigenação utilizadas são adequadas e que um 
aspirador está imediatamente disponível na eventualidade de o doente vomitar. 
ETAPA 5. Insuflar o balão do tubo endotraqueal para certificar-se de que não vaza e, a seguir, 
esvaziá-lo. 
ETAPA 6. Conectar a lâmina do laringoscópio ao cabo e verificar a intensidade da luz. 
ETAPA 7. Avaliar a dificuldade da intubação pelo LEMON 
ETAPA 8. Um assistente deve imobilizar manualmente o pescoço e a cabeça. O pescoço do 
doente não deve ser hiperestendido nem hiperfletido durante esse procedimento. 
ETAPA 9. Segurar o laringoscópio com a mão esquerda. 
ETAPA 10. Inserir o laringoscópio no lado direito da boca do doente, deslocando a língua para a 
esquerda. 
ETAPA 11. Visualizar a epiglote e, a seguir, as cordas vocais. A manipulação 
da laringe por meio da pressão sobre a cartilagem cricoide em direção 
posterior, cranial e para o lado direito pode auxiliar na visualização. 
ETAPA 12. Inserir delicadamente o tubo endotraqueal na traqueia sem 
aplicar pressão sobre os dentes e as partes moles da boca. 
ETAPA 13. Insuflar o balão com volume de ar suficiente para conseguir uma vedação adequada. 
Não hiperinsuflar o balão. 
Dhara Martins / @acadmedi 
ETAPA 14. Conferir a posição do tubo endotraqueal ventilando com o dispositivo de máscara com 
válvula e balão. 
ETAPA 15. Visualizar os movimentos da caixa torácica durante a ventilação. 
ETAPA 16. Auscultar o tórax e o abdome com estetoscópio para conferir a posição do tubo, que 
deve ser avaliada cuidadosamente. A radiografia de tórax pode ser útil para avaliar a posição do 
tubo, mas não exclui a intubação esofágica. 
ETAPA 17. Se a intubação endotraqueal não for conseguida em alguns segundos ou no tempo 
em que o médico que executa o 
procedimento consegue manter-se sem expirar, interromper as tentativas, ventilar o doente com 
dispositivo de máscara com válvula e balão e tentar novamente utilizando o GEB (fio condutor). 
ETAPA 18. Fixar o tubo. Se o doente for movimentado, o posicionamento do tubo deve ser 
reavaliado. 
ETAPA 19. Conectar um capnógrafo ao tubo endotraqueal, entre o adaptador e o dispositivo de 
ventilação para confirmar o posicionamento do tubo na traqueia. 
ETAPA 20. Conectar um oxímetro de pulso a um dos dedos do doente (a perfusão periférica deve 
estar preservada) para medir e monitorar o nível de saturaçãode oxigênio do doente e fornecer 
uma avaliação imediata das intervenções terapêuticas.