EPICONDILOPATIA LATERAL

Prévia do material em texto

18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 1/26
EPICONDILOPATIA LATERAL
THALES REZENDE DE SOUZA
CAMILA RODRIGUES GRIGÓRIO
ALINE DE CASTRO CRUZ
LUCIANA DE MICHELIS MENDONÇA
■ INTRODUÇÃO
As articulações do membro superior têm como função permitir a realização de diversas atividades, como alcance, arremesso e ajuste do
comprimento funcional desse membro, além de atividades manipulativas que requerem variadas posturas de punho e dedos. Lesões no
cotovelo prejudicam a função dos membros superiores, trazendo grandes limitações nas atividades da vida diária (AVDs).
A epicondilopatia lateral (EL) é uma condição patológica inflamatória e/ou degenerativa, frequentemente abordada por fisioterapeutas, que
envolve lesões da origem dos tendões dos músculos extensores de punho (periósteo, êntese e tendão) que se inserem no epicôndilo
lateral (Figura 1). Para possibilitar avaliações e intervenções voltadas a tratar ou prevenir as lesões teciduais relacionadas à EL, é
importante compreender as possíveis causas dessas lesões.
1
2,3
(home)
Pesquisa Estendida
https://www.portalsecad.com.br/home
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 2/26
Figura 1 – Local de acometimento da EL e músculos que se inserem no epicôndilo lateral.
Fonte: Galland (2016).
Durante as AVDs, o corpo humano está constantemente sujeito a fluxos de energia mecânica e deve lidar com eles de modo que realize
uma função adequadamente, o que inclui a manutenção da integridade de seus tecidos. A manutenção da função é determinada pela
relação entre a demanda imposta ao corpo e a capacidade corporal.
Capacidade pode ser definida como a habilidade do indivíduo, dada pelos seus recursos neuromusculoesqueléticos (RNMEs), de
gerar, dissipar e transferir energia mecânica entre partes do corpo e entre o corpo e o ambiente durante uma atividade funcional.
 
Demanda pode ser definida como o fluxo de energia imposto ao sistema musculoesquelético (SME), pelos RNMEs e pelo ambiente,
no contexto da mesma atividade.
Propriedades como força, resistência muscular, rigidez e comprimento muscular conferem ao indivíduo os recursos que, em conjunto,
constituem sua capacidade para lidar com a demanda. Nesse fluxo de energia estão envolvidas forças internas, advindas de vários
segmentos corporais, e externas, como do solo e dos utensílios.
A relação da demanda imposta (e, assim, dos estresses aplicados sobre o corpo) com a capacidade vai determinar o surgimento ou
não de um processo patológico. Quando a demanda é maior do que a capacidade, o SME sofre uma lesão.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
 
identificar os sinais, os sintomas e as possíveis consequências funcionais da EL;
estabelecer os mecanismos de lesão da EL;
definir a forma de avaliação da EL, identificando os possíveis fatores causais individuais;
listar as possíveis intervenções para a EL, tendo como base sua avaliação.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
4
5
5
5
5
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 3/26
■ CAUSAS DE LESÃO TECIDUAL
Parte do papel do fisioterapeuta na abordagem de um paciente é atuar sobre possíveis causas de uma lesão tecidual, para tratar ou prevenir
quadros disfuncionais relacionados a essa lesão. Nesse sentido, para compreender o processo causal da lesão de um tecido específico (aqui
chamado de tecido-alvo), o raciocínio da relação entre capacidade e demanda pode ser feito de forma focada no tecido. Dessa maneira,
pode-se considerar as demandas que chegam no tecido específico e sua capacidade.
No caso da EL, o fisioterapeuta deve considerar a demanda que chega sobre os músculos extensores de punho que se inserem no
epicôndilo lateral, incluindo seus tendões e inserções proximais (êntese e periósteo no úmero), e a capacidade dessas estruturas.
Um raciocínio focado permite identificar diferentes fatores que podem aumentar a demanda para o tecido-alvo, além de considerar a
capacidade desse tecido, em um contexto específico. Isso permite que o fisioterapeuta tenha uma abordagem terapêutica em que
múltiplos fatores possivelmente relacionados com a demanda e a capacidade sejam avaliados no paciente.
Com um raciocínio focado, o fisioterapeuta pode implementar intervenções individualizadas sobre os fatores avaliados, com o intuito de
reduzir a demanda sobre o tecido-alvo e aumentar sua capacidade, para o tratamento ou a prevenção da EL.
Para organizar o processo de identificação de fatores relacionados à capacidade de um tecido e às demandas que chegam nele, podem-se
identificar fatores corporais locais, que estão anatomicamente próximos à lesão, e não locais, anatomicamente distantes da lesão (Quadro
1).
Quadro 1
FATORES CORPORAIS LOCAIS VERSUS FATORES CORPORAIS NÃO LOCAIS
Fatores
corporais
Características Devem ser submetidos à intervenção?
Locais Relacionam-se com a capacidade
do tecido-alvo e com parte da
demanda que chega nele.
Sim, quando levam a uma baixa capacidade do tecido diante dos estresses que chegam a ele (p.
ex., fraqueza do músculo que recebe estresse) e/ou levam a uma alta demanda gerada (p. ex., uma
fraqueza excêntrica de um músculo próximo ao tecido e que faz com que esse tecido receba mais
estresses).
Não
locais
Afetam a demanda que chega
sobre o tecido-alvo, considerando a
mecânica interdependente das
partes do corpo.
Sim.
Com o objetivo de auxiliar no levantamento de itens que possam ser alvo de intervenção fisioterápica, podem-se, ainda, identificar fatores
além dos corporais locais e não locais que afetam o tecido. Esses fatores podem ser didaticamente divididos em fatores do ambiente e
fatores relacionados à organização da tarefa (Quadro 2).
Quadro 2
FATORES DO AMBIENTE VERSUS FATORES DA ORGANIZAÇÃO DA TAREFA
Fatores do
ambiente
São exemplificados por objetos que aplicam forças sobre o SME e por utensílios que influenciam os movimentos e as posturas
assumidos pelo indivíduo durante uma atividade.
Fatores da
organização
da tarefa
Constituem algumas características da organização da atividade que afetam a demanda imposta sobre o SME, que podem ser
modificadas pela atuação do fisioterapeuta e que não foram consideradas dentre os fatores corporais e do ambiente. Algumas
características da organização da tarefa são a frequência, a duração e a intensidade de uma atividade e os gestos requeridos na sua
execução.
SME: sistema musculoesquelético.
As influências de todos os fatores anteriormente mencionados (corporais, do ambiente e da organização da tarefa) sobre a ocorrência de
uma lesão devem ser sempre contextualizadas nas atividades funcionais realizadas pelo paciente em seu dia a dia.
Para tratar e prevenir lesões, o fisioterapeuta deve, sempre que possível, avaliar atividades funcionais relevantes para o paciente. Os
fatores que afetam a demanda e a capacidade tecidual durante essas atividades devem ser idealmente considerados nos contextos
de atividades relevantes para o paciente.
De acordo com o exposto, o raciocínio entre capacidade e demanda apresentado, junto com a identificação de fatores corporais, do
ambiente e da organização da tarefa, pode ser aplicado para a abordagem fisioterápica das lesões teciduais relacionadas à EL e, assim,
auxiliar na prevenção e no tratamento das disfunções associadas.
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 4/26
au a a p e e ção e o t ata e to das d s u ções assoc adas
Por exemplo, um jogador de tênis com EL pode apresentar fraqueza local dos músculos extensores de punho, como tradicionalmente
considerado na clínica. Entretanto, o atleta também pode apresentar fraqueza de músculos extensores de cotovelo e fraqueza de músculos
retratores da escápula. Além disso, ele utiliza uma raquete com massa alta (isto é, com momento de inércia alto). Nesse caso clínico sucinto,
a alta demanda sobre as inserções tendíneas no epicôndilo é resultante dos seguintes fatores:
 
a alta frequência da realização do movimento de backhand (fator da organização da tarefa);a fraqueza dos extensores de cotovelo (fator corporal local);
a fraqueza dos retratores da escápula (fator corporal não local); e
o uso da raquete com massa excessiva (fator do ambiente).
Além disso, no exemplo apresentado, a capacidade do tecido acometido está reduzida, o que é denotado pela fraqueza dos extensores de
punho (fator corporal local).
Outros pacientes que têm a EL podem apresentar combinações diferentes de fatores que levam ao desequilíbrio entre capacidade e
demanda do/sobre o tecido-alvo. Cabe ao fisioterapeuta conhecer e saber identificar esses fatores, por meio da avaliação do paciente, a fim
de desenvolver uma hipótese sobre o processo em curso e, assim, oferecer tratamento ou prevenção individualizados.
■ DEFINIÇÕES DE EPICONDILOPATIA LATERAL
Os extensores de punho são de extrema importância para a realização das atividades manipulativas e das que requerem movimentação de
cotovelo e punho. Alguns mecanismos geram estresses sobre os tendões que se inserem na região do epicôndilo lateral do cotovelo, por
exemplo:
 
movimentos;
posturas mantidas; e
impacto externo sobre a região.
Quando certa demanda, caracterizada por magnitude, duração e frequência da energia mecânica que chega aos tendões, ao periósteo e à
êntese, ultrapassa a capacidade desses tecidos, ocorre lesão tecidual e o processo patológico chamado de EL. A inserção proximal do
músculo extensor radial curto do carpo (ERCC) é acometida com mais frequência na EL, que é uma patologia amplamente vivenciada
na prática clínica, com incidência de 1 a 3% na população geral.
O sufixo “ite”, presente na nomenclatura “epicondilite”, muito utilizada para a definição da patologia descrita neste artigo, significa
inflamação. Tradicionalmente, tendinite é todo processo doloroso nos tendões acompanhado de resposta inflamatória, que, em
alguns casos, pode se apresentar até mesmo no periósteo.
Recentes estudos questionam a presença de um processo inflamatório na EL, visto que, em análise histológica, nota-se a ausência
de células inflamatórias na região. Por isso, sugerem-se as nomenclaturas “epicondilalgia” ou “epicondilopatia” (os sufixos “algia” e
“patia” significam dor e patologia, respectivamente).
Evidências de estudos histológicos, bioquímicos e moleculares consideram mais adequado chamar a EL de tendinose, devido à presença
de degeneração do colágeno e à ausência de inflamação. Outros autores associam a tendinose a uma vascularização precária com
presença de infarto tecidual, reparação imatura e degeneração por uso excessivo (overuse). Contudo, nenhum estudo exclui a possibilidade
de ter ocorrido uma resposta inflamatória aguda prévia no tendão. Os mesmos estudos sugerem as nomenclaturas epicondilalgia e
epicondilopatia pelo fato de o diagnóstico ser feito, na maioria das vezes, de maneira tardia, em que um processo crônico já foi instalado.
A EL também é denominada degeneração angiofibroblástica das estruturas associadas ao epicôndilo, com resposta fibroblástica e
vascular, o que é possível de comprovar durante a análise em exames de imagem e achados durante a avaliação, tais como fibroses,
edemas e, em alguns casos, aumento da temperatura local à palpação. Essa lesão também é vista com frequência na prática esportiva,
principalmente no tênis, por isso é conhecida como “cotovelo de tenista”.
■ SINAIS, SINTOMAS E CONSEQUÊNCIAS FUNCIONAIS
O principal sintoma relatado por pacientes com suspeita de EL é dor na região lateral do cotovelo, durante a palpação da região e à
contração (principalmente excêntrica) ou ao alongamento passivo dos extensores de punho (Figura 2).
2
2
2
6,7
7
8
7
2,9
2
2
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 5/26
Figura 2 – Alongamento dos extensores de punho.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Na EL, a dor também pode ser referida para a região do antebraço. Inicialmente, a dor é atividade-dependente, podendo, depois, tornar-se
constante, com piora noturna. Outros sinais e sintomas são a diminuição da força de preensão e a dificuldade de segurar peso com a
mão (pouco uso de tenodese).
A literatura tem mostrado que a patologia e as dores relatadas pelos pacientes com EL trazem grandes consequências funcionais. Tais
consequências podem ser nos seguintes níveis:
 
de estrutura e função do corpo (por exemplo, microlesões tendíneas e perda de amplitude de movimento [ADM] ativa ou passiva);
de atividade (por exemplo, limitação em fazer algumas AVDs); e
de participação (por exemplo, restrição em alguma participação profissional, social, de lazer, etc.).
 
1. Marque V (verdadeiro) ou F (falso) com relação às funções das articulações do membro superior.
( ) Permitir a realização do alcance.
( ) Permitir a realização do arremesso.
( ) Permitir a realização do ajuste do comprimento funcional desse membro.
( ) Permitir a realização de atividades manipulativas que requerem variadas posturas de punho e dedos.
A sequência correta é:
 
A) V – F – F – V
B) F – F – V – V
C) F – V – F – F
D) V – V – V – V
Confira aqui a resposta
 
2. Analise as assertivas a seguir, referentes à relação entre capacidade e demanda.
I – Capacidade pode ser definida como a habilidade do indivíduo de gerar, dissipar e transferir energia mecânica somente entre
partes do corpo durante uma atividade funcional.
II – Demanda pode ser definida como o fluxo de energia imposto ao SME pelos RNMEs e pelo ambiente, no contexto da mesma
atividade.
III – Propriedades como força, resistência muscular, rigidez e comprimento muscular conferem ao indivíduo os recursos que, em
conjunto, constituem sua demanda para lidar com a capacidade.
IV – No fluxo de energia (demanda) estão envolvidas forças internas, advindas de vários segmentos corporais, e externas, como do
solo e dos utensílios.
Está(ão) correta(s) a(s) afirmativa(s):
 
A) apenas a I.
B) apenas a I, a II e a III.
C) apenas a II, a III e a IV.
D) apenas a II e a IV.
Confira aqui a resposta
 
3. Analise as assertivas a seguir, relacionadas às justificativas para o emprego do termo “epicondilopatia”.
I – Recentes estudos questionam a presença de um processo inflamatório na EL.
II – Análises histológicas revelam a ausência de células inflamatórias na região acometida pela EL.
III – O diagnóstico da EL geralmente é feito de maneira tardia, quando um processo crônico já está instalado.
IV – Na EL, podem ocorrer fibroses, edemas e, em alguns casos, aumento da temperatura local à palpação.
Estão corretas as afirmativas:
10
3,10
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 6/26
 
A) apenas a I, a II e a III.
B) apenas a II e a III.
C) apenas a II, a III e a IV.
D) a I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
4. Marque V (verdadeiro) ou F (falso) nas afirmações referentes aos sinais e sintomas da EL.
( ) Dor na região medial do cotovelo.
( ) Dor à palpação da região.
( ) Dor à contração (principalmente excêntrica).
( ) Dor ao alongamento passivo dos extensores de punho.
A sequência correta é:
 
A) V – V – V – V
B) F – V – V – V
C) F – F – V – V
D) V – F – F – F
Confira aqui a resposta
 
5. Marque V (verdadeiro) ou F (falso) nas afirmações referentes aos sinais de limitação funcional do paciente com EL.
( ) Pouco uso da tenodese.
( ) Redução do desempenho no tênis.
( ) Redução da carga de trabalho no computador (digitação).
( ) Incapacidade de carregar peso com a mão.
A sequência correta é:
 
A) F – V – V – F
B) V – V – F – F
C) V – V – V – V
D) F – V – F – F
Confira aqui a resposta
 
■ MECANISMOS DE LESÃO
Os mecanismos da EL envolvem os seguintes fatores:
 
corporais locais;
corporais não locais;
do ambiente; e
da organização da tarefa.
FATORES CORPORAIS LOCAIS
O mecanismo para o surgimento da EL envolve a tração do tendão dos extensores de punho em sua inserção próxima ao epicôndilo lateral
devido a, por exemplo, atividades com alta demanda de contração desses músculos ou com estresses em varo do cotovelo.
A presença de uma baixa capacidade local pode ser um fator que, somadoa certa demanda ao tecido, resulte em sobrecarga nociva para
os tendões proximais do grupo dos músculos extensores de punho, o que pode gerar um processo inflamatório e degenerativo. A baixa
capacidade local é representada pela fraqueza e pela baixa resistência dos extensores de punho que se inserem no epicôndilo lateral –
consequência, por exemplo, de um processo doloroso já instalado ou no início da prática de alguma atividade física em que os músculos e
tecidos conectivos ainda estejam fracos.
Além de baixa capacidade local, demandas aumentadas sobre os extensores de punho que se inserem no epicôndilo lateral podem ser
resultado da presença de alguns fatores locais. Em atividades que exigem torques de extensão de punho e de cotovelo, como atividades
esportivas (por exemplo, tênis e squash) e laborais (por exemplo, digitação e culinária), alguns fatores locais podem levar ao aumento de
demanda para os músculos que se inserem no epicôndilo. Um desses fatores é a fraqueza dos extensores de punho que não se inserem no
epicôndilo lateral, os quais são (Figuras 3A-C):
 
2
2
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 7/26
extensor de indicador;
extensor radial longo do carpo; e
extensor longo do polegar.
Figura 3 – A) Extensor do indicador. B) Extensor radial longo do carpo. C) Extensor longo do polegar.
Fonte: Adaptada de Rodrigues (2012).
A fraqueza de músculos extensores de cotovelo que não se inserem no epicôndilo lateral também pode gerar sobrecarga sobre os
extensores de punho que se inserem no epicôndilo. Esses extensores de cotovelo são (Figuras 4A e B):
 
tríceps braquial; e
ancôneo.
Figura 4 – A) Tríceps. B) Ancôneo.
Fonte: Adaptada de Rodrigues (2012).
Os extensores de punho que podem ser sobrecarregados possuem inserção proximal posterior ao eixo sagital do cotovelo (ainda na região
do epicôndilo) e, por isso, também possuem a função de auxiliar na geração de torque de extensão do cotovelo. Estes são (Figuras 5A-C):
 
extensor comum dos dedos;
e tensor lnar do carpo e
11
11
12
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 8/26
extensor ulnar do carpo; e
extensor do dedo mínimo.
Figura 5 – A) Extensor comum dos dedos. B) Extensor ulnar do carpo. C) Extensor do dedo mínimo.
Fonte: Adaptada de Rodrigues (2012).
Além disso, ligações miofasciais entre grandes extensores de cotovelo e os extensores de punho mostram que eles cooperam entre si para
gerar movimentos de extensão de punho e cotovelo; então, a fraqueza de um pode levar à sobrecarga de outro (Figura 6).
Figura 6 – Ligações miofasciais entre extensores de punho, grandes extensores de cotovelo, retratores e adutores da escápula, extensores e rotadores
externos da glenumeral, rotadores dorsais do tronco e glúteo máximo.
Em atividades realizadas com descarga de peso, com a mão fixa no ambiente e com o cotovelo em posições mais estendidas, estresses em
varo do cotovelo (o que também é chamado de instabilidade em adução ou instabilidade lateral do cotovelo) podem estar envolvidos na
demanda aumentada sobre inserção dos tendões extensores de punho, no epicôndilo lateral. Como fator corporal local que pode contribuir
para esse processo, é comum haver uma frouxidão do ligamento colateral lateral do cotovelo.
Outros fatores locais que podem estar presentes na EL são as fraquezas dos músculos extensor radial longo do carpo, braquiorradial,
supinador e ancôneo (Figuras 7A-D), que não se inserem no epicôndilo e auxiliam a resistir ao movimento de adução do cotovelo.
11
13
8
14
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 9/26
Figura 7 – Inserção lateral ao epicôndilo lateral: do braquiorradial (A); do ancôneo (B); do supinador (C); e do extensor radial longo do carpo (D).
Fonte: Adaptada de Rodrigues (2012).
Além das atividades com a mão apoiada, os mesmos fatores corporais locais que permitem a instabilidade lateral do cotovelo podem levar a
aumento de demanda tecidual no epicôndilo durante atividades como o backhand do tênis e do squash (golpe técnico muito utilizado na
prática desse esporte).
FATORES CORPORAIS NÃO LOCAIS
Influências não locais para o surgimento dos sinais e sintomas da EL envolvem todos os fatores que, quando inadequados, levam a um
aumento da demanda ao tecido local acometido.
Fatores anatomicamente distantes do cotovelo e do punho podem levar ao aumento da demanda sobre os extensores de punho.
Dependendo da postura e do movimento durante uma atividade, e até mesmo de adaptações teciduais em médio e longo prazos,
alterações da mecânica de um tecido, segmento ou articulação distante do cotovelo e do punho podem levar à sobrecarga da
inserção proximal dos extensores de punho e cotovelo que se inserem no epicôndilo lateral.
Existem diversas situações em que fatores não locais podem levar ao aumento de demanda sobre os extensores de punho, e o
fisioterapeuta deve ser capaz de gerar hipóteses sobre fatores envolvidos, em diferentes situações. Um exemplo são situações em que o
ombro se encontra imobilizado e, então, atividades manuais são realizadas sem a contribuição de movimentos do ombro − e,
consequentemente, com movimentos excessivos de extensão de punho. Uma vez que não é possível abordar todas as situações, serão
descritos alguns exemplos que ilustram o raciocínio mecânico e clínico para possíveis causas não locais da EL.
No backhand do tênis e do squash, por exemplo, a postura adotada e a forma como o movimento é executado pelo praticante são de
fundamental relevância para o surgimento ou não do sintoma da EL na região do cotovelo. Durante esse gesto, são movimentados vários
segmentos do corpo e são exigidas várias musculaturas, distantes anatomicamente do cotovelo, que participam da transferência de energia
do corpo para a raquete e a bola.
Durante a execução do backhand do tênis e do squash, para que não haja uma demanda aumentada sobre os extensores de punho e do
cotovelo que se inserem no epicôndilo lateral, são necessárias uma rotação de tronco eficiente, uma adução e uma retração escapulares em
adequada ADM, acompanhadas de uma extensão e uma rotação externa da articulação glenumeral. Isso exige menor quantidade de
movimento e torque concêntrico de extensão de punho e de cotovelo, que seriam necessários para a realização das fases do movimento
ilustradas na Figura 8.
11
15
15
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 10/26
Figura 8 – Movimentos de corpo inteiro exigidos durante o backhand com uma mão só, mostrando como segmentos, articulações e músculos distantes
do epicôndilo lateral participam da transferência de energia mecânica para a bola. Rotação da pelve gerada pelos: rotadores externos de quadril do
membro inferior posicionado posteriormente (1); rotadores de tronco (2); retratores e adutores da escápula (3); extensores e rotadores externos da
glenumeral (4).
Fonte: Adaptada de Pereira (2014).
A fraqueza e a baixa rigidez passiva de músculos rotadores de tronco e de retratores e abdutores escapulares, bem como de rotadores
externos e extensores da glenumeral, estão entre as principais alterações cinéticas vistas em praticantes de tênis e squash com sintomas de
EL. As Figuras 6A e B, vistas anteriormente, mostram ligações miofasciais entre esses tecidos distantes, o que facilita a transferência de
energia mecânica entre os segmentos citados.
Expandindo as possibilidades de fatores não locais envolvidos com o aumento de demanda para os tecidos acometidos na EL, pode-se citar
qualquer fator capaz de prejudicar a função dos músculos do ombro e do tronco citados anteriormente. Por exemplo, fatores que levem a
alterações posturais no ombro também podem participar do surgimento da EL.
A protrusão de ombro pode estar relacionada com adaptações teciduais dos retratores e adutores escapulares, que se tornam
alongados e, assim, possuem baixa rigidez passiva e geram força insuficiente em comprimentos mais encurtados. Essas funções
musculares prejudicadas podem, então, constituirfatores que geram uma demanda aumentada nos tecidos acometidos na EL em um
praticante de tênis.
 
Essas alterações podem ser consequentes, por exemplo, de uma hipercifose torácica, que, por sua vez, pode estar relacionada a
uma hiperlordose lombar resultante de anteversão excessiva ou antepulsão da pelve (Figuras 9A e B).
Figura 9 – Pelve em anteversão excessiva (A) e suas possíveis adaptações posturais decorrentes (B).
Fatores ainda mais distantes podem também influenciar o processo de EL. Por exemplo, a presença de pronação excessiva do pé pode
levar à anteversão pélvica e aos mecanismos anteriormente citados O exemplo anterior leva à conclusão de que se devem considerar e
16
17
15,17
18
17,19
5,20
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 11/26
levar à anteversão pélvica e aos mecanismos anteriormente citados. O exemplo anterior leva à conclusão de que se devem considerar e
avaliar fatores não locais que tenham o potencial de aumentar a demanda sobre os músculos extensores de punho e do cotovelo que se
inserem no epicôndilo lateral.
Durante atividades realizadas com a mão apoiada e o cotovelo estendido, um aumento de demanda sobre extensores de punho que se
inserem no epicôndilo lateral pode ocorrer quando músculos não locais, do ombro e do punho, encontram-se fracos, de modo que não
colaborem para o controle da adução do cotovelo (estresse em varo). Músculos diferentes do ombro e do punho interferem nesse processo,
dependendo das posições de rotação interna-externa do ombro e de pronação-supinação do antebraço.
Em atividades realizadas com o ombro em rotação externa, com a mão apoiada, os músculos do ombro que evitam a adução do cotovelo
são todos os adutores do ombro. Esses músculos puxam o ombro e o braço em adução e, então, levam à abdução do cotovelo com a mão
fixa (isto é, resistem à adução ou ao varo do cotovelo; Figura 10).
Figura 10 – Atividade realizada com o ombro em rotação externa, evidenciando a ação dos músculos que evitam o estresse em varo do cotovelo:
adutores do ombro, como o peitoral maior, e seu vetor de força sobre o úmero (1); epicôndilo lateral do cotovelo (2). Deslocamento medial da porção
distal do braço, causado pelos adutores do ombro, que leva o cotovelo em abdução, evitando o estresse em varo (3).
Fonte: Adaptada de Ig (2012).
Em atividades realizadas com o ombro em posições de maior rotação interna, os músculos do ombro que colaboram para evitar o estresse
em varo do cotovelo são outros. Quanto maior a rotação interna do ombro, mais os extensores de ombro participam para evitar o varo do
cotovelo (Figura 11).
Figura 11 – Atividades em que o ombro se encontra em rotação interna, com a porção lateral do cotovelo voltada anteriormente: extensores de ombro e
seu vetor de força sobre o úmero (1); epicôndilo lateral do cotovelo (2); deslocamento posterior da porção distal do braço, causado pelos extensores de
ombro, evitando o estresse em varo do cotovelo (3).
Fonte: Adaptada de Goldberg (2012).
Em atividades com a mão apoiada, realizadas com o antebraço em posições pronadas, os músculos flexores de punho evitam o estresse em
varo do cotovelo (Figura 12)
,
21
22
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 12/26
varo do cotovelo (Figura 12).
Figura 12 – Atividades com a mão apoiada em que o antebraço se encontra em posições pronadas, mostrando como os flexores de punho evitam o
estresse em varo: flexores de punho e seu vetor de força sobre o antebraço (1); epicôndilo lateral (2); deslocamento da porção proximal do antebraço,
causado pelos flexores de punho, evitando o estresse em varo do cotovelo (3).
Fonte: Adaptada de Bufolin (2013).
Com o antebraço em posições supinadas, os músculos que fazem desvio ulnar do punho é que evitam o estresse em varo do cotovelo
(Figura 13). Caso esses músculos de ombro e punho se apresentem fracos, pode haver sobrecarga nos extensores de punho que se
inserem no epicôndilo lateral durante a realização das atividades com a mão apoiada.
Figura 13 – Atividades com a mão apoiada e o antebraço supinado, mostrando a ação dos flexores ulnares do carpo e todos os outros músculos que
fazem desvio ulnar do punho evitando o varo de cotovelo: músculos que fazem desvio ulnar do punho e seu vetor de força sobre o antebraço (1);
deslocamento da porção proximal do antebraço, causado pelos músculos citados, que evita o estresse em varo do cotovelo (2).
Fonte: Adaptada de Jacobsohn (2008).
Como exemplo final de possíveis causas não locais para a EL, podem-se citar mecanismos relacionados com atividades em que estão
inseridos movimentos de push-up realizados com a mão voltada para frente, nos quais a mão está apoiada e fixa, e ocorrem extensão de
punho e do cotovelo e flexão do ombro. Nessa situação, os flexores do ombro produzem uma força que puxa a região distal do braço à
23
14
14
24
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 13/26
frente, que, então, leva a região proximal do antebraço à frente, o que estende o punho e o cotovelo (Figuras 14A e B). Assim, uma possível
fraqueza dos flexores do ombro pode aumentar a demanda para os extensores locais do punho e do cotovelo.
Figura 14 – A) Movimento de push-up e, no detalhe, o modo como músculos do ombro auxiliam a estender o punho e o cotovelo em cadeia cinemática
fechada (CCF): ação dos flexores do ombro, representada por seu vetor de força para a frente, imposto sobre o úmero (1); ação dos extensores de
punho, representada por seu vetor de força para a frente, imposto sobre o antebraço (2); movimento anterior da porção distal do braço, causado pelos
flexores de ombro (3); e movimento anterior da porção proximal do antebraço, causado pelos extensores de punho (4). B) Outro exemplo de movimento
de push-up em que os flexores de ombro ajudam a estender o punho e o cotovelo.
FATORES DO AMBIENTE
Fatores do ambiente são todos os aspectos do meio externo que podem colaborar para o aumento da demanda para os extensores
de punho (por exemplo, uso de utensílios).
O uso de utensílios de grande massa e que, por isso, exige contrações vigorosas dos extensores de punho, é um fator do ambiente que
pode aumentar a demanda sobre os tecidos do epicôndilo lateral (Figura 15).
Figura 15 – Ato de servir suco, em que é necessária uma contração vigorosa dos extensores de punho para segurar a jarra e realizar o movimento.
Fonte: Adaptada de Zun (2011).
Seguindo o exemplo do backhand, a massa e a posição do centro de massa da raquete de tênis (e, assim, seu momento de inércia) podem
influenciar a demanda sobre os extensores de punho e de cotovelo. Estudos evidenciam que o uso de raquetes mais pesadas poderia ser
um dos fatores causadores de dor na região do epicôndilo, por favorecer estresse em varo na região.
A evolução nas raquetes de tênis (materiais mais leves e com formato do cabo mais anatômico) tem diminuído a possibilidade de lesões. As
raquetes que menos trazem riscos de lesão são as que concentram a maior parte da distribuição de massa no cabo (com menor momento de
inércia), que possuem aro mais fino, cabeça menor e maior número de cordas. 
25
19
26
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 14/26
As propriedades das raquetes interferem na transmissão da vibração para os membros superiores, mas, apesar de ainda não existirem
estudos que suportem a teoria de que a vibração tem correlação com o surgimento e/ou o agravamento da lesão, o uso de antivibradores
tem se tornado frequente na prática esportiva. Da mesma forma, fabricantes de raquetes têm investido bastante em tecnologia para diminuir
tal vibração. Para isso, recomenda-se também o uso de corda sintética, fina e com tensão máxima de 50lb.
Um segundo exemplo de fatores do ambiente pode ser dado, considerando atividades que envolvem digitação. Por exemplo, a mesa de
digitação muito baixa em relação ao assento da cadeira exige grande extensão de punho (Figuras 16A e B). Assim, há um aumento da
demanda de contração dosmúsculos extensores de punho. Além disso, esses músculos ficam com o comprimento menor, o que, de acordo
com a curva comprimento-tensão ativa, faz com que a força muscular produzida seja menor, tornando necessária uma maior ativação
muscular para manter o punho estendido.
Figura 16 – A e B) Digitação com ergonomia inadequada.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
FATORES DA ORGANIZAÇÃO DA TAREFA
A realização de algumas atividades leva ao aumento da demanda sobre os tecidos que se inserem no epicôndilo lateral. Características
dessas atividades, como a cinemática necessária (isto é, gestos requeridos) (Figuras 17A e B), suas frequência, intensidade e duração,
influenciam as demandas teciduais e podem ser modificadas pelo fisioterapeuta. Neste artigo, essas características são denominadas fatores
da organização da tarefa.
Figura 17 – Atividades como martelar (A) e pintar (B), devido à sua alta frequência, aumentam a demanda sobre os tecidos que se inserem no epicôndilo
lateral.
O fisioterapeuta pode precisar interferir nos fatores da organização da tarefa para reduzir a demanda tecidual. A redução de demanda por
essa estratégia pode ser temporária, para possibilitar que um tecido se recupere da lesão antes do retorno à atividade anterior, ou
permanente, para que o paciente sempre realize a atividade de maneira clinicamente adequada e, assim, trate um tecido já lesionado e/ou
previna uma recidiva ou uma primeira lesão.
Nas atividades exemplificadas na Figura 17, que podem aumentar a demanda sobre os músculos extensores de punho e de cotovelo que se
inserem no epicôndilo lateral, algumas mudanças em fatores de tarefas podem ser desejadas durante a abordagem fisioterápica da lesão da
EL.
Para características relacionadas à cinemática da atividade (gesto esportivo), o backhand é, mais uma vez, um exemplo. Um praticante de
tênis ou squash que realize o backhand com pouca rotação de tronco, pouca adução escapular e pouca abdução horizontal da articulação
glenumeral necessita de maior movimento de extensão de punho e cotovelo, o que aumenta as demandas para os tecidos do epicôndilo
lateral. Caso esse padrão seja identificado, o fisioterapeuta pode requerer que o paciente realize o backhand com maior movimentação de
tronco e ombro. Essa intervenção faz parte da orientação da técnica correta.
A frequência e a duração da atividade constituem outros fatores da organização da tarefa frequentemente considerados durante a
abordagem fisioterapêutica da EL. Todas as atividades citadas, realizadas com alta frequência e/ou duração, levam ao aumento das
demandas sobre os tecidos do epicôndilo.
26
18
27 27
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 15/26
demandas sobre os tecidos do epicôndilo.
Em pacientes que trabalham com digitação ou dirigem motocicletas, é comum que a duração e a frequência de esforços de extensão
de punho sejam extremamente altas. A redução da frequência/duração pode ser conseguida com intervalos planejados, para que o
tecido tenha tempo de se recuperar e não haja um acúmulo de microlesões.
A alta frequência/duração de atividades que envolvem estresses em varo do cotovelo, em atletas de ginástica olímpica que fazem exercícios
no “cavalo”, pode gerar alta demanda para os tecidos do epicôndilo. A redução da frequência/duração das atividades pode ser necessária em
um processo de tratamento do tecido para o retorno ao esporte pós-reabilitação.
 
6. Analise as assertivas a seguir, referentes às definições de fatores corporais locais e não locais.
I – Fatores corporais locais estão anatomicamente próximos à lesão; fatores não locais estão anatomicamente distantes da lesão.
II – Fatores corporais locais relacionam-se com a capacidade do tecido-alvo e com parte da demanda que chega nesse tecido.
III – Fatores locais não são alvo de intervenção quando levam a uma baixa capacidade do tecido diante dos estresses que chegam
nele.
IV – Fatores corporais não locais afetam a capacidade que chega sobre o tecido-alvo.
Está(ão) correta(s) a(s) afirmativa(s):
 
A) apenas a I e a II.
B) apenas a II e a IV.
C) apenas a III.
D) apenas a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
7. Marque V (verdadeiro) ou F (falso) com relação a fatores ambientais ou relacionados à tarefa que podem ocasionar a EL.
( ) Fator relacionado à tarefa: técnica esportiva (por exemplo, flexão de punho excessiva no backhand, no tênis).
( ) Fator ambiental: bola de voleibol.
( ) Fator relacionado à tarefa: número de saques no tênis.
( ) Fator ambiental: solo da quadra de tênis (por exemplo, saibro).
A sequência correta é:
 
A) V – V – F – V
B) V – F – F – F
C) F – F – V – F
D) V – V – V – V
Confira aqui a resposta
 
8. A fraqueza dos músculos que não se inserem no epicôndilo lateral pode levar ao aumento de demanda para os músculos que se
inserem no epicôndilo. Analise as alternativas a seguir para identificar quais não se inserem no epicôndilo.
I – Extensor do indicador.
II – Extensor radial longo do carpo.
III – Extensor longo do polegar.
IV – Ancôneo.
Estão corretas as afirmativas:
 
A) apenas a I e a II.
B) apenas a I, a II e a III.
C) apenas a II e a IV.
D) a I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
9. Os músculos que possuem inserção proximal posterior ao eixo sagital do cotovelo têm a função de auxiliar na geração de torque
de extensão do cotovelo. Analise as alternativas a seguir para identificar quais são esses músculos.
I – Extensor comum dos dedos.
II – Extensor radial do carpo.
III Extensor do dedo mínimo
2
2
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 16/26
III – Extensor do dedo mínimo.
IV – Extensor curto do polegar.
Estão corretas as afirmativas:
 
A) apenas a I e a II.
B) apenas a I e a III.
C) apenas a II e a III.
D) apenas a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
10. Marque V (verdadeiro) ou F (falso) quanto às relações estabelecidas no mecanismo de lesão da EL.
( ) Extensores de cotovelo e extensores de punho cooperam entre si para gerar movimentos de extensão de punho e cotovelo.
( ) A fraqueza dos extensores de cotovelo pode levar à sobrecarga dos extensores de punho.
( ) Estresses em valgo do cotovelo podem estar envolvidos na demanda aumentada sobre a inserção dos tendões extensores de
punho.
( ) Fraquezas dos músculos extensor radial longo do carpo, braquiorradial, supinador e ancôneo podem participar do processo de
sobrecarga dos extensores de punho.
A sequência correta é:
 
A) V – V – V – V
B) V – V – F – V
C) V – F – V – F
D) F – V – F – V
Confira aqui a resposta
 
11. Analise as seguintes alternativas para identificar quais são fatores não locais relacionados à EL.
I – Protrusão de ombro.
II – Hipercifose torácica.
III – Anteversão pélvica.
IV – Pronação excessiva.
Estão corretas as afirmativas:
 
A) apenas a I e a III.
B) apenas a I, a II e a III.
C) apenas a II, a III e a IV.
D) a I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
12. Assinale a alternativa correta quanto a uma das relações que envolvem fatores da organização da tarefa e a ocorrência de EL.
A) Atividades realizadas com baixa frequência e/ou duração levam ao aumento das demandas sobre os tecidos do epicôndilo.
B) Atividades realizadas com alta frequência e/ou duração levam à diminuição das demandas sobre os tecidos do epicôndilo.
C) Atividades realizadas com alta frequência e/ou duração levam ao aumento das demandas sobre os tecidos do epicôndilo.
D) Atividades realizadas com alta frequência e/ou duração levam a um equilíbrio na relação entre capacidade e demanda.
Confira aqui a resposta
 
■ AVALIAÇÃO
Para o tratamento e a prevenção da EL, é necessário investigar o máximo de fatores presentes no paciente que possam estar relacionados
com a ocorrência e a manutenção da patologia. A obtenção do histórico do paciente também fornece informações relevantes para investigar
fatores cinesiológicos relacionados com a EL, como as atividades realizadas no dia a dia e suas impressões – por exemplo, padrões de
dor, fraqueza musculare outras disfunções nos domínios (estrutura e função do corpo, atividade e participação) da Classificação
Internacional de Funcionalidade (CIF).
Para identificar padrões que possam indicar alterações mecânicas (cinéticas), deve-se avaliar a cinemática (postura e movimentos),
principalmente no que se refere às atividades frequentes do paciente. Essas alterações cinéticas, muitas vezes indicadas pela cinemática,
devem atender aos seguintes critérios:
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 17/26
de e ate de aos segu tes c té os
 
ser possivelmente envolvidas com a lesão;
ser passíveis de avaliação para confirmar ou refutar sua presença; e
ser passíveis de intervenção fisioterapêutica.
Em situações em que a avaliação cinemática não seja possível ou seja inconclusiva (por exemplo, em movimentos muito rápidos ou
na falta de espaço e equipamentos necessários para a avaliação), o fisioterapeuta ainda deve estar preparado para indicar possíveis
alterações cinéticas relacionadas com a lesão e avaliar sua presença no paciente.
Como são múltiplos os fatores mecânicos que podem estar envolvidos com a EL, nesta seção do artigo será abordada apenas a avaliação
de fatores corporais locais. A avaliação de fatores corporais não locais possivelmente envolvidos na presença de EL (como fraquezas de
músculos do ombro e do tronco) não será abordada.
A fraqueza dos músculos que se inserem no epicôndilo lateral é o principal fator que resulta na redução da capacidade do tecido
local. Ela frequentemente está relacionada com a presença de sinais e sintomas na região, seja como consequência ou como causa
da presença de dor.
FORÇA DO MÚSCULO MAIS FREQUENTEMENTE ACOMETIDO
A fraqueza muscular representa baixa capacidade tecidual e deve sempre ser avaliada.
Extensor radial curto do carpo
Para a avaliação da força do ERCC, o paciente realiza extensão e desvio radial do punho com o cotovelo fletido (encurta o extensor radial
longo do carpo para priorizar a atividade do ERCC) contra a resistência feita manualmente pelo avaliador. Para quantificar a força, o
avaliador pode usar as classificações tradicionais dos testes de força musculares manuais (TFMMs).
A avaliação da força do ERCC é também um teste provocativo de dor em indivíduos com EL, e a dor pode influenciar o resultado do
teste.
FORÇA DOS MÚSCULOS EXTENSORES DE PUNHO E DE COTOVELO QUE NÃO SE INSEREM NO
EPICÔNDILO LATERAL
Além da capacidade das musculaturas que se inserem no epicôndilo lateral, é importante avaliar também as musculaturas que não se
inserem no epicôndilo e também são responsáveis por estender o punho (extensor radial longo do carpo, extensor do indicador e extensor
longo do polegar) e o cotovelo (tríceps braquial), apresentadas a seguir.
A fraqueza desses músculos representa alta demanda de origem local para os tecidos do epicôndilo e, associada à baixa resistência,
podem levar a um aumento de demanda sobre os músculos inseridos no epicôndilo.
Extensor radial longo do carpo
Não é possível realizar o teste de força do músculo extensor radial longo do carpo de maneira isolada, mas é possível isolá-lo de maneira
parcial.
No teste de força do extensor radial longo do carpo, o paciente realiza o mesmo movimento utilizado para testar o ERCC, como
explicado anteriormente. Nessa posição, o extensor longo do carpo está encurtado, apresentando, assim, menor força ativa. Logo
após realizar o teste nessa posição, ele é novamente executado, porém com o cotovelo estendido.
Ao realizar o teste do extensor radial longo do carpo na segunda posição descrita, é esperado que o músculo testado apresente maior força.
Em casos em que não houver maior força nessa posição, pode-se inferir que o extensor radial longo do carpo não está apresentando força
suficiente, o que poderia ser um mecanismo de sobrecarga para as outras musculaturas que se inserem no epicôndilo lateral e que realizam
extensão de punho. Portanto, esse é um teste comparativo.
Extensor do indicador
Para o teste do extensor do indicador, o paciente realiza a extensão do dedo indicador (o avaliador deve estabilizar o punho do paciente)
contra a resistência feita manualmente pelo avaliador na falange distal do indicador.
Devido à subjetividade dos testes de força, recomenda-se que o fisioterapeuta realize a resistência com o próprio dedo. Isso visa
evitar a aplicação de uma resistência muito alta, que poderia impedi-lo de encontrar alterações de força mais sutis (em processos
patológicos, o paciente apresenta grande dificuldade em realizar o movimento e vencer a resistência aplicada pelo terapeuta).
Para quantificar a força na avaliação do extensor do indicador, o avaliador pode usar as classificações tradicionais dos TFMMs.
Extensor longo do polegar
No teste do e tensor longo do polegar o paciente reali a a e tensão do polegar contra a resistência feita man almente pelo a aliador na
28,29
29
28,29
28,29
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 18/26
No teste do extensor longo do polegar, o paciente realiza a extensão do polegar contra a resistência feita manualmente pelo avaliador na
falange distal desse segmento (se a resistência for feita na falange proximal, o músculo testado será o extensor curto do polegar).
Recomenda-se, novamente, que o fisioterapeuta realize a resistência com o próprio dedo. Para quantificar a força, o avaliador pode usar as
classificações tradicionais dos TFMMs.
Tríceps braquial e ancôneo
Para testar o tríceps braquial e o ancôneo, a partir de uma flexão de cotovelo estabilizado pelo examinador com o antebraço supinado,
orienta-se o paciente a realizar a extensão do cotovelo contra a resistência feita manualmente pelo avaliador na região distal do antebraço,
porém nunca no punho, para não exigir força de outros músculos que se inserem no epicôndilo lateral. Para quantificar a força, o avaliador
pode usar as classificações tradicionais dos TFMMs.
Não existe um teste específico para avaliar a força do ancôneo. Uma tentativa é o paciente realizar o máximo de extensão do ombro,
para colocar o tríceps braquial em insuficiência ativa, e, logo após, realizar a extensão do cotovelo contra a resistência feita
manualmente pelo avaliador. Contudo, em posição de máxima extensão do ombro, é possível encurtar apenas uma cabeça do tríceps
braquial, sendo possível isolar esse músculo de maneira parcial.
TESTES PROVOCATIVOS
Existem testes provocativos que auxiliam no diagnóstico do processo patológico e na identificação do tecido acometido, como os de Cozen e
Mill (Figuras 18A e B). Esses testes são de grande importância na clínica por ajudarem a definir, por exemplo, recursos terapêuticos
voltados para a redução de inflamação ou de processos degenerativos.
Figura 18 – A) Teste de Cozen. B) Teste de Mill.
Uma vez que o intuito do presente artigo é abordar fatores mecânicos relacionados com a EL, os testes provocativos não serão o foco.
Exames de imagens também podem auxiliar nesse sentido, pois seus achados evidenciam mudanças nas propriedades do tecido, com sinais
de degeneração e inflamação. Esses achados podem ser confirmados durante a palpação, em que geralmente a região apresenta-se
espessada, fibrótica, em estágios mais avançados; em casos agudos, a musculatura pode apresentar espasmos, e a região, sinais
flogísticos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E CONSIDERAÇÕES SOBRE OUTROS TECIDOS POSSIVELMENTE
ACOMETIDOS
O diagnóstico diferencial relativo a acometimentos de outros tecidos que levem a sintomas e sinais semelhantes aos da EL, principalmente
em relação à região da dor, pode também ser realizado. Por exemplo, possíveis lesões traumáticas dos ligamentos colateral lateral e
anular do cotovelo, que geram sintomas próximos ao epicôndilo lateral, podem ser consideradas e avaliadas. Entretanto, acometimentos de
outros tecidos, como o nervo radial, são mais comuns e frequentemente confundidos ou relacionados com a presença da EL.
Neuropatia radial é o acometimento do nervo interósseo posterior − que é um ramo do nervo radial− e pode gerar sintomas
próximos ao epicôndilo lateral. Como se trata de um nervo motor, sintomas de parestesia e choque e alterações de sensibilidade não
são esperados, mas o tecido conectivo do nervo pode entrar em processo inflamatório e apresentar dor e aderências no local.
Um possível acometimento do nervo radial ocorre sob o músculo supinador, localizado pouco distalmente ao epicôndilo lateral. Por isso, esse
acometimento é também conhecido como síndrome do túnel radial. O mesmo nervo pode ser excessivamente estressado sob o tendão
proximal do músculo ERCC. A sobrecarga tensional sobre o músculo supinador e o ERCC pode comprimir e friccionar esse nervo em
demasia.
Testes provocativos para o supinador, como a contração excêntrica e isométrica vigorosa e a palpação profunda (em torno de 2cm de
distância, distal ao epicôndilo), podem ser realizados para identificar a neuropatia radial sob o supinador. Testes de tensão neural
para o nervo radial também podem ser feitos.
É importante notar que, devido à possibilidade da compressão sob o tendão proximal do ERCC, muitos dos mecanismos que sobrecarregam
esse músculo, explicados nos itens anteriores do texto, podem também acometer o nervo radial. Assim, a presença de dor nos testes
pro ocati os para a EL pode ser também decorrente do acometimento do ner o radial Além disso m itos dos mecanismos para o
28,29
28
29
2,29
2,29
30
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 19/26
provocativos para a EL pode ser, também, decorrente do acometimento do nervo radial. Além disso, muitos dos mecanismos para o
surgimento da EL exigem, também, do músculo supinador, como o estresse em varo do cotovelo e o backhand do tênis. Dessa forma, é
possível que a EL seja concomitante com a neuropatia radial.
Quando existem sinais da presença da neuropatia radial, devem-se investigar possíveis locais de compressão do nervo,
principalmente em segmentos proximais, como em processos de espondilose e hérnia cervicais ou nas diferentes formas da
síndrome do desfiladeiro torácico. Uma compressão proximal do nervo o deixa mais frágil e suscetível à lesão sob os músculos
supinador e ERCC.
Na presença de sinais de neuropatia radial, são necessárias a investigação e a correção dos fatores corporais, do ambiente e da tarefa que
levam a compressões proximais do nervo, como no seguinte exemplo: compressão do plexo braquial sob os músculos escaleno e peitoral
menor, resultante de um encurtamento desses músculos, associada à protrusão de ombros e cabeça e à hipercifose torácica, relacionadas à
fraqueza e à baixa rigidez passiva dos músculos romboides e trapézio médio.
No exemplo anterior, a protrusão excessiva e a hipercifose torácica possivelmente seriam causadas em longo prazo por tarefas laborais e
arranjo do espaço de trabalho que exigem maior inclinação anterior do tronco para alcance manual anterior, com protração escapular.
Na presença concomitante de neuropatia radial e EL, a mobilização do nervo radial para possíveis aderências e uma alteração de
atividades (como atividades com supinações repetidas e/ou mantidas, e vigorosas) podem ser feitas. Em casos mais graves,
fraqueza dos músculos inervados pelo radial pode ser observada e deve ser tratada.
Vale destacar, também, que sintomas próximos ao epicôndilo lateral podem constituir dores referidas (isto é, dores cujo local de origem não
é o mesmo local da dor). Pontos dolorosos no complexo do ombro e na coluna cervical podem levar a dores referidas na região posterior
proximal do antebraço, como se pode observar em mapas de dor referida miofascial. Reconhecendo-se essa possibilidade, é necessário que
lesões teciduais e pontos dolorosos em ombro e cervical sejam investigados em casos de sintomas relacionados à EL, mesmo em
situações em que pareça não haver acometimento do nervo radial.
Recomenda-se uma exploração abrangente, por meio de palpação dos tecidos miofasciais do ombro e das colunas torácica e
cervical, para investigar a presença de possíveis pontos-gatilho que reproduzam sintomas na região do epicôndilo lateral. Caso esses
pontos sejam identificados, o fisioterapeuta deve avaliar possíveis causas para a sobrecarga dos músculos dolorosos e utilizar
técnicas para desfazer os pontos de dor.
É importante reconhecer e avaliar o possível envolvimento de alterações biomecânicas em ombro e colunas cervical e torácica no
surgimento da EL e/ou em sintomas próximos ao epicôndilo. Em suma, esse envolvimento pode ocorrer das seguintes formas:
 
na sobrecarga dos tecidos que se inserem no epicôndilo lateral (como visto em itens anteriores do artigo, sobre fatores corporais não
locais);
no acometimento do nervo radial; e
na presença de dores referidas originadas em tecidos do ombro e da coluna cervical.
 
13. Assinale a alternativa correta com relação à avaliação da cinemática de pacientes com suspeita de EL.
A) Na avaliação da cinemática de pacientes com suspeita de EL, devem ser avaliadas posturas e movimentos que não façam
parte de suas atividades frequentes.
B) As alterações cinéticas encontradas no paciente devem ser possivelmente envolvidas com a EL, embora não necessitem de
maiores avaliações para confirmação ou refutação de sua presença.
C) Nas situações em que não seja possível a realização da avaliação cinemática, o fisioterapeuta deve indicar possíveis
alterações cinéticas envolvidas com a EL e avaliar sua presença no paciente.
D) As alterações cinéticas encontradas pela cinemática devem ser levadas em consideração mesmo que não sejam passíveis de
intervenção fisioterapêutica.
Confira aqui a resposta
 
14. Assinale a alternativa correta com relação à avaliação da força do músculo mais frequentemente acometido na EL.
A) O teste para a avaliação da força do músculo mais frequentemente acometido em casos de EL não costuma ocasionar dor e,
quando esta ocorre, ela não tem nenhuma influência no resultado do teste.
B) A fraqueza do músculo mais frequentemente acometido na EL é um indicador de baixa capacidade tecidual.
C) Para a avaliação do ERCC, deve-se orientar o paciente a realizar a extensão e o desvio radial do punho com o cotovelo
esticado.
D) Os testes de avaliação de força devem avaliar apenas as musculaturas que se inserem no epicôndilo lateral, visto que outros
grupos musculares não exercem influência em casos de EL.
Confira aqui a resposta
 
15 A i l lt ti t l ã à li ã d ú l t d h d t l ã i
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 20/26
15. Assinale a alternativa correta com relação à avaliação dos músculos extensores de punho e de cotovelo que não se inserem no
epicôndio lateral.
A) O teste de força do músculo extensor radial longo do carpo deve ser realizado de maneira isolada.
B) No teste do extensor longo do polegar, o paciente realiza a extensão do polegar contra a resistência feita manualmente na
falange proximal desse segmento.
C) No teste do extensor do indicador, o paciente realiza a extensão do dedo indicador contra a resistência feita manualmente pelo
avaliador na falange distal desse segmento.
D) Recomenda-se que, nos testes de força dos músculos extensores de punho e de cotovelo que não se inserem no epicôndio
lateral, a resistência seja realizada com o auxílio de uma ferramenta, para que esta atinja o patamar esperado.
Confira aqui a resposta
 
16. Para testar o tríceps braquial e o ancôneo, orienta-se o paciente a realizar
A) uma extensão do cotovelo contra a resistência feita manualmente pelo avaliador na região do punho.
B) uma flexão de cotovelo contra a resistência feita manualmente pelo fisioterapeuta na região do antebraço.
C) uma flexão de cotovelo contra a resistência feita manualmente pelo avaliador na região do punho.
D) uma extensão do cotovelo contra a resistência feita manualmente pelo avaliador na região distal do antebraço, evitando a
região do punho.
Confira aqui a resposta
 
17. Analise as assertivas a seguir, relacionadas ao diagnóstico diferencial da EL.
I – Dentre os possíveis diagnósticosdiferenciais para a EL, o principal envolve as lesões traumáticas dos ligamentos colateral lateral
e anular do cotovelo.
II – Devido à possibilidade de compressão sob o tendão proximal do ERCC, muitos dos mecanismos que sobrecarregam esse
músculo podem também acometer o nervo radial, e, dessa maneira, a presença de dor nos testes provocativos para a EL pode
ser, também, decorrente do acometimento do nervo radial.
III – Pontos dolorosos no complexo do ombro e na coluna cervical podem levar a dores referidas na região posterior proximal do
antebraço; reconhecendo-se essa possibilidade, é necessário que lesões teciduais e pontos dolorosos em ombro e cervical
sejam investigados em casos de sintomas relacionados à EL, mesmo em situações em que pareça não haver acometimento do
nervo radial.
Está(ão) correta(s) a(s) afirmativa(s):
 
A) apenas a I.
B) apenas a II.
C) apenas a II e a III.
D) apenas a III.
Confira aqui a resposta
 
■ TRATAMENTO DO TECIDO ACOMETIDO
O tratamento e a prevenção da EL devem constituir-se de intervenções sobre os fatores corporais alterados, locais e não locais, e os fatores
do ambiente e da organização da tarefa analisados durante a avaliação, considerando as necessidades contextuais (por exemplo,
disponibilidade de recursos terapêuticos, habilidades do terapeuta) e as preferências do paciente. Isso faz com que o tratamento adequado
seja individualizado e, assim, não exista um protocolo único de tratamento para as disfunções relacionadas à EL.
A correção dos fatores identificados em cada paciente é necessária para um tratamento de sucesso da EL, em que se atua sobre os fatores
que:
 
causaram a lesão;
sustentam a presença da lesão; e
aumentam a chance de recidiva.
O presente artigo não tem o objetivo de apresentar um protocolo/programa de reabilitação para a EL e as disfunções relacionadas com ela.
Entretanto, é fundamental destacar que o tratamento deve incluir intervenções para a redução da dor e a recuperação do tecido
acometido, o que ajuda na recuperação funcional e recobre a capacidade desse tecido de suportar estresses. A seguir, serão descritas
orientações sobre intervenções para a dor e a recuperação tecidual na EL.
Devido ao grande número de estudos evidenciando que a EL trata-se de uma tendinose, é preciso rever o tratamento usualmente
indicado e voltado apenas para uma possível presença de processo inflamatório, para que haja maior possibilidade de total
recuperação tecidual. Processos inflamatórios podem estar presentes ou ter tido um papel inicial no surgimento da EL, porém, o
á l d ti d id d
2,7,9
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 21/26
provável processo degenerativo deve ser considerado.
Para o tratamento de uma tendinose, faz-se necessário uso de técnicas para as seguintes questões:
 
redução do quadro álgico;
ganho de força muscular;
realinhamento das fibras;
favorecimento da melhor deposição do colágeno;
diminução de possíveis fibroses; e
retorno à função/atividade.
Recomenda-se orientar o paciente com EL quanto à realização de repouso e à redução dos esforços repetitivos que possam ser
feitos com a região acometida. Na presença de sinais flogísticos, além do repouso e da redução do nível de atividade, é indicada
crioterapia de 2 a 3 vezes ao dia durante um período de 20 a 30 minutos na região acometida, bem como alongamentos da
musculatura afetada. Como recursos analgésicos, além do gelo, podem-se citar: estimulação elétrica transcutânea (TENS, do inglês
transcutaneous electrical stimulation), tapings e brace.
Em casos de degenerações em que não haja sinais flogísticos, recomenda-se o fortalecimento de forma excêntrica com cargas mais altas, a
fim de favorecer o realinhamento das fibras desordenadas. Mesmo que esse modo de fortalecimento cause leve dor no tendão durante sua
execução, a forma excêntrica de fortalecimento apresenta melhor resultado quando comparada à forma concêntrica.
Contudo, em casos em que haja dor ao repouso e/ou dor intensa ao movimento e à palpação, indicando possível quadro inflamatório em fase
inicial, recomenda-se dar enfoque à redução do quadro álgico/inflamatório e também ao alongamento e fortalecimento isométrico leves.
Nesses casos, o fortalecimento excêntrico intenso seria incluído após a verificação de que não havia características inflamatórias mais
agudas.
O ultrassom (US) é um recurso terapêutico que gera ondas sonoras capazes de se propagar sobre o tecido biológico, gerando efeitos
térmicos e não térmicos. Essas alterações teciduais revelam a efetividade do ultrassom, consolidando esse agente nas propostas
terapêuticas.
Estudos mostram que o US tem sido mais frequentemente utilizado na prática clínica nos últimos 40 anos para tratamento da EL e de outras
inflamações, porém não existem evidências suficientes para constatar seus benefícios na clínica. Apesar de tal constatação, por meio do uso
da escala visual analógica (EVA) foi possível notar uma melhora subjetiva quanto ao nível de dor em pacientes com EL que utilizaram o US
durante tratamento.
Ajimsha e colaboradores demonstraram que o uso de técnicas de liberação miofascial reduziram a dor e a incapacidade de profissionais
de informática com diagnóstico de EL. As Figuras 19A-C demonstram as três técnicas utilizadas pelo estudo.
Figura 19 – Técnicas de liberação miofascial: liberação através do periósteo da ulna (A); liberação iniciando no tendão extensor comum em direção ao
retináculo extensor de punho (B); liberação com direção lateral e distal, separando ulna e rádio (C).
Fonte: Ajimsha e colaboradores (2012).
Como citado, o brace (imobilizador funcional) no cotovelo tem sido amplamente utilizado como recurso analgésico. Em teoria, por limitar a
expansão da musculatura afetada no terço proximal do antebraço, o uso de tal material poderia ajudar a diminuir a força aplicada na região
lesionada.
2
9
31-33
34
9,34
34
35
36
36
33
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 22/26
Durante o processo de reabilitação da EL, uma vez que tenha sido obtido maior controle da dor local, deve ser instituído o início de um
fortalecimento mais sistemático da musculatura afetada − em um primeiro momento, de forma isométrica, para evitar a expansão da
musculatura e a ressensibilização da região afetada. A forma como será o início do fortalecimento (isotônico, isométrico ou priorizando a
fase excêntrica) vai depender da apresentação e da evolução do quadro clínico, bem como da tolerância do paciente ao exercício.
Na fase final do tratamento da EL, deve-se dar enfoque ao retorno às AVDs (por exemplo, esportivas e laborais) que possam ter sido
prejudicadas pela presença do quadro disfuncional. Esse retorno é essencial para o tratamento do tecido, uma vez que aplica os
estresses presentes nas atividades funcionais. Isso faz com que as mudanças teciduais, como o realinhamento de fibras, sejam
específicas para essas atividades.
 
18. Assinale a alternativa correta com relação às recomendações para o tratamento do tecido acometido na EL.
A) Em casos de degenerações em que não haja sinais flogísticos, recomenda-se o fortalecimento muscular de forma excêntrica
com cargas mais altas, a fim de favorecer o realinhamento das fibras desordenadas.
B) Como a EL trata-se de uma tendinose, o tratamento mais indicado deve ser voltado unicamente para uma possível presença
de processo inflamatório.
C) No tratamento de uma tendinose, primeiramente são necessários a redução do quadro álgico e o realinhamento das fibras,
sendo o ganho de força muscular um objetivo secundário, que pode ser realizado ao fim do tratamento.
D) Caso existam sinais flogísticos, recomenda-se ao paciente o repouso e a redução dos esforços repetitivos realizados com a
região acometida, devendo-se evitar a crioterapia.
Confira aqui a resposta
 
19. Assinale a alternativa correta com relação à fase do processo de reabilitação da EL, na qual é realizado o fortalecimento da
musculatura afetada.
A) O processo de fortalecimento damusculatura afetada deve ser iniciado antes que se consiga obter maior controle da dor local.
B) Inicialmente, o fortalecimento da musculatura afetada deve se dar de maneira isotônica, priorizando sua expansão.
C) O fortalecimento da musculatura afetada deve sempre priorizar a fase excêntrica.
D) A forma como será o início do fortalecimento da musculatura afetada dependerá da apresentação e da evolução do quadro
clínico, bem como da tolerância do paciente ao exercício.
Confira aqui a resposta
 
■ CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO 1
R.G.T., 26 anos de idade, sexo masculino, jogador de tênis amador, apresenta dor na região lateral do cotovelo direito há três meses,
com início progressivo. A dor tem as seguintes características: 3/10 no início do treino e 6/10 no pós-treino. Ele usa uma raquete com
massa alta e tem fraqueza de músculos extensores de punho, de músculos extensores de cotovelo e de músculos retratores da
escápula.
 
20. Conforme o caso clínico 1, pode-se afirmar que
A) a alta demanda sobre as inserções tendíneas no epicôndilo são resultantes da alta frequência da realização do movimento de
backhand (fator da organização da tarefa), da fraqueza dos extensores de cotovelo (fator corporal local), da fraqueza dos
retratores da escápula (fator corporal não local) e do uso da raquete com massa excessiva (fator do ambiente).
B) a baixa capacidade dos músculos extensores de cotovelo e dos retratores da escápula é considerada fator local.
C) a baixa capacidade dos músculos extensores de cotovelo e dos retratores da escápula é considerada fator da organização da
tarefa.
D) a alta capacidade é denotada pela fraqueza dos extensores de punho (fator corporal local).
2
2
2
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 23/26
Confira aqui a resposta
 
CASO CLÍNICO 2
S.W., sexo feminino, 19 anos de idade, atleta de tênis de alto rendimento, durante a execução do backhand, realiza uma rotação de
tronco deficiente, uma adução escapular em adequada ADM e uma retração escapular com inadequada ADM, acompanhadas de
uma extensão e uma rotação externa da glenumeral adequadas.
 
21. Analise as assertivas a seguir, referentes ao caso clínico 2.
I – A atleta possivelmente apresenta fraqueza dos músculos rotadores de tronco e dos retratores escapulares.
II – A atleta possivelmente apresenta fraqueza dos músculos adutores escapulares, extensores e rotadores externos da articulação
glenumeral.
III – A atleta possivelmente apresenta baixa rigidez passiva dos músculos rotadores de tronco e dos retratores escapulares.
IV – Uma força/rigidez adequada dos músculos rotadores de tronco, dos adutores escapulares, dos retratores escapulares e dos
extensores e rotadores externos da glenumeral exige menor quantidade de movimento e torque de extensão de punho e
cotovelo, que seriam necessários para a realização das fases do movimento.
Está(ão) correta(s) a(s) afirmativa(s):
 
A) apenas a I.
B) apenas a II e a III.
C) apenas a I, a III e a IV.
D) a I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
■ CONCLUSÃO
A EL e suas disfunções relacionadas podem ser causadas por diversos fatores, dentre os quais é possível citar:
 
fatores corporais locais;
fatores corporais não locais;
fatores do ambiente; e
fatores da organização da tarefa.
Cabe ao fisioterapeuta realizar uma avaliação criteriosa e individualizada, a fim de identificar quais desses fatores estão associados ao risco
de desenvolvimento da EL ou à EL já apresentada por um paciente e, assim, traçar um plano de prevenção/tratamento voltado para as
necessidades constatadas, equilibrando capacidade e demanda do sistema neuromusculoesquelético.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: D
Comentário: As articulações do membro superior têm como função permitir a realização de diversas atividades, como alcance, arremesso e
ajuste do comprimento funcional desse membro, além de atividades manipulativas que requerem variadas posturas de punho e dedos.
Atividade 2
Resposta: D
Comentário: A manutenção da função é determinada pela relação entre a demanda imposta ao corpo e à capacidade corporal. Capacidade
pode ser definida como a habilidade do indivíduo, dada pelos seus RNMEs, de gerar, dissipar e transferir energia mecânica entre partes do
corpo e entre o corpo e o ambiente durante uma atividade funcional. Demanda pode ser definida como o fluxo de energia imposto ao SME,
pelos RNMEs e pelo ambiente, no contexto da mesma atividade. Propriedades como força, resistência muscular, rigidez e comprimento
muscular conferem ao indivíduo os recursos que, em conjunto, constituem sua capacidade para lidar com a demanda. Nesse fluxo de
energia estão envolvidas forças internas, advindas de vários segmentos corporais, e externas, como do solo e dos utensílios.
Atividade 3
Resposta: D
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 24/26
Resposta: D
Comentário: Tradicionalmente, tendinite é todo processo doloroso nos tendões acompanhado de resposta inflamatória que, em alguns casos,
pode se apresentar até mesmo no periósteo. Recentes estudos questionam a presença de um processo inflamatório na EL, visto que, em
análise histológica, nota-se a ausência de células inflamatórias na região. Por isso, tem-se optado pelas nomenclaturas “epicondilalgia” ou
“epicondilopatia” (sufixos “algia” e “patia” significam dor e patologia, respectivamente). Evidências de estudos histológicos, bioquímicos e
moleculares consideram mais adequado denominar tal patologia como tendinose, devido à presença de degeneração do colágeno e à
ausência de inflamação. Outros estudos associam a tendinose à uma vascularização precária com presença de infarto tecidual, reparação
imatura e degeneração por uso excessivo. Contudo, nenhum estudo exclui a possibilidade de ter ocorrido uma resposta inflamatória aguda
prévia no tendão. Os mesmos estudos sugerem as nomenclaturas epicondilalgia e epicondilopatia pelo fato de o diagnóstico ser feito, na
maioria das vezes, de maneira tardia, quando um processo crônico já está instalado. A EL também é denominada degeneração
angiofibroblástica da epicondilopatia, com resposta fibroblástica e vascular, o que é possível de comprovar durante a análise em exames de
imagem e achados durante a avaliação, tais como fibroses, edemas e, em alguns casos, aumento da temperatura local à palpação.
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: O principal sintoma relatado por pacientes com suspeita de EL é dor na região lateral do cotovelo, durante a palpação da região
e à contração (principalmente excêntrica) ou ao alongamento passivo dos extensores de punho. A dor também pode ser referida para a
região do antebraço. Inicialmente, é atividade-dependente, podendo, depois, se tornar constante, com piora noturna.
Atividade 5
Resposta: C
Comentário: Quanto aos sinais e sintomas de limitação funcional relacionados à EL, podem ser citadas a diminuição da força de preensão e
a dificuldade de segurar peso com a mão (pouco uso de tenodese). A literatura tem mostrado que as dores relatadas pelos pacientes com
EL trazem grandes consequências funcionais. Tais consequências podem ser em nível de estrutura e função do corpo (por exemplo, perda
de ADM ativa ou passiva), atividade (por exemplo, limitação em algumas AVDs) e participação (por exemplo, restrição em alguma
participação profissional, social, de lazer, etc.).
Atividade 6
Resposta: A
Comentário: Fatores corporais locais relacionam-se com a capacidade do tecido-alvo e com parte da demanda que chega nesse tecido. Eles
devem ser alvo de intervenção quando levam a uma baixa capacidade do tecido diante dos estresses que chegam nele (por exemplo,
fraqueza do músculo que recebe estresse) e/ou a uma alta demanda gerada para esse tecido (por exemplo, fraqueza excêntrica de um
músculo próximo ao tecido e que faz com que esse tecido receba mais estresses). Fatores corporais não locais também afetam a demanda
sobre o tecido-alvo, considerando a mecânica interdependente das partes do corpo, e devemser submetidos à intervenção quando
aumentam a demanda sobre o tecido-alvo.
Atividade 7
Resposta: D
Comentário: Fatores do ambiente são exemplificados por objetos que aplicam forças sobre o SME e por utensílios que influenciam os
movimentos e as posturas assumidos pelo indivíduo durante uma atividade. Fatores da organização da tarefa constituem algumas
características da atividade que afetam a demanda imposta sobre o SME, que podem ser modificadas pela atuação do fisioterapeuta e que
não foram consideradas dentre os fatores corporais e do ambiente. Características como movimentos e posturas requeridos por uma
atividade funcional, bem como a frequência e a duração dessa atividade, podem ser consideradas fatores da organização da tarefa.
Atividade 8
Resposta: D
Comentário: A fraqueza dos extensores de punho que não se inserem no epicôndilo lateral (isto é, extensor do indicador, extensor radial
longo do carpo e extensor longo do polegar) constitui um dos fatores que podem levar ao aumento de demanda para os músculos que se
inserem no epicôndilo. A fraqueza dos músculos extensores de cotovelo que não se inserem no epicôndilo lateral (isto é, o tríceps braquial e
o ancôneo) também pode gerar sobrecarga sobre os extensores de punho que se inserem no epicôndilo.
Atividade 9
Resposta: B
Comentário: Os extensores de punho que podem ser sobrecarregados possuem inserção proximal posterior ao eixo sagital do cotovelo
(ainda na região do epicôndilo) e, por isso, também possuem a função de auxiliar na geração de torque de extensão do cotovelo (isto é,
extensor comum dos dedos, extensor ulnar do carpo e extensor do dedo mínimo).
Atividade 10
Resposta: B
Comentário: Ligações miofasciais entre grandes extensores de cotovelo e os extensores de punho mostram que eles cooperam entre si para
gerar movimentos de extensão de punho e cotovelo; então, a fraqueza de um pode levar à sobrecarga de outro. Em atividades realizadas
com descarga de peso, com a mão fixa no ambiente e com o cotovelo em posições mais estendidas, estresses em varo do cotovelo (o que
também é chamado de instabilidade em adução ou instabilidade lateral do cotovelo) podem estar envolvidos na demanda aumentada sobre a
inserção dos tendões extensores de punho, no epicôndilo lateral. Como fator corporal local que pode contribuir para esse processo, é comum
haver uma frouxidão do ligamento colateral lateral do cotovelo. Outros fatores locais que podem estar presentes são as fraquezas dos
músculos extensor radial longo do carpo, braquiorradial, supinador e ancôneo, que não se inserem no epicôndilo e auxiliam a resistir ao
movimento de adução do cotovelo.
Atividade 11
Resposta: D
Comentário: A protrusão de ombro pode estar relacionada com adaptações teciduais nos retratores e adutores escapulares, que se tornam
alongados e, assim, possuem baixa rigidez passiva e geram força insuficiente em comprimentos mais encurtados. Essas funções musculares
prej dicadas podem então constit ir fatores q e geram ma demanda a mentada dos tecidos acometidos na EL em m praticante de tênis
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/4787 25/26
prejudicadas podem, então, constituir fatores que geram uma demanda aumentada dos tecidos acometidos na EL em um praticante de tênis.
Tais alterações podem ser consequentes, por exemplo, de uma hipercifose torácica, que, por sua vez, pode estar relacionada a uma
hiperlordose lombar por anteversão excessiva ou antepulsão da pelve, que pode ser causada por uma pronação excessiva do pé.
Atividade 12
Resposta: C
Comentário: Dentre os fatores da organização da tarefa frequentemente considerados durante a abordagem fisioterapêutica da EL, podem
ser citadas a frequência e a duração da atividade. Atividades como o backhand no tênis e no squash ou atividades de digitação, por exemplo,
realizadas com alta frequência e/ou duração, levam ao aumento das demandas sobre os tecidos do epicôndilo. Em pacientes que trabalhem
com digitação ou dirijam motocicletas, por exemplo, é comum que a duração e a frequência de esforços de extensão de punho sejam
extremamente altas. A redução da frequência/duração pode ser obtida com intervalos planejados, para que o tecido tenha tempo de se
recuperar e não haja um acúmulo de microlesões. Similarmente, a alta frequência/duração de atividades que envolvem estresses em varo do
cotovelo, em atletas de ginástica olímpica que fazem exercícios no “cavalo”, pode gerar alta demanda para os tecidos do epicôndilo. A
redução da frequência/duração das atividades pode ser necessária em um processo de tratamento do tecido para o retorno ao esporte pós-
reabilitação.
Atividade 13
Resposta: C
Comentário: Para o tratamento e a prevenção da EL, é necessário investigar o máximo de fatores que possam estar presentes no paciente.
Dentre os procedimentos para a realização dessa investigação, é necessária a avaliação da cinemática (postura e movimentos),
principalmente no que se refere às atividades frequentes do paciente, para identificar padrões que possam indicar alterações mecânicas
(cinéticas). Essas alterações cinéticas, muitas vezes indicadas pela cinemática, devem ser possivelmente envolvidas com a lesão, passíveis
de avaliação para confirmar ou refutar sua presença e passíveis de intervenção fisioterapêutica. Nas situações em que a avaliação
cinemática não seja possível ou seja inconclusiva, o fisioterapeuta deve estar preparado para indicar possíveis alterações cinéticas
envolvidas com a lesão e avaliar sua presença no paciente.
Atividade 14
Resposta: B
Comentário: Na avaliação do músculo mais frequentemente acometido na EL, sua fraqueza representa baixa capacidade tecidual. Para a
avaliação da força do ERCC, o paciente realiza a extensão e o desvio radial do punho com o cotovelo fletido contra a resistência feita
manualmente pelo avaliador, sendo que, para quantificar a força, o avaliador pode usar os TFMMs. Trata-se de um teste provocativo de dor
em indivíduos com EL, sendo que a dor pode influenciar seu resultado. Além da capacidade de musculaturas que se inserem no epicôndilo
lateral, é importante avaliar as musculaturas que não se inserem no epicôndilo e também são responsáveis por estender o punho e o
cotovelo, uma vez que a fraqueza e a baixa resistência dessas musculaturas podem levar a um aumento de demanda sobre os músculos
inseridos no epicôndilo.
Atividade 15
Resposta: C
Comentário: Não é possível realizar o teste de força do músculo extensor radial longo do carpo de maneira isolada, mas é possível isolá-lo
de forma parcial. Para isso, o paciente primeiro realiza a extensão e o desvio radial do punho com o cotovelo fletido contra a resistência feita
manualmente pelo avaliador, sendo que, nessa posição, o extensor longo do carpo mostra-se encurtado, apresentando, assim, menor força
ativa. Logo após, o teste é novamente realizado com o cotovelo estendido, quando se espera que o músculo testado apresente maior força.
Em casos em que não houver maior força nessa posição, pode-se inferir que o extensor radial longo do carpo não está apresentando força
suficiente, o que poderia ser um mecanismo de sobrecarga para as outras musculaturas que se inserem no epicôndilo lateral e realizam
extensão de punho. Para o teste do extensor do indicador, o paciente realiza a extensão do dedo indicador contra a resistência feita
manualmente pelo avaliador na falange distal desse segmento. No teste do extensor longo do polegar, o paciente realiza a extensão do
polegar contra a resistência feita manualmente pelo avaliador na falange distal desse segmento, já que, se a resistência for feita na falange
proximal, o músculo testado será o extensor curto do polegar. Devido à subjetividade dos testes de força, recomenda-se que o fisioterapeuta
realize a resistência com o próprio dedo, para evitar aplicar uma resistência muito alta, que poderia impedi-lo de encontrar alterações de
força mais sutis.
Atividade 16
Resposta: D
Comentário: Dentre os testes dos músculos extensores de cotovelo que não se inserem no epicôndilo