Bases da Cirurgia Vascular

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Júlia Figueirêdo – HM VI 
BASES DA CIRURGIA VASCULAR: 
SEMIOLOGIA VASCULAR PERIFÉRICA: 
O exame clínico angiológico se inicia com 
a observação de alguns importantes 
aspectos demográficos e epidemiológicos 
durante a anamnese, a saber: 
 Idade: um mesmo achado pode ter 
significados distintos de acordo com a 
faixa etária do paciente, como a 
diminuição dos pulsos, que em idosos 
está associada a doença 
aterosclerótica, ao passo que, em 
crianças, reflete quadros congênitos; 
 Sexo: determinadas doenças, como 
fenômenos vasoplásticos (ex.: doença 
de Raynaud) são mais comuns em 
mulheres, ao passo que algumas formas 
de obstrução arterial são típicas em 
homens; 
 Etnia: a susceptibilidade a distúrbios 
venosos superficiais é maior em 
pacientes caucasianos, enquanto 
negros apresentam maior prevalência de 
HAS; 
 Hábitos de vida: comportamentos como 
tabagismo, etilismo, sedentarismo, 
histórico de fraturas ou cirurgias podem 
causar disfunções vasculares. 
Normalmente, o principal sintoma que 
norteia as queixas arteriais é a dor, sendo 
necessário avalia-la quanto a duração, 
irradiação, forma de início, local, 
intensidade e fatores de melhora ou piora. 
Outros achados relevantes são a 
parestesia, edema e alterações na 
coloração na pele ou em sua 
temperatura. 
Durante a inspeção, dividida em etapas 
estática e dinâmica, são observadas 
característica como brilho, pigmentação e 
coloração de pele e mucosas, além de 
possíveis mudanças circulatórias 
associadas ao movimento, que indicam 
comprometimento vascular. 
A palpação conta inicialmente com o exame 
da pele, determinando sua textura, 
elasticidade, umidade e temperatura 
(sempre comparada), porém seu ponto 
principal é a aferição dos pulsos, que 
abrange: 
 Artéria temporal superficial: palpável à 
frente do tragus, ou na região frontal, 
acima do pavilhão auditivo; 
 
 Artéria carótida: examinada entre o 
esternocleidomastoideo e a traqueia; 
 
 Artéria axilar: deve ser palpada no ápice 
da axila, com o ombro do paciente em 
abdução (forma uma “cova axilar”); 
 
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 Artéria braquial: pode ser palpada na 
parte anterior do cotovelo ou no terço 
distal do braço, no sulco entre o bíceps 
e o tríceps; 
 
 Artéria radial: é palpável no terço distal 
do antebraço, entre os tendões do 
músculo abdutor longo do polegar 
(lateral) e do músculo flexor ulnar do 
carpo (medial); 
Essa região é utilizada como 
referência para aferir a frequência 
cardíaca na maioria dos adultos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Artéria abdominal: sua palpação deve 
ser bimanual, na linha média do 
abdome, se estendendo desde a região 
epigástrica até a área infra-umbilical; 
 
 Artéria femoral: pode ser palpada ao 
nível do trígono femoral, no ponto médio 
entre a sínfise púbica e a espinha ilíaca 
anterosuperior 
 
 Artéria poplítea: sua palpação é mais 
fácil com a flexão do joelho e a 
colocação das polpas digitais na fossa 
poplítea; 
 
 Artéria dorsal do pé: pode ser 
identificada lateralmente ao tendão do 
A manobra de Allen pode ser realizada 
de forma a detectar obstruções nos 
ramos profundos das artérias radial e 
ulnar, realizada a partir da aplicação de 
pressão em ambos e descomprimindo 
um dos leitos vasculares, observando se 
a circulação da mão é mantida (repetir 
para a outra artéria) 
 
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extensor longo do hálux (“base do peito 
do pé”); 
 
 Artéria tibial posterior: é palpável de 
forma posterior ao maléolo medial; 
 
A técnica correta para avaliação do pulso 
consiste em aplicar uma leve pressão sobre 
a região onde está a artéria, utilizando os 
dedos indicador e médio de uma ou ambas 
as mãos. 
 
 
 
Todo esse processo de aferição é importante 
para o cálculo do índice tornozelo-braquial 
(ITB), uma importante forma de triagem para 
anormalidades arteriais. Esse parâmetro é 
fruto da divisão da maior pressão sistólica 
nas artérias do tornozelo pela pressão 
sistólica da artéria braquial. 
Ressalta-se que valores entre 1.0 a 
1,4 são considerados normais, com 
o limite girando em torno de 0,9-0,99. 
Caso o ITB seja < 0,9, há indícios de 
obstrução, ao passo que um índice 
>1,4 é sugestivo de calcificação. 
 
Aspectos importantes na avaliação do ITB 
A avaliação do sistema venoso é feita com 
o paciente de pé, de forma a tornar as veias 
superficiais mais visíveis em resposta ao 
menor retorno venoso. Cabe ao examinador 
investigar: 
 Trajeto venoso: importante avaliar a 
presença de veias dilatadas, 
especialmente nos membros inferiores; 
 Alterações de cor na pele: o trajeto de 
veias varicosas pode estar pigmentado 
em função da deposição de 
hemossiderina, ao passo que, em 
pacientes com insuficiência venosa 
crônica, a cianose é um achado comum; 
 Edema: deve ser verificado pelo sinal do 
cacifo para determinação de sua 
intensidade e elasticidade; 
 
Palpação de edema com cacifo positivo 
 Alterações tróficas: quadros de 
hipertensão venosa podem levar à 
descamação da pele adjacente, 
acompanhada por prurido e, em casos 
mais graves, pelo surgimento de 
úlceras venosas, cujo fundo é liso e 
coberto por exsudato. 
Um pulso saudável deve ter um período 
de ascensão seguido por um “decréscimo” 
suave em sua intensidade, simétrico 
quando comparado à artéria contralateral 
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Evolução da doença venosa crônica, destacando-se 
o surgimento de ulcerações em sua fase grave 
No exame do sistema linfático, são 
inspecionados tanto os membros inferiores 
quanto os superiores, avaliando a presença 
de assimetrias no volume destes. 
Destaca-se que essas alterações 
podem ser segmentares, iniciadas nas 
extremidades e progredindo em direção 
cefálica.. 
OBSTRUÇÃO ARTERIAL AGUDA: 
A obstrução arterial aguda é uma 
emergência vascular bastante comum, 
causada pela interrupção súbita do fluxo 
atrial, que leva a várias alterações, tanto 
locais quanto sistêmicas. 
Esse quadro apresenta elevada 
morbimortalidade, tornando 
essencial o seu diagnóstico precoce. 
O quadro obstrutivo leva ao 
comprometimento da microcirculação, o 
que favorece o desenvolvimento de 
isquemias e processos inflamatórios no 
endotélio, com intensidade proporcional 
ao tempo de oclusão. 
As principais causas para esse processo 
são a trombose (doença da parede do vaso) 
e a embolia (impactação extrínseca). 
Em eventos trombogênicos, o 
desenvolvimento de circulação 
colateral aumenta as chances de 
viabilidade do tecido. 
 
Comportamento de trombos e êmbolos 
 
 
 
 
A gravidade da obstrução é definida pela 
localização do segmento obstruído, de 
forma que acometimentos proximais sejam 
mais severos, uma vez que há maior volume 
de tecido em isquemia. 
Na embolia, as áreas mais afetadas 
são as bifurcações das artérias 
femoral, ilíaca, aorta e poplítea. 
 
Comparativo entre as características de maior 
relevância na oclusão arterial mediada por êmbolos e 
trombos 
O quadro clínico típico conta com a 
presença de seis sinais e sintomas 
clássicos, que podem ser memorizados 
como “os 6 P”: 
 Pain (dor): normalmente se inicia de 
forma distal em relação à oclusão, com 
intensidade variável, que tende a 
diminuir com a progressão da isquemia; 
Os principais fatores de risco para a 
oclusão arterial aguda são a doença 
arterial obstrutiva periférica, causadora 
de trombose, e alterações cardíacas, 
que levam à formação de êmbolos 
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 Pulseless (ausência de pulso): a 
avaliação comparada dos pulsos pode 
ajudar a determinar, de forma genérica, o 
local da obstrução. Em quadros causados 
por embolia, o pulso é cheio acima da 
oclusão, e mais fraco abaixo desta; 
Casos com origem trombogênica 
tendem a apresentar redução 
generalizada dos pulsos, inclusive 
no membro contralateral, indicando 
presença de uma doença crônica. Palidez: se o tempo de enchimento 
capilar é > 2 segundos, já há indícios de 
comprometimento dos tecidos; 
Em casos de oclusão por êmbolos, 
além de pálida, a pele pode 
apresentar bolhas, ao passo que na 
obstrução trombogênica, pode haver 
hiperemia compensatória. 
 
Palidez causada por oclusão arterial aguda em 
membro inferior direito 
 Parestesia: os nervos periféricos são 
facilmente afetados pela isquemia, 
principalmente na região anterior da 
pele, o que pode gerar déficits 
sensoriais nos pés; 
 Paralisia: também reflete acometimento 
neurológico, inicialmente cursando com 
fraqueza parcial, que pode evoluir para 
total perda de movimento, 
frequentemente súbita em caso de 
embolia; 
 Poiquilotermia: descreve a redução de 
temperatura no membro acometido, 
quando comparado àquele contralateral. 
A confirmação da suspeita de oclusão 
arterial aguda se dá por meio do cálculo do 
índice tornozelo-braquial, geralmente com 
valores < 0,9. Como exames 
complementares, destacam-se: 
 Arteriografia: é o método padrão-ouro 
para a detecção desse quadro, porém é 
invasivo, sendo necessária a infusão de 
contraste para análise do fluxo arterial; 
 
Arteriografia com focos oclusivos (setas) 
 USG vascular com Doppler colorido: 
permite identificar e classificar a 
oclusão, diferenciando-os de possíveis 
estenoses; 
 Angiotomografia e angiorresonância: 
há boa acurácia diagnóstica, com 
especificidade e sensibilidade superiores 
a 90%; 
 
Angiorresonância realizada na região da artéria 
femoral comum 
DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA: 
A Doença Arterial Obstrutiva Periférica é 
resultado de quadros ateroscleróticos 
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sistêmicos, e, graças à oclusão de vasos, 
eleva o risco de morbimortalidade 
cardiovascular. 
 
A oclusão vascular promove restrição do suprimento 
sanguíneo e isquemia tecidual, gerando dor em 
situações de estresse metabólico 
Alguns aspectos estão associados a uma 
maior incidência de DAOP, como: 
 Hipertensão; 
 Diabetes; 
 Tabagismo; 
 Hipercolesterolemia; 
 Idade avançada. 
O principal sintoma associado a esse 
quadro é a claudicação intermitente, que 
tem como característica a dor ou 
desconforto em membros inferiores 
associada à caminhada, desaparecendo 
com o repouso. 
A origem dessa manifestação é a 
redução do fluxo sanguíneo para os 
tecidos. 
 
Localização da dor na claudicação intermitente de 
acordo com os vasos afetados 
De acordo com evolução e a intensidade 
das manifestações clínicas de cada 
paciente, é possível estratificar diversos 
estágios para a DAOP. As classificações 
mais usadas são a de Fontaine e a de 
Rutherford. 
 
Equivalência entre estágios das diferentes 
classificações clínicas da DAOP 
No que se refere aos aspectos anatômicos, 
a doença arterial oclusiva periférica pode ter 
sua gravidade estabelecida pela 
complexidade e extensão das lesões 
arteriais. 
O método mais utilizado para esse objetivo é 
a classificação TASC II, que pode ser 
empregada como critério para condutas 
terapêuticas diversas. Tal sistema divide-se 
em segmentos aortoilíaco e 
femoropoplíteo. 
A avaliação de um paciente com suspeita de 
DAOP deve ser iniciada por um exame 
físico detalhado, tendo como ponto de 
partida a investigação da claudicação 
intermitente. A partir dessa etapa, as 
avaliações podem diferir, a saber: 
 Pacientes sintomáticos: deve ser 
realizada ausculta das artérias 
femorais e a palpação dos pulsos das 
extremidades inferiores, bem como do 
abdome. A coloração, bem como a 
temperatura e a integridade da pele dos 
pés devem ser avaliadas; 
 
 
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 Pacientes assintomáticos: realizam 
apenas a ausculta e a palpação do 
abdome e dos membros inferiores. 
Os exames utilizados para confirmar o 
diagnóstico são os mesmos citados para a 
oclusão arterial aguda no tópico anterior. 
VARIZES: 
As varizes são veias superficiais dilatadas e 
tortuosas nos membros inferiores, que 
apresentam comprometimento variável ao 
retorno venoso. 
Tomando como base o diâmetro desses 
vasos, é possível classifica-los como veias 
varicosas, > 3 mm e bastante 
protuberantes na pele (principalmente nas 
safenas internas e externas), veias 
reticulares, que tem entre 1 e 3 mm, e 
telangiectasias (“vasinhos”) de menos de 1 
mm. 
O quadro clínico cursa com cansaço e 
sensação de peso nas pernas, edema, dor 
em queimação ou pontada, pernas 
inquietas e prurido. 
Nota-se melhora ou regressão dos 
sintomas durante o repouso ou 
elevação dos membros, e 
intensificação destes ao final do dia. 
 
Classificação CEAP para avaliação clínica de varizes 
O diagnóstico das varizes pode ser 
realizado apenas com a inspeção clínica 
dos membros inferiores, complementada, se 
necessário, com um exame físico especial 
(manter o paciente em pé por 10 minutos 
para observar o ingurgitamento vascular). 
O Doppler venoso pode ser 
empregado para estabelecer os 
pontos de refluxo e insuficiência 
venosa no sistema superficial. 
O tratamento cirúrgico dessas alterações 
depende do tipo de varicosidade observado. 
Para telangiectasias e veias reticulares, a 
escleroterapia (injeção de um agente 
irritante ao endotélio) apresenta bons 
resultados. 
As veias varicosas, por sua vez, 
devem ser manejadas com a 
remoção dos segmentos dilatados 
e a interrupção dos pontos de 
refluxo, realizando safenectomias e, 
se necessário, a ligadura dos vasos 
insuficientes. 
 
Representação da escleroterapia 
A detecção de pele fria OU ao menos um 
sopro arterial OU anormalidades 
palpáveis no pulso podem indicar DAOP. 
O teste do tempo de enchimento capilar 
apresenta baixa acurácia diagnóstica 
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PÉ DIABÉTICO: 
O pé-diabético é definido pela presença de 
infecções, úlceras ou pela lesão de tecidos 
profundos, associadas a graus variados de 
comprometimento neurológico e vascular 
em pacientes com diabetes melitus. 
Tais alterações são responsável por 
causar mudanças anatômicas e 
funcionais aos pés, criando pontos 
de pressão e ressecamento 
cutâneo, retardando a capacidade de 
cicatrização local. 
Assim, percebe-se que é possível classificar 
as apresentações desse quadro em 
neuropático, marcado por formigamento e 
perda de (lesões indolores), vascular 
(isquêmico), cursando com claudicação 
intermitente, ou misto. 
 
 
Principais diferenças entre a manifestação 
neuropática e isquêmica do pé diabético 
Os principais fatores de risco associados ao 
surgimento de ulcerações e à necessidade 
de amputação são: 
 História prévia de complicações; 
 Neuropatia periférica; 
 Deformidade dos pés; 
 Distúrbios vasculares periféricos; 
 Nefropatia diabética; 
 Controle glicêmico insatisfatório; 
 Tabagismo. 
Essas lesões podem ser agudas (causadas 
pela abrasão da pele) ou crônicas (produto 
da pressão constante em determinadas 
áreas), bem como ser divididas em arteriais 
e venosas. 
Quando presentes, as úlceras devem ser 
avaliadas quanto a seu tamanho (área, 
profundidade e diâmetro), localização, 
alterações teciduais (ex.: granulação), 
observação de exsudato ou infecções, 
além das características das bordas e da 
região adjacente. 
 
Classificação de Wagner para o pé diabético 
LINFEDEMA: 
O linfedema corresponde ao inchaço de um 
membro, seja como resultado de causas 
primárias (hipoplasia linfática) ou 
secundárias (obstruções ou rompimentos). 
Os sinais e sintomas mais comuns são 
edemas fibrosos e não compressivos, de 
cor acastanhada, frequentemente unilateral, 
seja segmentar (áreas isoladas) ou não. 
Tal edema pode ser classificado em 
três estágios baseados em sua 
reversibilidade e capacidade de 
compressão, ditando a progressão 
do quadro. 
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Linfedema unilateral com comparação ao membro 
saudável 
O diagnóstico é confirmadoa partir do 
exame físico, e o tratamento pode contar 
com massagens locais, curativos com 
aplicação de pressão, atividade física e, se 
necessário, cirurgia. 
Tais medidas por vezes não são 
curativas, mas podem auxiliar a 
reduzir a progressão da lesão. 
As principais complicações nesses 
pacientes são celulite, linfangite e, menos 
frequentemente, linfangiossarcoma. 
A linfangite é causada pela 
penetração bacteriana, 
principalmente estreptocócica 
(erisipela), por portas de entrada 
diversas. A área afetada torna-se 
vermelha e quente em decorrência 
da inflamação. 
 
Linfangite causada por estreptococos (erisipela)