Cancer Colorretal

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Universidade Nove de Julho Maria Lívia
 Introdução: 
• Câncer muito incidente e de alta letalidade; 
• Maior incidência em homens e negros 
• Local mais frequente de metástase de câncer colorretal é o 
fígado - pela veia porta; 
• HPV é o principal fator de risco para câncer retal; 
Tratamento de câncer de canal anal geralmente é tratado 
com radioterapia 
Anatomia: 
• Inttino Grso - absorção de água para dar consistência ao 
bolo fecal; 
• Para cada segmento há uma artéria mesentérica irrigando; 
Dependendo do segmento afetado pelo tumor há uma 
artéria irrigando esse local, o que facilita o tratamento. 
• Reto - dividido em alto, médio e baixo; 
Reto Alto - acima da flexura (TC 
para diagnóstico); 
Reto Baixo - abaixo da flexura 
(RNM para diagnóstico pois a pelve 
tem muito tecido conjuntivo). 
Hiologia: 
• 90% dos carcinomas são adenocarcinomas (cólon); 
• Graus Hiológic - bem diferenciado, moderado, pouco 
diferenciado, misto; 
• Rar - neuroendócrinos, hamartomas, mesenquimais, 
linfomas. 
Fisiopatologia: 
• 75-80% - câncer colorretal esporádico; 
• 20-35% - relacionado a etiologia genética. 
• A maioria dos cânceres colorretal cresce lentamente a partir 
de pólipos adenomatosos através da sequência conhecida 
como adenoma-carcinoma em combinação com alterações 
genéticas e mudanças ambientais; 
A evidência que a evolução dos adenomas com displasia 
leve para carcinoma invasivo se desenvolva em 10 anos; 
Mucosa normal sendo agredida pelo estilo de vida -> 
sofre algumas mutações (geralmente no APC, KRAS). 
 Fatores de risco: 
• Ambientais - sedentarismo, obesidade, dieta não saudável, 
tabagismo 
Riscos Potenciais - HAS, síndrome metabólica, DRC, colite 
ulcerativa, sedentarismo 
Alto Risco: 
• Idade - 45-50 anos -> idade do início do rastreamento; 
• Adenomas Grand e Avançado: 
Depende da quantidade, atipia e do tamanho dos pólipos 
Pólipo Avançado - maior que 1 cm, atipia de alto grau e 
viloso/serrilhado 
Câncer colorretal Cancer Colorretal 
Rareamento -> colonoscopia (alto risco - abaixo de 45 
anos e em intervalos).
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Adenomas - mais comuns; adenomas tubulares possuem 
5% de serem malignos, enquanto os adenomas vilosos 
possuem 40% de serem malignos; 
Hiperplásico ou Serrilhado - risco quando maiores que 1cm; 
Inflamatório - pólipos associados a colite ulcerativa ou 
doença de Crohn; 
Hamartomas - associados a síndrome de Peutz-Jeghers e 
na polipose juvenil. 
• Hiória Psoal ou Familiar de CCR Esporádico: 
O risco aumenta ainda mais se 2 parentes de 1º grau ou 
um de 1º e um ou mais parentes de 1º ou 2º grau de 
qualquer lado da família tiverem câncer de cólon ou se 
um parente de 1º grau for diagnosticado com menos de 
50 anos de idade. 
• Formas Hereditárias de Câncer Coloetal (CCR): 
Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) - causada por 
mutações genéticas autossômicas dominantes e altamente 
penetrantes; 
- Mutações da linha 
germinativa no gene da 
polipose adenomatosa 
(APC), localizada no 
cromossomo 5; 
- Caracterizado pela 
presença de 100s a 1000s de pólipos colorretais 
adenomatosos; 
- Suspeita de >10 pólipos ou características extraxcolôni-
cas de PAF; 
- Risco de 90-100% de fazer câncer a partir de 30 anos; 
- Conduta: colectomia, após cirurgia retoscopia semestral 
ou anual para controle de pólipos; 
- Pode se apresentar como Síndrome de Gardner -> 
lesões extraintestinias benignas, anormalidades dentais, 
lesões cutâneas, tumores desmioles, adenomas. 
Sindrome de Lynch ou HNPCC - suspeita quando tem 
qualquer parente abaixo de 50 anos com CCR e não tem 
PAF; 
- Defeito em um dos genes de reparo de DNA, mais 
comumente MLH1, MSH2, MSH6 ou PMS2 ou 
EPCAM -> autossômico dominante; 
- CCR de início precoce e predomínio de lesões do lado 
direito; 
- Idade média de 48 anos, com alguns aos 20 anos. 
Síndrome Hereditária de CA de mama e ovário - a 
maioria dos pacientes com câncer de mama e ovário 
apresentam mutações no gene BRCA1 e BRCA2; 
- Mutação do BRCA1 aumento o risco de CCR; 
- Rastreamento -> colonoscopia após 45 anos a cada 5 
anos. 
• Dnça Inflamatória Inttinal: 
RCU - extensão, duração e intensidade da atividade; 
- Pancolite aumenta 5 a 15x 
o risco; 
- Risco de CCR 0,5%/ano 
em pacientes com 10-12 
anos de doença e 1% 
após esse período; 
- Aumento do risco relativo se CEP associada. 
Doença de Crohn - rastreamento quando 1/3 ou + da 
mucosa do cólon estiver envolvida. 
• Hábit de Vida: 
Obesidade; 
DM ou resistência à insulina; 
Carne vermelha e processada; 
Álcool e tabagismo. 
Fator de Proteção: 
• Atividade física regular; 
• Dieta - alto consumo de frutas e vegetais; 
• Ingestão de fibras; 
• Ácido fólico e folato, vitamina D, consumo de peixe e café. 
Rareamento: 
• Importante no diagnóstico precoce - maioria assintomática; 
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• Todos os adultos com +45 anos devem ser submetidos a 
rastreamento mesmo que fatores de risco estejam 
ausentes; 
• Padrão-Ouro - sangue oculto e colonoscopia; 
Colonoscopia - a cada 10 anos; 
Exame de sangue oculto nas fezes - anualmente; 
Teste imuno-histoquímica fecal - anualmente. 
 Diagnóstico: 
Aprentação Clínica: 
• Hematoquezia ou melena; 
• Mudança nos hábitos intestinais; 
• Anemia por deficiência de ferro inexplicado; 
• Dor abdominal e/ou distensão abdominal e náuseas/vômitos; 
• Massa retal, tenesmo, dor retal e diminuição do calibre das 
fezes, massa abdominal; 
• Aprentaçõ Incomuns - perfuração contida, febre de 
origem indeterminada, pneumatúria; 
• Exame Físico: 
• Toque retal -> Inspecao estática dinâmica e exame digital. 
Coloncopia: 
• Mais preciso e versátil - localiza e biopsia, remove pólipos, 
avalia lesões sincronicas; 
• Mais sensível que colonografia nas lesões planas; 
• Sangramento pode estar presente; 
• Exame invasivo com riscos; 
• Coloncopia Incompleta -> cólon obstruído, preparo 
inadequado, cólon tortuoso. 
Outr Exam: 
• Sigmoidcopia Flexível - pouco usado; 
Necessidade de avaliação de todo cólon; 
Preparo simples; 
Realiza biópsia e ressecção de pólipos. 
• Enema Opaco - barato e acessível; 
Pouco acesso; 
Alta falha (>50%). 
• Colonografia por TC ou RNM - se colonoscopia incompleta; 
Estudo da morfologia e moléstia diverticular; 
Requer um preparo intestinal mecânico similar ao enema - 
restrita a pacientes que são capazes de eliminar gostos e 
tolerar a preparação oral; 
Carece da capacidade de biopsia ou remoção de pólipos; 
Exposição à radiação. 
• Cápsula Endcópica Colônica - colonoscopia incompleta 
sem obstrução; 
Sem estudos para realmente avaliar riscos e benefícios; 
Pouco acessível. 
Exam Laboratoriais: 
• Marcador Tumorais - CEA: 
Baixa sensibilidade; 
Não usar como rastreamento; 
Maior papel no acompanhamento pós tratamento. 
Primeiro realiza-se exame de sangue oculto nas fezes, caso 
esteja alterado faz a colonoscopia.
Situações que podem levar a um CEA falsamente elevado - 
gastrite, úlcera péptica, diverticulite, doença hepática, DPOC, 
diabetes, tabagistas. 
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 Estadiamento: 
Exam: 
• TC Abdômen e Pelve - procura metástase (boa sensibilidade) 
e linfonodos comprometidos; 
Normalmente da todas as informações necessárias -> os 
outros exames são utilizados só se tiver dúvida 
O achado de metástase hepática não pressupõe a 
impossibilidade de cura, apesar de estado metastático - 
ressecação do tumor + hepatectomia + quimioterapia 
• TC Tórax - rotina; 
Mais importante para câncer de reto - maior drenagem 
venosa. 
• RNM - maior sensibilidade que a TC para definição de lesões 
hepáticas; 
Avaliar hepatopatia de base 
Câncer de reto - padrão ouro para estadiamento 
locoregional na neoplasia de reto 
• Eadiamento Locoegional - Câncer de reto: 
Melhordefinição da extensão; 
Avaliar extensão da cirurgia e necessidade de quimio e 
radioterapia; 
Toque retal + ultrassonografia endoscópica transretal/
transvaginal + RNM prévia 
• PET TC - não adiciona mais informações relevantes aos 
anteriores e não deve ser pedida de rotina 
Mais utilizado - na localização de focos de recorrência em 
pacientes com CEA aumentado e antes de hepatectomia 
curativa (evitar cirurgia na presença de outras metástases) 
 Tratamento: 
Gtão de Dnça Localizada: 
• Rsecção R0: 
5-7cm de margens + linfadenectomia regional 
Remoção endoscópica (polipectomia) apenas, desde que 
às margens de ressecção estejam livres de câncer 
Não fazer em casos de -> histologia mal diferenciada, 
invasão linfovascular, brotamento tumoral, margem +; 
Usado para pacientes selecionados com doença 
localmente avançada ressecável ou com metástase 
limitada e potencialmente ressecável. 
• Quimioradioterapia ou QT Nadjuvante: 
Câncer retal localmente avançado potencialmente 
ressecável; 
Não há consenso sobre quais paciente com câncer de 
cólon utiliza essa técnica. 
• Quimioterapia Adjuvante - após R0; 
Erradicar as micrometástases, reduzindo assim a 
probabilidade de recorrência da doença e aumentando a 
taxa de cura 
Esquemas com múltiplas drogas, geralmente contendo 
oxaliplatina (+neuropatia) - esquema mais usual; 
- FOLFOX: oxaliplatina + leucovorin; 
- CAPOX: oxaliplatina + capecitabina. 
Gtão de Dnça Metaática: 
• 20-25% dos pacientes ao diagnóstico 
• Principais locais de metástase - fígado, pulmão, linfonodos e 
peritônio; 
• Quimioterapia - aumento médio de 30 meses de sobrevida; 
Menos de 20% ainda vivos em 5 anos 
• Maaasectomia (fígado e pulmão) - aumenta a sobrevida 
(20-30% curados); 
Ressecção cirúrgica das metástases em alguns casos. 
• Opções na metástase colorretal - cirurgia concomitante a 
ressecção do tumor primário 
Quimioterapia - ressecção meta hepática 
Ressecção meta hepática -> quimioterapia -> ressecção 
do tumor primário; 
Quimioterapia; 
Paliativo.
• CEA pré operatório >5ng/mL tem prognóstico pior; 
• Avaliar presença de: amadurecimento de glândulas, invasão 
linfovascular e perineural, presença de instabilidade 
microssatélite e presença de mutação KRAS, NRAS e 
BRAF; 
• Exame padrão-ouro para estadiamento de CCR - TC 
abdômen e pelve; 
• Exame padrão-ouro para estadiamento de câncer 
retal - RNM.