Cirurgia pediátrica (CIPE)

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Cirurgia Pediátrica 
 
EMBRIOLOGIA 
→ Dobramento do embrião (4-8ª sem) 
→ Estômago primitivo (6-7ª sem) 
→ Conduto onfalo-mesentérico  intestino 
primitivo, mesentério (7-8ª sem) 
→ Rotação alças intestinais, FORA da cav 
abdominal, dentro do cordão umbilical  8ª 
semana 
→ 10-12 semanas  fechamento anel umbilical e 
da parede abdominal 
FISIOPATOLOGIA 
→ Dobramento lateral  fecha o umbigo 
o Migração anormal 
o Fusão incompleta 
→ Falha no retorno da herniação intestinal do 
intestino médio (6-10ª semana) 
→ DEFEITO  Onfalocele 
 
→ Defeito congênito ventral, medial (linha 
média), de espessura completa de parede 
abdominal (parede + cordão umbilical) 
→ Cordão umbilical faz parte do defeito 
→ É um defeito de DOBRAMENTO 
→ As alças são completamente protegidas pela 
parede de espessura completa, incluindo a 
parede amniótica (do cordão umbilical) 
→ Mãe - +velha, obesa 
CLÍNICA 
→ Central 
→ Gigante (+fígado) 
→ Defeito (dobramento?  cromossômico) vs 
complicações 
→ IG – prematuridade?  pior prognóstico 
Outras anomalias 
→ Cardiopatias (30%)  ECO 
→ Cromossômicas (30-70%) 
→ SNC (30%) – espinha bífida 
→ Cromossômica vs O. gigante vs hérnia de 
cordão 
TRATAMENTO 
→ Primário (anestesia + redução) 
→ Não é uma emergência cirúrgica/é urgência 
(fazer avaliação cardiológica antes) 
 
→ Sinalização entre ectoderma e mesoderma 
para o crescimento e formação da parede – 
falha na SINALIZAÇÃO  defeito localizado do 
crescimento da parede abdominal (lateral ao 
cordão umbilical) 
→ Defeito congênito da parede abdominal (10ª 
semana) à direita do umbigo que permite a 
herniação e exposição de alças intestinais ao 
líquido amniótico 
→ Conteúdo abdominal exposto no líq aminiótico 
= alças intestinais sofrem  inflamação, 
espessamento, encurtamento, alteração 
motilidade 
→ Serosite 
→ A. mesentérica única (não houve divisão de 
superior e inferior) 
→ Disposição das alças em casca de maçã ao 
redor da mesentérica, cólon atrófico  má 
rotação intestinal 
→ Mãe – jovem, desnutrida, tabagista, usuária de 
drogas vasoconstritoras (cocaína, crack) 
FATORES DE RISCO 
• Mães <20 anos (7x > em mães + jovens) 
• Drogas vasoconstritoras (cocaína, crack) 
• Tabagismo 
• Desnutrição 
CLÍNICA 
Avaliação pré-natal 
→ Exposição de alças ou outros órgãos 
→ Espessamento de alças 
→ Malformações (?) – defeitos do TGI  atresia 
GI, etc 
Parto 
→ Centro terciário 
→ Avaliar ruptura 
→ Maturidade pulmonar 
TRATAMENTO 
→ Primário – emergência cirúrgica 
→ Se o parto não for feito em centro terciário, 
lavar as alças com soro aquecido, cobrir com 
compressas secas e faixa crepe; aquecer cça 
→ ATB (ampicilina + MTZ) – consultar neo 
→ Estadiado (1-2 semanas) 
DEFEITOS DE PAREDE ABDOMINAL 
ONFALOCELE 
GASTROSQUISE 
ONFALOCELE VS GASTROSQUISE 
• Localização 
o O = medial 
o G = lateral ao cordão umbilical 
• Cordão umbilical 
o O = faz parte do defeito 
o G = não faz parte, lateral ao defeito 
• Tamanho 
o O. gigante = fígado dentro do defeito 
• Motilidade intestinal 
o O = não é alterada 
o G = alterada!! 
• Outras malformações 
o O = dçs cromossômicas, cardiopatias 
o G = malformações GI 
• Diagnóstico pré-natal 
o Possível em ambas 
 
→ Persistência do conduto peritônio-vaginal 
→ Espectro 
o Hidrocele 
o Hidrocele comunicante 
o Hernia inguinal 
 
→ Persistência do conduto peritônio-vaginal 
→ Abaulamento iguino-escrotal 
→ História – súbito? Abaúla com choro? 
→ Dor? (não costuma doer) 
→ Translumina? (não) /hidrocele translumina 
*Hidrocele é cx eletiva (≠hérnia estrangulada) 
→ Redutível? (sim) /hidrocele não é redutível 
→ Sinal da seda de Gross (espessamento do 
conduto pv) 
→ Meninas – encarceramento/estrangulamento 
do ovário  necrose de ovário 
→ Hernia encarcerada  REDUÇÃO primária (na 
cça) 
*Abaulamento abaixo do ligamento inguinal  
hérnia femoral 
 
→ Não localização do testículo no escroto (fora 
do lugar) 
→ Pode simular hérnia encarcerada 
→ Testículos são formados no polo renal inferior 
retroperitoneal  12-16ª descem pelo 
retroperitônio até o canal inguinal  22-24ª 
sem. entra no canal inguinal e desce rumo ao 
escroto  se fixa no escroto na 24-25ª sem 
→ Prematuros tem chance > de criptorquidia e 
hernia inguinal 
→ 6m à 3-5 anos de idade – pré-puberdade  
nível mínimo de testosterona; se o testículo 
estiver na região inguinal (+ quente), as 
chances de lesões nas células que predispõe 
a infertilidade e CA de testículo é alta 
→ Indicação de correção da criptorquidia a partir 
dos 6m (diagnóstico é clínico – palpação do 
escroto e região inguinal) 
→ Testículo inguinal > abdominal 
→ Testículo NÃO palpável  laparoscopia 
Tratamento 
→ Cx eletiva – orquidopexia (fixação do testículo 
na bolsa escrotal) – a partir dos 6m 
→ Laparoscopia – se testículo não palpável 
→ Orquiectomia – púberes 
 
Torção de testículo 
→ Dor escrotal aguda (US?) 
→ Adolescentes 
→ Cx de emergência 
Torção do apêndice de Morgani 
→ Resquício mulleriano 
→ Pode torcer e simular escroto agudo 
→ Cirurgia – retirar 
 
→ Estreitamento significativo do lúmen 
esofágico a ponto de interromper sua 
continuidade 
→ Em alguns casos se acompanha de trajeto 
fistuloso entre esôfago e traqueia (fístula 
traqueoesofágica) 
→ Hereditariedade / gemelar / prematuros 
→ Sialorreia 
→ Obstrução alta 
→ Atresia de esôfago com fístula 
traqueoesofágica (+ comum)  ar no TGI 
(Gross C) 
→ Sem ar no TGI  atresia sem fístula, distância 
grande entre os cotos (Gross A) 
 
 
REGIÃO INGUINAL 
HÉRNIA INGUINAL INDIRETA 
CRIPTORQUIDIA 
ESCROTO AGUDO 
ATRESIA DE ESÔFAGO 
Classificação de Gross 
→ Gross C (86%) 
→ Gross A (7%) 
 
→ Sd. Vacter L 
V  Vertebral 
A  Anorretal 
C  Cardíaco 
T  TEF (Atresia de esôfago com fístula 
traqueoesofágica) 
E  Atresia esofágica 
R  Renal 
L  Limb (membros) 
 
→ Rx contrastado + clínica 
→ Cx de urgência (esôfago-esôfago anasto-
mose) 
→ Buscar Sd. Vacter L - ECO, US de abdome 
(rim), RX coluna, US coluna (medula), sonda 
anorretal e SNG – presença de outras 
malformações? 
 
→ 3-4 semanas de vida 
→ + comum em: meninos, primogênitos 
→ Vômitos SEM BILE, de leite 
→ Peristaltismo visível (ondas peristálticas de 
Kussmaull) 
→ Apetite voraz 
→ Oliva pilórica (dificilmente consegue palpar) – 
cça irritada 
→ US – espessamento do piloro 
→ Rx contrastado – sinal do rabo do rato/chama 
da vela (estomago dilatado, que faz um “bico” 
de contraste passando no piloro estenosado) 
 
 
→ TTO pré-op – não é emergência cirúrgica; 
jejum, correção DHE, SOG 
→ Cx  abre a musculatura e deixa cicatrizar 
por 2ª intensão (piloromiotomia) 
OBSTRUÇÃO INTESTINAL NO RN 
→ Jejum, SOG 
→ Reposição hidroeletrolítica 
→ Vit K 
→ Checa US pré-natal (alt. draminia prévia? – 
oligodrâminio, polidrâminio) 
→ Rx abdome/enema opaco 
 
→ Atresia completa 
→ Atresia parcial – membrana duodenal (funil) 
→ Pâncreas anular  obstrução duodenal 
→ Distensão abdominal 
→ SOG, acesso, reposição volêmica e HE, vit K, 
RX abdome 
→ Rx – Sinal da dupla bolha  pâncreas anular, 
atresia duodenal 
→ Cx – Duodeno-duodeno anastomose em 
diamond shape 
 
ESTENOSE HIPERTRÓFICA DE PILORO 
ATRESIA DUODENAL 
 
→ 48h para definir  Decisão - colostomia ou 
anoplastia 
→ Malformação associada (risco de vida?)  
VACTERL 
→ Inspeção perineal e exame de urina (suficiente 
em 90% dos casos) 
→ Aguardar 24h 
o Fístula perineal? = anomalia baixa  
anoplastia 
o Meconúria? = anomalia alta (fístula - 
bexiga/próstata/uretra)  colostomia 
(6m-1a) 
→ Tempo de espera – jejum, hidratação 
parenteral, ATB, gaze no pênis, outas 
malformações – Vacter L (US vias urinárias, 
RX e US coluna vertebral) 
→ Após 24h ainda não saiu nada? 
o Invertograma 
o Sombra gasosa <1cm do períneo = 
anomalia baixa = possível fístula não 
identificada? = anoplastia (cx de Penã) 
o Sombragasosa >1cm do períneo = 
anomalia alta = colostomia 
→ SEXO FEMININO 
o Fístulas retovestibulares 
o Fístulas retovaginais (raras) 
o Colostomia (parede vaginal é + delicada) – 
48h para a cirurgia; prioridade é excluir 
malformações ameaçadoras a vida 
Cloaca (meninas) 
→ Bexiga, útero e reto comunicados com o 
mesmo orifício externo 
→ Colostomia + vesicostomia 
→ Vaginostomia, se necessário 
 
→ Prematuros (90%), baixo peso, mãe usuária de 
drogas 
→ 10 primeiros dias de vida (90%) 
→ Dieta  distensão abdominal, hiperemia de 
parede (inflamação da alça “passa” para a 
parede abdominal) 
→ Enterorragia, hematêmese 
→ Doença muito grave 
→ Causas? – eventos hipóxico-isquêmicos, 
invasão bacteriana, alimentação por fórmula 
ou leite de vaca 
→ Necrose da mucosa intestinal  necrose 
transmural  perfurações 
→ Translocação bacteriana  pneumatose 
intestinal 
→ Pneumoporta  indicador de gravidade 
(complicação) 
→ Pneumoperitôneo (por perfuração de alça) 
o Indica cirurgia 
→ Rx seriado – 12h, decúbitos 
→ ATB (ampicilina, gentamicina, metronidazol), 
jejum, nutrição parenteral 
 
→ Plexo nervoso não migra direito – ausência 
das células ganglionares 
→ Contração muscular colônica BAIXA (parte 
doente) – dif. megacólon chagásico (parte 
doente é a dilatada) 
→ Obstrução baixa (colônica) 
→ Cólon sadio irá dilatar/distender (devido à 
contração do intestino abaixo dele) 
 
→ Distensão abdominal, vômitos fecaloides 
→ Fezes explosivas (ao dilatar com o dedo) 
→ Diagnóstico - enema opaco, manometria 
anorretal 
o Biópsia (diagnóstico DEFINITIVO) 
 
→ Causa mais comum de obstrução intestina no 
lactente 
→ Pico entre 3-12 meses 
→ Fatores – IVAS, vacinação (rotavírus), 
divertículo de Meckel 
→ Ileocólica (60%) - válvula íleo-cecal 
→ Ileoileais (10%) 
→ Colocólicas (<2%) 
→ Linfadenopatia abdominal (meso)  linfonodo 
com o meso entra no cólon  diminuição do 
RV (isquemia) na onda peristáltica 
→ Clínica - dor cólica “diferente” (12-24h), 
intermitente, palidez, contração dos mmii e 
fácies de sofrimento 
ANOMALIA ANORRETAL 
ENTEROCOLITE NECROSANTE 
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG 
INVAGINAÇÃO INTESTINAL 
→ AA obstrutivo (cólicas, vômitos) 
→ Necrose da mucosa – fezes em geleia de 
groselha (60%)  risco de isquemia e necrose 
intestinal 
→ Sinal de Dance – ausência de enchimento em 
FID com peristalse inaudível 
→ US em anéis de cebola/alvo (fazer no 
momento da dor – maior sensibilidade) 
→ TTO clínico – redução hidrostática/pneumática 
(cateter de Foley/exame endoscópico) 
→ Sinais de gravidade/estrangulamento  Cx