Resumao PED I

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Avaliação pediátrica
Como colher anamnese e realizar exame físico da criança; antropometria. 
 
Consulta de puericultura 
· Periódica e sistemática (conforme calendário específico) 
· Mensal até 6 meses 
· Trimestral até 18 meses 
· Semestral até 4 anos 
· Anual até 19 anos. 
· Foco: prevenção e educação em saúde 
· Criança saudável 
· Vínculo médico-família. 
 
O que deve ser abordado/avaliado 
· Estado nutricional da criança (peso) - história alimentar 
· Curva de crescimento (estatura, PC) 
· Estado vacinal 
· Desenvolvimento neuropsicomotor 
· Capacidade visual, função auditiva 
· Desenvolvimento da sexualidade 
· Saúde bucal 
· Desempenho escolar e cuidados dispensados pela escola 
· Padrão de atividades físicas diárias 
· Condições do meio ambiente, exposição à mídia 
· Cuidados domiciliares dispensados à criança 
· Sono, quantitativamente e qualitativamente 
 
- observacional, é observado no decorrer da consulta. 
 
A anamnese em pediatria 
· ID, QP, HDA, etc. 
· Algumas formas diferentes de chegar ao ponto 
· Desde nossa última consulta, quais as novidades que ele apresentou? 
· Qual seria, em sua opinião, a alimentação ideal para ele? 
· E o que ele come diariamente? 
· Qual seria uma solução, ao seu ver, para esse problema dele? 
· Vocês acham que é normal uma criança ir dormir após as 22 horas? 
· Você tem medo de que ele sofra um acidente doméstico? 
· Quais cuidados você já tomou para prevenção de acidentes? 
· Algumas formas diferentes de o ponto se manifestar - a criança doente. 
· Abrangente e organizada - são muitos itens a avaliar 
· Contexto clínico, psíquico, social e cultura 
· Antecedentes familiares - câncer, dislipidemias, hipertensão arterial, diabetes, osteoporose, doenças da tireoide. 
· Antecedentes pessoais
· Gestação (ômega 3, vitamina D, ferro, ácido fólico); (os 1000 dias) 
· Nascimento (tipo de parto, peso ao nascer, idade gestacional, apgar, icterícia, internação) - checar triagens neonatais 
· Tempo de aleitamento materno, idade da introdução de fómulas; 
· Marco da entrada em creches e escolinhas; 
· Doenças, medicamentos, suplementação vitamínico-mineral, internações. 
 
Recém-nascido 
· Antecedentes obstétricos 
· Antecedentes familiares 
· História do parto 
· Alimentação, sono, eliminações fisiológicas, crescimento e desenvolvimento, vacinas 
· Ambiente 
· Condições da mãe (pais) 
· Outros familiares - rede de apoio (e atrito) 
 
Lactente 
· Antecedentes obstétricos 
· Antecedentes familiares 
· História do parto 
· Alimentação, sono, eliminações fisiológicas, crescimento e desenvolvimento, vacinas 
· Ambiente - hábitos alimentares 
· Condições da mãe (pais) 
· Outros familiares - rede de apoio (e atrito) 
· Vida escolar 
 
Quando se conhece a criança isso é dispensado. 
 
 
Pré-escolar e escolar 
· Antecedentes obstétricos 
· Antecedentes familiares 
· História do parto 
· Alimentação, sono, eliminações fisiológicas, crescimento e desenvolvimento, vacinas 
· Ambiente - hábitos alimentares 
· Vida familiar e rede de apoio - novos irmãos 
· Vida escolar, aquisições, socialização, visão e audição 
· Rotina diária e semanal (agenda) 
· Puberdade (?)
· Conversar com a criança
 
Quando se conhece a criança isso é dispensado. 
 
Adolescência 
· Faixa etária: 10 a 19 anos. 
· Transformação. Ambivalência. Contestação. Ateísmo. 
· "O mundo é verdadeiro" 
· Diretrizes nacionais para AIS do adolescente: 
· Crescimento 
· Saúde sexual e reprodutiva
· Uso e abuso de álcool e drogas ilícitas 
· A importância do grupo 
· Anamnese do adolescente
· Abordagem em três momentos - confidencialidade (com os pais, sozinho e com os pais de novo)
· Formato flexível - abordagem integral 
· Parte compartilhada: visão de ambos os lados; aspectos éticos e legais
· Quem marcou a consulta?
· De quem é a queixa principal?
· Até onde vai a confidencialidade? 
· Ambiente familiar 
· Escola/trabalho 
· Hábitos alimentares
· Atividade física e lazer 
· Uso de substâncias psicoativas 
· Saúde mental (depressão e suicídio) 
· Segurança 
· Sexualidade 
 
 
Exame físico 
· Completo 
· Lactente sem roupa 
· Criança de roupas íntimas 
· Adolescente sempre na presença de alguém. 
· A medida rotineira da pressão arterial está indicada a partir dos 3 anos de idade, a não ser que seja família com histórico ou em famílias afrodescendentes
 
Etapas 
· Definidas de acordo com a situação. 
· Ausculta cardíaca primeiro, se criança calma ao colo dos pais. 
  
Avaliação do lactente ao escolar
· Exame físico: paciência, tom de voz, modo de manipular ou conter
· Observação inicial do geral: "instinto clínico
· Ficha do acompanhamento do desenvolvimento
· Lactentes examinados em decúbitos 
· Crianças maiores exame físico assemelha ao adulto. 
 
Avaliação de crescimento ponderoestatural
· Curvas de crescimento:
· Curva de Marcondes 
· Curva da OMS (6 cidades - pelotas)
· Curva do CDC
 
Antropometria 
· peso de crianças menores de 2 anos (16 kgs) – balança pediátrica mecânica ou eletrônica
· Perímetro cefálico, torácico e abdominal. 
 
 
Estatura 
· Normal = -2 < Z < +2
· Baixa estatura: < Z - 2 (investigar < Z -3) 
· Alta estatura = > Z + 2 
No primeiro ano de vida, ela cresce no geral 25 centímetros. Nos primeiros 6 meses cresce 15, nos outros mais 10. 
No segundo ano, crescer 12 a 13 centímetros no ano. 
Do 3 ano a puberdade, 5 - 7 cm/ano (estirão/repleção) 
Momento dos 2 anos, tem a falha no gráfico por conta da mudança de medir a criança deitada para em pé (tirar 0,5cm). Função da gravidade 
  
Peso 
· Normal: -2 < Z < +2 
· Baixo peso: -3 < Z < -2 
· Extremo baixo peso: Z < -3 
· Excesso de peso: +2 < Z < + 3 
· Obesidade: Z > + 3
Com 5 meses -dobra o peso 
com 12 meses - triplica o peso 
  
IMC: 
· Eutrofia: -2 < Z +2 
· Magreza: -3 < Z < -2 
· Magreza acentuada: Z < -3 
· Risco de sobrepeso: +1 < Z < + 2 
· Sobrepeso: +2 < Z < +3 
· Obesidade: Z > +3 
 
Perímetro cefálico 
· Normal: -2 < Z < +2 
· Microcefalia: -3 < Z < -2 
· Microcefalia grave: Z < -3 
· Macrocefalia: +2 < Z < +3 
· Macrocefalia grave: Z > +3 
 
 Pressão arterial
· Avaliação é baseada no sexo, idade e percentil de estatura. 
· Consultar tabelas específicas 
· Explicar para a criança o procedimento e cuidado ao insuflar o manguito
· Usar o manguito específico para o tamanho do braço 
Técnica de medida da pressão arterial. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% do braço e seu comprimento, envolver 80% a 100% do braço. 
  
Exame físico do adolescente 
· Local com privacidade e acompanhamento de outro profissional 
· Maturação sexual 
· "estirão" da adolescência 
· Características psicológicas 
· Registrar peso e altura na curva do crescimento. 
· Analisar o crescimento e nutrição. 
· Adolescência = período de transição entre a infância e idade adulta 
· A técnica é a mesma do adulto com algumas peculiaridades 
· Abdome: rotina 
· Genitais: maturação sexual, fimose, testículos, vulva, presença de secreção. 
· Indicação de exame ginecológico completo. 
· Membros e coluna 
· Postura e marcha 
· Sistema nervoso Reflexos; Comportamento; Humor; Atenção; Capacidade de concentração e verbalização.
 
O recém nascido: sala de parto, primeiro exame físico, vacinas, triagem neonatal. 
 
Contextualização 
· 1/10 necessita de ajuda para iniciar a respiração efetiva 
· 1/100 precisa de intubação traqueal (ter pelo menos um médico capacitado a realizar o procedimento)
· Menor idade gestacional maior a chance de acontecer 
· Menor peso ao nascer 
· Parto cesárea entre 37 e 39 semanas 
· Cerca de 300.000 crianças/ano precisam de ajuda para iniciar e manter a respiração ao nascer. 
 
Condições associadas à necessidade de reanimação ao nascer 
· Antenatais 
· Idade < 16 anos ou > 35 anos 
· Diabetes; Síndromes hipertensivas 
· Doenças maternas; Infecção materna 
· Aloimunização ou anemia fetal 
· Uso de medicações 
· Uso de drogas ilícitas 
· Óbito fetal ou neonatal anterior 
· Ausência de cuidado pré-natal 
· Idade gestacional <39 ou > 41 semanas 
· Gestação múltipla 
· Rotura prematura das membranas 
· Polidrâmnio ou aligoâmnio· Diminuição da atividade fetal 
· Sangramento no 2º ou 3º trimestre 
· Discrepância de idade gestacional e peso 
· Hidropsia fetal 
· Malformação fetal
· Fatores relacionados ao parto 
· Parto cesáreo 
· Uso de fórcipe ou extração a vácuo 
· Apresentação não cefálica 
· Trabalho de parto prematuro 
· Parto taquitócico 
· Coriamnionite 
· Rotura de membranas > 18 horas 
· Trabalho de parto > 24 horas
· Segundo estágio do parto > 2 horas 
· Padrão anormal de frequência cardíaca fetal 
· Anestesia geral 
· Hipertonia uterina 
· Líquido amniótico meconial 
· Prolapso ou rotura de cordão 
· Nó verdadeiro de cordão 
· Uso de opioides 4 horas anteriores ao parto 
· Descolamento prematuro de placenta 
· Placenta prévia 
· Sangramento intraparto significante 
  
Primeiro passo: a equipe e o preparo
· Pelo menos um médico capacitado a realizar intubação orotraqueal, indicar massagem cardíaca e prescrever medicações (pediatra) 
· Dependendo da história, 2 ou 3 pessoas capacitadas podem ser necessárias. Trabalho em equipe
· Gemelares = duas equipes 
· Material: conferir todo o material sempre (checklist) 
· Minuto de ouro - tem que fazer todos os procedimentos necessários em 1 minuto
· Antes do nascimento: história da mãe e da gestação. Conferir cartão de pré-natal sempre que possível antes do parto.
 
Sala de parto e/ou de reanimação com temperatura ambiente de 23-26°C e: 
· Mesa de reanimação com acesso por três lados 
· Fontes de oxigênio umidificado e de ar comprimido, com fluxômetros 
· Blender para mistura oxigênio/ar 
· Aspirador a vácuo com manômetro 
· Relógio de parede com ponteiro de segundos 
 
Material para manutenção de temperatura: 
· Fonte de calor radiante 
· Termômetro digital para mensuração da temperatura ambiente 
· Campo cirúrgico e compressas de algodão estéreis 
· Saco de polietileno de 30X50cm para prematuro 
· Touca de lã ou algodão 
· Colchão térmico químico 25X40cm para prematuro < 1000g 
· Termômetro clínico digital 
 
Material para avaliação: 
· Estetoscópio neonatal 
· Oxímetro de pulso com sensor neonatal 
· Monitor cardíaco de 3 vias com eletrodos 
· Bandagem elástica para fixar o sensor do oxímetro e os eletrodos.  
 
Material para aspiração 
· Sondas: traqueais nº 6, 8 e 10 
· Sondas gástricas curtas nº 6 e 8 
· Dispositivo para aspiração de mecônio 
· Seringas de 10mL 
 
Material para ventilação 
· Reanimador manual neonatal (balão autoinflável com volume máximo de 750mL, reservatório de O2 e válvula de escape com limite de 30 – 40cm H2 O e/ou manômetro) 
· Ventilador mecânico manual neonatal em T com circuitos próprios 
· Máscaras redondas com coxim para prematuros tamanho 00 e 0 e de termo 1 
· Máscara laríngea para recém-nascido nº 1 
· Blender para mistura oxigênio/ar 
 
Material para intubação traqueal 
· Laringoscópio infantil com lâmina reta nos 00, 0 e 1 
· Cânulas traqueais sem balonete, de diâmetro interno uniforme 2,5/ 3,0/ 3,5 e 4,0mm 
· Material para fixação da cânula: tesoura, fita adesiva e algodão com SF 0,9% 
· Pilhas e lâmpadas sobressalentes para laringoscópio 
· Detector colorimétrico de CO2 expirado 
 
Medicações 
· Adrenalina diluída em SF 0,9% a 1/10.000 em uma seringa de 5,0mL para administração única endotraqueal 
· Adrenalina diluída em SF 0,9% a 1/10.000 em uma seringa de 1,0mL para administração endovenosa 
· Expansor de volume (SF 0,9% ou ringer-lactato) em duas seringas de 20mL 
· Nitrato de prata 1% e ampola de água destilada 
· Vitamina K1 
 
Material para cateterismo umbilical 
· Campo fenestrado esterilizado, cadarço de algodão e gaze 
· Pinça tipo kelly reta de 14cm e cabo de bisturi com lâmina n° 21 
· Porta agulha de 11cm e fio agulhado mononylon 4.0 
· Cateter umbilical 3,5F, 5F e 8F de PVC ou poliuretano 
· Torneira de 3 vias 
 
Outros 
· Luvas e óculos de proteção individual para os profissionais de saúde 
· Compressas e gazes esterilizadas e Álcool etílico 70% ou clorexidina alcoólica 0,5% 
· Estetoscópio neonatal 
· Tesoura de ponta romba e clampeador de cordão umbilical 
· Seringas de 20mL, 10mL, 5mL e 1mL e agulhas 
· Balança digital e antropômetro 
 
 
Clampeamento do cordão umbilical 
· RN a termo + respiração espontânea + tônus em flexão = 1 a 3 min 
· Posicionar o bebê no abdome materno 
· Reduz a anemia fisiológica entre 3-6 meses 
· Risco elevado para necessidade de fototerapia 
· Circulação placentária comprometida = clampeamento imediato 
· Deslocamento prematuro de placenta 
· Placenta prévia 
· Rotura, prolapso ou nó verdadeiro de cordão
 
Recepção do RN a termo com boa vitalidade 
· RN termo + respiração espontânea + tônus em flexão = boa vitalidade (independente do aspecto do líquido amniótico) 
· Posicionar no abdome/colo materno 
· Prover calor, manter as vias aéreas pérvias e reavaliar a sua vitalidade de maneira continuada 
· Temperatura ambiente entre 23 e 26ºC 
· Secar o corpo e o segmento cefálico com compressas aquecidas 
· Contato pele-a-pele com a mãe, coberto com tecido de algodão seco e aquecido 
· Manter as vias aéreas pérvias - posicionamento, excesso de secreções 
· Avaliar FC com o estetoscópio no precórdio e vitalidade 
· RN PMT, pós-termo ou sem boa vitalidade 
· Conduzir o rn a mesa de reanimação 
· Estabilização inicial (30seg)
· Prover calor 
· Posicionar a cabeça em leve extensão 
· Aspirar boca e narinas (se necessário) - sonda 8 ou 10 (manobra vagal) - aspirar um lado da boca e o outro não ficar passando por dentro da boca pois pode tocar o faríngeo e pode dar ânsia ou até mesmo bradicardia e hipotensão 
· Avaliar respiração - movimentos regulares com FC > 100 
· Avaliar FC - estetoscópio, pulso do cordão, oxímetro, ECG 3 eletrodos. 
· Minuto de ouro 
  
Risco de morte/morbidade - aumenta 16% a cada 30'' para VPP até o 6º min.
Independente 
· Peso ao nascer 
· Idade gestacional 
· Complicações na gravidez ou no parto
 
Caso o RN apresente boa vitalidade neste momento, seguir com os cuidados de rotina ao nascimento 
· Colocar o clamp de cordão e remover a pinça 
· Aplicar vitamina K 1mg intramuscular e nitrato de prata em ambos os olhos 
· Realizar o primeiro exame físicas sumário, pesar, medir comprimento e estatura do bebê. 
 
Apgar - Avaliação do RN = método utilizado para avaliação imediata do RN, no primeiro e quinto minutos de vida.
Os sinais avaliados são: coloração da pele, pulso, irritabilidade reflexa, esforço respiratório, tônus muscular, conforme mostra a tabela abaixo. O somatório da pontuação (no mínimo 0 e no máximo 10) resultará no Escore de Apgar. 
Resultados:  
· 0 a 3 - asfixia grave 
· 4 a 6 - asfixia moderada 
· 7 a 10 - boa vitalidade, boa adaptação		
  	
Se no quinto minuto o apgar estiver menor que sete há risco de asfixia;
3 ou menos em 10min é preocupante! 
 
Avaliação da idade gestacional e classificação dos RN quanto ao peso 
· Termo: 37 a 42 semanas incompletas 
· Pré-termo: antes de 37 semanas 
· Pós-termo: 42 semanas ou mais 
· Baixo peso: <2500g 
· Muito baixo peso: <1500g 
· Extremo baixo peso: <1000g 
· Peso adequado para a idade gestacional (AIG): P10 - P90 
· Pequeno para idade gestacional (PIG): <P10
· Grande para a idade gestacional (GIG): > P90 
PIG retardo do crescimento intrauterino, pressão alta materna, síndromes cromossômicas
GIG diabetes gestacional (possível hipoglicemia após o nascimento)
 
Método de Capurro = estima a idade gestacional do RN, aplicável para 29 semanas ou mais. Utiliza 5 características somáticas. Cada parâmetro conta com diferentes opções que recebem pontuações distintas. A avaliação da idade gestacional em semanas, é feita com a soma do total de pontos obtidos, mais 204, e o resultado dividido por 7.
 
Pontuações e parâmetros: idade gestacional = 204 + contagem de pontos / 7 
· Textura da pele: 
· 0 pontos = muito fina, gelatinosa; 
· 5 pontos = fina e lisa; 
· 10 pontos = lisa com discreta descamação superficial; 
· 15 pontos = grossa, com sulcos superficiais, descamação nas mãos e pés; 
· 20 pontos = sulcos em mais da metade anterior da planta.  
· Forma de orelha:  
· 0 pontos = chata disforme, pavilhão não encurvado;· 8 pontos = pavilhão parcialmente encurvado na borda; 
· 16 pontos = pavilhão parcialmente encurvado em toda parte superior; 
· 24 pontos = pavilhão totalmente encurvado. 
· Glândula mamária 
· 0 pontos = não palpável; 
· 5 pontos = palpável, menos de 5mm; 
· 10 pontos = entre 5 e 10mm; 
· 15 pontos = maior de 10mm. 
· Pregas plantares 
· 0 pontos = sem pregas; 
· 5 pontos = marcas mal definidas sobre a parte anterior da planta; 
· 15 pontos = marcas bem definidas sobre a metade anterior, e sulcos no terço anterior; 
· 20 pontos = sulcos em mais da metade anterior da planta. 
· Formação do mamilo 
· 0 pontos = mamilo pouco visível, sem aréola; 
· 5 pontos = mamilo nítido, aréola lisa diâmetro menor que 7,5 mm; 
· 10 pontos = mamilo puntiforme, aréola de bordo não elevado diâmetro menor que 7,5 mm; 
· 15 pontos = mamilo puntiforme, aréola de bordo elevado diâmetro maior que 7,5 mm. 
· 20 pontos = grossa, apegaminhada com sulcos profundos.  
Método New Ballard Score (NBS) = avalia a idade gestacional de RN através de 6 parâmetros neurológicos (postura, ângulo de flexão do punho, retração do braço, ângulo poplíteo, sinal do xale, calcanhar-orelha) e 6 parâmetros físicos (pele, lanugo, superfície plantar, glândula mamária, olhos/orelhas, genital masculino, genital feminino). A cada um dos quais se atribui uma pontuação que na somatória  determinará a estimativa da idade gestacional. 
· Pode ser realizado até 96 horas 
· Correlação com a IG 0,97 
· RN em UTI neonatal  
 
 
 
 
 
 
 
Exame físico = feito ao nascimento, antes de liberar para o alojamento conjunto. Sendo:
· Dados antropométricos: peso, comprimento, perímetro cefálico
· Avaliação da idade gestacional 
· Avaliação nutricional: curvas 
· Sinais vitais: temperatura, frequência respiratória, frequência cardíaca, pressão arterial
· Estado geral: 
· Estado de alerta 
· Atividade espontânea 
· Choro 
· Fácies 
· Padrão respiratório 
· Postura 
   
· Específico: 
O exame físico específico e minucioso deve ser feito com no máximo 12h de vida.  
Deve ser atribuída especial atenção à busca de defeitos congênitos ou outros sinais de atenção.  
· Pele e anexos: palidez, icterícia, cianose e lesões 
· Cabeça e pescoço: 
· Crânio, suturas, fontanelas, bossa serossanguínea (caput succedaneum), Cefalohematoma, Hematoma subgaleal 
· Cabelos 
· Face: olhos, nariz, orelhas, boca 
· Pescoço: movimentação e massas 
· Tórax e abdome: 
· Tórax: forma e tamanho, glândula mamária e mamilos, padrão respiratório e movimento torácico, retrações, ausculta pulmonar 
· Sistema cardiovascular: cianose, pulsos, pré-cordio e ausculta cardíaca.  
· Abdome: inspeção, palpação, massas e visceromegalias.  
· Genitália: 
· Sistema musculoesquelético:  
· Coluna 
· Membros 
· Mecônio/Evacuações, Urina e Diurese.  
 
Ectoscopia; 
· Avaliar: 
· Cor da pele (Se icterícia = fototerapia)
· Turgor 
· Descamação 
· Manchas  
· Equimoses 
· Hematoma 
· Lesões corto contusas 
· Milium 
· Lanigo 
· Vérnix
 
· Procuras dismorfias ou malformações menores (síndromes genéticas):  
· Fronte proeminente 
· Micro ou macrocrania 
· Alterações dorso nasal 
· Pregas epicânticas 
· Hipertelorismo 
· Orelha de baixa implantação 
· Micrognatia 
· Protusão de língua 
· Pescoço alado 
 
· Procurar evidências de síndromes genéticas: Se atentar as malformações acima, em especial: 
· Alterações dorso nasal 
· Pregas epicantricas 
· Hipertelorismo 
· Boca: 
· Lábios 
· Conformação palato 
· Dentes neonatais 
· Anatomia da língua 
· Gengivas 
· Abdome: 
· Avaliar posição de inserção e aspecto do coto umbilical 
· Coto umbilical: 2 artérias e 1 veia (RN) 
· Região sacral: 
· Fóveas 
· Fossetas 
· Tufos capilares 
· Proeminências (mielomeningocele) 
· Manchas (mongólicas) 
· Avaliar narinas e região anal: verificar posição e se estão pérvias 
· Membros: 
· Avaliar posição e tamanho 
· Pesquisar:  
· Polidactilia ou sindactilia  
· Dedos muito curtos ou muito longos 
· Linha palmar transversa contínua 
· Formato da planta do pé 
· Avaliar posição dos pés em relação aos tornozelos 
 
Aparelho cardiovascular: 
· Ictus cordis (posição varia com a faixa etária) 
· Frequência Cardíaca 
· Avaliar ritmo 
· Palpar pulsos femorais 
· Atenção a: 
· Cianose 
· Edema 
· Tamanho do fígado 
 
Aparelho respiratório:  
· Expansibilidade torácica 
· Procurar por sinal de esforço respiratório: 
· Tiragens 
· Batimento asa de nariz 
· Gemência 
· Frequência Respiratória 
 
Abdome: 
· Avaliar: Forma; Tensão; Timpanismo; Procurar por hérnia umbilical; Palpar vísceras e loja renal 
 Genitália: 
· Verificar se típica feminina ou masculina 
· Caso seja genitália ambígua, não se deve dizer o sexo do RN, até que seja feita uma melhor avaliação e se tenha certeza (em alguns casos somente após cariótipo) 
· Procurar testículos; Exposição da glande 
· Epispadia ou hipospádia; Sinequia 
· Hipertrofia de lábios vulvares, clitóris 
 
Membros: 
· Pesquisa dos sinais de Ortolani e Barlow 
· Ortolani:  A Manobra de Ortolani consiste na flexão dos membros inferiores seguida da abdução da coxa para pesquisa de luxação congénita da anca/displasia de quadril. Na existência de uma displasia de quadril, ocorre um estalo (o sinal de Ortolani). Em casos positivos, o teste deve ser somente repetido uma vez, para evitar lesões. 
· Barlow: realizado em crianças para procurar displasia do quadril. A manobra é realizada ao se aduzir o quadril (trazendo em direção à linha média) enquanto se aplica uma pequena pressão sobre o joelho, direcionando a força posteriormente. Se o quadril é deslocável - ou seja, se o quadril pode ser deslizado para fora do acetábulo com esta manobra - o teste é considerado positivo.  
· Observar: 
· Formato dos membros 
· Edema 
· Hipoplasia 
· Alteração dedos pés e mãos 
· Palpar clavícula 
 
Reflexos e Sinais Neurológicos: 
· Identificar: 
· Hipertonias 
· Hipotonias 
· Movimentos anormais 
· Reflexos tendinosos e cutaneoplantar 
· Devem ser interpretados no contexto geral do exame neurológico, isolados nessa faixa etária não fundamentam diagnóstico e não ditam conduta.  
 
Reflexos Primitivos: 
· Moro: Ao ser colocada em posição supina, a cabeça da criança é suspensa com suporte pelo examinador, levantando também o corpo da criança minimamente. Num movimento súbito, o examinador solta a criança, simulando uma queda e presenciando o reflexo de Moro em condições normais, mas logo em seguida já sustenta a cabeça da criança novamente. Durante o reflexo de Moro, observa-se uma abdução e extensão dos membros superiores com abertura das mãos seguida de uma adução e flexão cruzada destes membros. Esse reflexo primitivo, que avalia a cintura escapular da criança, desaparece e tende a se integrar por volta do 5º ou 6º mês de vida do bebê, não devendo persistir no segundo semestre. 
· Tonico-cervical: Ao ser colocada em posição supina, a cabeça da criança deve ser rotacionada em 90° para um dos lados pelo examinador e assim permanecer durante 15 segundos. O reflexo tônico-cervical assimétrico será perceptível pela extensão ipsilateral (à rotação) dos membros superior e inferior e flexão contralateral (do lado occipital) dos membros superior e inferior. Esse reflexo primitivo, também conhecido como reflexo do esgrimista ou reação de Magnus-Kleijn, pode indicar algum comprometimento neural caso seja exagerado ou se torne persistente, isto é, ultrapasse o terceiro mês de vida. E, assim como o reflexo de Moro, o reflexo tônico-cervical assimétrico não deve estar presente do segundo semestre de vida. 
· Preensão palmar e plantar: Para avaliar o reflexo de preensão palmar, o examinador deve posicionar o dedo index na palma da mão da criança, obtendo como resposta a flexão dos dedos. Já o reflexo de preensão plantar é avaliado com o examinador colocando o polegar na planta do pé do bebê, logo abaixo os dedos, observando também a flexão deles. Ambos os reflexos são substituídos por ações voluntárias. No entanto, o reflexo da preensão palmar desaparece entre 4 e 6 meses, enquanto o reflexo da preensão plantar desaparece por volta dos15 meses de vida. 
  
Vacinas 
· BCG (bacilo de Calmette-Guérin) - tuberculose (formas graves) 
· RN > 2000g até os 5 anos 
· Imunodeprimidos ou filhos de mães que usaram imunossupressores 
· Cicatriz após postulizar e drenas (3 a 6 meses) - indolor 
· Úlceras com mais de 1 cm 
· Úlceras que demoram muito a cicatrizar 
· Gânglios ou abcessos na pele e nas axilas (10%) 
· Isoniazida 10 mg/kg/dia por um mês. 
· Hepatite B - hepatites B e D - DNA recombinante 
· Todos os RN podem receber (alergia ao timerosal) 
· 12 h de vida 
· Edema e eritema e nódulo indolor no local da injeção 
· Mal-estar, cefaléia, astenia, mialgia e artralgia 
· Febre de 37,5ºC
 
Triagem neonatal 
· Teste do pezinho - triagem bioquímica - 3º ao 5º dia de vida 
· Hemoglobinopatias 
· Fenilcetonúria
· Fibrose cística 
· Hipotireoidismo congênito 
· Hiperplasia adrenal congênita 
· Deficiência de biotinidase 
· Deficiencia de glicose 6 fosfato hidrogenase 
· Teste do olhinho - até o 5º dia de vida - mais uma vez no primeiro ano de vida 
· Catarata congênita 
· Retinoblastoma 
· Estrabismo 
· Outras patologias com meios opacos 
· Teste da orelhinha - 1º mês de vida 
· Emissões otoacústicas 
· Fazer BERA se exame alterado 
· Surdez congênita: 1-6/1000 RN normais 
· Teste do coraçãozinho - 24 a 48h vida 
· Oximetria de pulso - MSD e MID ou MIE 
· Maior que 95% em ambos os locais 
· Diferença não pode ser maior que 3% 
· Cardiopatias compexas: TGVB, coarctação da aorta, cardiopatias cianóticas
· Teste da linguinha 
· Avaliar indicação de frenulectomia para garantir aleitamento materno 
· Anquiloglossia 
O lactante jovem até 3 meses 
Aleitamento materno: 
· O aleitamento materno deve ser exclusivo até os 6 meses de idade e mantido com a alimentação complementar até os 2 anos 
· AM exclusivo - apenas LM (livre demanda) 
· AM misto - LM + outro leite ou fórmula 
· Aleitamento artificial - outro leite ou fórmula infantil sem LM 
· AM predominante - LM + água/chá/suco 
· AM complementado - LM + outros alimentos 
· Introdução alimentar precoce - reduz AM total - antes dos 6 meses.  
· AM - Reduz infecções independentemente da idade da criança  
 
AM - Benefícios 
· Reduz mortalidade infantil 
· Reduz incidência e gravidade da diarreia 
· Reduz incidência e morbidade de IVAS e OMA 
· Reduz alergias (DA, asma APVL) 
· Redução de DCNT - DM2, obesidade, HAS e colesterol total 
· Melhor nutrição e digestibilidade 
· Melhor desenvolvimento cognitivo e inteligência 
· Melhor desenvolvimento da cavidade oral/boca 
· Redução de Ca mama e ovário, DM2, anticoncepção 
· Economia; vínculo afetivo 
 
Composição do Leite Humano: 
 
 Volume de leite: 
· 100 mL/dia - 1º dia 
· 600 mL/dia - 4º dia 
· 850 mL/dia - 6º mês 
 
Fatores imunológicos: 
· IgA secretória - Ag entéricos e respiratórios 
· Leucócitos, Lisozima e lactoferrina (infedem infecções) 
· Oligossacarídeos - ligam bactérias e enterotoxinas 
· Fator bífido - colonização intestinal saudável 
 
Composição do LM: 
· Água - 90% 
· Proteínas - lactoalbumina (60%; caseína (40%) 
· Carboidratos - lactose (87%) 
· Lipídeos - Ag poli-insaturados CL (DHA, ARA) - cognição, visão, mielinização (90%) 
· Composição variável ao longo da mamada 
· Baixas concentrações de ferro, vit K e vit D 
 
Posicionamento e pega corretos 
· Posicionamento: 
· Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz em oposição ao mamilo 
· Corpo do bebê próximo ao da mãe 
· Bebê com cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido) 
· Bebê bem apoiado 
· Prega 
· Aréola um pouco mais visível acima da boca do bebê 
· Boca bem aberta 
· Lábio inferior virado para fora 
· Queixo tocando a mama 
 
Aleitamento materno - contraindicações 
· Maternas: 
· CA mama atual ou tratado 
· HIV, HTLV1 e 2 
· Distúrbios de consciência ou comportamento graves 
· Neonatais:  
· Galactosemia e outros EIM 
· MF fetais de orofaringe, esôfago, traqueia 
· Cardiopatia e/ou pneumonia grave 
· Hiperbilirrubinemia grave 
· Adoção (entrega) 
· Alteração de consciência da criança 
· MF fetais orofaciais 
· Enfermidades graves 
· Temporárias: 
· Herpes na mama 
· Varicela com lesões ativas 
· Doença de chagas na fase aguda ou com sangramento mamilar 
· Abcesso mamário 
· Drogas ilícitas (cocaína, heroína, maconha) - 24h 
· Quimioterapia - avaliar 
· Álcool (aguardar 3-4h) 
 
Crescimento do lactente - peso 
· Peso médio ao nascimento: 3300g 
· Diminui até 10% na 1ª semana 
· Recupera até 14d 
· Pico ganho ponderal: 3º trimestre gestação 
· Ganho ponderal 1º trimestre (pós-natal): 18 - 30g/dia 
· Taxa calórica recomendada: 115 kcal/Kg/dia (185mL LM/Kg/dia) 
 
Comprimento do lactente - comprimento e PC 
· Comprimento médico ao nascimento: 50 cm (M) ou 49 cM (F) 
· Pico de crescimento IU: 2º trimestre; 
· Comprometimentos crônicos podem levar a baixa estatura 
· O tamanho ao nascer reflete condições IU - canalização até os 2 anos 
· Recuperação nas primeiras semanas 
· Redução após os 6 meses 
· Crescimento: 3,5 cm/mês (até os 3 meses) 
· PC: 2 cm/mês  
· (É o período de maior crescimento na vida pós-natal) 
 
Desenvolvimento geral: 
· Plasticidade neural - moldado pelas experiências (positivas/negativas) 
· Volume cerebral total duplica no 1º ano de vida 
· 36% com 1 mês; 72% com 1 ano 
· Mielinização: posterior -> anterior (sensorial/motor/associativa) 
· Ingesta alimentar (ferro, colesterol, outros nutrientes) 
· Interação com o cuidador/ambiente 
· Interação nos diversos domínios 
 
Os primeiros 3 meses 
· Mielinização: 
· Nascimento: tronco cerebral dorsal, pedúnculos cerebelares, perna post cápsula interna 
· 1 mês: substância branca cerebelar (parcial) 
· 3 meses: substância branca cerebelar; substância branca subcortical do córtex parietal, frontal posterior, temporal e calcarina (parcial) 
· Reflexos primitivos> desaparecem com a mielinização, mas lançam as bases para padrões de comportamento posteriores 
· Preensão - segurar objetos 
· Tônico cervical - alcançar objetos (focaliza as mãos) 
· Marcha - andar voluntário 
 
Comportamento: 
· Sono e vigília (estado de consciência) 
· Sono profundo, sono ativo, desperto quieto, desperto ativo, chorando e inquieto 
· Inicialmente uniformes (ao nascimento quase 90% do tempo) 
· 6 a 8 semanas - ritmo circadiano; sono de 6h/noite 
· 3 meses - cerca de 10h sono/noite; 3 ciclos de sono/dia (15 horas no total) 
· Aprendizado - estímulo e interação durante o dia; sono à noite 
· Choro: pico com cerca de 6 semanas (3h/dia); 1h/dia com 3 meses 
· Bebês acalentados choram menos posteriormente 
· Sinalizam uma necessidade (nem sempre óbvia) (dor, raiva, fome, aflição) 
· Pistas (sinais) pré-choro; padrão de alimentação 
· Cólica: mais de 3h/dia, final da tarde e início da noite; início com 2 semanas  
 
Capacidades motoras e sensoriais 
· Crânio - caudal; próximo - distal 
 
 Desenvolvimento cognitivo - habilidades perceptuais e sensoriais 
· Ao nascimento: 
· Focalizam 25cm e reconhecem o rosto da mãe 
· Ouvem sons (altura e intensidade), localizam o som, reconhecem a voz (mãe) 
· Sentem os 4 sabores básicos e o umami 
· Identificam odores corporais (materno) 
· Reconhecem expressões faciais (sorrisos) como semelhantes 
· Combinam propriedades dos estímulos (contorno, intensidade, padrão temporal) 
· Discriminam a língua nativa 
· Respondem menos a estímulos conhecidos/repetidos 
 
Desenvolvimento emocional - personalidade 
· Estágios psicossexuais de Freud (fase oral, anal, fálica, de latência, genital) 
· Mudanças de estágio acompanha o amadurecimento do SN - gratificação de necessidades físicas (sexuais) com estímulo corporal 
· Estágios psicossociais de Erikson (confiança básica, autonomia, iniciativa, diligência, identidade, intimidade, generatividade, integridade do ego) 
· Mudança de estágio acompanha o surgimento gradual do senso de identidade, que continua a se formar durante outros estágios da vida adulta.  
· Determinada pela superação de dilemas sociais ou tarefas (demandas culturais comuns) 
 
Fase oral ou de confiança básica (0-1 ano) 
· Freund - fase oral do desenvolvimento emocional 
· Boca, lábios e línguasão a primeira fonte de prazer = apego à mãe 
· Estimulação deficiente - fixação: comportamento oral (fumar, comer em excesso, credulidade, passividade 
· Erikson - fase de confiança básica 
· Previsibilidade do mundo; capacidade de afetar os eventos à sua volta 
· Cuidadores afetuosos, previsíveis, seguros 
· Desconfiança saudável - situação de perigo 
 
Vacina dos 3 primeiros meses 
· BCG e Hepatite B - ao nascimento 
· 2 meses: 
· Pentavalente [difteria (T), tétato (T), coqueluche (BI), H. influenzae B (CP), hepatite B (PV)] 
· Rotavirus humano - vírus atenuado (VA) 
· Poliomielite inativada (VIP) (VI) 
· Pneumocócica 13 valente (CP) 
· 3 meses: 
· Meningocócica (C; ACWY) (CP) 
· Contraindicações: imunossupressão (gestação); alergia grave (?) 
· Efeitos colaterais: 
· Febre, choro inconsolável (2-8h após), convulsões (3 primeiros dias)
· Síndrome hipotônico-hiporresponsiva (DTP): 
· Instalação súbita e de curta duração 
· Palidez, ou cianose periorl 
· Hipotonia 
· Diminuição ou ausência de respostas aos estímulos 
· Encefalopatia (encefalite) - até 7 dias depois (72h) 
· GEA (Rotavírus) 
Vacina da coqueluche da muita reação 
 
Segurança do lactente jovem: 
· Quedas - berço, cama, trocador etc. 
· Transporte - cadeiras automotivas 
· Queimaduras - líquidos quentes; escaldamento; sol 
· Asfixia - leite, cobertores, travesseiros, protetores de berço 
· Móbiles ou outros perto do berço  
 
Doenças mais frequentes: diarreias (rotavírus – desidratação), infecção do trato respiratório superior, infecções de ouvido.
O lactente de 3 a 12 meses 
Puericultura - objetivos da consulta
· Crescimento e desenvolvimento 
· DNPM 
· Alimentação 
· Vacinação 
· Higiene 
· Prevenção de acidentes 
· Detecção precoce de doenças - sinais de alarme 
 
Vigilância do crescimento: 
 
 Dentes: 
 
A erupção tardia dos dentes é considerada quando aos 13 meses não há dentes na boca. A escovação deve ser feita desde o primeiro dente que nasce, deve ser feita com pasta de dentes e apenas uma vez por dia utilizar a pasta com flúor, preferencialmente na escovada da noite e apenas sujar a escova com pasta e não molhar. 
  
Desenvolvimento - 3 a 6 meses 
· Motor/físico 
· Reflexo primitivos desaparecem - preensão voluntária de objetos, troca de mãos, linha média. Boca. 
· Controle do tronco - rolam, se arrastam, alcançam objetos. Posição sentada permite olhar através dos objetos, conquistam o ambiente. Profundidade. Fase de reptação. 
· Sono: 14 - 16 h/dia (10h à noite + 2 sonos diurnos). Sono REM mais curto. 
· Cognitivo 
· Seres sociais: interesse no mundo ao redor. Está atenta ao que acontece ao redor. 
· Exploração do corpo - observam as mãos, sensação táctil, causa e efeito. 
· Sorriem no espelho 
· Ações próprias e ações que dependem do outro (choro para chamar os pais) 
· Emocional 
· Interagem com os pais ou interlocutor 
· Expressões de raiva, alegria, medo, nojo, interesse e surpresa. 
· Jogos de mão ou cantar - comunicação 
· Ri em voz alta, busca contato social. 
· Excitado com o alimento. 
 
Desenvolvimento - 6 a 12 meses 
· Motor/físico 
· 7 meses: senta sem apoio e tenta se arrastar 
· 8 meses: transfere objetos de uma mão para outra, engatinha, aponta e atira objetos no chão. 
· 9 meses: fica em pé segurando, usa movimentos de pinça para pegar objetos pequenos e bate objetos uns contra os outros; 
· 10 meses: anda segurando nos objetos e mostra o que quer com gestos, 
· 11 meses: fica de pé sozinho por alguns segundos 
· 12 meses: fica de pé por mais tempo aos 12 meses, anda sem apoio 
· Cognitivo /emocional 
· 7 meses: busca e manipula objetos, troca de mão, bate, joga, leva à boca. Medo de estranhos (prefere a mãe). Imita os sons da fala. 
· 9 meses: persistência do objeto - brinca de esconder. Angústia da separação, "estranha" - choro noturno. Reconhece a própria imagem. 
· 10 meses: dá tchau, faz pinça com o polegar, aponta. Responde ao seu nome. Fala "papa" e "mama" com sentido. Entende o "não" 
· 11 meses: participa de brincadeiras, imita, entende instruções simples. 
 
 
Aleitamento materno - alimentação: 
· O aleitamento materno deve ser exclusivo até os 6 meses de idade e mantido com a alimentação complementar a partir de 6 meses. 
· Conceito de alimentação complementar: conjunto de outros alimentos, além do leite materno, oferecidos ao lactente. Início com 6 meses. 
· Aos 6 mses: reflexos para a deglutição, excitação à visão do alimento, sustenta a cabeça, início da erupção dos 1ºs dentes, melhora do paladar. 
· Desafios 
· Manutenção do aleitamento materno 
· Alimentos complementares ou de transição 
· Fase de grande vulnerabilidade
 
Não é recomendado dar suco até os 12 meses, pois o índice glicêmico é mais alto e perde as fibras da fruta. 
As frutas têm que ser introduzidas nos lanches entre as refeições. 
No começo da introdução é normal ocorrer assaduras, por conta da mudança do pH das fezes, é sempre bom avisar os pais sobre isso. 
 
Composição das papas 
· Apenas 1 porção de tubérculos e duas de hortaliça 
· Utilizar temperos naturais (salsinha, alho, cebolinha, cebola), indicação para cebola e alho apenas depois de um ano. 
· Não é necessário refogar os temperos 
· Óleo vegetal (1 colher das de chá) deve ser adicionado no final da preparação. 
· Preferível começar com a introdução das hortaliças e deixar as leguminosas por último pois é mais difícil de digestão.
· Não coloca sal antes de 1 ano de idade. 
· Textura e quantidades
· Alimentação até 24 meses de vida
· Na ausência ou impossibilidade do LM: fórmulas infantis (garantidas para filhos de mães HIV+) 
· Na impossibilidade de fórmulas infantis adequadas: 
 
 
· Prevenção de déficits nutricionais até 24 meses de vida: 
 
 
· Recomendação de ferro profilático
 
 
 
Vacinas: 
· 4 meses: pentavalente, rotavírus, VIP e pneumocócica (2ª dose) 
· 5 meses: meningocócica (C ou ACWY e B) 
· 6 meses: pentavalente + VIP (3ª dose) 
· 9 meses: febre amarela (dose inicial) 
· 12 meses: pneumocócica e meningocócica (reforço) e tríplice viral (1ª dose) 
 
Febre amarela: vírus atenuado 
· Eficaz e segura - eventos adversos graves relacionados à disseminação do vírus vacinal 
· Contraindicações: menores de 6 meses, lactantes (idealmente esperar o bebê ter 6 meses, ou analisar o risco), imunossuprimidos, neoplasias, alergia a algum dos componentes, gestantes (analisar cada caso) 
· Pacientes que tenham desencadeado doença desmielinizante até 6 meses após a primeira dose. 
· Reações adversas: dor local (1º e 2º dias), cefaleia, mialgia, febre (mais frequentemente na 1ª dose), aumento das enzimas hepáticas (reversível) - não contraindica próxima dose e trata-se com sintomáticos 
· Reações adversas graves: 
· Anafilaxia 
· Doença neurológica aguda: invasão do vírus vacinal no sistema nervoso central ou pelas reações inflamatórias e desmielinizantes. 
· Uma a quatro semanas após a aplicação: bom prognóstico 
· ADEM, Guillain-Barré, cefaleia intensa e persistente. 
· Doença viscerotrópica aguda: replicação e disseminação do vírus. 
 
Tríplice viral: sarampo, rubéola e caxumba 
· Vírus vivos atenuados 
· Pouco reatrogênica e bem tolerada 
· Contraindicações 
· Anafilaxia 
· Grávidas 
· Pessoas com imunodeficiências congênitas ou adquiridas 
· Infecção pelo HIV em indivíduos em vigência de imunossupressão grave 
· Quimioterapia antineoplásica - 3 meses após a suspensão do tratamento 
· Transplantados de medula óssea - 12 a 24 meses após o transplante. 
· Reações adversas: 
· Locais: pouco frequentes
· Sistêmicos: 
· Febre (início 5 a 12 duas após), cefaléia, quadro catarral, exantema, linfadenopatia 
· Meningite (11º ao 32º após a vacinação - geralmente evolução benigna, relacionado a caxumba) 
· Encefalopatia (15 a 30 dias após; sarampo e caxumba) - risco = 
· PESSA: panencefalite esclerosante subagudas pós vacinal 
· Risco vacinal discutível 
· Há casos de PEESA em crianças sem história de doença natural e que receberam a vacina. 
· Autismo descartado. 
 
 Prevenção de acidentes 
· Risco de queda - cuidados com escadas, sofás, cama 
· Andadores: NÃO SÃORECOMENDADOS!!!!
· Produtos de limpeza, remédios 
· Janelas: telas protetoras; 
· Cozinha: idealmente fechadas, cuidados com cabos de panelas; 
· Piscinas, ofurôs - NUNCA deixa-los sozinhos; 
· Baldes de água 
· Tomadas e cabos de carregadores. 
  
Patologias frequentes: 
 
Diarreias: ocorrência de três ou mais evacuações amolecidas ou líquidas nas últimas 24 horas. A diminuição da consistência habitual das fezes é um parâmetro mais considerados. Na diarreria aguda desequilíbrio entre a absorção e a secreção de líquidos e eletrólitos e é um quadro autolimitado. 
· Aquosa aguda, desinteira ou persistente. 
· Agentes: vírus - rotavírus, adenovírus, bactérias - E. coli. Salmonella, shigella, campylobacter jejuni....
· Tratamento: 
· Suporte = hidratação, leite sem lactose, dieta habitual, zinco, vit A, anti-eméticos, probióticos. 
Bronquiolite viral aguda 
· Infecção que causa obstrução do fluxo de ar por estreitamento das vias aéreas - presença de muco, edema. 
· 1º episódio de simbilância em menores de 1 ano (2 anos) 
· Causa viral - VSR (>50%), rinovírus, parainfluenza, metapneumovirus, coronavírus, adenovírus, inflenza, entenovírus. Mycoplasma (1-3%) 
· O AM é um fator protetor 
· Mães tabagistas aumentam o risco. 
· Diagnóstico: anamnese e exame físico 
· Congestão nasal e rinorréia (2-4d); febre baixa 
· TRI - tosse, taquionéia, desconforto respiratório 
· Estertoração fina e bolhosa e sibilos inspiratórios. 
· Bom estado geral x ausculta
· Exames complementares: complicações, lactantes jovens 
· Tratamento = hidratação, evitar hipoxemia, evitar IRA, profilaxia.
· Farmacologia = SF 0,9% - lavar as narinas, Nebulização com broncodilatador - teste de responsividade, Nebulização com SSH – hospital, Corticoterapia - proscrita, Hidratação – personalizar, Oxigenioterapia - personalizar 
 
Lactente chiador 
· Simbilância persistente 
· Um mês ou 3 episódios recorrentes, 2 meses consecutivos 
· Síndrome obstrutiva (sibilos) - redução do calibre das VAI
· Alta prevalência e morbidade - exames, internações etc. 
· Fatores de risco = sexo masculino, história familiar de asma, atopia, prematuridade, exposição à fumaça de cigarro, animais domésticos, infecções para vírus respiratórios, creche. 
 
Lactente sibilante: 
· Em relação aos fatores de risco relacionados ao lactente sibilante destacam-se o sexo masculino, história familiar de asma, atopia, prematuridade, exposição à fumaça do cigarro, animais domésticos, infecções por vírus respiratórios tais como vírus respira tório sincicial e rinovírus, além de frequentar creche. 
· Os lactentes sibilantes apresentam quadro clínico que sugere obstrução das vias aéreas inferiores: 
· tosse (seca ou secretora), 
· sibilância e esforço respiratório, 
· tempo expiratório prolongado, 
· tiragens intercostais ou subdiafragmática, 
· ausculta pulmonar pode ser normal ou exibir sibilos expiratórios ou crepitações. 
 
· Tratamento = controlar o processo inflamatório, reduzir sintomas, exacerbações. Menor número de fármacos, utilizar menor dose. Garantir boa parceria com a família e orientar para a adesão do tratamento.
· Os corticoides inalados (CI) são as drogas utilizadas quando o tratamento de manutenção está indicado, devido à sua eficácia e segurança, especialmente quando utilizados em baixas doses. Devem ser considerados quando os episódios de simbilância são muito frequentes ou são episódios graves.
 
· Tratamento das crises: suporte, lavagem nasal, broncodilatadores, corticoides sistêmicos, oxigênio.
 
Lactente de 12 a 24 meses 
Vigilância do crescimento 
· Perímetro cefálico: 2cm no ano (85% do PC adulto) 
· Estrutura: 12 cm no ano (estatura aos 2 anos = 50% adulto) 
· Peso: aprox. 2Kg no ano 
· Membros e tronco ainda relativamente curtos 
· Cabeça predomina 
· Tórax e abdome ainda não individualizados 
· Lordose lombar, abdome proeminente 
· Dentição decídua completa aos 2 anos 
 
Desenvolvimento motor 
· Ate os 15 meses: andar 
· Base alargada 
· Joelhos fletidos 
· Pés planos 
· Movimentação em bloco 
· Sobe escadas de gatas 
· Ate 18 meses: marcha "livre" 
· Sobre escadas segurando 
· Corre "rígido" 
· Senta em uma cadeira 
 
Desenvolvimento cognitivo e emocional 
· Cognitivo 
· Até os 18 meses: sensório motor 
· Exploração do ambiente 
· Funcionalidade aos objetos 
· Imitação 
· Simbolismo centrado no corpo 
· Até os 24 meses: linguagem 
· Permanência do objeto 
· Causa e efeito - começa associar que algumas coisas que faz tem consequência. 
· Simbolismo dos objetos 
 
· Emocional 
· Até os 18 meses: órbita em torno dos pais 
· Exploram o ambiente com alegria 
· Vinculo seguro 
· Autonomia e separação (Erickson) 
· Birra - comunicação ineficaz 
· Reestabelecimento do laços aos 18 meses - objeto de transição 
· Até os 24 meses: consciência e autoconsciência 
· O " não" como exercício de independência 
· Melhora da linguagem - comunicação 
 
Desenvolvimento da linguagem 
· 12 meses: linguagem receptiva
· Responde a comandos simples 
· 15 meses: linguagem expressiva 
· Primeiras palavras com sentido 
· Nomeia partes do corpo 
· Fala polissilábica 
· 18 meses: 10 a 15 palavras 
· 24 meses: 50-100 palavras: frases 
· Compreende ordens em 2 etapas 
· Fim do período sensório-motor
· Pontos de atenção
· Mobilidade e independência motora - linguagem como forma de controle de comportamento e cognição 
· Atraso de linguagem 
· Usar sentenças claras e simples 
· Importância da interação com o humano 
· Promover ambientes seguros 
· Importância da rotina 
 
 
Alimentação no segundo ano de vida 
· Evitar sal, industrializados, açúcar, mel 
· Estimular consumo de vegetais 
· Refeição a mesa, sem distrações 
· Estimular a escolha e independência da criança 
· Manter 600ml leite por dia 
· Neofobia - incentivar o interesse 
· Não deve haver restrição de gorduras e colesterol até 2 anos 
 
Grupo de alimentos e número de porções por dia 
· 12 a 24 meses: 1300Kcal 
· Paes e cereais: 5 porções 
· Verdura e legumes: 3 porções 
· Frutas: 4 porções 
· Leguminosas: 1 porção 
· Leite e produtos lácteos: 3 porções 
· Açúcar e doces: 1 porção 
· Óleo e gorduras: 2 porções 
 
Vacinas: 15 meses
· Tríplice viral (segunda dose) + varicela (primeira dose) 
· DTP (reforço) 
· VOP (reforço) - poliomielite 
 
Vacina para varicela 
· Vírus atenuado - contraindicada para indivíduos imunodeficientes ou reação alérgica grave a doses anteriores. 
· Proteção >97% até os 13 anos com uma dose, em qualquer idade com duas doses. 
· Até 72h da exposição, previne a infecção selvagem 
· Imunocomprometidos - VZIG (imunoglobulina para varicela zoster) até 96h de exposição 
· Efeitos adversos - febre e poucas lesoes 5-12 dias após a vacina (8%) 
 
 
Prevenção de acidentes: 
· Maior mobilidade e curiosidade - vigilância 
· Ensinar e vigiar 
· Exemplos 
 
 
TEA - transtorno do espectro autista 
· Comprometimento persistente da comunicação recíproca 
· Comprometimento persistente da interação social recíproca 
· Padrões restritos e repetitivos de comportamento ou interesses 
· Atraso de linguagem (<10 palavras aos 2 anos) 
· Ecolalia, fala anormal, sem significado 
· Perda da fala 
· Ausência do sorriso social responsivo 
· Não atende quando chamado pelo nome 
· Não aceita carinho do cuidador 
· Ausência de imitação 
· Prefere brincar sozinho 
· Prevalência, evolução e avaliação 
· CDC: 11,3/1000
· Sexo masculino 4:1 sexo feminino 
· Evolução 
· Período de desenvolvimento normal (?) - 20-40% 
· 1º ano de vida: ADNPM; atraso de linguagem; falta de interesse social; padrão anormal de brincadeiras 
· 2º ano: comprometimento estranho e repetitivo, ausência de brincadeiras típicas 
· Alguns casos mais leves são percebidos apenas em idade escolar ou na adolescência 
· Todas as crianças devem ser triadas aos 18 meses e 24 meses 
 
 
O pré escolar 
Vigilância do crescimento: 
· Perímetro cefálico: 5-6 CM ENTRE 3 E 18 ANOS 
· Estatura: 7-8 cm no ano (redução do apetite) 
· Peso: aprox 2kg no ano (redução do apetite) 
· Crescimento proporcional dos órgãos sexuais 
· Joelhos valgos e pés planos;alongamento do tronco e dos MMII 
· Sono: 11 -13h/dia, pico da energia física (Geralmente nessa idade as crianças começam a não dormir mais o sono da tarde... A tendência é que ele vá diminuindo o tempo de sono até que consiga ficar sem o sono) 
· Acuidade visual 20/20 aos 4 anos (20/20 é a forma de avaliação) 
· Dentição completa aos 3 anos (20) 
 
Desenvolvimento cerebral: 
· Aumento da área cortical; redução da espessura; alteração do volume 
· Diferentes em cada região (área frontal - planejamento de ações) 
· Estabelecimento de sinapses, moldando pela experiência 
· Aumento da exigência metabólica - utilização de mais áreas cerebrais para uma mesma tarefa (duplicidade) 
· Crescimento e expansão -> poda 
 
Desenvolvimento motor: 
· Aos 3 anos: corrida e marcha maduras (andar na ponta dos pés) 
· Arremessar, segurar e chutar bolas 
· Dançar, pular, subir escadas, pular em um pé só 
· Andar de triciclo ou bicicleta, escala brinquedos 
· Vestir roupas, abotoar camisas, escovar os dentes 
· Cortar papel, linhas retas e curvas 
· Copiar círculos, quadrados e triângulos 
· Pintar figuras simples; o desenho 
· Comer sozinha usando colheres e garfos 
· Características individuais são moldadas pelo ambiente e vice-versa: 
· Crianças muito ativas e coordenadas - incentivar atividade física 
· Crianças mais "cerebrais" - atividades mais calmas 
· Dominância da mão 
· Brincar com giz de cera -> segurar lápis 
· Controle esfincteriano: entre 2 e 3 anos 
· Enurese até 4 (meninas) ou 5 anos (meninos) 
· Encoprese - "luta pelo poder" - avaliar o retorno para as fraldas 
· Medo de sentar no vaso 
· Fazer o coco sentado, uma vez que fazia em pé 
· Hiperatividade - queixa frequente. Real? 
 
Linguagem: 
· Avanço importante entre 2 e 5 anos: 50-100 para > 2000 palavras 
· Regra simples: idade=palavra (frases) 
· 4 anos: contam até 4 , usam o passado 
· 5 anos: futuro 
· Linguagem literal. 
· Fala é diferente de linguagem (expressiva - receptiva) 
· Depende criticamente dos estímulos ambientais: frequência, variedade e quantidade do discurso dirigido à criança pelo adulto 
· Relação importante com desenvolvimento cognitivo e emocional 
· Regulação do comportamento (internalização do discurso privado) 
· Expressão dos sentimentos - raiva, frustração (agressividade) 
· Base para o sucesso escolar (ler para criança, livros com figuras 
· Gagueira: 5% dos pré-escolares (resolve em 80% até os 8 anos) 
· Exacerbada por estresse ou excitação. 
 
Desenvolvimento cognitivo: pré-operacional - AVANÇOS 
· Uso de símbolos (memória; fantasia) 
· Compreensão de identidades 
· Entendimento de causa e efeito 
· Capacidade de classificar 
· Compreensão de números 
· Empatia 
· Teoria da mente (como os outros pensam) 
· Imitação: central para o aprendizado 
· Identificação do gênero. 
 
Desenvolvimento cognitivo: pré-operacional -LIMITAÇÕES 
· Pensamento mágico - medos 
· Coincidência X causalidade (chuva - guarda chuva) 
· Animismo (o sol está cansado, a lua vai acordar...) 
· Poder dos desejos (o irmão fica doente por causa da raiva da criança) 
· Egocentrismo 
· A criança imagina que todos vêem o mundo como ela 
· Leva o brinquedo para confortar o adulto 
· No terceiro ano, tem a percepção pela mesma como indivíduo 
· Pensamento dominado pela percepção (diferente lógica) 
· Experiência da esponja - pedra 
· Transformação do líquido 
 
Brincadeiras: 
· Aprendizado 
· Socialização 
· Atividade física 
· Prática de papéis adultos 
· Complexidade progressiva: em paralelo; cooperativa ou coordenada 
· Regras mais complexas 
· Cenários cada vez mais elaborados 
· Resolução de conflitos, ansiedades, soluções criativas 
· Tempo de tela e tipo de exposição 
 
Desenvolvimento emocional - fase fálica DESAFIOS 
· Aceitação de limites (internos X externos) 
· Internalização da imagem de um adulto importante (disciplina) 
· Aprendizado por tentativa 
· Limites incoerentes, rígidos, frouxos 
· Controle (da agressividade) 
· Acessos de raiva - incapacidade de controle (ponto central) 
· Pico entre 2 e 4 anos de idade ("terrible two") 
· Medo, cansaço excessivo, desconforto físico, expectativas incompatíveis. 
· Manutenção do senso de autocuidados 
· Incentivar a independênica - alimentação, vestuário, higiene 
· Controle dos impulsos sexuais 
· Fase edípica - medo do abandono 
· Curiosidade sobre a genitália, masturbação (excessos) 
· Pudor aparece a partir dos 4 a 6 anos 
· Interação com um círculo crescente de adultos e colegas. 
 
Pensamento moral: 
· Limitado pelo nível cognitivo e pela linguagem 
· Desenvolvido pela identificação com os pais 
· Aprovação (certo X errado) 
· Forças externas (diferentes regras sociais, justiça, equidade) 
· Palavras substituídas por comportamento agressivos 
· Responsabilidade pessoal - ações julgadas pelos danos 
· Equidade = igualdade (pré-operacional) 
 
Vacinas: 4 anos 
· Varicela (2ª dose) 
· DTP (reforço) 
· VOP (reforço) 
· Febre amarela (reforço) 
· Gripe (anual) 
 
 
Patologias comuns: 
Parasitoses intestinais: 
· As helmintíases transmitidas pelo solo são causadas por um grupo de parasitas intestinais transmitidos por contato com o solo 
· Mais prevalente em áreas tropicais e subtropicais são diretamente ligadas a falta de saneamento e baixas condições socioeconômicas. 
· Cerca de 24% da população mundial precisam de tratamento e intervenções preventivas para estes parasitas - 1,5 bilhão de pessoas. 
· No Brasil a tendência e de declínio nos números 
 
Helmintos: 
· Nematelmintos: 
· Ascaris lumbricoides (ascaridise) 
· Ancilostoma duodenale ou Necater americanus (ancilostomíase) 
· Strongyloides stercoralis (estrongiloidíase) 
· Enterobius vermiculares (enterobiose ou oxiurise) 
· Trichuris trichiura (trichiuríase ou tricocefalíase) 
· Platelmintos: 
· Taenia saginata e Taenia solium (teniase) 
· Hymenolepis nana (himenolepiase) 
· Diphylobothrium latum (diflobotríase) 
Protozoários: 
· Entamoeba histolytica e Entamoeba dispar (amebíase) 
· Balatidium coli (balantidíase) 
· Giardia lamblia (giardíase) 
· Isospora belli (isosporíase) 
· Cryptosporidium sp (criptosporidiose) 
· Blastocystis hominis (blastocistose) 
· Cyclospora cayetanensis (ciclosporose) 
 
A OMS propõe intervenções de controle baseadas na administração de anti-helmínticos em grupos de pessoas - pré-escolares, escolares, mulheres em idade reprodutiva - incluindo grávidas em 2° e 3° trimestres e lactentes - e adultos em ocupações de alto risco 
Realizar levantamento da prevalência e intensidade da infecção naquela comunidade para determinar a carga parasitária e o planejamento. 
 
· Tratamento empírico proposto: 
· Albendazol 400mg dose única - crianças a partir de 24 meses e 200mg dose única de 12-24 meses. 
· Mebendazol 500mg dose única. 
· Em 2016 o Brasil saiu da área endêmica- por isso não se realiza tratamento empírico em toda a população. 
· Medidades de controle: 
· Saneamento; 
· Saúde da população em geral; 
· Higiene individual; 
· Suspeita de surto: contato com vigilância epidemiológica e investigação - tratamento de todos os infectados. 
· Crianças infectadas - excluídas da creche enquanto infectadas - quando a frequência das fezes for menor que duas vezes a frequência normal da criança. 
· Evitar consumo de carnes cruas ou defumadas. 
· Diagnóstico: 
· Através de amostra fecais - presença de ovos, larva ou até os adultos. 
· Necessita de pelo menos 3 amostrars diferentes em 10 dias e de cerca de 10 ml de fezes. 
· Testes sorológicos; 
· Testes de biologia molecular; 
· Hemograma 
· Escarro ou lavagem gástrica - ascaridíase ou S. Stercoralis. 
 
 
· Tratamento: 
· Ligantes de beta-tubulina - mebendazol e albendazol - causam ruptura dos microesqueletos e má captação da glicose.  
· Agentes paralisantes - piperazina, inibe reversivelmente a transmissão neuromuscular do verme.  
· Nitazoxanida - Anitta - inibição da enzima piruvato-ferredoxina-oxidorredutase bloqueando a transferência de elétrons. A partir de 12 meses.  
 
Ascaridíase: 
· Mais prevalente no mundo; 
· Fêmeas de 15 a 30 cm.  
· Intestinodelgado.  
· Ovos liberados nas fezes - solo - ingestão do ovo- eclode no intestino - libera a larva no ceco atravessa a mucosa e por via linfática ou venosa atinge fígado e chega ao coração, artérias pulmonares e pulmões - se aloja nos alvéolos. Cresce e sobre até a faringe - e deglutindo e aloja no lúmen do intestino delgado.  
· Clínica: 
· Larvas: necrose focal e fibrose hepáticas, pneumonite larvária (febre, tosse, dispneia - Sd de Loeffler) 
· Verme adultos: espoliadores ou suboclusão intestinal.  
· Migração dos áscaris: graves - apendicite, pancreatite hemorrágica, colestase, abscesso  hepático, asfixia.  
 
Enterobíase ou oxiuríase: 
· Fêmea fecundada migra para a região anal onde coloca os ovos - pruido intenso o que favorece a transferência do ânus para a boca. Os ovos ingeridos liberam larvas no intestino que se fixam no ceco, onde crescem. Os machos após a cópula são eliminados e morrem.  
· Causam inflamação superficial na mucosa colônia - náuseas, vômitos, cólicas, tenesmo.  
· Em meninas pode migrar para ggenitália.  
· Diagnóstico: 
· Visualização de vermes na região anal, fita adesiva e microscopia direta, analisar amostrars obtidas sob as unhas.  
· Tratamento: repetido em duas semanas. Tratar membros da casa se for de repetição.  
 
Giardíase: 
· Principalmente escolares e pré escolares; 
· Parasita intestinal mais prevalente no mundo mesmo em famílias com renda média ou alta 
· Água não potável é uma da maiores fontes de transmissão. 
· Duodeno e jejuno. 
· Cistos ingeridos trofozoítos no duodeno multiplicam se e se fixam a mucosa transformação em cistos eliminados nas fezes. 
· Atapetamento da mucosa; atrofia vilositária ; lesão na estrutura do enterócito ;invasão de mucosa; sobrecrescimento bacteriano no intestino; diminuição da atividade das dissacaridases. 
· Má absorção de gorduras, açucares, vitaminas, acido fólico, ferro... 
· Maioria assintomático; 
· Segundo ano de vida - susceptível a formas mais graves 
· Diarreia aguda autolimitada 
· Quadro arrastado por meses de intensidade varivável 
· Náuseas, vômitos, distensão abdominal, flatulência, anorexia, má absorção, desnutrição.  
· Deficiências de nutrientes.  
· Diagnóstico: Elisa nas fezes. 
· Tratamento: geralmente autolimitado, metronidazol, albendazol, nitazoxanida, tinidazol e secnidazol.  
 
Infecção urinária: 
· Uma das infecções bacterianas mais comuns 
· Diagnóstico precoce: prevenir e minimizar cicatrizes renais 
· Mais comum no sexo feminino: pode chegar a 20:1 
· Agentes: E. coli (80%), Proteus, Klebsiella, Staphylococcus saprophyticus, enterococcus, enterobacter, pseudomonas... 
· UPECs E. coli uropatogênicas: as fímbrias que facilitam a ascensão pelo trato urinário.  
· Clínica: 
· Bebes: sintomas inespecíficos 
· Disúria, polaciúria, urge-incontinência, enurese.  
· Diagnósticos diferenciais: vaginite, corpo estranho, oxiuríase, abuso sexual. 
· Laboratório: 
· Urina 1; 
· Urinocultira: com controle esfincteriano: jato médio-positivas se maior que 100.000 colônias.  
· Tratamento: 
· Oral: amoxicilina com clavulanato, sulfametoxazol com trimetropim, cefalexina, cefuroxima. 
· Parenteral: ceftriaxone, ceftazidime, gentamicina, amicacina.  
· Profilaxia: 
· Controverso, se trato urinário normal. 
· Cefalexina, Bactrim, nitrofurantoína.  
· Imagems: 
· Toda criança com diagnóstico de certeza 
· US 
· Cintilografia com DMSA - padrão ouro na detecção da cicatriz renal. Todo lactente com ITU febril ou crianças com pielonefrite. E paciente com RVU.  
· Uretrocistografia: quando há US ou DMSA alterados.  
 
Desfralde: 
· 36-39 meses 
· No Brasil: 22 meses 
· Todos os cuidadores empenhados 
· Escola preparada 
· Não iniciar em momento de estresse.  
 
Os principais sinais de prontidão estão relacionados à capacidade da criança de:  
1. Imitar o comportamento dos pais ou de cuidadores; 
1. Desejar agradar; 
1. Desejar ser autônomo: insistir em concluir tarefas sem ajuda e orgulhar-se de novas habilidades.  
1. Andar e star apta a sentar de modo estável e sem ajuda.  
1. Pegar pequenos objetos. 
1. Capaz de dizer NÃO como sinal de independência.  
1. Entender e responder a instruções e seguir comandos simples.  
1. Saber puxar as roupas para cima e para baixo. 
1. Possuir um vocabulário simples referente ao treinamento esfincteriano.  
1. Usar palavras, expressões faciais ou movimentos que indicam a necessidade de urinar ou evacuar.  
1. Mostrar interesse em outras pessoas que estejam usando o banheiro.  
1. Ficar seco por duas horas ou mais durante o dia.  
1. Dizer que está "fazendo xixi" no momento da micção, em geral nos banhos.  
1. Dizer aos pais que acabou de urinar ou evacuar em pequena quantidade na fralda e se incomodar com a fralda molhada. Tentar retirar fralda molhada ou pedir para ser trocado (consciência física) 
1. Não querer usar fraldas ou mostrar interesse em cuecas ou calcinhas. 
1. Conseguir ficar parada no penico ou vaso sanitário por 3 a 5 minutos.  
1. Ser capaz de apontar o que deseja 
1. Ter iniciado a comunicação por palavras ou frases simples 
1. Não apresentar atrasos dos marcos do desenvolvimento neuropsciomotor segundo escalas validades internacionalmente. 
1. Compreender e seguir os comandos simples.  
 
 
Orientações aos pais para facilitar o treinamento: 
1. Decida o vocabulário a ser usado.  
1. Assegure-se de que penico ou vaso sanitário sejam facilmente acessíveis.  
1. Se usar vaso sanitário, use um redutor de assento e um apoio para pés.  
1. Permitir a criança assisti-lo a usar o banheiro.  
1. Incentive a criança a avisar quando ela sentir que urinou ou evacuou em pequena quantidade ou quando sentir vontade.  
1. Elogiar o sucesso e a tentativa de avisar mesmo quando ocorreu perda.  
1. Aprender os sinais comportamentais da criança quando ela estiver na iminência de urinar ou evacuar.  
1. Não esperar resultados imediatos; as perdas fazem parte do processo.  
1. Garantir a cooperação de todos os cuidadores para fornecer uma abordagem consistente.  
1. Após sucessos repetidos, usar calças de treino ou roupas íntimas.  
1. Sempre encorajar a criança com elogios e sem guloseimas. Não é permitido qualquer punição e/ou esforço negativo.  
 
Passos para o sucesso do treinamento esfincteriano  
1. Procurar por sinais de prontidão. 
1. Falar sobre o banheiro com a criança. 
1. Escolher o penico ou vaso sanitário com redutor de assento e apoio dos pés adequado a criança 
1. Escolher o momento certo 
1. Demonstrar o método 
1. Realizar o reforço positivo 
1. Lidar com naturalidade e paciência.  
1. Ensinar higiene adequada.  
O escolar (2 a 5 anos) 
Patologias comuns 
· Caxumba 
· Doenca imunoprevinível 
· Paramyxoviridae 
· Periodo de incubação: 12 - 25 dias; 
· Aumento das parótidas + febre + dor a mastigação e a ingestão de alimentos ácidos; 
· 1/3 dos casos o acometimento da glândula não é aparente 
· 10% pode ter meningite viral; 
· Complicações: orquite, tireoidite, glomerulonefrite, miocardite, ataxia carebelar, podem aparecer mesmo sem acometimento da parótida. 
· Outros vírus causadores de paratidite: para influenza 1 e 3, EBV, coxsackieA, echovirus, HIV
· Causas não infecciosas: tumores, obstrução de ductos, drogas...
· Diagnóstico: 
· Clinico 
· RT- PCR de swab bucal, saliva ou LCR 
· Hemograma: normal, na meningite pode haver leucocitose 
· Dosagem de amilase aumentada (na emergência) 
· US: padrão de inflamação de glândula 
· Tratamento: 
· Sintomáticos e repouso 
· Prevenção: tríplice viral ou quadrupla. 
 
 
 
· Estreptococos do Grupo A 
· Streptococcus pyogenes: bactéria gram positiva com formato de cocos que crescem em cadeias. 
· Mais de 20 subtipos 
· Seres humanos são reservatórios naturais 
· Altamente transmissíveis 
· Alta incidência de infecção de faringe em crianças de 5 a 15 anos. 
· Disseminadas por via de aerossóis de gotículas de saliva e secreção nasais 
· Período de incubação de 2 a 5 dias 
· De modo geral crianças não são infectantes mais de 24 horas do início do antimicrobiano 
· Portadores crônicos de EGA na faringe raramente transmitem o microorganismopara outros indivíduos. 
· Manifestações clínicas 
· Pneumonia; 
· Faringite 
· Causa mais comum de faringite bacteriana em crianças: 15-30% dos casos de faringite aguda 
· Mais no inverno e primavera 
· Dor de garganta e febre, faringite hiperemiada, amigdalas edemaciadas, exsudato amarelado, petéquias em palato 
· Há linfonodomegalia dolorosa 
· Escarlatina: 
· Infecção do trato respiratorio superios associada a erupcao caracteristica causada por infecção pela EGA produtor de exotexina pirogênica. 
· Erupção cutânea aparece em 24 a 48 horas após o inicio dos sintomas - começa em torno do pescoço e espalha para tronco membros. Lesão eritematosa difusa finamente papular, com coloração vermelho brilhante que clareia a digitopressão. Mais intensa em pregas. Palidez ao redor da boca. Em 3 a 4 dias começa a desaparecer crânio-caudal 
· Papilas gustativas edemaciadas - língua em franboesa ou morango 
· Diagnóstico diferencial com Kawasaki, rubéola, roséola, farmacodermias 
· Impetigo 
· Não bolhoso - lesão papulovesicular discreta rodeado por halo eritematoso, rapidamente se tornam purulentas e covertas por crosta espessa, confluentes e de coloração âmbar. 
· Face e membros 
· Geralmente autolimitado 
· Pode haver linfadenite local 
· Nasal - principalmente em crianças pequenas 
· Erisipela 
· Camadas mais produnfas da pele e tecido conjuntivo 
· Edema, hiperemia e dor 
· Bordas levemente elevadas e muito bem definidas 
· Febre alta e outros sinais sistêmicos são manifestados 
· Dermatite perianal: eritema bem delimitado róseo a vermelho, prurido anal, defecação dolorosa e fezes com raias de sangue. Doloroso. Febre ou sinais sistêmicos são rados. 
· Vaginite: comum em pré-adolescentes, há corrimento seroso com intenso eritema e irritação na área vulvar, há desconforto para deambular e urinar. 
· Choque tóxico: choque e falência dos órgãos precoce. 
· Fasciite necrozantes: extensa necrose local da pele e tecidos moles subcutâneos. 
· Bacteremia sem foco identificado
· Doenças graves: ainda sem identificação, mas associadas a exotoxinas pirogênicas, superantígenos. 
· Diagnóstico: 
· Cultura de swab em placa de ágar sangue de cordeiro - sensibilidade de 90 a 95% 
· Teste de detecção rápisa - "streptest" - swab de garganta: identificaçnao direta do EGA. Permitem tratamento precoce e reduzem o risco de disseminação. Falso-positivo são raros, porém testes negativos não exclui a doença 
· Título de anticorpos antiestreotocócicos - antiestreptolisina O e anti-Dnase - B ensaios de neutralização
· Tratamento 
· Evitar febre reumática, encurtar o curso clínico, reduzir a transmissão e prevenir complicações supurativas 
· EGA é extremamente sensível a penicilina, não são enconstradas cepas resistentes. 
· Amoxicilina 50 mg/kg/dia, penicilina V oral, eritromicina (alérgicos), 10 dias. Penicilina benzatina. 
· Impetigo: mupirocina tópica se poucas lesões 
· Cefuroxima oral - doença perianal. 
 
· Febre reumática: 
· A febre reumática (FR) e a Cardiopatia Reumática Crônica (CRC) são complicações não supurativas da faringoamigdalite causada pelo streptococo beta-hemolítico do grupo A (EBGA) e decorrem de resposta imune tardia a esta infecção, em populações geneticamente predispostas.  
· Artrite:  
· Manifestação mais comum da FR (em 75% dos casos). 
· Auto-limitada e não deixa sequela, forma típica é assimétrica e migratória. 
· Definição: edema na articulação ou associação da dor articular com a limitação de movimentos.  
 
· Coreia de Sydenham (CS): 
· Ocorre predominantemente me crianças e adolescentes do sexo feminino.  
· Prevalência de 5 a 36%, o aparecimento costuma ser tardio, meses após a infecção estreptocócica. 
· Definição: desordem neurológica com mvimentos rápidos involuntários e incoordenados, que desaparecem durante o sono e aumentam com estresse e esforço.  
· O surto dura, em média, de 2 a 3 meses, e até 1 ano. 
 
· Eritema Marginatum: 
· Ocorrência rara, em menos 3% dos pacientes.  
· Definição: eritema com bordas nítidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares. Lesões múltiplas, indolores, não pruriginosas, podendo haver fusão, resultando em aspecto serpiginoso.  
 
· Nódulos subcutâneos: 
· Ocorrência rara, em 2 a 5% dos pacientes, muito associados à cardite grave.  
· Definição: nódulos múltiplos, arredondados, de tamanhos variados (0,5 a 2cm), firmas, móveis, indolores e recobertos por pele normal, sem características inflamatórias.  
· Localização: sobre proeminências e tendões extensores.  
· Aparecimento tardio (1 a 2 semanas após as outras manifestações), regride rapidamente com o tratamento e raramente persiste por > 1 mês.  
 
 
 
· Cardite:  
· Manifestação mais grave, única que pode deixar sequelas e acarretar óbito.  
· Aparece em fase precoce, nas 3 primeiras semanas da fase aguda.  
· Caracteriza-se por pancardite 
 
· Cardite subclínica: 
· Exame cardiovascular, Rx e ECG normais, (exceto intervalo PR), ecocardiograma com regurgitação mitral e/ou aórtica leves com características patológicas.  
 
· Cardite leve: 
· Taquicardia desproporcional à febre, abafamento da 1ª bulha, sopro sistólico mitral, área cardíaca normal, Rx e ECG normais (exceto intervalo PR), regurgitações leves ou leves a moderadas ao ecocardiograma, com ventrículo esquerdo de dimensões normais.  
 
· Cardite moderada: 
· Taquicardia persistente e sopro de regurgitação mitral mais intesno, sem frêmito, associado ou não ao sopro aórtico diastólico; sopro de Carey Coombs pode estar presente; sinais incipientes de insuficiência cardíaca (IC), aumento leve da área cardíaca e congestão pulmonar discreta. Extrassístoles, alterações de ST-T, baixa voltagem, prolongamento dos intervalos do PR e QTc podem estar presentes; ao ecocardiograma, a regurgitação mitral é leve a moderada, isolada ou associada à regurgitação aórtica de grau leve a moderado e com aumento das câmaras esquerdas em grau leve a moderado.  
 
· Cardite grave: 
· Sinais e sintomas de IC; arritmias, pericardite e sopros mais importantes de regurgitação mitral e/ou aórtica pode ocorrer; no RX identificam-se cardiomegalia e sinais de congestão pulmonar significativos; o ECG demonstra sobrecarga ventricular esquerda e, às vezes, direita; ao ecocardiograma, regurgitação mitral e/ou aórtica de grau moderado a importante, e as câmaras esquerdas mostram, no mínimo, aumento moderado.  
· Tratamento: 
· Internação: cardite moderada ou grave, artrite incapacitante e coreia. 
· Repouso relativo 2 semanas, se cardite moderada a grave - 4 semanas 
· Controle de temperatura - evitar AINE até confirmação de FR.  
· Erradicação do estreptococo 
· Artrite: AINEs, AAS 1ª opção. 
· Coreia:  
· leve a moderada: repouso em ambiente calmo. Benzodiazepínicos e fenobarbital.  
· Graves: haloperidol, ácido valproico, carbamazepina.  
· Cardite: corticoide (moderada a grave), cirurgia )lesões valvares), pulsoterapia (muito graves), tratamento da IC.  
 
Profilaxia: 
· Primária: erradicação do EGA: amoxicilina, benzatina, clindamicina.  
· Secundária: 
· Apendicite: 
· Invasão da parede do apêndice por bactérias 
· Obstrução luminal: fecálito, hiperplasia linfóide, ingestão de corpo estranho, parasitas ou tumores.  
· Aumento da pressão intraluminal - congestão linfática e venosa - edema- perfusão arterial comprometida - isquemia de parede - invasão bacteriana - necrose. 
· Foco de tratamento: prevenção de sepse e das complicações como perfuração.  
· Crianças menores tem omento pouco desenvolvido e mais dificuldades de sentir a infecção localmente - peritonite.  
· Clínica:  
· É rara antes dos 5 anos e extremamente rara antes dos 3 anos.  
· Perfuração é mais comum em menores de 5 anos (82%) e quase 100% em lactentes 
· Mal estar, anorexia, dor abdominal e vômitos 
· Diagnóstico antes da perfuração e raro - geralmente 48 horas 
· Dor abdominal: baga- periumbilical - dor localizada em QID - mais intensa.  
· Pode haver febre.  
· Com a evolução poderão surgir sinais de irritação peritoneal: rovsing, descompressão dolorosa.  
· Exames:  
· Hemograma: leucocitosecom desvio a esquerda 
· Eletrólitos e função hepática normais 
· PCR aumentada 
· Imagem: 
· RX 
· US 
· TC 
· Tratamento: 
· Suporte 
· Apendicectomia 
· Antibióticos - ampicilina + gentamicina + metronidazol OU ceftriaxona + metronidazol 
 
 
Vigilância do crescimento 
· Perímetro cefálico: 2 cm no período todo (desaceleração) 
· Estatura: 6-7 cm no ano 
· Peso: aprox. 3 - 3,5 kg ano 
· Crescimento descontínuo: 3 a 6 estirões por ano 
· Hábito corporal mais ereto (pernas mais longas) 
· Crescimento da face média e da parte inferior do rosto 
· Perda dos dentes decíduos (4/ano) - com 9 anos, 8 incisivos e 4 molares 
· Sono: 10 - 11 horas por noite 
· Ganho de força muscular, coordenação e resistência progressivo 
· Maturação cerebral e corporal 
· Treinamento 
· O desempenho reflete habilidade + interesso + oportunidade. 
· Aptidão física diminui - risco elevado de obesidade, DCNT 
· Baixo desempenho escolar e baixa autoestima 
· 25% das crianças não praticam atividade física (1h/dia) 
· Bullying e dificuldade de entrosamento (comparação) 
· Participação em atividades físicas 
· Evitar impacto excessivo 
· Pressão excessiva associada a competições
· Insatisfação com a imagem corporal - tentativa de fazer dieta 
· Compulsão alimentar (5%)
· Inicio da síntese de gonadotrofinas - interesse na diferença de gêneros e no comportamento sexual. 
 
Desenvolvimento cognitivo
· Fase operacional lógica (Piaget) 
· Regras baseadas em fenômenos observáveis 
· Fatores em múltiplas dimensões e pontos de vista (irmãos)
· Interpretam suas percepções usando as leis físicas 
· A bola de argila e a cobra - consegue dizer que a quantidade de argila na bola e na cobra é a mesma. 
· Ensino fundamental - aumento da demanda cognitiva 
· Primeiros anos: leitura, escrita, matemática básica 
· 3º ano: ler e compreender um parágrafo, redigir textos, atenção 45' 
· Sucesso x fracasso 
· Atividade intelectual crescente: jogos, brincadeiras, competições, artes, leitura. 
 
 
Desenvolvimento social e emocional 
· Criatividade e produtividade 
· Mudanças em 3 esferas: independência crescente 
· Casa 
· Exigir responsabilidade e empenho (realistas) 
· Reconhecer sucessos 
· Apoiar os fracassos (incondicionalmente) 
· Tarefas simples com recompensa - exercício de liberdade 
· Papel dos irmãos
· Escola - papel dos professores e dos colegas 
· Grupos sociais do mesmo sexo - variabilidade 
· Exercício social, de liderança, de pertencimento 
· Popularidade: ponto central ("o dono da bola") 
· A formação e importância da auto-imagem (bullying) 
· Os "outliers" (muito diferentes) 
· Transtorno de humor, problemas familiares, problemas no ajuste escolar, tem que tem uma atenção maior, para que não haja maiores prejuizos 
· Comunidade
· Resolução de conflitos e habilidades pugilistas 
· Exposição na mídia: sensação de impotência, medo real - fantasias 
· O "rubicão" - é uma imagem da antroposofia, é a idade que a criança cai do paraiso, as fantasias já não cabem mais, acorda para o mundo real. Pode ocorrer de ficar angustiada, ansiosa, as notas pioram, choram por qualquer motivo. Trazer outros tipos de historias e imagens do mundo real, para que ajude ela a passar por essa fase. 
· Deve ter cuidado com as companhias: as gangues e as más-companhias, principalmente quando o ambiente familiar/domestico não é um ambiente seguro a criança deixa de ver a casa como um porto seguro, as vezes por questões como: divorcio, violência domestica, consumo abusivo de drogas e doenças mentais. 
· Problemas de comportamento ou queixas psicossomáticos associados a exigência excessiva em relação à escola ou quando há dificuldade em permitir a independência. 
 
Desenvolvimento moral 
· Com 6 anos 
· Regras estabelecidas pelos pais ou professores 
· Decisao guiada por autointeresse: recompensa ou evitar negativa 
· Necessidaes dos outros não são considerasa 
· Crescente 
· Reconhecimento das necessidades e desejos dos outros 
· Comportamentos indesejados são considerados errados. 
· Com 10-11 anos 
· Papel da pressão dos pares 
· Desejo de agradas as figuras de autoridade 
· Compreensão da reciprocidade (tratar como desejaria ser tratado)
 
 
Vacinas: 9 anos (11)
· HPV: papiloma vírus humano (HPV4 ou HPV2) 
· Tipos 16 e 18 (70% dos casos de Ca de colo); tipos 6 e 11 (90% das verrugas) 
· Meninas devem receber a primeira dose de 9 a 14 anos (0, 6) 
· Proteína L1 do HPV - pode ser tomada por Imunossuprimidos 
· Contém alumínio na composicao 
· Produzida por sacharomyces cerevisiae 
· Efeitos adversos 
· Dor e eritema local 
· Febre, cefaleia, síncope 
Pode ser tomada até: 
· 26 anos (homens) 
· 45 anos (mulheres) 
 
 
Alimentação 
· Fase de risco acentuado para mudança dos hábitos alimentares em decorrência da influência do meio - obesidade 
· Entre 1974 e 2008: redução do consumo de arroz, feijões, raizes e tubérculos, peixes e ovos (84%), e aumento no consumo de embutidos, refeições prontas e biscoitos. 
· Deficiência de cálcio: refrigerantes, sucos artificiais, bebidas de soja nas refeições. 
· Deficiência de vitamina D - exposição solar 
· Televisão (propagandas), computador, videogame - sedentarismo 
· Consumo excessivo de sal - biscoitos, "salgadinhos", enlatados e embutidos. 
 
Obesidade 
Aumento de 4,1 para 25,8% (crianças de 6 a 18 anos) 
Sobrepeso: 33,5% (5-9 anos, 2009) 
Obesidade: 14,3% (5-9 anos, 2009) 
 
· 5 refeições diárias: café da manha, almoço, lanche, jantar e ceia 
· Necessidades calóricas e nutricionais 
 
*não existe recomendação para quantidade de lipídeos, o que é recomendado é do ômega 3 e 6. 
 
 
Numero de porções/dia (VET: 2mil kcal)
· Pães e cereais: 5 porções 
· Verduras e legumes: 3 porções 
· Frutas: 3 porções 
· Leguminosas: 1 porção 
· Carnes e ovos: 2 porções 
· Leite e derivados: 3 porções 
· Açúcar e doces: 1 porção 
· Óleos e gorduras: 1 porção. 
 
Exemplo de almoço para uma criança em idade escolar: 
· Arroz: 4 colheres de sopa 
· Carne cozida: 1 bife pequeno (80g) 
· Ervilha: 2 colheres de sopa 
· Batata cozida: 1 1/2 colher de servir 
· Escarola picada: 1 pires cheio 
· Óleo de soja, ou canola ou azeite: 1 col sopa 
· Goiaba: 1 unidade grande. 
O adolescente (10 a 21* anos) 
Puberdade 
· Transição biológica da infância para a idade adulta - geralmente ocorre na adolescência 
· Aparecimento das características sexuais secundarias 
· Aumento em altura
· Mudança na composição corporal 
· Desenvolvimento da capacidade reprodutiva 
· Adrenarca (SDHEA) pode começar aos 6 anos 
· Pelos pubianos finos 
· Mau odor axilar (bromidrose axilar) 
· GnRH -> FSH + LH -> estrógenos e andrógenos 
· Leptina 
 
 
 
 
 
Estadiamento de tanner: estadiamento da maturidade sexual (características sexuais secundárias) 
· 1 = pré-adolescente 
· 5 = maturidade sexual completa 
· Afetada pela genética, ambiente psicossocial, nutrição, estado geral de saude e exposição ambientais. 
 
Estágios de Tanner para mamas: 
Telarca 8-12 anos: marca início da gonadarca, início da puberdade.  
Estirão puberal: 8-9 cm no ano.  
Menarca: 2,5 anos após telarca 
 
Com 9,5 anos o testículos devem ser maiores que 4 ml 
Estagio G3 já começa ater emissões  noturnas (esperma na urina) 
Estagio G4 Pico de velocidade de crescimento (9-10 ml) 
Estagio G5 - testítculo maior que 15 ml 
O estirão puberal ocorrem no G3 e G4: 9 - 10 cm por ano 
 
 
Vigilância do crescimento 
· Aceleração começa na adolescência inicial: distal para proximal 
· Mãos e pês -> braços e pernas -> tórax e tronco 
· Mudança na composição corporal 
· Aumento de massa dos meninos ("surto de força") 
· Maior proporção de gordura corporal nas meninas 
· Escoliose - intensificação com o crescimento acelerado 
· Deposição de cálcio: 1/2 até 2/3 do total do corpo 
· Crescimento precede mineralização e crescimento muscular -> risco de fraturas, entorses e luxações. 
 
 
Outras mudanças no período 
· Alteração cardiovascular (adolescência média) 
· Aumento do tamanho do coração 
· Elevação da pressão arterial 
· Aumento do volume sanguíneo e do hematócrito (sexo masculino) 
· Aumento de laringe, faringe