Insuficiência Cardíaca Crônica

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Insuficiência Cardíaca Crônica
Caso clínico:
Paciente masculino, 61 anos, hipertenso de longa data. Foi admitido no hospital com IC descompensada no perfil C (frio e úmido). Após estabilização na emergência foi encaminhado para UTI, permaneceu lá por 72hrs com alta pra enfermaria. Raio-x de tórax com congestão pulmonar, aumento importante da área cardíaca, ECG com ritmo sinusal e com sobrecarga de átrio/ventrículo esquerdo. Paciente provém de área endêmica de Doença de Chagas, mas sorologia veio negativa. Prescrição atual é Enalapril 5mg 2x ao dia, Carvedilol 3,125 mg 2x ao dia, Espironolactona 25mg 1x ao dia, Furosemida 1+meio comprimido. Na admissão pesava 92kg, na alta 84kg (provavelmente perdeu peso devido a perda de líquido). Dia 30 de agosto de 2021 recebe alta hospitalar, assintomático e orientado realizar seguimento clínico na UBS. 
Se o paciente não usava nenhuma medicação, ele começou a usar algumas como o enalapril, carvedilol, espironolactona e a furosemida. Esse paciente está com 4 drogas em uso atual (dois diuréticos, um beta bloqueador e um IECA). 
1) Qual destas medicações, ou quais, está contribuindo para reduzir a mortalidade? Enalapril, Caverdilol e Espironolactona. A furosemida está apenas para função sintomática. 
OBS: se você está tratando um paciente e você tem medicações e precisa fazer uma escolha entre elas .. algumas mostraram que reduz a mortalidade, já outras mostraram que melhora os sintomas. Melhorar sintoma não é igual melhorar mortalidade. To tratando seu João, ele tem IC e tem hipertensão e aí ele tá usando 5 medicações diferentes. Dessas 5, 3 reduzem mortalidade da IC e as outras 2 não reduzem. O paciente vem com queixa de hipotensão ... a maioria dessas medicações irão reduzir os níveis pressóricos. Mas se eu tenho 5 e só 3 contribuem para diminuição de mortalidade e o paciente tá ficando com hipotensão sintomática e eu preciso suspender uma medicação, eu suspendo uma das 3 que modifica a mortalidade ou suspendo as outras? 
Quais medicamentos mostraram diminuir a mortalidade na ICC? 
IECA’s; os Beta-bloqueadores associados com IECA’s ou BRA; Espironolactona; Enalapril.
· MEDICAÇÕES DA ICC
Como classificar o paciente? 
1) Classificação hemodinâmica 
2) Classificação de NYHA
3) Estágios da IC
{O caso clínico se encaixa no estágio C. Ele era assintomático mas ele já tinha lesão estrutural, lembrando do ECG e do Raio-x dele. Hipertenso com lesão e com sintomas de IC. Tem outro paciente difícil de tratar que é o paciente sintomático, que mesmo com a terapia máxima otimizada (TMO = Terapia Medicamentosa Otimizada), esse paciente já tem IC e está com TMO ele é estágio D} 
Ex: ele irá falar “Paciente com perfil C, classe funcional 2 e estágio C” vai ter que saber aonde o paciente está se movimentando dentro dessa classificação. 
MEDICAÇÕES
Algumas medicações, comprovadamente, diminuem a mortalidade, porque um dos objetivos ao abordar o paciente é que ele receba uma terapêutica que diminua a morte. É interessante diminuir a hospitalização? Sim, pois diminui custos. É interessante diminuir sintomas? Sim, aumenta qualidade de vida. Mas o mais importante ainda é diminuir a mortalidade. 
IECA’s ou BRA’s, B-Bloqueadores (alguns), antagonistas de aldosterona (Espironolactona), associação de nitrato de isosorbida com hidralazina (só é eficaz a associação), Ivabradina (medicação bradicardizante, ou seja, diminui a FC que ataca no nó sinusal), Valsartana triol, inibidores da sódio glicose co transporte tipo 2. Além disso também está em estudo. 
· IECA
O mais estudado é o Captopril. 
O SUS oferece: Captopril e Enalapril (preciso saber a terapia inicial e a alvo). 
*Quando estou fazendo referência ao trio de ouro quero dizer sobre IECA ou BRA + B-Bloqueador + Espironolactona* Só não vou dar esses se o paciente tiver alguma contra-indicação, caso contrário irá entrar com todas as medicações. 
O uso do Captopril 3x ao dia usa o intervalo posológico de a cada 8 horas. 
· BRA
Losartana e Valsartana. 
· Antagonistas de Aldosterona 
Espironolactona. 
Dose inicial de 25mg e a dose alvo é 25mg, em alguns casos selecionados pode chegar a 50mg. A dose mais estudada é 25mg. 
· B-Bloqueadores
Diferente dos IECAS/BRAS que tem efeito de classes, ou seja, o que vale pra um vale pro outro, nos B-Bloqueadores não pois eles são mais restritos. São 4: Bisoprolol, Caverdilol, Succinato de metoprolol e Nebivolol (só para pacientes com mais de 70 anos).
**PROVA**A medicação que mostrou diminuição da mortalidade é o Succinato de Metoprolol!!! 
O succinato de metoprolol tem um “irmão”, o tartarato de metoprolol, mas ele não mostrou eficácia. (Jales falou na aula que na prova vai omitir o succinato de metoprolol e colocar só o tartarato de metoprolol, para induzir ao erro, tomar cuidado!) **PROVA** 
A dose inicial do Succinato de Metoprolol é 25mg 1x ao dia e a dose alvo é 200mg. Na diretriz fala 1x ao dia, mas posso nessa droga fazer 2x ao dia. Posso começar com 25mg 1x ao dia, 25mg 2x ao dia, 50mg 1x ao dia, 50mg 2x ao dia, 100mg 1x ao dia, 100mg de 12 em 12hrs ou 200mg de uma vez. O que vai me dizer a respeito do uso da medicação será o paciente. 
O Bisoprolol e o Carvedilol – o Carvedilol tem uma particularidade, é o mais disponível no SUS! Bisoprolol é rede particular/convênio. 
{Tem uma nova medicação no mercado como o inibidor da neprilisina, que é receptor de angiotensina, o sacubitril+valsartana. Começa uma dose de 24mg-26mg podendo tentar uma dose de 200mg (97 + 103). As vezes ele pode tá em dose cheia de enalapril ou captopril e aí pode entrar com ele com dose cheia também. O que é errado é não progredir para a dose alvo.} 
{Tem a associação de nitrato + hidralazina. Se o paciente é coronariopata e usa nitrato para alívio de dor, na ICC ele, sozinho, não tem efeito nenhum! Só irá fazer efeito se estiver associado a hidralazina.}
Obs: Suspende o BRA ou IECA que o paciente tiver usando para começar o uso das associações. Sempre começar com enalapril ou captopril ou qualquer outro IECA, se tiver contra indicação iniciar com BRA. Mais para frente que poderá trocar. Na prática tem muita gente que começa com o Entresto (sacubitril+valsartana). Se o paciente tiver uma Fração de Ejeção <40% é uma boa possibilidade começar com Entresto, mas isso é Offlabel. 
· Bisoprolol, Carvedilol, Succinato de Metoprolol 
Bisoprolol começar com dose baixa, de 1,25mg mas a dose alvo é de 10mg. Seletivo para β1. 
Carvedilol começa com 3,125mg com dose alvo de 50mg 2x ao dia. É 50mg 2x ao dia para pacientes acima de 80kgs. Pacientes abaixo de 80kgs aí é 25mg de 12 em 12hrs. O caverdilol tem um efeito alfa periférico muito grande, então ele faz uma vasodilatação intensa e isso as vezes derruba muito a pressão do paciente. Uma maneira de contornar isso é falar para o paciente usar o caverdilol com algum tipo de alimento, para que a absorção seja mais lenta e com isso os efeitos deletérios de uma hipotensão não venha acontecer. 
Succinato de metoprolol começa com 25mg 1x ao dia com a dose alvo de 200mg 1x ao dia ou sendo 100mg 2x ao dia. O metoprolol permite fazer esse intervalo posológico. Tem liberação prolongada. 
Os β-Bloqueadores estão envolvidos na melhora da função ventricular esquerda, reduzem hospitalizações e assim reduzindo custos, melhoram os sintomas, revertem o remodelamento cardíaco, diminui a mortalidade mas não é a característica de todos os β-Bloqueadores. São uma classe heterogênea, fazem o mesmo papel. Alguns tem facilidade de bloqueio de β1, outros de β1 e β2 e outros α1. O Bisoprolol é β1 seletivo. O Succinato de Metoprolol é β1 seletivo, irá atuar no coração e tem apresentação de 25mg, 50mg e 100mg. O Caverdilol é “pegador”, pega o β1, β2 e o α1. 
É comum ou é raro o paciente com ICC ser tabagista?! Asmático?
É comum, várias doenças estão associadas ao tabagismo e tem efeitos deletérios a nível cardiovascular. Ex: doença aterosclerótica coronariana que pode levar a ICC. É preciso conhecer o paciente pois se eu prescrevo o caverdilol para um paciente e ele tem DPOC(Round 1) talvez ele tolere usar o caverdilol, pq o caverdilol vai bloquear β1, β2 e α1. Quando ele for no β1 no coração “maravilha” é o que eu quero, quando ele for no α1 vai fazer vasodilatação e diminuir a pós carga, melhora a ejeção ventricular e favorece nesse cenário.. mas quando ele for no pulmão e pegar o β2, ele faz broncoconstrição, dispnéia. 
Qual o padrão de dispneia do paciente DPOC e do Asmático? A dispneia do paciente com ICC, normalmente, é mais inspiratória! O DPOC e o Asmático são doenças obstrutivas, então vai ser característica expiratória. 
Carvedilol não tem seletividade, tem ação β1, β2 e α1(ação moderada). Causa hipotensão. É o β-bloqueador mais estudado na ICC. Único disponível no SUS! O problema maior dele é a dispneia e hipotensão. Se o paciente estiver com hipotensão, eu reduzo a dose ou usar o medicamento na hora da alimentação. 
Os medicamentos devem ser usados na ausência de descompensação!!!!! Pacientes com IC descompensada, primeiro você compensa o paciente e depois olha os medicamentos. Se o paciente, por exemplo, não usa β-bloqueador eu não irei dar pra ele agora na descompensação, só depois.
Quais são os candidatos a usar β-bloqueadores? TODOS QUE ESTEJAM EM CLASSE FUNCIONAL II A IV, QUE SÃO OS SINTOMÁTICOS. 
Pacientes em classe I pode tomar? Pode! Aqueles que tem disfunção do ventrículo esquerdo pós síndromes coronárias agudas. São pacientes que vão evoluir com miocardiopatia dilatada, miocardites ...
Não há diferença iniciar o tratamento com IECA ou com β-bloqueador. Na prática, introduzimos simultaneamente. Por ex: Enalapril 2,5mg ou 5mg e um Caverdilol 3,125mg de 12/12hrs tudo no mesmo dia. Com doses baixas. Se um paciente já tem um déficit coronotrópico, a FC dele é em torno de 45bpm .. começar primeiro o β-bloqueador ou o IECA? Um dos efeitos do β-bloqueador é bradicardizar então se o paciente está com FC 45bpm irei da um Captopril. Na próxima consulta ele voltou e ta com a FC 60bpm, aí sim coloca β-bloqueador. 
INICIAR COM DOSE BAIXA E IR AUMENTANDO A CADA DUAS SEMANAS!! (IECA’s e β-Bloqueadores)
F A S T CARVERDILOL: pega um paciente internado, dobra a dose dele a cada 48hrs até a alta dele ou até ele aguentar! Pq fazer isso com um paciente internado? Pq o efeito colateral mais temido é a hipotensão devido o α1. A FC é um bom parâmetro de resposta.
No hospital irão te perguntar: seu paciente está β-bloqueado? A ideia de usar o β-bloqueador é que o paciente lentifique, tendo um efeito coronotrópico negativo exigindo menos dos cardiomiócitos e permitindo um reparo no remodelamento. Quando eu quero β-bloquear um paciente para que ele atinja uma frequência alvo, a maior parte das literaturas usa um corte de 60bpm. 
*β-bloqueadores tem como efeito colateral comum a disfunção erétil. * 
· IECA’s (Captopril e Enalapril)
Captopril a dose mínima é de 6,25mg 3x ao dia. A dose alvo é de 50mg. 
Enalapril a dose inicial é de 2,5mg 1x ao dia ou 2x ao dia; 10 a 20mg 2x ao dia. 
Paciente sempre tem que atingir a dose alvo para receber benefício com a medicação. É fundamental as doses preconizadas, mesmo com pacientes com PAS abaixo de 100. Efeitos adversos comum: tosse seca, hipotensão, piora da função renal, hipocalemia. Se paciente tiver tosse, trocar por BRA. (Pq o IECA da tosse? Por causa da bradicinina). 
Na piora da função renal, paciente elevou a creatinina < 50% mantem o IECA, mas se o paciente veio com creatinina de 1, veio hoje tá com a creatinina de 1,3 .. aumentou menos de 50%? Sim, então mantem a dose. Mas se era 1 e foi para 1,6 reduz a dose para a metade, espera dois meses e tenta subir a dose novamente. Elevação maior que 100%, suspende IECA e aí entra com nitrato+hidralazina. 
Edema angioneurótico, neutropenia e hepatite relacionados ao IECA existe, mas são casos raros. 
Contra indicações: gravidez e estenose bilateral de artérias renais. 
Ex: paciente chega hoje no consultório com PA 12x8 usando captopril e carvedilol. Próxima consulta, ta com a PA 12x8 também ... tem que ajustar para as doses alvos!!!! 
Se um dia você tem uma hipotensão e tem uma síncope ... pressão caiu .. vai morrer ou sobreviver? Sobreviver, pq temos barorreceptores, mecanismos de curto e longo prazo para “acertar” a pressão. O paciente que tem ICC, mesmo que ele tenha prejuízo desses mecanismos, ele também os tem. Então caso chegue um paciente com Pa 90x60, completamente assintomático, usando Enalapril 10mg 2x dia. Quando eu vasodilato o paciente, diminui a pós carga, melhorando a ejeção ventricular. É comum o paciente tá com 90x60 de PA, eu aumento o vasodilatador e na consulta seguinte ele volta com a PA mais alta, pq ele melhorou a ejeção ventricular. Se as PA’s estiverem baixas (70x40; 80x20 ...) não irei aumentar a dose, irei trabalhar com cautela principalmente se for idoso pois idoso geralmente é desidratado crônico. No tratamento da ICC tem uma medicação que expolia volume, que são os diuréticos. As vezes paciente tá com a PA bem baixa mas a dose de diurético tá alta, mas o paciente não tem congestão pulmonar, não ta diminuindo a mortalidade, não tem edema de MMII ... tchau furosemida! É melhor o paciente tomando furosemida ou o paciente tomando enalapril dose alvo??? O enalapril! *VAI COBRAR ESSE TIPO DE MANEJO NA PROVA!!!!*
· BRA (Valsartana e Losartana)
Losartana 25 a 50mg 1x ao dia, dose alvo 100 a 150mg 1x ao dia. Offlabel pode fazer até 2x ao dia. 
Valsartana 40 a 80mg 1x ao dia, dose alvo é 320mg 1x ao dia. 
São drogas de perfil semelhante aos IECAS. Estudos mostrar redução na mortalidade semelhante aos IECAS. Efeitos adversos semelhantes ao IECA. Contra indicação: grávidas. 
*NUNCA SE ASSOCIA IECA COM BRA*
IECA para disfunção sintomática, para reduzir morbimortalidade – CLASSE II, III E IV.
BRA para disfunção sintomática – para os intolerantes de IECA por tosse ou angioedema.
De forma geral, os BRA têm sua principal indicação em pacientes portadores de IC crônica com fração de ejeção (FE) reduzida intolerantes aos IECA, reduzindo morbimortalidade. Em portadores de disfunção ventricular assintomática, não foi testado adequadamente, ficando ainda reservado aos que não toleram os IECA. Na IC com FE preservada, foi apropriadamente avaliado em estudo recente, surgindo como opção eficaz na redução de internações hospitais, sem evidências na redução da mortalidade. O uso associado com IECA em pacientes que permaneçam sintomáticos, a despeito do tratamento otimizado, reduz a combinação de mortalidade ou reinternação. Neste caso, a associação com antagonistas da aldosterona deve ser utilizada com cautela, com freqüente monitorização dos níveis séricos de potássio.
· Antagonista de Aldosterona (Espironolactona)
Dose inicial de 25mg e tenta chegar até 50mg. 
Tem que ficar esperto com duas coisas: hiperpotassemia e queda da taxa de função glomerular. É uma das drogas mais anti fibróticas que tem, então em paciente que está todo fibrosado é interessante dar espironolactona na dose de 25mg 1x ao dia. 
Ela faz parte da Terapia Medicamentosa Otimizada (IECA+β-bloqueador+Espironolactona). 
Não está recomendado em pacientes com creatinina >2,5 mg/dl ou potássio sérico > 5,0 mEq./l.
CUIDADO COM PACIENTES DIABÉTICOS! Primeiro um IECA e depois de um tempo entra com Espironolactona. 
Sacubitril + Valsartana (Entresto) – começa com dose baixa de 24mg + 26mg = 50mg depois dobra .. 49mg + 51mg (100mg) e depois chega na dose de 97mg + 103mg (200mg). 
O sacubitril inibe a degradação dos peptídeos natriuréticos então faz vasodilatação, diminui bradicinina e outros peptídeos. 
Se FE < 40% e se o clerance for <30 não pode dar Valsartana!!!
 
Usar em quem tá em TMO e não deu certo. Paciente ainda está sintomático. 
Na troca de medicações, se to com um IECA e vou trocar precisa de 36hrs de intervalo livre das drogas. 
CASOS CLÍNICOS!!!
1) Paciente masculino, 52 anos, morador proveniente da zona rural de Itabuna – BA. Relata quadro de dispneia inicialmente aos leves esforços há 2 meses (OBS: quadro subagudo), evoluindo para edema de MMII, um edemaascendente. Relata que há 10 dias acorda com dispneia e dorme com 3 travesseiros (OBS: dispneia paroxística noturna). No exame físico ele tá taquicárdico FC125bpm (critério menor), FR 24ipm, PA 10x60, Temperatura normal. Ritmo cardíaco regular em 3 tempos (com galope B3), sem sopros audíveis. Aparelho respiratório com murmúrio presente, com estertores crepitantes em ambas as bases dos pulmões. Abdômen plano, flácido, indolor com ruídos presentes. MMII com edema 2+/3+. Raio-x de tórax com cardiomegalia e congestão pulmonar. ECG ritmo sinusal, com bloqueio de ramo direito e bloqueio divisional anterosuperior. Ureia de 40, Creatinina de 1, Sódio de 134 (discretamente diminuído), Potássio normal, HMG/plaquetas/glicose/urina 1 sem alterações.
Diagnóstico sindrômico: ICC 
Qual etiologia? Ainda não sei! (pode ser chagas já que veio de área endêmica).
Há necessidade de internar esse paciente? A princípio não! Ele não tem nenhum sinal vital MUITO ruim. Não tá taquicárdico, nem hipotenso, congestão pulmonar só em bases, não tá em edema agudo de pulmão. 
Qual exame você solicitaria além dos que ele já trouxe? Como você faria a prescrição inicial desse paciente? Ecocardiograma. β-bloqueador, se for succinato de metoprolol com dose inicial de 25mg 2x ao dia; Enalapril 2,5mg 1x ao dia; Espironolactona 25mg 1x dia. Pode ser também ... Enalapril 5mg a cada 12hrs, carvedilol 3,125mg a cada 12hrs , espironolactona 1x ao dia (pode tomar atarde para que as drogas não façam pico plasmático ao mesmo tempo, pois pode causar hipotensão), passou também Furosemida pois ele tinha sinais de congestão e queixa também, ela diminuem sintomas mas não a mortalidade. 
Ele tem sinais, no exame físico, de congestão? Sim, então deve ser indicado Furosemida. 
O paciente volta 2 semanas depois com taquicardia baixa, ainda tem um pouco de B3, murmúrio simétrico, sumiu os sintomas congestivos, porém ainda tem edema +1/4+. Voltou usando o Enalapril de 5mg, Carvedilol de 3mg ambos 2x ao dia, Espironolactona 1x ao dia e o Furosemida 1+1. 
Agora irei buscar a etiologia e aumentar a dose. A PA dele tá 11x70, então vou aumentar a medicação. Dobrar o Carvedilol. Espironolactona deixar a dose de 25mg. Furosemida manter a dose, pq ainda tinha um pouco de congestão. 
2 semanas depois o paciente volta com queixa de tontura quando levanta de cadeiras e da cama. O que pensar? Que ele ta tendo hipotensão postural. Uma das causas da hipotensão postural é pq eu depletei o volume dele. 
No exame físico dele tá menos taquicárdico, B3 (que é uma sobrecarga de volume) sumiu, não tem crepitação pulmonar e as pernas estão sem edema. Sera se não tirei muito volume do paciente? A PA tá 90x70. Pa maior ou igual a 90 eu posso aumentar a dose do Enalapril, mas preciso ter o cuidado com o diurético (na pior das hipóteses irei diminuir a dose). Aumentei o Enalapril e mantive a dose do Carvedilol (carvedilol é α1, faz bastante vasodilatação então o paciente pode ficar mais hipotenso). Mantive a espironolactona e ficar vendo a volemia ... sem sinal de congestão diminuir pra 20mg ou deixar sem. Orientar o paciente a usar furosemida em casa se ele perceber que o edema da perna ta voltando ou ficando com mais falta de ar fazer o uso. 
2) Paciente de 56 anos, morador de zona rural, tabagista ativo a 46 anos, diabético, hipertenso. Paciente teve um infarto com supra mas não foi para trombólise. Evoluiu a 3 meses com ICC. Atualmente usa as seguintes medicações: enalapril 10mg, carvedilol 12mg, propatinilnitrato (devido a doença coronariana), AAS, sinvastadina, Furosemida (as 7 e as 16hrs para não ter diurese no período noturno). Relata que a 50 dias apresenta a piora da dispneia, agora tem dispneia aos médios esforços com idas frequentes na emergência onde é realizada a inalação de Fenoterol e Ipratrópio (broncodilatadores). OBS: o uso do carvedilol está piorando a DPOC dele. No momento da consulta está assintomático mas está em repouso. Sua esposa relata que atualmente eles moram a duas quadras da UBS e que eles vieram caminhando e que ele quase não chega de canseira. 
Exame físico: FC 90bpm. FR 28ipm, PA 120x70, precórdio sem alterações, aparelho respiratório presente murmúrio vesicular diminuído globalmente e simétrico (devido o DPOC), sibilos espaços principalmente em ápice de pulmão direito (idas ao pronto socorro devido a exacerbação do DPOC), mmii sem alterações. PACIENTE NÃO ESTÁ CONGESTO. AS IDAS DELE AO PRONTO SOCORRO PODE SER DEVIDO O CARVEDILOL!!! No ECG ele tem um ritmo sinusal com sobrecarga do átrio direito (onda P pulmonale), sobrecarga biventricular (direito relacionado ao dpoc), tem onda Q patológica em D2/D3/aVF (isso faz a parede inferior, provavelmente infartou a coronária direita). Rx de tórax me mostra uma área cardíaca aumentada, sinais de hiperinsuflação. Ecocardiograma tem um aumento discreto do átrio direito, acinesia da parede inferior que condiz com a onda Q patológica, Fração de Ejeção de 24% (bem baixa, o normal é acima de 53%). Função renal e eletrólitos normais. 
{Lembrar que os β-bloqueadores também tem perfil metabólico ruim para o diabético, principalmente o carvedilol. Se tiver a oportunidade de passar outra medicação para o diabético irei passar o bisoprolol ou metoprolol...}
Existe contra indicação para o IECA? Função renal e eletrólitos normais! Mantem. 
Existe contra indicação para a espironolactona? Mantem ela. 
AAS precisa continuar devido a doença coronariana. 
Furosemida? Posso tirar e posso manter ... a tendência é que retire já que vai expoliar volume. 
Propatinilnitrato tá diminuindo a mortalidade da ICC? Nitrato diminui a mortalidade na ICC apenas se estiver associado com hidralazina. 
3) 60 anos, médica, diabética com diagnóstico a 30 anos, hipertensa com tratamento a 10 anos, dislipidêmica e renal crônica. Evolui a 1 ano com ICC. Atualmente fazendo uso das seguintes medicações: enalapril de 10mg, caverdilol de 12,5mg, propatinilnitrato, AAS, sinvastatina e hidroclorotiazida. 1 ANO ATRÁS ... Ela tem uma creatinina de 1,8 (suspende IECA ou suspende espironolactona? Espironolactona eu suspendo a partir de 2,5 a 3), ureia de 45, potássio de 3,5 (Suspende a espironolactona? Devido o potássio? Não!), sódio 130 (quadro de uma hiponatremia) PACIENTE COM ICC E COM HIPONATREMIA TENHAM MEDO! É UM MARCADOR DE MAU PROGNÓSTICO, EXCETO SE CONSEGUIR COMPENSAR. 
FC – 75BPM
FR – 18IPM
PA 50X90
Sem sopros audíveis, pulmão limpo.
ECG com onda Q patológica na parede lateral (v5, v6, D1 e aVL). Extra sístoles isoladas, justificando a irregularidade de ritmo, com FC = 69. Ecocardiograma tem cinesia de parede lateral, insuficiência mitral de grau discreto e fração de ejeção de 31% (abaixo de 30%, paciente com ICC gravíssima). Conduta: espironolactona, digoxina (não combina com insuficiência renal, grande chance do paciente fazer intoxicação digitálica. Dose dobrada de enalapril (tava 10 veio pra 20mg) e carverdilol (tava 12,5 e foi para 25mg), troca propatinilnitrato por mononitrato de isosorbil, mantem as demais medicações e iniciado a Digoxina(0,125mg). Oriento retorno em 2 meses. Paciente retorna com queixa de astenia, diminuição da diurese habitual. FC 65bpm, FR 14ipm, PA140x100, ritmo cardíaco regular em dois tempos sem sopros audíveis. Tem congestão em MMII, com sinal do cacifo. Hb 10, Ht 35, Plaquetas 260.000 (normais), sódio normal, potássio aletrado 6, glicemia descompensada, TGO/TGP dentro da normalidade, ureia de 70 e creatinina de 3,3 (com a creatinina com esse valor preciso tirar o enalapril e devido a insuficiência renal também tirar a espironolactona). Retirar a Digoxina devido a insuficiência renal!!! Preciso entrar com o nitrato (que ela já usa) e hidralazina. A furosemida entra no lugar da hidroclorotiazida!! 
A ASSOCIAÇÃO DE HIDRALAZINA E NITRATO PARA DISFUNÇÃO SISTÓLICA SINTOMÁTICA SE TEM CONTRAINDICAÇÃO DE IECA/BRA!!!! 
Tem outra medicação que pode ser usada, apesar da classe de evidência ser menor, que é a Ivabradina! Quando usar? Quando o paciente tem disfunção do ventrículo esquerdo em uso de terapia otimizada, emritmo sinusal com FC > que 70bpm. Essa medicação é bradicardizante e mostrou diminuição de mortalidade. PROVA PACIENTE DEVE ESTAR EM RITMO SINUSAL, SE ESTIVER EM FIBRILAÇÃO ATRIAL CUIDADO!!! PROVA
4) Paciente com quadro de ICC, tem uma cardiomiopatia dilatada idiopática. Atualmente queixasse de dispneia aos mínimos esforços (classe funcional III). Faz uso de captopril 450mg/dia, espironolactona de 50mg/dia, metoprolol 200mg/dia. Fez ECG a 1 semana que deu uma Fração de ejeção de 36%. Durante a consulta: constava PA de 100x70, FC 75bpm, ECG com ritmo sinusal, sobrecarga do ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo. Paciente está β-bloqueado?? Não. Tem como aumentar a dose do metoprolol? Não pois sua FC está a cima de 60. É possível acrescentar alguma medicação que reduza a mortalidade na ICC e atue diminuindo ainda mais a FC? Sim, prescrevendo a Ivabradina!! A este paciente pode ser acrescentado mais alguma medicação? Sarcubitril-valsartana. Mas retirando o captopril. Deixando uma janela livre de drogas por 36horas.
ÚNICO BLOQUEADOR DE CALCIO ESTUDO NA ICC É A ALODIPINO. (Esta dando para tratar a hipertensão, não para tratar a ICC)
PARA QUEM DA DIGOXINA? Para quem tem disfunção de ventrículo esquerdo sintomático, apesar da terapia otimizada, para redução de sintomas e hospitalização. Também tem fibrilação atrial. Ela segura a FC. Contraindicação: disfunção renal grande.