SP 3 2 - De JApiter ou Saturno_ (ManhA) (2)

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SP 3.2 - De Júpiter ou Saturno?
Dois irmãos, Adinailson e Adriano, 23 e 24 anos respectivamente, previamente hígidos, foram internados para investigação diagnóstica por apresentarem: fadiga, perda de memória, irritabilidade e alterações de humor, diminuição da libido, anorexia leve, mialgia generalizada, pirose, parestesias e paresia e, presença de linhas escuras nas gengivas. Exames laboratoriais demonstram anemia (hemoglobina de 9g/dL), hiperbilirrubinemia (bilirrubina total de 2,5mg/dL), às custas de bilirrubina indireta e elevação discreta de aminotransferases (2-3 vezes acima do limite superior da normalidade).
Após uma anamnese mais detalhada obteve-se a informação de que trabalhavam em uma fábrica de reciclagem de baterias automotivas há 10 anos, sem uso adequado de equipamentos de proteção individual, levando à hipótese de intoxicação por chumbo e cádmio. Foi realizada pesquisa de pontilhado basofílico em hemácias, através de esfregaço sanguíneo periférico, o que foi positivo em ambos os pacientes. Além disso, a dosagem de chumbo sérico encontrava-se em níveis aumentados (53mcg/dL e 78mcg/dL), configurando quadro de intoxicação crônica por chumbo (saturnismo).
Durante a internação, os pacientes foram medicados e evoluíram com resolução da anemia e normalização de aminotransferases. A empresa não possuía CIPA e não respeitava as normas de logística reversa de resíduos sendo realizada a notificação ao Ministério da Saúde, através do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).
Os pacientes foram orientados a realizar afastamento imediato e completo da exposição, e foram informados que deverão fazer monitorização regular e reavaliação periódica clínica e laboratorial. Assustados, perguntaram se o perigo era só para eles que trabalhavam diretamente com as baterias ou se havia risco para suas famílias e vizinhos, pois toda a sobra de material era jogada num pequeno córrego que passava perto da fábrica.
A empresa foi autuada pela Cetesb e obrigada a adotar medidas de recuperação das áreas contaminadas. Atualmente devido as manifestações neurológicas agravadas foram encaminhados para acompanhamento com neurologista que diagnosticou neuropatia periférica por intoxicação crônica. O neurologista solicitou mais informações a respeito da utilização e contato dos pacientes com solventes orgânicos.
Síntese Provisória
Termos desconhecidos
CIPA - Comissão Interna de Prevenção de Acidentes
Pontilhado basofílico de hemácias - O pontilhado basófilo são grânulos azul-escuros geralmente finos, distribuídos no interior da hemácia, é composto de um agregado de ribossomos e RNA, que se precipitam na coloração do esfregaço do sangue periférico, além de pequenos agregados de mitocôndrias e siderossomos
Saturnismo - Refere-se à intoxicação por chumbo de um organismo
Identificação de problemas
· Fadiga, perda de memória, irritabilidade e alterações de humor, diminuição da libido, anorexia leve, mialgia generalizada, pirose, parestesias e paresia e, presença de linhas escuras nas gengivas
· Exames laboratoriais demonstram anemia (hemoglobina de 9g/dL), hiperbilirrubinemia (bilirrubina total de 2,5mg/dL), às custas de bilirrubina indireta e elevação discreta de aminotransferases (2-3 vezes acima do limite superior da normalidade)
· Dosagem de chumbo sérico encontrava-se em níveis aumentados (53mcg/dL e 78mcg/dL)
· A empresa não possuía CIPA e não respeitava as normas de logística reversa de resíduos sendo realizada a notificação ao Ministério da Saúde, através do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN)
· Neuropatia periférica por intoxicação crônica
Hipóteses de explicação
- Exposição a agente tóxico sem EPI
- Empresa irregular em diversos parâmetros, que não tinha os cuidados devidos com a saúde dos seus funcionários 
- Intoxicação por metais pesados
- Possibilidades de intoxicação
- Descarte inadequado 
- Contaminação ambiental e afecção coletiva
Questões de aprendizagem
1- Definir e caracterizar a intoxicação crônica;
2- Entender como ocorre a intoxicação crônica por metais pesados e solventes, perfil epidemiológico, fisiopatologia (toxicocinética e toxicodinâmica), sinais e sintomas iniciais e de gravidade, diagnosticar e tratar;
3- Quais exames complementares ao exame clínico são necessários para diagnosticar e prever tratamento nos casos de intoxicação crônica (exames laboratoriais e de imagem);
4- Explicar quais seriam os EPIs necessários para evitar contaminação e como deve ser feito o descarte dessas substâncias (logística reversa);
5- Identificar quais órgãos responsáveis pela fiscalização, quando se trata de saúde do trabalhador e meio ambiente;
6- Qual a relação da intoxicação com a neuropatia periférica.
Referências
Fundamentos em toxicologia de Casarett e Doull
Farmacologia ilustrada
Referencial teórico
Toxicidade
É a medida do potencial tóxico de uma substância. Não existem substâncias químicas sem toxicidade. Não existem substâncias químicas seguras, que não tenham efeitos lesivos ao organismo, porém se forem tomadas algumas medidas de segurança, como a associação da utilização de equipamentos de proteção coletiva, de equipamentos de proteção individual, dos procedimentos operacionais seguros, além da limitação da dose e da exposição poderemos manipulá-las com segurança.
O profissional deve ter sempre em mente que somente deve utilizar em seus ensaios substâncias com efeitos irreversíveis quando absolutamente necessário. Neste caso os procedimentos operacionais devem estar disponíveis, a supervisão deve ser requerida e todo o processo deve ser realizado de forma a garantir que o material ou substância não contamine o ar respirado no ambiente de trabalho. Em relação a este aspecto deve ser lembrado que não basta o uso de capelas químicas, mas estas devem ser adequadas ao uso da substância em questão. É comum se encontrar químicos que desconhecem os vários padrões de exaustão e suas destinações. Quando são manipuladas substâncias com efeitos crônicos ou de longo-prazo deve-se considerar a possibilidade de monitoração ambiental. Esta deve ser planejada sempre se considerando as rotinas de trabalho e não somente segundo padrões externos.
Os maiores fatores que influenciam na toxicidade de uma substância são: frequência da exposição, duração da exposição e via de administração. Existe uma relação direta entre a frequência e a duração da exposição na toxicidade dos agentes tóxicos.
Para se avaliar a toxicidade de uma substância química, é necessário conhecer: que tipo de efeito ela produz, a dose para produzir o efeito, informações sobre as características ou propriedades da substância, informações sobre a exposição e o indivíduo.
A toxicidade de uma substância pode ser classificada de várias formas:
I - Segundo o tempo de resposta
A) Aguda - É aquela em que os efeitos tóxicos em animais são produzidos por uma única ou por múltiplas exposições a uma substância, por qualquer via, por um curto período, inferior a um dia. Geralmente as manifestações ocorrem rapidamente.
B) Subcrônica - É aquela em que os efeitos tóxicos em animais produzidos por exposições diárias repetidas a uma substância, por qualquer via, aparecem em um período de aproximadamente 10% do tempo de vida de exposição do animal ou alguns meses.
C) Crônica - É aquela em que os efeitos tóxicos ocorrem após repetidas exposições, por um período longo de tempo, geralmente durante toda a vida do animal ou aproximadamente 80% do tempo de vida.
II - Segundo a severidade
A) Leve - É aquela em que os distúrbios produzidos no corpo humano são rapidamente reversíveis e desaparecem com o término da exposição ou sem intervenção médica.
B) Moderada - É aquela em que os distúrbios produzidos no organismo são reversíveis e não são suficientes para provocar danos físicos sérios ou prejuízos à saúde.
C) Severa - É aquela em que ocorrem mudanças irreversíveis no organismo humano, suficientemente severo para produzirem lesões graves ou a morte.
Segundo a graduação de toxicidade adotada pela AgênciaAmericana de Proteção Ambiental (EPA), os níveis de toxicidade leve, moderada e severa são subdivido ainda em toxicidade:
Local aguda - Efeitos sobre a pele, as membranas mucosas e os olhos após exposição que varia de segundos a horas.
Sistêmica aguda - Efeitos nos diversos sistemas orgânicos após absorção da substância pelas diversas vias. A exposição varia de segundos a horas.
Local crônica - Efeitos sobre a pele e os olhos após repetidas exposições durante meses e anos.
Sistêmica crônica - Efeitos nos sistemas orgânicos após repetidas exposições pelas diversas vias de penetração durante um longo período de tempo.
Podemos ainda ter toxicidade:
Desconhecida - É aquela em que os dados toxicológicos disponíveis sobre a substância são insuficientes.
Imediata - É aquela que ocorre rapidamente após uma única exposição.
Retardada - É aquela que ocorre rapidamente após um longo período de latência. Por exemplo, as substâncias cancerígenas.
Fonte: http://www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/virtual%20tour/hipertextos/up1/toxidade.html 
	
Metais pesados: um perigo eminente
Acredita-se que os metais talvez sejam os agentes tóxicos mais conhecidos pelo homem. Há aproximadamente 2.000 anos a.C., grandes quantidades de chumbo eram obtidas de minérios, como subproduto da fusão da prata e isso provavelmente tenha sido o início da utilização desse metal pelo homem.
Os metais pesados diferem de outros agentes tóxicos porque não são sintetizados nem destruídos pelo homem. A atividade industrial diminui significativamente a permanência desses metais nos minérios, bem como a produção de novos compostos, além de alterar a distribuição desses elementos no planeta.
A presença de metais muitas vezes está associada à localização geográfica, seja na água ou no solo, e pode ser controlada, limitando o uso de produtos agrícolas e proibindo a produção de alimentos em solos contaminados com metais pesados.
Todas as formas de vida são afetadas pela presença de metais dependendo da dose e da forma química. Muitos metais são essenciais para o crescimento de todos os tipos de organismos, desde as bactérias até mesmo o ser humano, mas eles são requeridos em baixas concentrações e podem danificar sistemas biológicos.
Os metais são classificados em:
1. elementos essenciais: sódio, potássio, cálcio, ferro, zinco, cobre, níquel e magnésio;
2. micro contaminantes ambientais: arsênico, chumbo, cádmio, mercúrio, alumínio, titânio, estanho e tungstênio;
3. elementos essenciais e simultaneamente micro contaminantes: cromo, zinco, ferro, cobalto, manganês e níquel.
Os efeitos tóxicos dos metais sempre foram considerados como eventos de curto prazo, agudos e evidentes, como anuria e diarreia sanguinolenta, decorrentes da ingestão de mercúrio. Atualmente, ocorrências a médio e longo prazo são observadas, e as relações causa-efeito são pouco evidentes e quase sempre subclínicas. Geralmente esses efeitos são difíceis de serem distinguidos e perdem em especificidade, pois podem ser provocados por outras substâncias tóxicas ou por interações entre esses agentes químicos.
A manifestação dos efeitos tóxicos está associada à dose e pode distribuir-se por todo o organismo, afetando vários órgãos, alterando os processos bioquímicos, organelas e membranas celulares.
Acredita-se que pessoas idosas e crianças sejam mais susceptíveis às substâncias tóxicas. As principais fontes de exposição aos metais tóxicos são os alimentos, observando-se um elevado índice de absorção gastrointestinal.
Em adição aos critérios de prevenção usados em saúde ocupacional e de monitorização ambiental, a biomonitorização tem sido utilizada como indicador biológico de exposição, e toda substância ou seu produto de biotransformação, ou qualquer alteração bioquímica observada nos fluídos biológicos, tecidos ou ar exalado, mostra a intensidade da exposição e/ou a intensidade dos seus efeitos.
Recentemente, tem sido noticiado na mídia escrita e falada a contaminação de adultos, crianças, lotes e vivendas residenciais, com metais pesados, principalmente por chumbo e mercúrio. Contudo, a maioria da população não tem informações precisas sobre os riscos e as consequências da contaminação por esses metais para a saúde humana.
O caso fatídico em Bauru, SP, é um dos exemplos dessa contaminação. A Indústria de Acumuladores Ajax, uma das maiores fábricas de baterias automotivas do país localizada no km 112 da Rodovia Bauru-Jaú, contaminou com chumbo expelido pelas suas chaminés 113 crianças, sendo encontrados índices superiores a 10 miligramas/decilitro (ACEITUNO, 18-04-2002).
Foram constatados ainda a contaminação de animais, leite, ovos e outros produtos agrícolas, resultando em um enorme prejuízo para os proprietários. Um dos casos mais interessantes foi o de uma criança de 10 anos, moradora de um Núcleo Habitacional localizado próximo à fonte poluidora. Desde os sete meses de idade sofria de diarreia e de deficiência mental. Somente após suspeitas dessa contaminação, em 1999, quando amostras do seu sangue foram enviadas a dois centros toxicológicos nos Estados Unidos, é que foi constatada a intoxicação por chumbo, urânio, alumínio e cádmio (ACEITUNO, 18-04-2002).
A cidade de Paulínia, em SP, e o bairro Vila Carioca também foram contaminados pela Shell Química do Brasil. Em Paulínia, dos 166 moradores submetidos a exames, 53% apresentaram contaminação crônica e 56% das crianças revelaram altos índices de cobre, zinco, alumínio, cádmio, arsênico e manganês. Em adição observou-se também, a incidência de tumores hepáticos e de tireóide, alterações neurológicas, dermatoses, rinites alérgicas, disfunções gastrointestinais, pulmonares e hepáticas (GUAIUME, 23-08-2001).
Dos 2,9 milhões de toneladas de resíduos industriais perigosos gerados anualmente no Brasil, somente 600 mil toneladas recebem tratamento adequado, conforme estimativa da Associação Brasileira de Empresas de Tratamento, Recuperação e Disposição de Resíduos Especiais (ABETRE). Os 78% restantes são depositados indevidamente em lixões, sem qualquer tipo de tratamento (CAMPANILI, 02-05-2002).
Recentemente a companhia Ingá, indústria de zinco, situada a 85 km do Rio de Janeiro, na ilha da Madeira, que atualmente está desativada, transformou-se na maior área de contaminação de lixo tóxico no Brasil. Metais pesados como zinco, cádmio, mercúrio e chumbo continuam poluindo o solo, a água e atingem o mangue, afetando a vida da população. Isso ocorreu porque os diques construídos para conter a água contaminada não têm recebido manutenção há cinco anos, e dessa forma os terrenos próximos foram inundados, contaminando a vegetação do mangue.
Fonte: http://www.icb.usp.br/bmm/mariojac/index.php?option=com_content&view=article&id=33&Itemid=56&lang=br 
Diagnóstico clínico-laboratorial
Diagnóstico clínico
O chumbo metálico compromete vários sistemas fisiológicos. Clinicamente os mais sensíveis são o sistema nervoso central, o hematopoiético, o renal, o gastrointestinal, o cardiovascular, o musculoesquelético e o reprodutor. Existe uma grande variação na susceptibilidade individual, mas os sintomas clínicos em adultos podem se manifestar a partir de concentrações sanguíneas de chumbo de 25 μ g / dl. De uma forma geral, o leque de sintomas, e a severidade dos mesmos aumenta com o crescimento da concentração sanguínea de chumbo.
Fonte: https://central3.to.gov.br/arquivo/276632/ 
Entre as síndromes neurológicas de natureza ocupacional, a neuropatia é uma das mais comuns, conforme mostrado por Le Quesne (1979). Por outro lado, o conhecimento de que o chumbo inorgânico afeta os nervos periféricos é muito antigo, datando da época em que a queda do punho, classicamente conhecido como “wrist drop” era uma manifestação neurológica comum associada a intoxicação por este metal. Entretanto, essa síndrome pertence ao passado e pode se dizer que a exposição ocupacional ao chumbo passou para um novo estágio epidemiológico, no qual o tamanho da população exposta aumentou, mas a intensidade da exposição como um todovem diminuindo nos ambientes de trabalho onde tradicionalmente se manipula este metal. Daí porque a abordagem epidemiológica, e a investigação subclínica destes grupos de trabalhadores expostos ao chumbo passaram a receber uma maior ênfase, na busca de alterações que possam ocorrer na vigência dos chamados limites de tolerância biológica.
Fonte: https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/35444/2/Ademario%20Galvao%20Spinola%20%20Avalia%C3%A7%C3%A3o%20dos%20efeitos...2005.pdf 
Diagnóstico
Níveis de chumbo nos capilares ou no sangue total
Suspeita-se de intoxicação por chumbo em pacientes com sintomas característicos. Todavia, como os sintomas frequentemente são inespecíficos, o diagnóstico de intoxicação por chumbo costuma ser tardio. A avaliação inclui hemograma e dosagem de eletrólitos, creatinina sérica, ureia, glicemia e níveis sanguíneos de chumbo. A radiografia de abdome deve ser realizada para verificar presença de fragmentos de chumbo, os quais são radiopacos. Radiografia de ossos longos são realizadas em crianças. Faixas horizontais metafísicas de chumbo representando falta de remodelação óssea e aumento do depósito de cálcio nas zonas de calcificação temporárias nos ossos longos em crianças são relativamente específicas para intoxicação por chumbo ou outros metais pesados, mas são insensíveis. Anemia normocítica ou microcítica sugere intoxicação por chumbo, particularmente quando a contagem de reticulócitos é elevada ou ocorre pontilhado basofílico; entretanto, sensibilidade e especificidade são limitadas. O diagnóstico é definitivo se o nível de chumbo no sangue for ≥ 5 mcg/dL (0,24 micromol/L).
Como a mensuração do chumbo não é sempre possível e pode ser cara, outros testes preliminares ou de rastreamento para intoxicação podem ser usados. O teste de sangue capilar para chumbo é preciso e rápido. Todos os testes positivos devem ser confirmados pelo nível no sangue. O exame de protoporfirina eritrocitária (também denominada zinco-protoporfirina ou protoporfirina eritrocitária livre) é frequentemente inexato e, atualmente, raramente utilizado.
Crianças com níveis de chumbo no sangue > 5 mcg/dL (0,24 micromol/L) devem ser avaliadas clinicamente e, se necessário, com testes para deficiências nutricionais e vitamínicas (p. ex., deficiências de ferro, cálcio e vitamina C).
Fonte: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/les%C3%B5es-intoxica%C3%A7%C3%A3o/intoxica%C3%A7%C3%A3o/intoxica%C3%A7%C3%A3o-por-chumbo 
Pontilhado Basófilo
 
O pontilhado basófilo (pontinhos roxos presentes no interior das hemácias) são pequenas inclusões contendo RNA. 
Eles podem aparecer em diferentes condições clínicas, dentre elas: hemoglobinopatias (como a talassemia), anemias hemolíticas, hepatopatias, síntese anormal do Heme, envenenamento por chumbo ou outros metais pesados, por exemplo
Na imagem abaixo podemos observar uma hemácia contendo pontilhado basófilo (indicado pela seta).
Fonte: https://www.tiraojaleco.com.br/2019/07/pontilhado-basofilo.html 
Fonte: https://central3.to.gov.br/arquivo/276632/ 
SISTEMA DE LOGÍSTICA REVERSA
· Os comerciantes receberão as baterias sem utilidade, quando o consumidor as entregar de forma voluntária, preferencialmente no momento da substituição destas por baterias novas;
· Os comerciantes acondicionarão as baterias sem utilidade em suas instalações, denominadas pontos de coleta, em local adequado, conforme o disposto na Norma ABNT 12.235:1992;
· Os distribuidores, fabricantes ou importadores efetuarão o transporte das baterias inutilizadas dos estabelecimentos dos comerciantes ou dos distribuidores até o local onde serão reciclados, por meio de veículos e equipamentos de movimentação que atendam as normas de segurança aplicáveis a resíduos perigosos
Fonte: https://setcemg.org.br/logistica-reversa-das-baterias-de-chumbo-tem-acordo-setorial/ 
RESOLUÇÃO RDC Nº 306, DE 7 DE DEZEMBRO DE 2004
Dispõe sobre o Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde.
Art. 2º Compete à Vigilância Sanitária dos Estados, dos Municípios e do Distrito Federal, com o apoio dos Órgãos de Meio Ambiente, de Limpeza Urbana, e da Comissão Nacional de Energia Nuclear - CNEN, divulgar, orientar e fiscalizar o cumprimento desta
Resolução.
Art. 3º A vigilância sanitária dos Estados, dos Municípios e do Distrito Federal, visando o cumprimento do Regulamento Técnico, poderão estabelecer normas de caráter supletivo ou complementar, a fim de adequá-lo às especificidades locais.
Fonte: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2004/res0306_07_12_2004.html