Disturbios Motores do Esofago

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Distúrbios Motores do
Esôfago
● Caso clínico:
- Paciente, masculino, 40 anos, procura atendimento médico
por estar apresentando, nos últimos 6 meses, dificuldade
para deglutir os alimentos (disfagia), com sensação de
entalo (esofágica), em todas as refeições, pior para os
alimentos sólidos e que melhora com o uso de líquidos.
Nega perda ponderal.
- Refere que de longa data é portador de doença do
refluxo e que nunca conseguiu ficar 100% assintomático
apresentando diariamente regurgitação noturna. Nega
pirose e refere que tem várias endoscopias realizadas e
que todas foram normais.
- Nega outras comorbidades, cirurgias, hábitos ou vícios ou
medicações em uso.
- Apresenta exames endoscópicos, laboratoriais (incluindo
marcadores inflamatórios e sorologia para Chagas
negativa)
- Perguntas:
• Qual é o principal diagnóstico sindrômico do caso ?
Síndrome disfágica
• Como caracterizar a disfagia? Disfagia de
condução/esofágica/baixa
• Como investigar? Esofagograma baritado e Manometria
Esofágica
• Qual o provável diagnóstico?
• Como tratar?
● Anatomia do Esôfago:
- O esôfago é um órgão tubular (conecta a boca ao
estômago) de aproximadamente 20- 22cm que atravessa 3
compartimentos:
• Cervical – Esfíncter Esofageano Superior (EES)
• Torácico - corpo esofágico
• Abdominal – Esfíncter Esofagiano Inferior (EEI)
- Apresenta 2 tipos histológicos distintos:
• 1/3 superior → Fibras musculares esqueléticas estriadas
• 2/3 inferiores → fibras musculares lisas
- Sua inervação:
> Musculatura estriada do 1/3 superior: inervada pelo
Glossofaríngeo (IX) e Vago (X) → mecanismo mais
central do SN
> Musculatura lisa dos 2/3 inferiores: inervação vago
(X) via plexo mioentérico
• Principal neurotransmissor excitatório: acetilcolina
• Principal neurotransmissor inibitório: óxido nítrico
● Fisiologia da deglutição:
- Deglutição: é a passagem do bolo alimentar desde a
boca até o estômago:
- Divide-se em 2 fases:
> Orofaríngea/transferência:
• É a fase da passagem do bolo alimentar vindo da
boca até o EES.
• Orientada por musculatura estriada
• Parte consciente (o engolir)
↳ nós mastigamos o alimento em movimentos
circulares → com ajuda da língua vai misturar o
alimento com a saliva → facilitando a deglutição
• Termina após passagem do bolo alimentar no EES
• Elementos que participam desta fase: língua,
palato duro e mole, faringe, epiglote e EEI
> Esofágica/condução:
• ocorre nos 2/3 inferiores esôfago
• Inervação feita pelo Plexo de Auerbach – Rede
de interneurônios que se comunicam determinando
os movimentos peristálticos de modo que:
* Adiante do bolo alimentar → Relaxa (liberação
de NO) →
* A montante do bolo alimentar → Contrai
(neurônios excitatórios colinérgicos)
- Para deglutição 3 componentes precisam funcionar:
> EES:
● Função: Manter o esôfago proximal fechado.
Abrir nas deglutições e eructações
● Abertura depende: da cessação do estímulo
colinérgico, elevação e anteriorização da
laringe e pulsão do bolo
> Corpo esofágico:
● Função: : Conduzir o alimento da faringe para
o estômago
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI
● Peristalse Primária: Onda de contração
peristáltica reflexa desencadeada pela
deglutição.
● Peristalse Secundária: Onda de contração
peristáltica reflexa desencadeada pela
distensão esofágica (presença do alimento)
> EEI:
● Zona de alta pressão que se estende por
2-5cm no esôfago distal
● Tônus basal: miogênico, quando é colinérgico é
excitatório e quando nitrérgico é inibitório
● Relaxamento: reflexo à deglutição.
● Relaxamento transitório: eructação, vômito e
RGE. (refluxo gastroesofágico)
- Ou seja, quando o alimento passa pela boca → existe
liberação do NO → o que está adiante precisa
relaxar → Tem uma cessação do estímulo colinérgico
→ Anatomicamente existe uma elevação e
anteriorização da laringe para pulsão do bolo
● Disfagia:
- É a dificuldade que o bolo alimentar tem para passar do
bolo alimentar até o estômago
- Pode ser classificada em:
> Orofaríngea: causada por doenças neuromusculares
• Disfagia orofaríngea/alta/transmissão: causada por
doenças que alteram a motilidade da musculatura
estriada (1/3 superior do esôfago).
• Referida pelo paciente como "engasgo" → quando o
paciente se engasga ele está tendo algum problema
na parte superior.
• Causas principais:
* Lesões neurológicas acima do tronco cerebral
* Alterações do sistema extrapiramidal
* Lesões do tronco cerebral
* Lesões dos neurônios motores periféricos
* Miopatias e doenças da junção neuromuscular
* Complicações de cirurgia de cabeça e pescoço;
RTP; tireoidopatias e lesões da coluna cervical
> Esofágica: causada por doenças estruturais e distúrbios
motores
• Disfagia esofágica/baixa/condução: doenças que
alteram a motilidade da musculatura lisa (2/3 distais do
esôfago).
• Referido pelo paciente como “Entalo” no pescoço ou
no tórax
• Causas principais:
* Alteração da inervação inibitória (PME)
* Alteração da inervação excitatória (PME)
* Doenças da musculatura lisa
• Essas doenças vão causar:
* Relaxamento inadequado do EEI
* Defeitos na contração peristáltica
● Diagnóstico
- É preciso uma boa anamnese + exame físico
- Depois topografar o problema → a partir disso observar
se é uma disfagia de condução ou transferência
- Exames complementares:
* manometria esofágica: avalia contratilidade do órgão
* Endoscopia Digestiva Alta → Identificar lesões
obstrutivas ou processos inflamatórios do esôfago.
* Esofagograma Baritado → Exame contrastado do
esôfago → Avaliação estrutural do esôfago e Estudo do
esvaziamento esofágico
* Manometria esofágica → Exibição dos dados via mapa
topográfico de pressão – representado através de
imagens dinâmicas coloridas espaço x tempo. → Avalia
pressão de repouso e relaxamento dos esfíncteres
durante a deglutição; e Força e velocidade da contração
do corpo durante a deglutição.
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI
● Distúrbios motores do esôfago:
- Podem acontecer por:
> Relaxamento inadequado do Esfíncter Esofagiano Inferior
> Defeitos na contração peristáltica
● Acalásia:
- É o relaxamento incompleto ou ausente do Esfíncter
Esofagiano Inferior + Aperistalse do corpo esofágico distal
- Não é uma doença tão comum
- não tem predominância por sexo
- Pode ocorrer em qualquer idade :
• 1º pico: 20-10 anos
• 2º pico: 6ª década
- Classificação:
> Primária - idiopática (sem causa definida) + comum
• Ocorre um fenômeno auto-imune desencadeada pela
infecção pelo vírus → leva a inflamação nos gânglios do
plexo de Auerbach → terá uma reação autoimune com
destruição progressiva das células nervosas
> Secundária - secundária doença
• Doença de Chagas mais comum
• Sd paraneoplásica
> Pseudoacalásia – Quando tem Infiltração da Junção
esofagogástrica por neoplasia ou amiloidose e acaba
deixando o esfíncter mais tônico por infiltração
- Fisiopatologia da Acalásia:
> Na deglutição normal:
• Existe uma onda peristáltica de relaxamento →
causada pelos neurônios inibitórios que secretam NO que
exerce efeito relaxante → levando ao relaxamento do
EEI, facilitando a passagem do alimento para o estômago
> Na Acalásia:
• Degeneração do plexo de Auerbach (plexo
mioentérico): acomete interneurônios inibitórios e os
excitatórios (são acometidos de forma variável)
- Fisiopatologia das 2 principais causas de acalásia:
> Idiopática → lesão do neurônio inibitório
> Chagas → lesão do neurônio inibitório/excitatório
- Quadro clínico:
> Disfagia progressiva – 40% não se queixam pois se
adaptam ao sintoma → começam uma disfagia com
alimentos sólidos, e ingerem líquido para deglutir
> Regurgitação → já que o esfíncter não relaxa
> Dor torácica → Esôfago cheio de alimento
> Pirose
> Perda de peso
> Halitose
> Broncoaspiração
> Tosse noturna
- Quadro clínico - Escore de Eckardt:
* Utilizado principalmente após o tratamento, para vê se
o tratamento está funcionando
* Avalia: Perda de peso, disfagia, dor torácica e
regurgitação
• < ou = 3 pontos: Remissão
• 4 ou + : Falha Terapêutica
- Diagnóstico:
• EDA – pode ser normal em 50% dos casos
• Esofagograma Baritado (“bico de pássaro”)
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI• Manometria esofagiana (padrão ouro)
> Manometria de alta resolução tem uma Classificação de
Chicago:
- Tratamento da acalásia:
> Não tem cura, só controle
> Principais objetivos:
● Reduzir Sintomas
● Restaurar Peristalse (não é possível de alcançar)
● Diminuir a pressão no EEI
> Opções:
● Farmacológico oral
● Endoscópicos:
* Farmacológico Botox
* Dilatação pneumática
* Miotomia Endoscópica Perioral (POEM)
● Cirúrgico
* Miotomia Laparoscopica a Heller +
Fundoplicatura parcial
* Esofagectomia Subtotal
> Dilatação pneumática:
● Complicação: pode perfurar o esôfago
● Espasmo Esofagiano Difuso:
- É conhecido por “Esôfago em saca-rolha “/ “Esôfago em
contas de rosário”
- Ocorrem Contrações não peristálticas, múltiplas e
simultâneas ao longo do corpo esofágico
- Comum em mulheres jovens, algumas vezes com distúrbio
psiquiátrico associados
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI
- Fisiopatologia:
• Desequilíbrio entre a inervação inibitória (óxido nítrico) e
colinérgica no plexo mioentérico.
• Alteração na síntese e degradação do óxido nítrico
- Quadro clínico:
• Cólica esofágica – dor retroesternal em aperto/
irradiação para pescoço, mandíbula
• Disfagia intermitente tanto para sólidos como para
líquidos
• Distúrbio psicossomáticos (ansiedade/depressão)
• Outros: Regurgitação, pirose, náuseas, vômitos, perda
ponderal
- Diagnóstico:
• Esofagograma Baritado → só dá pra ver quando a
mulher estiver com dor, bem na hora
• Manometria prolongada (sens 90%; espec 100%)
• Contrações simultâneas, prolongadas (>2,5s) e/ou
amplitude > 120 mmHg (peristalse normal)
- Tratamento:
• Relaxamento da Musculatura Lisa: Nitrato, Anticolinérgicos
e Bloqueadores dos canais de cálcio
• Ansiolíticos
• Antidepressivos Tricíclicos
• Tratamento de DRGE geralmente associada
• Miotomia cirúrgica longitudinal
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI