AULA 6 - DISTURBIOS MENSTRUAIS E DISMENORREIA NA ADOLESCENCIA

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Antonio Henrique Riquelme
Sinais e sintomas - dispneia
DISTURBIOS MENSTRUAIS E DISMENORREIA NA ADOLESCENCIA
O Ciclo menstrual inclui o período de tempo entre um fluxo menstrual e o início do fluxo subsequente. 
É o resultado da interação dinâmica entre o eixo hipotálamo-hipófise-ovários (HHO) e o trato genital, e sua regularidade indica boa função 
CICLO MENSATRUAL NORMAL
- Duração de dois a seis dias. (quantos absorventes)
- Intervalo entre um ciclo e outro de 21 a 35 dias.
- Perda sanguínea de 30 a 80ml, correspondendo a troca de 4 a 6 absorventes bem molhados ao dia.
- Todas as variações desse padrão estão envolvidos no termo sangramento uterino anormal.
Menarca: designa a primeira menstruarão
- Geralmente ocorre de 2,5 anos após o início do desenvolvimento mamário (M2) e durante o estágio M4 do desenvolvimento de tenner, acontecendo 6 a 12 após o pico de crescimento estatural.
- No Brasil, ocorre com idade média de 12,2 anos (variando dos 9 a 16 anos).
- Qualquer sinal notável de sangramento é suficiente para ser considerado como menarca. 
Idade para ocorrer a menarca está associados
· Raça 
· Estado nutricional
· Gordura corporal
· Idade da menarca da mãe
Os ciclo menstruais durante os primeiros 2 anos após a menarca, são frequentemente irregulares e anovuatórios (50% a 80%) devido a imaturidade do eixo HHO(hipotálamo-hipófise-ovário), podendo levar a 1 a 5 anos para amadurecer.
Comum o encontro, nesse período, de ciclos menstruais a cada 3 a 4 meses e de curta duração, sem significados patológicos.
O período necessário para o eixo (HHO) amadureça varia de 1 a 5 anos.
Deve-se descarta fatores de base orgânica como: distúrbios tireoidianos, afecções tumorais do eixo HHO, doenças metabólicas e transtornos de ordem genética.
FATORES RELACIONADOS A IRREGULARIDADES
1) Disfunção hipotalâmicas
· Fatores nutricionais
· Exercícios físicos intensos
· Estresse
· Mudanças de ambiente
· Medicamentos
· Doenças sistêmicas 
· Agentes quimioterápicos a exposição a radiação. 
2) Nutricional:
Perda ou ganho excessivo de peso (menos ou mais de 20% do peso ideal), a curta prazo, poderiam interferir na função do eixo
3) Exercícios físicos intensos.
A anovolação crônica observada em mulheres que se submetem a exercícios físicos extenuantes é provocadas por alterações nos neurotransmissores. Os exercícios induzem à disfunção ovariana por deficiências de fator liberador dos hormônios gonadotróficos (GnRH). 
Sugere-se que a demanda energética aumentada pelos exercícios modela a função hipotalâmicas. 
4) Situações de estresse
Sistema nervo central estimula o hipotálamo e pode interferir em sua ação a hipófise.
Distúrbiso emocioanais levam mais frequentemente à amenorreia, poém, pode ocorrer sangramente disfunção pelo mesmo motivo. 
5) Mudanças de ambiente:
Observa-se irregularidade menstrual em adolescentes diante de mudanças abruptas do meio ambiente (mudanças de cidade, escola e núcleo de amizade). 
6) Medicamentos:
O Uso de anticoncepcionais hormonais pode determinar, em alguns casos, amenorreias pós-pílula, mas seu mecanismo não está bem esclarecido. 
8) Doenças sistêmicas: 
A disfunção menstrual pode estar associados a diversas doenças como: insuficiência renal crônica, doenças hepáticas, endocrinopatias, colagenoses, infecções (tuberculose, sífilis, encefalite e meningite), sarcoidoses, Síndrome de Kallmann, hipogonadismo, hiponodotrófico, idiopático, traumatismo do sistema nervoso central.
Tumores são causas de amenorreias hipotalâmicas.
9) Agentes quimioterápicos e exposição à radiação. 
- Mostarda nitrogenada
- Bissulfano
- Ciclofosfamida
- Melfalano e clorambucila 
Podem produzir amenorreia e esterilidade assim como, a exposição à radiação que pode causar insuficiência ovariana subsequente. 
CLASSIFICAÇÃO DAS IRREGULARIDADES MENSTRUAIS
1- Ausência:
· Amenorreia primeira – ausência da menarca aos:
- 16 anos com desenvolvimento puberal normal.
- 14 anos sem o desenvolvimento puberal.
- Após 2 anos da maturação sexual completa. 
· Amenorreia secundária- ausência de menstruação:
- Há 3 ciclos em paciente com oligomenorreria.
- Por 6 meses após a estabilização das menstruações regulares.
- 18 meses após a menarca. 
2. Referente ao intervalo:
· Polimenorreia: ciclos com intervalos menores que 21 dias.
· Oligomenorreia: ciclos com intervalos maiores que 35 dias.
· Espanomenorreia: ciclos com intervalos maiores que 45 a 60 dias.
3. Referente a quantidade:
· Hipermenorreia: aumenta a duração do fluxo (> 8 dias).
· Menorragia: sangramento uterino abundante (> 80 ml).
· Metrorragia: sangramento uterino em intervalos irregulares, prolongados, profuso, sem caráter rítmico.
· Hipomenorreia: diminuição da duração do fluxo (< 3 dias).
4- Referente a sintomas subjetivos:
· Dismenorreia: menstruação dolorosa. Cólica (graus 1, 2,3)
· Tensão pré-menstrual.
5. Pseudodistúrbios menstruais:
· Dor ovulatória: dor pélvica no meio do ciclo. Dor aguda em pontada, variando de minutos até 2 dias.
· Pequenos sangramentos genitais: (hemorragia do meio ciclo): atribuídos a privação estrogênica antes da ruptura folicular. Autolimitada e não necessita de terapêutica.
AMENORREIA 
Causa: a produção insuficiente de quaisquer dos hormônios pertencentes ao eixo GnRH-LH-FSH- esteroides ovarianos, determina estado hipotrófico endometrial e consequente amenorreia.
Amenorreia Primária: ausência de menstruação após os 15 anos, ou após 4,5 anos de iniciada a puberdade.
Amenorreia Secundária: após a menarca, a falta de sangramento por períodos maiores que três meses.
Principais causas: 
· Síndrome de Kallmann: migração anormal dos neurônios produtores de GnRH (associados a distúrbios da placa olfatória – hiposmia, anosmia)
· Histiocitose e Sarcoidose: comprometimento hipotalâmico e secreção insuficiente do LH e FSH.
· Tumores hipotalâmicos hipofisários: efeitos invasivos do tumor ou secundários a lesões do tratamento.
· Alterações da diferenciação hipofisária.
· Desnutrição: anorexia nervosa associada a amenorreia
· Síndrome dos ovários policísticos de folículos induz ao aspecto multicístico observado na região periférica dos ovários e produção exagerada de andrógenos pelas células da teca ovariana. Isso induz a virilização e a presença de irregularidade menstrual ou amenorreia.
· Disgenesia gonadais: anormalidade dos genes do braço curto do cromossomo X determina quadro de involução precoce folicular e atrofia ovariana.
· Defeitos da esteroidogênese ovariana: a deficiência de algumas enzimas determina menor produção de esteroides ovarianos e ocasionalmente hipogonadismo primário.
· Ooforite autoimune: falência ovariana (raro na adolescência).
· Mutações gênicas relacionadas ao eixo hipotalâmico hipofisário gonodal
Características clínicas:
Exames laboratoriais:
· RX de mãos e punhos determina a idade óssea e traz o grau de maturação do eixo hipotálamo e hipófise.
· Teste de estímulo do GnRH para detecção de insuficiência gonadotrófica hipofisária.
· TC e RM (afastar causas centrais).
· Obtenção do DNA para estudos dos genes.
Tratamento:
· Substituição de estrógenos e/ou progesterona.
· Tratamento com GnRH.
SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL (SPM/TPM)
Tensão pré-menstrual: são sintomas físicos e emocionais que ocorrem repetitivamente de forma cíclica durante 7 a 10 dias que antecedem o período menstrual, e que diminui ou desaparece durante o 1º ou 2º dia do fluxo.
Quadro clínico (sintomas):
1. Psicológicos: ansiedade, depressão, irritabilidade, amplas modificações de humor, apetite aumentado, agressão, letargia ou fadiga, esquecimento, concentração reduzida, distúrbios do sono, fobias.
2. Físicos: timpanismo abdominal, ingurgitamento e dor nas mamas, edema, aumento de peso, constipação, ondas de calor, cefaleia, acne, rinite, palpitações.
Critérios para documentar a SPM:
· Os sinais e sintomas devem ocorrer clinicamente na fase lútea.
· Durante a fase folicular, não há sintomas. Deve haver pelo menos 7 dias livres de sintomas em cada ciclo.
· Os sintomas devem ser intensos de forma que altere o estilo de vida da jovem.
· Exige-se a presença deno mínimo 5 sinais e/ou sintomas, e um necessariamente deve ser alteração emocional.
Conduta terapêutica (TPM): 
· Mudança no estilo de vida
· Dieta (diminuir: sal, açúcar refinado, carne vermelha e chocolate)
· Exercícios 
· Terapêutica vitamínica (B6 influência no humor)
· Suplementação de progesterona (semelhante a placebo)
· Anticoncepcionais orais (supressão da ovulação e das flutuações hormonais)
· Diuréticos (devem ser usados com cautela por eventuais desequilíbrios eletrolíticos)
· Inibidores de prostaglandinas (pacientes com TPM e dismenorreia)
DISMENORREIA:
É a menstruação dolorosa. É um distúrbio ginecológico mais comum na adolescência.
Classificação:
1. Dismenorreia primária (essencial) – casos em que inexistem problemas orgânicos subjacentes.
2. Dismenorreia secundária (adquirida) – está relacionada a alterações do sistema reprodutivo, por exemplo: endometriose, mioma e doença inflamatória pélvica.
Intensidade:
1. Leve: ocorre no primeiro dia de sangramento e existem poucos ou nenhum sintoma associado.
2. Moderada: pode persistir nos primeiros 2 ou 3 dias de menstruação, acompanhada de leve mal-estar, diarreia e cefaleia.
3. Intensa: forte cólica que dura de 2 a 7 dias, associados a náuseas, vômitos e diarreia, interfere na rotina diária.
I. Dismenorreia primária:
- Cólica uterina associada ao fluxo menstrual sem nenhum evidência pélvica orgânica. 
Características:
· Ausência de doença pélvica associada
· Início 6 a 12 meses após a menarca
· Dor em cólicas na região Suprapúbica.
· Irradiação para a região lombar e face anterior das coxas.
· Sintomas gastrointestinais associados.
· Sintomas vasculares: cefaleia, fadiga, irritabilidade.
· Mais comum em nulíparas
· 
II. Dismenorreia secundária
- Cólica uterina associada ao fluxo menstrual, com a presença de doença pélvica orgânica, sendo a mais comum a endometriose.
- Incidência de 5% na adolescência. 
TRATAMENTO:
Casos leves: compressa de água quente e analgésicos comuns.
Casos moderados e graves: Antiinflamatório não hormonais (AINH)
Os medicamentos devem ser iniciados na véspera do fluxo menstrual ou tão logo surjam os sintomas.
SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL (SUD): 
É o sangramento endometrial mais anormal, sem nenhuma patologia pélvica estrutural, comum na adolescência.
Etiologia: a razão mais comum na adolescência é a anovulação.
Manifestações clínicas: ciclos hipermenorrágicos, polimenorreia, metrorragia “manchas” pré-menstruais e sangramento periovulatório.
Diagnóstico:
· Anamnese:
· Idade da menarca
· Tipo e quantidade do sangramento menstrual
· Sintomas de hipovolemia
· Atividade sexual
· Traumatismo genital
· Doenças sistêmicas
· Uso de método contraceptivo
· Uso atual ou pregresso de fármacos
· Ocorrência ou não de gravidez anterior
Exame físico:
· Sinas vitais ortostáticos – indicar perda significativa de sangue
· Exame pélvico (recomendável para todas as pacientes)
· Exame especular: detecta traumatismo, corpo estranho, coleta de amostras laboratoriais
· Exames laboratoriais e de imagem: 
· Teste de gravidez
· Hemograma 
· Provas funcionais
Tratamento: 
Iniciar sempre após excluir a gravidez
- SUD leve
· Menstruação prolongada
· Intervenção entre menstruações pode ser encurtado
· Hemoglobina e hematócrito normal.
Conduta: 
· Observação e calendário menstrual
· Acompanhar a cada 2 meses
· Emprego de AINES: (piroxicam 20mg, 1 vez ao dia por vira oral – Ácido mefenêmico 500mg, 3 vezes ao dia – pode ser utilizado até 7 dias consecutivos). 
- SUD moderado
· Menstruações prolongadas ou ciclo curtos com menstruação frequentes (cada uma a três semanas). 
· Fluxo moderado a intenso
· Hemoglobina 10 a 12 g/dl (anemia leve)
· Fadiga e lassidão.
 
Conduta: 
· Suplementação de ferro (3-7mg/kg/dia até no máximo 300mg) e Ácido fólico (1mg/dia). 
· Interromper o sangramento com medicação hormonal
· Acompanhamento semanal, depois mensal. 
- SUD grave
· Sangramento prolongado, desorganização do ciclo e fluxo muito intenso.
· Hemoglobina abaixo de 9g/dl;
· Sinais clínicos de hipovolemia (dispneia, taquicardia, taquiesfigmia).
Conduta:
· Internação hospitalar, se sinais clínicos de hipovolemia e a hemoglobina menor que 7g/dl.
· Transfusão sanguínea, quando o sangramento não pode ser interrompido rapidamente ou Hb muito baixa.
· Esquema de urgência para cessar sangramentos: estrogênio conjugados a cada 4 ou 8 horas, a seguir anticoncepcional oral de alta dose (1comp/dia) até o término da cartela: a partir do 2° mês anticoncepcionais de média dosagem por 3 a 6 ciclos consecutivos. 
· Acompanhamento diário, depois semanal e a seguir mensal. 
Ausência de caracteres sexuais 2º 
produção insuficiente de estradiol.
- Ausência do olfato
- Malformação da linha média craniana 
- Sinais de hipertensão intracraniana 
- História de traumatismo ou irradiação do SNC 
- Poliuria ou galactorreia
Causas hipotalâmico-hipofisárias de instalação precoce.
Atraso de manifestação puberal múltipla
disgenesias gonodais ou
Insuficiência hipofisária 
- Presença de caracteres puberais 
- Estágio de Tanner 4 ou 5 
- Amenorreia primária
Anormalidades anatômicas do trato genital
- Exercício físico excessivo
- Desnutrição 
- Obesidade 
- Amenorreia após uso de anticoncepcionais
Obs: é mandatário a exclusão da gravidez
amenorreia secundária