Pneumotórax Iatrogênico

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• ACESSOS VASCULARES – ACESSO VENOSO CENTRAL 
O acesso ao sistema circulatório durante o atendimento ao paciente no departamento de emergência é 
costumeiramente o ponto principal para início da terapêutica. 
O ACESSO VENOSO CENTRAL consiste na inserção de um cateter cuja extremidade atinge a veia cava 
superior (VCS), o átrio direito ou a veia cava inferior (VCI). É obtido por meio de uma punção percutânea 
que pode ser realizada em diferentes sítios anatômicos através de veias centrais (jugular interna, subclávia 
ou femoral) ou periféricas. 
Os cateteres venosos centrais podem ser classificados de acordo com suas características em relação ao 
tempo de permanência (curta, média ou longa permanência), tipo de inserção (central ou periférica) e 
número de lúmens (simples, duplo ou triplo). Em geral, no departamento de emergência, o cateter mais 
utilizado é o de curta permanência e inserção central. 
 
De forma geral, o acesso venoso central está indicado: 
a) quando não é possível obter acesso periférico, 
b) quando há necessidade de administração de medicações vasoconstritoras, hiperosmolares ou com 
maior risco de causar flebite, 
c) administração de nutrição parenteral, 
d) realização de hemodiálise ou aféreses, 
e) monitorização hemodinâmica invasiva ou 
f) passagem de marca-passo transvenoso. 
 
As contraindicações ao acesso venoso central são relativas e dependem da condição clínica do paciente e 
das alternativas disponíveis; a principal delas é a coagulopatia. Nesses casos, o risco de sangramento pode 
ser minimizado com uso de punção guiada por USG e punção em sítios compressíveis e de fácil 
monitorização, como veias jugulares internas e veias femorais. 
 
➢ POSICIONAMENTO, REPAROS ANATÔMICOS E ESCOLHA DO SÍTIO DE PUNÇÃO 
A escolha do local de punção depende de alguns fatores, como experiência do médico que executará o 
procedimento, anatomia do paciente e riscos associados à punção. 
1. Não se deve realizar punção em áreas contaminadas ou potencialmente contaminadas como áreas 
de infecção cutânea, queimaduras, locais próximos a traqueostomia ou ferida operatória quando 
outro sítio estiver disponível; 
2. evitar punções em áreas de anatomia alterada, como alterações congênitas, fraturas, traumas, 
tumores, manipulação cirúrgica prévia ou cicatrizes, devido a maior risco de falha de acesso e 
complicações; 
3. evitar punções em locais onde estejam locados outros dispositivos como cateteres de diálise, marca-
passo ou desfibrilador interno devido a maior risco de falha de acesso, mau posicionamento e 
complicações dos outros dispositivos. 
4. Em caso de pacientes com doença pulmonar unilateral significativa, como pneumonias extensas, 
derrame pleural ou presença de dreno de tórax, preferem-se punções ipsilaterais ao tórax acometido 
para acessos jugulares e subclávios, evitando descompensação respiratória em casos de pneumotórax 
relacionado ao procedimento, ou necessidade de drenagem bilateral. 
 
 
 
➢ SÍTIOS DE PUNÇÃO 
✓ JUGULAR 
POSICIONAMENTO: Paciente em decúbito dorsal, em Trendelenburg com a cabeça rotacionada para o lado 
contralateral ao lado da punção. Para facilitar a punção, pode-se colocar um coxim na região interescapular. 
O médico se posiciona atrás da cabeça do paciente, ipsilateral ao lado da punção. 
 
REPAROS ANATÔMICOS: Triângulo de Sedillot formado em sua base pela clavícula e lateralmente pela porção 
esternal e clavicular do músculo esternocleidomastóideo (ECM). A punção anterior (mais utilizada) é realizada 
no ápice do triângulo, na junção das cabeças do músculo ECM, com angulação de 30° e direcionada para o 
mamilo ipsilateral. A punção posterior é realizada na borda posterior da porção clavicular do músculo ECM, 
com angulação de 30°, direcionada para a fúrcula. 
 
VANTAGENS: Posicionamento da ponta do cateter na veia cava superior (VCS) ou átrio direito e baixa taxa 
de mau posicionamento. Sítio compressivo com melhor controle de sangramento em caso de punção 
inadvertida de carótida. 
 
DESVANTAGENS/CONTRAINDICAÇÕES: Risco de punção inadvertida de carótida e pneumotórax. 
Contraindicações relativas em caso de coagulopatias (risco de hematoma cervical), acesso prévio, presença 
de outro dispositivo no local e anatomia alterada. 
 
✓ SUBCLÁVIA 
POSICIONAMENTO: Paciente em decúbito dorsal, em Trendelenburg. O médico se posiciona lateralmente ao 
paciente, ipsilateral ao lado da punção. 
 
REPAROS ANATÔMICOS: Ponto de junção do terço médio e distal da clavícula. A punção é realizada no terço 
médio da clavícula, com agulha horizontal, paralela à clavícula, com pequena angulação em relação à pele, 
direcionada para o manúbrio. 
 
VANTAGENS: Mantém melhor estrutura do vaso em caso de choque. Associado a menor risco de infecção. 
 
DESVANTAGENS/CONTRAINDICAÇÕES: Sítio não compressivo com maior risco de sangramento em caso de 
punção inadvertida de artéria subclávia e maior risco de pneumotórax. Contraindicado em casos de 
coagulopatia e anatomia local alterada. 
 
✓ FEMORAL 
POSICIONAMENTO: Paciente em decúbito dorsal, com o membro inferior ipsilateral com leve rotação externa. 
O médico se posiciona lateralmente ao paciente, ipsilateral ao lado da punção. 
 
REPAROS ANATÔMICOS: Artéria femoral abaixo do ligamento inguinal. A punção é realizada medialmente à 
artéria, com angulação de 45° em relação à pele, na direção da veia cava, sentido cranial. 
 
VANTAGENS: Sítio compressivo preferido em casos de coagulopatia. Maior facilidade de posicionamento do 
paciente, possibilidade de punção em acessos de emergência e em pacientes não colaborativos. 
 
DESVANTAGENS/CONTRAINDICAÇÕES: Posicionamento do cateter em veia cava inferior (VCI), maior 
incidência de trombose venosa profunda relacionada ao cateter e maior risco de infecção. 
 
 
➢ TÉCNICA DO PROCEDIMENTO 
1. Preparação: identificação do paciente, explicação do procedimento ao paciente ou ao responsável legal e 
obtenção de consentimento. 
2. Posicionar o paciente de acordo com o sítio de punção escolhido. 
3. Colocar paramentação para procedimento: gorro, máscara e luvas de procedimento. 
4. Realizar limpeza do local a ser puncionado com solução degermante. 
5. Realizar escovação das mãos por pelo menos 5 minutos com solução degermante. 
6. Colocar paramentação estéril: avental de manga comprida e luvas estéreis. 
7. Realizar limpeza do local a ser puncionado com solução alcoólica utilizando gazes e pinças para assepsia. 
8. Colocar campos estéreis, deixando exposta apenas a área a ser puncionada. 
9. Checar material de punção. 
10. Salinizar vias do acesso e testar perviedade de todas as vias com solução salina estéril. 
 
11. Aspirar anestésico local em uma seringa e conectar agulha de anestesia. 
12. Realizar inicialmente a punção com agulha de anestesia, introduzir a agulha aspirando e injetar anestésico 
conforme progressão da agulha no trajeto a ser puncionado (injetar maior quantidade de anestésico na 
região da pele). 
13. Retirar agulha de anestesia. 
14. Realizar punção com agulha e seringa de punção, introduzir agulha aspirando até refluxo de sangue. 
15. Desconectar seringa da agulha e introduzir fio-guia através do lúmen da agulha (alguns modelos 
apresentam orifício para introdução do fio-guia através da seringa de punção, não sendo necessário 
desconectá-la para introdução do fio-guia). 
16. Após introduzir o fio-guia, retirar a agulha (atenção: não soltar o fio-guia em nenhum momento durante 
o procedimento). 
17. Introduzir o dilatador pelo fio-guia e introduzir todo o dilatador através da pele (pode ser necessária uma 
pequena incisão na pele com bisturi para facilitar passagem do dilatador). 
18. Retirar o dilatador. 
19. Colocar o cateter através do fio-guia até que saia por uma das vias do acesso. 
20. Com o fio-guia em mãos, proceder introdução do cateter simultaneamente à retirada do fio-guia. 
21. Com uma seringa com soluçãosalina, checar refluxo de sangue em todas as vias do acesso. 
22. Proceder com a fixação do cateter à pele utilizando as peças de fixação (borboletas) e pontos simples 
com fio de náilon. Dar ponto na pele passando por dentro do óstio das peças de fixação (4 pontos). 
23. Realizar limpeza local e curativo (preferencialmente transparente). 
24. Descartar materiais na caixa de perfurocortantes. 
 
➢ RETIRADA DE CVC 
A retirada do CVC, apesar de ser um procedimento simples, exige alguns cuidados. A retirada dos cateteres 
inseridos em sítios jugulares e subclávios deve ser realizada com o paciente em posição de Trendelemburg, 
com a finalidade de aumentar a pressão venosa e evitar complicações de embolia gasosa. A retirada do 
CVC deve ser realizada com técnica estéril. Após antissepsia local, deve-se tracionar o cateter lentamente, 
exteriorizando-o sem resistência. Depois da retirada comprime-se o sítio de inserção por no mínimo 3 
minutos e realiza-se curativo compressivo local. Caso seja necessário o envio da ponta para cultura, cortam-
se 5 cm da extremidade distal do cateter e coloca-se em um tubo de Falcon estéril. 
 
➢ COMPLICAÇÕES E CUIDADOS 
As complicações relacionadas ao CVC variam de acordo com o sítio de punção, realização de punção guiada 
por USG e experiência do médico. As complicações podem ser precoces ou tardias. 
a) As COMPLICAÇÕES PRECOCES mais frequentes são: sangramento, hematoma, punção arterial, 
pneumotórax*, hemotórax, arritmia e introdução completa do fio-guia no vaso. 
b) Dentre as COMPLICAÇÕES TARDIAS, a mais frequente delas é a infecção de corrente sanguínea 
associada ao cateter. Os principais fatores relacionados a essa complicação são: pacientes com 
doenças crônicas, imunossuprimidos, neutropênicos, desnutridos, administração de nutrição 
parenteral, grandes queimados e extremos de idade. Outras complicações tardias associadas ao 
cateter incluem: trombose venosa, embolia pulmonar e perfuração miocárdica. 
 
OBSERVAÇÕES: O acesso femoral está mais associado a infecções e trombose quando comparado aos outros 
dois. Mnemonico NAVEL para veia femoral: nervo, artéria, veia, espaço vazio e linfáticos (lateral → medial) 
No ultrassom, a artéria pulsa e a veia colaba quando comprimida. 
 
 
 
✓ PNEUMOTÓRAX 
Pneumotórax é definido como presença de ar no espaço pleural. A maioria dos casos é associada a trauma 
ou iatrogenia. Pneumotórax primário ou espontâneo ocorre sem doença pulmonar ou outro fator 
precipitante clinicamente aparente. Pneumotórax secundário ocorre em pacientes com doença pulmonar 
subjacente ou secundário à trauma. Pneumotórax traumático pode ser subdividido em iatrogênico e não 
iatrogênico, se associados ou não a procedimentos médicos. O pneumotórax iatrogênico é secundário a 
algum procedimento médico invasivo; no caso das CVC, apresenta uma incidência entre 0,5% e 10% nas 
punções de jugular e subclávia, sendo a sua complicação mais frequente. 
O pneumotórax, comumente citado como complicação nas punções venosas centrais, deve ser pesquisado 
através da ausculta pulmonar pós-punção que verifica a presença de murmúrio vesicular simétrico e, 
posteriormente, com a realização de radiografia de tórax com o objetivo de confirmar o adequado 
posicionamento do cateter além de afastar a sua ocorrência, se o paciente estiver estável. 
O pneumotórax é causado por lesão do parênquima pulmonar e da pleura durante a inserção do cateter 
venoso profundo e raramente progride para o tipo hipertensivo, podendo tornar-se aparente somente 
após alguns dias da realização do procedimento. São normalmente pequenos e podem ser tratados de 
forma conservadora. Os que são persistentes podem necessitar de um tubo de toracostomia, isto é, 
drenagem fechada, em selo d’água, para que o pulmão se expanda. 
 
Em condições normais, as pleuras parietal e visceral estão em íntima aposição. O espaço pleural tem pressão 
negativa de 5 mmHg, com flutuações de 6 a 8 mmHg entre inspiração e expiração. A tendência inerente da 
parede torácica é expandir e impedir o colapso dos pulmões por recolhimento elástico. A perda da pressão 
negativa normal no espaço pleural que “adere” à pleura visceral (pulmões) e à pleura parietal (costelas) é 
responsável por colapsar o pulmão afetado. Alteração na relação ventilação-perfusão e diminuição da 
capacidade vital (quantidade total de ar que pode ser mobilizado entre a inspiração máxima e a expiração 
máxima, ou seja, reflete a soma entre o volume de reserva inspiratória, o volume de reserva expiratória e o 
volume corrente) contribuem para a sensação de dispneia e hipoxemia. 
 
QUADRO CLÍNICO = No pneumotórax traumático, o valor preditivo positivo da ausência de murmúrio 
vesicular ipsilateral é de 86% a 97% para o diagnóstico. No trauma, devemos sempre descartar a presença 
de pneumotórax hipertensivo. Sempre que o paciente apresentar os sintomas abaixo, deve-se indicar 
abordagem imediata do pneumotórax. 
1. dispneia significativa, 
2. hiperressonância à percussão do lado afetado, 
3. desvio da traqueia e 
4. hipotensão após sofrer um trauma. 
 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO = desenvolve-se com acúmulo de ar inalado no espaço pleural, que NÃO 
pode sair devido a um sistema de válvula de retenção. À medida que a pressão intratorácica aumenta (> 
15 a 20 mmHg), os grandes vasos e o coração são comprimidos e deslocados contralateralmente, 
restringindo de forma importante o retorno venoso, o enchimento diastólico e o débito cardíaco, 
causando alteração da relação ventilação-perfusão e resultando em hipoxemia e choque. 
O paciente apresenta diminuição assimétrica da ausculta pulmonar com timpanismo à percussão, desvio à 
palpação da traqueia, dispneia intensa. 
 
DIAGNÓSTICO = O diagnóstico do pneumotórax é baseado na história e exame físico, e confirmado com a 
utilização de métodos de imagem. 
A radiografia simples do tórax geralmente confirma o diagnóstico através da presença de faixa de ar entre 
a parede torácica e/ou diafragma e a pleura visceral. A radiografia com incidência lateral é útil em algumas 
situações, podendo ser complementada pela radiografia obtida durante expiração forçada, que pode 
evidenciar pequenos volumes de ar no espaço pleural, não visualizados na radiografia convencional. 
A tomografia computadorizada de tórax pode ser útil em situações clínicas especiais quando é necessária 
uma avaliação mais cuidadosa da cavidade pleural, como nos casos de enfisema de subcutâneo, ou em 
pacientes na unidade de terapia intensiva, onde a radiografia realizada no leito pode não demonstrar 
presença de ar na cavidade pleural por septação ou por localização em posição anterior ao pulmão. 
Lembrando que o pneumotórax hipertensivo é uma entidade que deve ser reconhecida CLINICAMENTE, 
não se permitindo atrasos em decorrência da realização de exames complementares. 
 
TRATAMENTO = No caso de pneumotórax simples, as repercussões são de menor magnitude e o seu 
tratamento pode variar de observação clínica à indicação, segundo o ATLS, de uma drenagem pleural no 5º 
ou 6º espaço intercostal (EIC) da linha axilar média (LAM). No pneumotórax hipertensivo (PTXH), há um 
grande risco à vida do paciente, caso não seja identificado e tratado rapidamente. Logo um tratamento de 
descompressão imediata é fundamental. Para isso, é inserida ente o 2º ou 3º espaço intercostal da linha 
hemiclavicular do tórax uma agulha de grosso calibre, convertendo a lesão em um pneumotórax simples. 
Daí, o tratamento definitivo é a drenagem no 5º EIC da LAM. 
 
Avalia-se a estabilidade hemodinâmica e oferece-se suporte de O2, se necessário. 
Pacientes estáveis: realiza-se radiografia de tórax e avalia-se a necessidade de drenagem torácica de acordo 
com o tamanho do pneumotórax e a evolução clínica. 
Pacientes instáveis: realiza-se prontamente a punção torácica do segundo espaço intercostal com jelco e, a 
seguir, com a estabilização, realizar a drenagemtorácica definitiva. Casos de iminência de PCR não devem 
esperar o RX!! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Reconhecer os possíveis mecanismos de iatrogenia e discutir as várias maneiras de se evitar uma 
iatrogenia 
 
Iatrogenia provém do grego “iatros”, que significa médico ou local onde os médicos guardavam seus 
instrumentos e medicamentos e “genia”, que se traduz por origem. Iatrogenia significa então aquilo que 
advém da ação do médico e, portanto, algo benéfico, pois a medicina tem por finalidade praticar o bem, 
aliviar a dor, curar as doenças ou procurar fazê-lo. Na prática, todavia, essa palavra traduz o contrário, isto 
é, as alterações orgânicas não-benéficas decorrentes dos atos médicos ou da ação prejudicial do 
médico. É, portanto, mais apropriado dizer doenças iatrogênicas ou manifestações orgânicas iatrogênicas 
em lugar de iatrogenia, palavra já consagrada pelo uso. Estas lesões podem ser previsíveis e esperadas, 
previsíveis e inesperadas ou resultantes de falhas humanas, passíveis de suscitar responsabilidade legal. 
Algumas doenças iatrogênicas mais comuns em medicina são: 
1. hiperssensibilidade ou intolerância medicamentosa. Exemplo: farmacodermias pelo piroxicam. 
2. alteração da flora bacteriana intestinal por doses excessivas de antibióticos, originando 
superinfecções ou mesmo infecções oportunistas. 
3. doses insuficientes de antibióticos cronificando infecções por resistência bacteriana. 
4. rinite medicamentosa hipertrófica por uso excessivo de vasoconstritores tópicos nasais. 
5. anestésicos tópicos como a neotutocaína ou mesmo manipulações ambulatoriais das vias aéreas 
superiores podem provocar bradicardia por descarga vagal, enquanto altas doses de lidocaína 
podem levar a convulsões e até mesmo parada cardíaca ou respiratória. 
6. ototoxicidade: depende da dose e da susceptibilidade individual. Ex: estreptomicina, gentamicina, 
kanamicina, neomicina, amicacina, tobramicina, metilmicina, quinino, mostarda nitrogenada, 
salicilatos, alguns diuréticos e outros 
7. uso de corticosteróides em pacientes portadores de úlcera gástrica ou duodenal, tuberculose, 
diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, neuroses, psicoses, todas elas agravadas ou 
reativadas pelo seu uso. 
8. diagnósticos não realizados, principalmente de lesões cancerosas, cujo diagnóstico precoce melhora 
o prognóstico da doença. 
9. sequelas cirúrgicas não evitáveis. 
Não haverá responsabilidade civil do médico nas seguintes hipóteses: a) iatrogenia legitimada pelo 
exercício regular de direito – caso em que a lesão é prevista e esperada, decorrente de procedimento 
necessário ao tratamento; b) iatrogenia decorrente de fatores individuais do paciente – situação em que se 
materializam lesões previsíveis decorrentes da reação do organismo do enfermo, previamente informadas a 
ele; c) iatrogenia decorrente da omissão do paciente quanto à existência de condições orgânicas 
desfavoráveis; e d) iatrogenia decorrente de técnica empregada ou do estágio da ciência - erro de técnica ou 
profissional. A última espécie é denominada iatrogenia como resultado de atuação culposa do médico, a 
qual culmina com a prática de ato ilícito punível no âmbito civil. 
SOBRE A PREVENÇÃO DE IATROGENIAS: IMPORTÂNCIA DA EDUCAÇÃO MÉDICA 
Frente a essas situações, os aspectos relacionados à profilaxia das iatrogenias carecem ser comentados. Não 
só os médicos e os professores como também toda a sua equipe de saúde é responsável pela prevenção da 
iatrogenose. O futuro médico precisa ser mais bem informado, e a educação médica lhe forn ecerá 
instrumentos para refinar sua sensibilidade social e desenvolver responsabilidade pessoal e profissional, 
objetivando, igualmente, enfatizar o aperfeiçoamento do médico, entendido aqui como melhor tecnificação 
e especialização. Isso favorece o aumento dos acertos e a diminuição de falhas iatrogênicas. Deve-se priorizar 
o resgate de um ensino médico pautado na busca da integralidade, em que o aluno possa lidar com 
diferentes profissionais de saúde, isolando-se menos e aprendendo com eles as suas formas de atuação, 
introjetando ademais o fato de que o trabalho em equipe é importante para o estabelecimento da 
integralidade.