Doença de Crohn

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Doença
 de Crohn
Ligantes: Amanda Vasconcelos e Heitor Rodrigues
Etiopatogenia
Definição
1
SUMÁRIO
2
Apresentação Clínica
3
Diagnóstico
4
Tratamento
Diagnóstico Diferencial
5
6
Tratamento cirúrgico
7
Questões
8
 Definição
 A doença de Crohn é classificada como uma doença inflamatória intestinal, de caráter crônico, recidivante, transmural e que pode afetar qualquer parte do trato digestivo.
 Doença que afeta toda faixa etária, sexo e raça, embora sua etiologia ainda seja inconclusiva, alguns estudos indicam que a DC seja causada por um defeito imunológico, provocada por uma resposta do sistema imune exagerada, é de cunho multifatorial, com prevalência e incidência variando de acordo com a genética, meio ambiente, microbiota intestinal e até mesmo um possível agente entérico infeccioso.
Etiopatogenia
 Apresentação 
 Clínica
Sintomas cardinais : 
.Dor abdominal
.Diarreia
.Fadiga
.Perda de peso
Manifestações Extraintestinais:
.Artrite
.Envolvimento ocular
.Distúrbios Cutâneos
.Colangite esclerosante primária
.Amiloidose secúndaria
Exame Físico: O exame físico pode ser normal ou mostrar sinais inespecíficos (por exemplo, perda de peso) sugestivos de DC. Achados mais específicos incluem marcas cutâneas perianais, tratos sinusais e sensibilidade abdominal ou massa abdominal palpável .
Achados Laboratoriais: Os exames laboratoriais de rotina podem ser normais ou podem revelar anemia, contagem elevada de leucócitos, proteína C reativa elevada, anormalidades eletrolíticas, deficiência de ferro, deficiência de vitamina B12 e deficiência de vitamina D. Os marcadores inflamatórios fecais (calprotectina fecal ou lactoferrina) podem estar elevados devido à inflamação intestinal.
-
 Apresentação 
 Clínica
Diagnóstico 
.História Clínica
.Exame de sangue
.Colonoscopia
.Endoscopia
.Raio X
.Tomografia
.Ressonância Magnética
Diagnóstico Diferencial
Infecção entérica
Retocolite Ulcerativa (RCU)
Doença ulcerosa péptica
Diverticulite
Doença celíaca
Síndrome do intestino irritável
Intolerância à lactose
Diagnóstico Diferencial
Infecção entérica
Retocolite Ulcerativa (RCU)
Doença ulcerosa péptica
Diverticulite
Doença celíaca
Síndrome do intestino irritável
Intolerância à lactose
Como diferenciar RCU de DC?
Sinais da DC:
Ausência de sangramento grave ou fezes com presença de sangue
Presença de doença perianal (como fissuras anais ou abscesso anorretal) e fístulas 
Ausência de inflamação retal
Presença de ileíte
Distribuição focal ou segmentar da doença, em vez de contínua
10-20% dos pacientes com "colite" não se consegue,
num primeiro momento, diferenciar entre RCU e DC. Nesta circunstância, a resposta à terapia e a observação da evolução da doença em geral acabam por revelar o diagnóstico correto.
Diagnóstico Diferencial
Infecção entérica
Retocolite Ulcerativa (RCU)
ASCA (+) / p-ANCA (-): 97% de especificidade e 49% de sensibilidade para o diagnóstico de DC.
ASCA (-) / p-ANCA (+): 97% de especificidade e 57% de sensibilidade para o diagnóstico de RCU.
Anti-OmpC (+) e anti-CBir1 (+): sugestivo de DC.
p-ANCA: Presente em cerca de 60-70% dos pacientes com RCU e apenas 5-10% dos pacientes com DC
ASCA: Presente em cerca de 60-70% dos pacientes com DC e apenas 10-15% dos pacientes com RCU
anti-OmpC (antiporina) e anti-CBir1: Ambos associados à DC
Indicações gerais:
Cessação do tabagismo
Evitar uso de de anti-inflamatórios não esteroides
Metódos de tratamento:
STEP UP: Iniciar com drogas em doses menores, mais leves e evoluir de acordo com a necessidade
TOP DOWN: Iniciar com drogas mais fortes e progredir para as mais leves.
Tratamento
Tratamento
Classificação de gravidade da Doença de Crohn:
Paciente hidratado em dieta oral sem grandes queixas (tolerância).
Sem sinais de inflamação sistêmica, hipersensibilidade abdominal, massas, obstrução intestinal ou perda de peso > 10%.
LEVE A MODERADA
Sinais de inflamação sistêmica (febre), além de náuseas, vômitos, 
Apresenta dor e hipersensibilidade abdominal, perda ponderal > 10% e/ou anemia. Também são enquadrados nesta categoria aqueles com doença "leve a moderada" que não responderam ao tratamento inicial.
MODERADA A GRAVE
Sinais de toxemia (febre alta, prostração), apresentando vômitos persistentes, obstrução intestinal, sinais de irritação peritoneal e franca caquexia (síndrome consumptiva), podendo ter indícios de abscesso intra-abdominal (massa palpável). Também são enquadrados aqui aqueles que não respondem aos agentes anti-TNF.
GRAVE A FULMINANTE
Tratamento
Classificação de gravidade da Doença de Crohn:
Paciente assintomáticos e/ou sem sequelas inflamatórias sintomáticas
REMISSÃO CLÍNICA
Tratamento DC Leve a Moderada
Aminossalicilatos
Portadores de colite: Sulfassalazina 1-4g/dia via oral
Portadores de ileíte: Mesalazina 4g/dia via oral
Glicocorticóides:
Budesonida de liberação ileal (Entocort 3mg/dia) 
ou Prednisona (1mg/kg máx 80mg)
NÃO SÃO INDICADOS NA TERAPIA DE MANUTENÇÃO 
À LONGO PRAZO
Antibióticos (muito controversos)
Após 3-4 semanas de uso dos aminossalicilatos
Metronidazol, ciprofloxacina ou rifamixina 
Nos últimos anos surgiram controvérsias acerca da real eficácia dos derivados 5-ASA no tratamento da DC... Todavia, para muitos autores, essas drogas ainda representam a primeira escolha terapêutica na DC leve a moderada. É interessante limitar a pacientes com envolvimento ileocolônico limitado que preferem evitar glicocorticóides
Tratamento DC Leve a Moderada
Aminossalicilatos
Portadores de colite: Sulfassalazina 1-4g/dia via oral
Portadores de ileíte: Mesalazina 4g/dia via oral
Glicocorticóides:
Budesonida de liberação ileal (Entocort 3mg/dia) 
ou Prednisona (1mg/kg máx 80mg)
NÃO SÃO INDICADOS NA TERAPIA DE MANUTENÇÃO 
À LONGO PRAZO
Antibióticos (muito controversos)
Após 3-4 semanas de uso dos aminossalicilatos
Metronidazol, ciprofloxacina ou rifamixina 
Por fim, os raros pacientes que se apresentam com DC leve a moderada restrita às porções mais proximais do tubo digestivo – como a região gastroduodenal, por exemplo – obrigatoriamente têm nos glicocorticoides a primeira escolha terapêutica, sendo que nesta situação a droga preferencial é a prednisona.
Tratamento DC Leve a Moderada
Aminossalicilatos
Portadores de colite: Sulfassalazina 1-4g/dia via oral
Portadores de ileíte: Mesalazina 4g/dia via oral
Glicocorticóides:
Budesonida de liberação ileal (Entocort 3mg/dia) 
ou Prednisona (1mg/kg máx 80mg)
NÃO SÃO INDICADOS NA TERAPIA DE MANUTENÇÃO 
À LONGO PRAZO
Antibióticos (muito controversos)
Após 3-4 semanas de uso dos aminossalicilatos
Metronidazol, ciprofloxacina ou rifamixina 
Não se sabe se essas drogas exercem efeito antiinflamatório/imunomodulador por si mesmas, ou se o mecanismo seria a diminuição na densidade da microbiota intestinal, reduzindo o estímulo à inflamação descontrolada que caracteriza as DII
Tratamento DC Leve a Moderada
Aminossalicilatos
Portadores de colite: Sulfassalazina 1-4g/dia via oral
Portadores de ileíte: Mesalazina 4g/dia via oral
Glicocorticóides:
Budesonida de liberação ileal (Entocort 3mg/dia) 
ou Prednisona (1mg/kg máx 80mg)
NÃO SÃO INDICADOS NA TERAPIA DE MANUTENÇÃO 
À LONGO PRAZO
Antibióticos (muito controversos)
Após 3-4 semanas de uso dos aminossalicilatos
Metronidazol, ciprofloxacina ou rifamixina 
Terapia de manutenção:
Deve ser feita com um derivado 5-ASA
ou
Descontinuação do glicocorticoide.
Ilecolonoscopia: 6-12 meses depois
Tratamento DC Moderada a Grave
Agentes anti-TNF + imunomodulador
Infliximabe, adalimumabe, golimumabe ou
certolizumabe pegol + azatioprina ou mercaptopurina
Terapia dupla deve ser evitada em pacientes com risco alto de complicações:
(1) Homens com idade ≤ 25 anos – maior risco de linfoma hepatoesplênico de células T;
(2)Idosos – maior risco de linfomas não Hodgkin e infecções oportunistas em geral
A resposta aos agentes anti-TNF pode diminuir com o passar do tempo, o que em geral é secundário ao surgimento de anticorpos direcionados contra essas drogas. Nesse contexto, pode-se aumentar a dose ou reduzir o intervalo de administração do medicamento (ou tentar trocar por outro agente anti-TNF diferente). 
Terapia de manutenção:
1º ano: terapia dupla
A partir: Monoterapia com anti-TNF
Tratamento DC Moderada a Grave
Agentes anti-TNF + imunomodulador
Infliximabe, adalimumabe, golimumabe ou
certolizumabe pegol + azatioprina ou mercaptopurina
Agentes anti-integrina
Vedoluzimabe e natalizumab
Terapia de manutenção:
1º ano: terapia dupla
A partir: Monoterapia com anti-TNF
Tratamento DC Moderada a Grave
Conduta antiga em desuso: (STEP UP)
Glicocorticoides (predinosona) 
Hidrocortisona ou metilprednisolona (IV) reservadas aos pacientes com sintomatologia mais grave
Após resposta clínica, desmame do glicocorticóide e introdução do imunomodulador (também utilizado em terapia de manutenção)
Agente anti-TNF apenas caso o paciente não tolere ou não responda à corticoterapia
Tratamento DC Grave e Fulminante
Realizar exame de imagem (TC de abdome e pelve com contraste IV) em caratér emergencial
Tratamento comum: Antibioticoterapia de amplo espectro (Gram - e anaeróbios), como : ciprofloxacina + metronidazol; amoxicilina + clavulanato.
Perfuração: Correção cirúrgica
Abscesso: Drenagem percutânea
Obstrução intestinal:
Tratamento conservador - Dieta zero, drenagem nasogástrica, reposição volêmica e hidroelétrica
Tratamento avançado - Abordagem cirúrgica
Presença de fístulas: uso de agentes biológicos (agentes anti-TNF ou agentes anti-integrina)
Tratamento cirúrgico
Cerca de 50% dos pacientes portadores de Doença de Crohn precisarão de tratamento cirúrgico
Indicações:
Obstrução intestinal (principal).
Abscessos.
Fístulas refratárias (internas ou externas).
Hemorragia maciça.
Refratariedade ao tratamento clínico.
Displasia de alto grau (cólon).
Câncer
Tratamento cirúrgico
A enterectomia segmentar não é recomendada, pela DC ser uma doença crônica, podendo causar a síndrome do intestino curto.
A ressecção cirúrgica também deve ser evitada pelo mesmo motivo, reservada apenas para situações inevitáveis, como isquemia/necrose da parede.
6-12 meses após a cirúrgia: Realização de exame endoscópico para detecção de recidiva endoscópica da obstrução. 
Caso seja detectado, é Indicado a instituição de agentes anti-TNF com o intuito de evitar a evolução para obstrução clinicamente significativa.
			
Obstrução intestinal: ESTRICTUROPLASTIA (estenosoplastia) com alargamento do lúmen intestinal	
QUESTÕES
08
(2020 - SCMBH) Sobre a doença de Crohn, assinale com V as afirmativas verdadeiras e com F as falsas.
( ) Início insidioso, febre baixa e diarreia são manifestações clínicas encontradas na doença de Crohn.
( ) A doença de Crohn não acomete o intestino delgado, limitando-se aos intestinos grosso e reto, sendo o cólon descendente o mais atingido. 
( ) A doença de Crohn limita-se à superfície mucosa do cólon, não atingindo planos mais profundos.
( ) O tabagismo está associado ao desenvolvimento da doença de Crohn, à
resistência à terapia médica e à recaída precoce da doença. 
Assinale a sequência correta.
a) V F V F
b) F V F V
c) V F F V
d) F V V F
(2020 - SCMBH) Sobre a doença de Crohn, assinale com V as afirmativas verdadeiras e com F as falsas.
( ) Início insidioso, febre baixa e diarreia são manifestações clínicas encontradas na doença de Crohn.
( ) A doença de Crohn não acomete o intestino delgado, limitando-se aos intestinos grosso e reto, sendo o cólon descendente o mais atingido. 
( ) A doença de Crohn limita-se à superfície mucosa do cólon, não atingindo planos mais profundos.
( ) O tabagismo está associado ao desenvolvimento da doença de Crohn, à
resistência à terapia médica e à recaída precoce da doença. 
Assinale a sequência correta.
a) V F V F
b) F V F V
c) V F F V
d) F V V F
Realizar plastias das estenoses (estenoplastias ou estricturoplastias).
Realizar cirurgia para derivação interna (""bypass"" íleo-transverso"")
(2020 - SURCE) Paciente, sexo masculino, 30 anos, acompanhado em ambulatório especializado em Doença Inflamatória Intestinal por Doença de Crohn, com diagnóstico há 10 anos e em uso de imunobiológico. Submetido a duas cirurgias prévias com enterectomias. Chegou ao pronto-socorro com queixa de distensão e dor abdominal em cólica, vômitos amarelados e diminuição da eliminação de flatos. Foi passada uma sonda nasogástrica descompressiva e referido a um serviço terciário. Foi instituído tratamento clínico e solicitada entero tomografia que evidenciou múltiplas estenoses curtas (< 10 cm) sugestivas de fibrose crônica em segmentos de intestino delgado, sem alterações no cólon. Mediante melhora apenas parcial dos sintomas, foi solicitada avaliação cirúrgica. Com base na situação clínica exposta, qual a estratégia cirúrgica ideal?
c) Ressecar as estenoses com margem livre de doença e anastomosar.
d) Ressecar as estenoses sem margem livre de doença e anastomosar.
Realizar plastias das estenoses (estenoplastias ou estricturoplastias).
Realizar cirurgia para derivação interna (""bypass"" íleo-transverso"")
(2020 - SURCE) Paciente, sexo masculino, 30 anos, acompanhado em ambulatório especializado em Doença Inflamatória Intestinal por Doença de Crohn, com diagnóstico há 10 anos e em uso de imunobiológico. Submetido a duas cirurgias prévias com enterectomias. Chegou ao pronto-socorro com queixa de distensão e dor abdominal em cólica, vômitos amarelados e diminuição da eliminação de flatos. Foi passada uma sonda nasogástrica descompressiva e referido a um serviço terciário. Foi instituído tratamento clínico e solicitada entero tomografia que evidenciou múltiplas estenoses curtas (< 10 cm) sugestivas de fibrose crônica em segmentos de intestino delgado, sem alterações no cólon. Mediante melhora apenas parcial dos sintomas, foi solicitada avaliação cirúrgica. Com base na situação clínica exposta, qual a estratégia cirúrgica ideal?
c) Ressecar as estenoses com margem livre de doença e anastomosar.
d) Ressecar as estenoses sem margem livre de doença e anastomosar.
(2020 - AMRIGS) Não é característica da doença de Crohn:
Apresentar dois picos de frequência: 20 e 50 anos.
Ser mais frequente nas mulheres.
Tratar-se de uma afecção inflamatória curável.
Poder envolver qualquer segmento intestinal.
(2020 - AMRIGS) Não é característica da doença de Crohn:
Apresentar dois picos de frequência: 20 e 50 anos.
Ser mais frequente nas mulheres.
Tratar-se de uma afecção inflamatória curável.
Poder envolver qualquer segmento intestinal.
Referências
Clinical manifestations, diagnosis, and prognosis of Crohn disease in adults (UPTODATE, 2021)
Overview of the medical management of mild (low risk) Crohn disease in adults (UPTODATE, 2021)
Overview of medical management of high-risk, adult patients with moderate to severe Crohn disease (UPTODATE, 2021)
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Doença de Crohn (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017)
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