Doencas Diverticulares

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Universidade Nove de Julho Maria Lívia
 Introdução: 
Definiçõ: 
• Divertículo - protusão da parede intestinal, com aspecto de 
saculação, e pode ser classificado em adquirido (falso) ou 
congênito (verdadeiro); 
• Diverticule - presença de divertículos; 
95% no cólon sigmoide - 65% limitados ao sigmoide; 
7% distribuição homogênea, 4% proximal; 
Difere de acordo com raça e geografia. 
• Dnça Diverticular (DDC) - Diverticulose clinicamente 
significativa e sintomática; 
Doença colônica mais comum; 
66% após os 70 anos, 50% entre 50 e 60 anos, menos 
de 20% aos 40 anos. 
• Diverticulite - inflamação de um divertículo, podendo ser 
aguda ou crônica, não complicada ou complicada (abcesso 
diverticular, fístula, obstrução intestinal ou perfuração livre). 
Claificação: 
• Verdadeir - Correspondem a uma herniação de toda a 
espessura da parede intestinal; 
Constituído por mucosa, submucosa, camada muscular 
própria e serosa - divertículo de Meckel. 
• Fals - protusões da mucosa e submucosa através da 
parede muscular do intestino; 
Podem ser hipotônicos ou hipertônicos. 
• Hipertônic - acomete principalmente o cólon sigmóide pelo 
fato de ter menor calibre (maior pressão intraluminal); 
Menos frequente - acomete mais jovens; 
Maior índice de complicações; 
Pacientes geralmente são constipados com fezes em 
cíbalos; 
Dor no quadrante inferior esquerdo é frequente. 
• Hipotônic - pode acometer todo o cólon (apresentação 
difusa), principalmente o direito, e está associada ao 
envelhecimento fisiológico do indivíduo (fraqueza da camada 
muscular); 
Mais frequente - acomete mais idosos; 
Divertículos maiores e cólon largo; 
Maior sangramento e perfuração; 
Assintomáticos (80%) - paciente pode ter ritmo intestinal 
regular. 
Patogêne: 
• Se desenvolvem em pontos bem 
definidos de fraqueza, que 
correspondem ao local e, que os 
vasos retos penetram na camada 
muscular do cólon; 
• Há correlação com pressões intraluminais elevadas, alteração 
da motilidade (suprarregulação dos receptores M3 do m. 
liso), alterações na estrutura cólica (com comprometimento 
da integridade da parede do cólon e microbiota bacteriana 
alterada) e dieta pobre em fibras; 
Doenças diverticulares Doencas Diverticulares 
Doença Diverticular -> “diverticulose clinicamente 
significativa e sintomática”; 
Pode causar sangramentos, diverticulite, colite segmentar e 
doença diverticular não complicada.
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• Mudanças estruturais são maiores em cólon mais rígido - 
espessamento da camada muscular circular, encurtamento 
das tênias e estreitamento luminar; 
• Mucosa e submucosa herniam através da camada muscular, 
coberta apenas por serosa; 
• Lei de Laplace - pressão (P) é proporcional à tensão da 
parede (T) é inversamente proporcional ao raio do intestino 
(R), onde K é um fator de conversão; 
P = kT + R. 
Fator de Risco: 
• Alta ingestão de carne vermelha e gorduras; 
• Dieta pobre em fibras; 
• Falta de atividade física vigorosa; 
• IMC alto (> 25 kg/,2) - inflamação associada à obesidade; 
Secreção de citocinas a partir de gordura visceral 
metabolicamente ativa 
• Tabagismo - > 40 anos/maço; 
• Medicament: 
Esteroides, AINEs e opiáceos aumentam o risco de 
diverticulite e sangramento; 
Estatinas e vitamina D diminuem o risco de perfuração. 
• Sementes e nozes, cafeína e álcool - não se relacionam a 
maior risco de diverticulose e doença diverticular sintomática 
e suas complicações. 
 Manifestações clínicas: 
• Assintomático - 70 a 80%; 
Sintomátic: 
• Sangramento - 5 a 15%; 
Maciço em 1/3 dos casos; 
Mais frequente em cólon direito - por ter colos e cúpulas 
mais largas, expondo um comprimento maior dos vasos 
retos à lesão, além da parede ser mais fina; 
O vaso sanguíneo é separado do lúmen intestinal pela 
mucosa e, com o tempo, a parede do vaso é exposta, o 
que predispõe à ruptura para o lúmen. 
• Diverticulite Simpl - 85%; 
Cólicas intermitentes e desconforto abdominal; 
Constipação; 
Sensação de incapacidade de esvaziar o reto. 
• Diverticulite Complicada - 15%; 
Sintomas dependem da gravidade; 
Dor abdominal no QIE ou suprapúbica - constante e 
progressiva; 
Náuseas e vômitos - se obstrução parcial associada; 
Febre - inflamação; 
Instabilidade hemodinâmica - casos mais graves; 
Obstipação, alterações urinárias, massa palpável, fístula; 
Irritação peritoneal, abcesso, obstrução, perfuração. 
Diverticulite Aguda: 
• Erosão/espessamento da 
parede diverticular por 
aumento da pressão 
intraluminal ou partículas de 
alimento espessadas -> 
inflamação e necrose focal -> perfuração; 
• A diverticulite aguda complicada é definida como diverticulite 
como uma das seguintes complicações associadas: 
Obstrução intestinal, abscesso, perfuração e/ou fístula. 
• Siema de Claificação: 
AINEs - via lesão tópica direta e/ou prejuízo da síntese de 
prostaglandinas, comprometendo a integridade da mucosa, 
aumentando a permeabilidade e possibilitando o influxo de 
bactérias e outras toxinas. Maior risco de perfuração e 
sangramento.
Estilo de vida saudável diminui em 50% doença diverticular.
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 Diagnóstico: 
• Achados na rotina não são utilizados na diverticulite aguda; 
• Quando há dúvida de malignidade, deve-se realizar exames 
de 6 a 8 semanas após a resolução do quadro inflamatório 
agudo; 
• Coloncopia - é útil em casos de hemorragia digestiva baixa 
- avalia a causa do sangramento, podendo realizar algum 
procedimento terapêutico, embora a maioria pare de sangrar 
espontaneamente. 
Diverticulite Aguda na Urgência: 
• Rultado Laboratorial - elevação do PCR, leucocitose; 
Amilase e lipase - aumentada na perfuração livre; 
Urianálise. 
• RX Simpl de Abdome/Tórax - possíveis achados de 
processo inflamatório, obstrutivo ou perfurativo; 
• USG - exame padrão de diverticulite aguda; 
Faz diagnóstico diferencial; 
Difere diverticulite aguda e diverticulite aguda complicada; 
Utiliza classificação de Hinchey 
• Enema Opaco - espessamento da 
parede intestinal em mais de 4 
mm; 
Estruturas redondas ou ovóides, 
altamente ecogênicas, com um 
artefato em anel; 
Área de ecogenicidade 
aumentada adjacente à parede 
do cólon; 
Massa hipoecóica bem definida 
próxima ao cólon e pode 
apresentar sombras devido à 
presença de ar - abscesso; 
Técnico dependente. 
• TC de Abdome e Pele com Contrae 
EV - exame padrão ouro na 
diverticulite aguda. 
Diagnóico Diferenci: 
• Síndrome do intestino irritável; 
• Câncer colorretal; 
• Apendicite aguda; 
• Doença inflamatória intestinal; 
• Colite infecciosa ou isquêmica; 
• Abscesso tubo-ovariano, cisto ovariano, torção ovariana, 
gravidez ectópica, cistite e nefrolitíase. 
 Tratamento: 
• Depende da gravidade de sua apresentação, da presença de 
complicações e de comorbidades; 
• Depende da classificação de Hinchey; 
• Eágio I e II (Dnça Localizada) - manejo conservador 
(antibióticos IV, jejum/dieta líquida, hidratação e punção 
percutânea da coleção); 
Crises de Diverticulite Aguda (urgência) - PROIBIDO 
realizar colonoscopia ou dar contraste VO para o paciente -> 
realizar TC.
Exclusão de Uma Malignidade Subjacente 
• A colonoscopia é contraindicada em quadro agudo 
• Após a resolução completa dos sintomas associados à 
diverticulite aguda (normalmente de 6 a 8 semanas), uma 
colonoscopia é realizada, exceto para aqueles que fizeram 
colonoscopia no ano anterior 
• Diverticulite complicada pode cursar com achado de câncer 
colorretal em até 10% dos casos
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• Eágio III e IV - requer cirurgia de emergência. 
Tratamento Ambulatorial: 
• Eágio IA - espessamento de parede colônica restrito à 
inflamação pericólica; 
Dieta líquida clara por 2 a 3 dias - avanço para baixo teor 
de fibra conforme tolerado; 
Antibiótico VO de amplo espectropor 7 a 10 dias, caso a 
caso - cobertura aeróbia e anaeróbia (por exemplo, 
Ciprofloxacino + Metronidazol, Clavulanato + Amoxicilina); 
Analgésico (paracetamol) e antiespasmódicos para dor. 
Indicação de Internação: 
• Pacientes acima de 70 anos; 
• Estágio IB, II, III e IV; 
• Evidência de diverticulite grave - ou seja, sistêmicos de 
infecção, microperfuração ou peritonite; 
• Não conformidade/falta de confiabilidade para visitas de 
retorno/falta de sistema de suporte; 
• Falha de terapia ambulatorial - dor e/ou febre persistente ou 
crescente, ou leucocitose após 2 ou 3 dias; 
• Comprometimento imunológico ou comorbidades; 
• Necessidade de analgesia e/ou hidratação parenteral; 
• Eágio IB - Abcso Pericólico Rtrito Pequeno: < 5cm; 
Internação; 
Dieta líquida clara - avanço para baixo teor de fibra 
conforme tolerado; 
Antibióticos intravenosos (IV); 
Ressecção cirúrgica eletiva; 
Abscesso > 4 cm -> drenagem via percutânea; 
Abscesso < 3 cm -> os antibióticos geralmente resolvem. 
• Eágio II, III e IV: 
Hospitalização; 
Antibiótico IV - Tazobactam, Ertapenem e Meropenem; 
Analgesia; 
Drenagem abscesso e ressecção cirúrgica eletiva est. II; 
Cirurgia de urgência estágio III ou IV. 
Tratamento Cirúrgico 
• A cirurgia é o tratamento de escolha em pacientes - Que 
progridem para os estágios III e IV; 
Falha na gestão médica; 
Em quem o carcinoma não pode ser excluído; 
Que tem ataques múltiplos (≥ 2); 
Que desenvolvem fístulas; 
Estenose sintomática e/ou obstrução intestinal; 
Status de imunossupressão. 
• As Opçõ Cirúrgicas Dependem… 
Se é eletiva ou emergencial; 
Da qualidade do preparo intestinal. 
• Opçõ: 
Colectomia segmentar com anastomose primária - 
estágios I, II e III; 
Procedimento em 2 tempos - colectomia à Hartmann 
com colostomia terminal e fechamento do colo retal 
(estágio III e IV). 
 Prognóstico: 
Após Tratamento Clínico da DA: 
• Taxa de sucesso de 99% - estágio Ia; 
• Taxa geral/abscesso de 80% - estágios I ou II; 
• Taxa de recorrência de 15 a 25% - maior para abscesso > 5 
cm; 
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• Readmissão/falha no tratamento de 6% dos tratados em 
ambiente hospitalar; 
• 20 a 35% tem dor abdominal crônica; 
• 15 a 20% precisam de cirurgia. 
Após Cirurgia: 
• 15% de recorrência geral após cirurgia; 
• 5% de recorrência após diverticulite aguda não complicada; 
• Até 3% de necessidade de nova ressecação na recorrência; 
• 5 a 25% de persistência dos sintomas; 
• 77% de sucesso na cirurgia.
Manejo de Longo Prazo Após Diverticulite Aguda 
• Colonoscopia dentro de 6 a 8 semanas - se possível; 
• Reavaliação para cirurgia se sintomas forem persistentes ou 
recorrentes; 
• Diverticulite latente crônica - modificação dietética (redução 
da ingestão de carne e dieta rica em fibra) + estilo de vida 
saudável (cessação do tabagismo, atividades físicas e perda de 
peso) + Mesalzina, probióticos e Rifaximina (sem evidência 
científica).