Delirium: Distúrbio Agudo e Transitório

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DELIRIUM
 MATHEUS VIEIRA CABRAL FIGUEIREDO
• CONCEITO: 
Delirium é um distúrbio agudo, transitório e geralmente reversível, flutuante da atenção, da cognição e do nível de consciência. O delírio pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum entre idosos. Pelo menos 10% dos pacientes idosos internados em hospital têm delirium; 15 a 50% apresentam delirium em algum período durante a hospitalização.
· O delírio, algumas vezes, é denominado estado confusional agudo ou encefalopatia tóxica ou metabólica.
O delírio e a demência são distúrbios distintos, às vezes difíceis de serem diferenciados. A cognição é afetada em ambos os distúrbios, mas o seguinte ajuda a diferenciá-los:
· O delirium afeta principalmente a atenção, costuma ser causado por enfermidade aguda ou toxicidade por fármacos (às vezes com risco de morte) e, em geral, é reversível.
· Demência afeta principalmente a memória, costuma ser causada por alterações anatômicas no encéfalo, tem início mais lento e, em geral, é irreversível.
• ETIOLOGIA: 
 
As causas mais comuns do delirium são:
· Fármacos, particularmente anticolinérgicos, drogas psicoativas e opioides
· Desidratação
· Infecção
Para pacientes idosos em unidade de terapia intensiva, o risco de delirium (psicose de unidade de terapia intensiva) é particularmente alto.
• FISIOPATOLOGIA: 
 
· Comprometimento reversível do metabolismo oxidativo cerebral
· Múltiplas alterações dos neurotransmissores, especialmente DEFICIÊNCIA COLINÉRGICA E AUMENTO DOPAMINÉRGICO;
· Geração de marcadores inflamatórios, incluindo proteína C-reativa, interleucina-1 beta e 6 e tumor necrosis factor (fator de necrose tumoral, TNF)-alfa;
O estresse de qualquer tipo regula positivamente o tônus simpático e negativamente o parassimpático, prejudicando a função colinérgica e, portanto, contribuindo para o delirium. Os idosos são particularmente vulneráveis à transmissão colinérgica reduzida, aumentando o risco de apresentarem delirium.
• SINAIS E SINTOMAS: 
Delirium é caracterizado principalmente por:
· Dificuldade de focalizar, manter ou desviar a atenção (desatenção);
· O nível de consciência flutua; 
· Os pacientes são desorientados em relação a tempo, e às vezes espaço ou pessoas; 
· Podem ter alucinações, delírios e paranoia;
Os sintomas do delirium oscilam por minutos a horas; podem diminuir durante o dia e piorar à noite. Em geral, os padrões de sono e alimentação são bastante distorcidos. Em razão dos vários distúrbios cognitivos, a percepção é precária e o julgamento deficiente. Outros sinais e sintomas dependem da causa.
• DIAGNÓSTICO:
· Exame do estado mental;
A atenção é avaliada primeiro. Os testes simples incluem repetição imediata do nome de 3 objetos, amplitude de dígitos (capacidade de repetir 7 dígitos em ordem direta e 5 em ordem inversa) e nomear os dias da semana nas ordens certa e inversa.
Após a avaliação inicial, pode-se usar um critério padrão de diagnóstico, como Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5) ou Confusion Assessment Method (CAM).
· Critérios diagnósticos padrão para confirmar delirium:
 
Tem no livro que o delirium não é sintoma de outra condição médica, mas é SIM. Pode ter delirium por causa do Alzheimer e até infeções. 
· História completa:
A história é obtida por entrevista com familiares, cuidadores e amigos. Pode determinar se a alteração do estado mental é recente e distinta de qualquer demência basal. A deterioração comportamental ao entardecer, que é comum em pacientes institucionalizados com demência, pode ser difícil de diferenciar; novas deteriorações sintomáticas devem ser interpretadas como delirium, até que se prove o contrário.
· Exame físico direto e testes selecionados para determinar a causa:
O exame, particularmente em pacientes que não cooperam completamente, deve enfocar o seguinte:
· Sinais vitais
· Estado de hidratação
· Focos potenciais de infecção
· Pele, cabeça e pescoço
· Exame neurológico
Os testes geralmente incluem
· TC ou RM;
· Testes para infecções suspeitas (p. ex., hemograma completo, hemoculturas, radiografia de tórax, exame de urina);
· Avaliação para hipóxia (oximetria de pulso ou gasometria arterial);
· Medição de eletrólitos, ureia, creatinina, glicose plasmática e níveis sanguíneos de qualquer droga suspeita de ter efeitos tóxicos;
· Triagem de drogas na urina;
• TRATAMENTO:
· Correção da causa e remoção de fatores agravantes;
· Cuidados de suporte;
· Tratamento da agitação;
As deficiências nutricionais (p. ex., carência de tiamina ou vitamina B12) devem ser corrigidas e devem ser fornecidas nutrição e hidratação adequadas.
OBS: evitar o máximo possível o uso de acessos IV cateteres de Foley e métodos de contenção física (em particular no ambiente do tratamento prolongado) pode ajudar a prevenir a exacerbação da agitação e reduzir o risco de lesão.
FÁRMACOS:
 
 
PELA FISIOPATOLOGIA DO DELIRIUM, UTILIZA-SE INIBIDORES DE DOPAMINA E DE COLINESTERASE. ASSIM, DIMINUINDO A CONCENTRAÇÃO DE DOPAMINA E AUMENTANDO A DE ACETILCOLINA.
1 - José Albuquerque, paciente de 69 anos, veio ao serviço devido a quadro de comprometimento cognitivo de início há mais de 18 meses, "tendo dias melhores do que outros" segundo esposa. Evoluiu com apresentação de quedas recorrentes e ataxia de marcha associado a hipotensão postural não associado a uso de medicamentos predisponentes. Nos últimos meses vem apresentando labilidade emocional e psicoagitação ao entardecer, sem estressores causais, segundo familiares. Tentado terapia com olanzapina (ANTIPSICÓTICO, TEM QUE SER EVITADO EM LEWI), porém paciente aumentou o número de quedas associado a piora do parkinsonismo (SENSIBILIDADE AUMENTADA AOS NEUROLÉOTICOS!! AUMENTA A POSSIBILIDADE DE LEWI). Realizado screening infectometabólico e exame físico, sem alterações. Diante do quadro clínico e diagnósticos diferenciais prováveis para o caso, é correto afirmar: ELE TEM DEMÊNCIA DE LEWI! (SE ESTIVER MUITO AGITADO FARIA QUETIAPINA POR SER MENOS RUIM)
A) A demência tem um início agudo, um curso crônico e progressivo, a atenção pode estar prejudicada nos casos avançados, a consciência é normal, a orientação e a cognição estão globalmente prejudicadas, alucinações e ideias delirantes estão presentes nos casos avançados (INSIDIOSO)
B) O delirium tem início súbito, curso flutuante com piora noturna, atenção prejudicada, consciência reduzida, orientação prejudicada, cognição prejudicada, linguagem incoerente (lenta ou rápida), alucinações predominantemente visuais com ideias delirantes fugazes, pobremente sistematizadas.
C) A depressão tem início com algum fato da vida recente, curso crônico e progressivo, é tipicamente pior pela manhã, atenção está minimamente prejudicada, a consciência está normal, a orientação está seletivamente prejudicada, tem pensamentos negativos, a linguagem é normal, alucinações e ideias delirantes estão presentes nos casos graves. (MENOS FLUTUANTES QUE O DELIRIUM)
D) As psicoses funcionais tem início súbito ou insidioso, curso crônico com exacerbações, atenção pode estar prejudicada, consciência está normal, orientação pode estar prejudicada, cognição pode estar seletivamente prejudicada, linguagem pode estar normal, lenta ou rápida, alucinações predominantemente visuais com ideias delirantes sustentadas e sistematizadas. (MAIS AUDITIVA) 
NEUROLEPTICO AGE NO receptor DOPAMINÉRGICO, ALTERANDO LEWI, PARKINSON, ETC.
2 - Adriana Ramos, 85 anos, faz acompanhamento com geriatra há 5 anos por diagnóstico de Doença de Alzheimer (DA), em uso de donepezila, com sintomas comportamentais controlados, sem sundowning ou labilidade emocional. Hoje vem a consulta trazido pelos familiares que relatam agitação psicomotora, agressividade, choro incontido e dificuldade para ser alimentado há 1 semana, de caráter flutuante durante o dia. Ao exame, está com o estado geral decaído, hidratado, vigil, desorientação temporoespacial,agitação psicomotora, estável hemodinamidamente, AR, ACV e ABD sem alterações significativas.Qual a principal hipótese diagnostica? * (Cuidado com buscopam composto, amtriptilina, etc. por ser anticolinérgico!) (DX CLÍNICO, HISTÓRIA DETALHADA! STATUS MENTAL! IDENTIFICAÇÃO DA CAUSA!
A) Delirium hipoativo (MAIOR PARTE DOS DELIRIUNS, ASSSOCIADO MAIS A INFECÇÕES E DISTÚBIOS METABÓLICOS) BAIXA ATIVIDADE PSICOMOTORA, PARA DE FALAR, COMER, RESPONDER...
B) Delirium hiperativo (ABSTINÊNCIA ALCOLICA, MEDICAMENTOSA E INTOXICAÇÃO) PACIENTE MAIS AGITADO, AGRESSIVO
C) Hipertensão intracraniana
D) Sintomas depressivos da DA
E) Sintomas comportamentais da DA
3 - Sr M.R.C 85 anos, chega ao serviço de emergência com seu filho por quadro de desorientação e sonolência há cerca de 24h. É portador de síndrome demencial leve, HAS e DM2. Na emergência tem sinais vitais normais e HGT= 100. Após realização da anamnese e exame físico que você diria inicialmente ao filho? *
A) Explicaria a família que provavelmente o quadro é de distúrbio comportamental da demência. (história aguda etc.)
B) Explicaria que como o paciente é portador de demência, deveríamos coletar LCR para estudo. (suspeita de irritação meníngea)
C) Explicaria que o paciente tem um estado confusional agudo e irá coletar exames laboratoriais para avaliação de etiologia.
D) Explicaria que devido ao rebaixamento de nível de consciência irá realizar neuroimagem. (suspeita de lesão)
4 - Adriana Ramos, 85 anos, faz acompanhamento com geriatra há 5 anos por diagnóstico de Doença de Alzheimer (DA), em uso de donepezila, com sintomas comportamentais controlados, sem sundowning ou labilidade emocional. Hoje vem a consulta trazido pelos familiares que relatam agitação psicomotora, agressividade, choro incontido e dificuldade para ser alimentado há 1 semana, de caráter flutuante durante o dia. Ao exame, está com o estado geral hidratado, vigil, desorientação temporoespacial, pensamento acelerado sem heteroagressividade, estável hemodinamidamente, AR, ACV e ABD sem alterações significativas. Qual a conduta diagnóstica e terapêutica neste momento ? * (regra mnemônica de dellirium para dx. Pct amarrado risco de piorar é alto, e pode causar úcera)
A) Tomografia de crânio e terapia farmacológica
B) Exames laboratoriais e terapia não farmacológica (sempre ter um informante confiável, sempre solicitar laboratoriais para avaliação da causa, e pct no momento sem heteroagressividade e estável! Por isso sempre tento o tto não farmacológico)
C) Eletroencefalograma e terapia farmacológica
D) Exames laboratoriais e terapia farmacológica
5 - Marieta 75 anos, em seguimento devido a Doença de Parkinson há 8 anos, associado a transtorno cognitivo maior nos últimos 5 anos. Faz acompanhamento com geriatra há 5 anos, estando em uso atual de prolopa, pramipexol, rivastigmina (Aumentam dopamina!! E pode fazer dellirium pois abaixa acetilcolina). Familiares relatam quadro de rinosinusite (maior parte viral! Antibiótico apenas após 10 dias))recente, sendo prescrito difenidramina (anticoliérgico! Sendo fator de risco para dellirium) e azitromicina. Vem ao seu consultório referindo que paciente tem alteração do ciclo sono vigília nos últimos 5 dias, desatenção e confusão mental, associado a sonhos vívidos. Ao exame, está com desorientação temporoespacial, agitação psicomotora, estável hemodinamidamente, AR, ACV e ABD sem alterações significativas.Qual a conduta medicamentosa neste momento? * (infecção do Trato respiratorio superior) dopamina alta inibe aceticolina, e aumenta confusao mental, o haldol bloqueia o receptor de dopamina, melhorando o nivel de consciência do paciente.
A) Suspender a rivastigmina.
B) Associar Sertralina
C) Administrar haloperidol
D) Prescrever quetiapina
E) Associar memantina