Apostila Terapêutica Clínica - Gastroenterologia, Cardiologia e Pneumologia

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Terapêutica Clínica
A P O S T I L A 6 º S E M E S T R E M E D I C I N A
GASTROENTEROLOGIA, CARDIOLOGIA E
PNEUMOLOGIA
G A B R I E L A T E I X E I R A A T M 2 0 2 4 / 2
Conteúdos
Pneumopatias Obstrutivas e
Restritivas
Doenças Infeciosas e
Circulatórias
Doenças Pleurais e
Pneumopatias Difusas
Distúrbios do Sono
Asma
Síndrome da Disfunção
Respiratória do Adulto
Pneumologia
61
66
73
78
80
83
Hipertensão Arterial Sistêmica
Arritmias Cardíacas
Insuficiência Cardíaca
Cardiopatia Isquêmica, Miocardiopatias,
Valvulopatias e Doenças do Pericárdio
Dislipidemias
Febre Reumática e Endocardite Infecciosa
Cardiologia
27
32
42
46
54
57
Doenças do Esôfago e Estômago
Doenças Funcionais
Doenças Inflamatórias
Doenças Colestáticas e Hepáticas
Litíase Biliar
Pancreatite Aguda e Crônica
Gastroenterologia
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Gastroenterolog
ia
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Doenças do Esôfago e Estômago
Acalasia:
● Distúrbio no qual as contrações rítmicas do esôfago (movimentos
peristálticos) estão ausentes ou comprometidas, o esfíncter esofágico
inferior não relaxa normalmente e ocorre um aumento na pressão de
repouso do esfíncter esofágico inferior (EEI) → Distúrbio de motilidade
esofágica;
○ Defeito no peristaltismo e falta de relaxamento do EEI durante a
deglutição.
● Ocorre por degeneração nervosa progressiva → Perda de gânglios do
plexo mioentérico do esôfago, resultando em denervação do músculo
esofágico (Estenose);
Tratamento:
➢ Nenhuma terapia restaura o peristaltismo; o tratamento da acalasia visa reduzir a pressão no EEI → Nenhum
tratamento reverte a degeneração das células ganglionares, e nem restauram os danos!
○ Dilatação por balão (dilata o EEI);
○ Miotomia cirúrgica (de Heller) ou endoscópica do EEI;
⇨ Seccionar algumas fibras musculares com o objetivo de reduzir o EEI.
○ Injeção de toxina botulínica no EEI;
⇨ Escolha para pacientes com alto risco cirúrgico.
○ Fármacos;
⇨ Terapia menos efetiva;
⇨ Usado em pacientes com contraindicação à terapia invasiva ou em falha nas aplicações de toxina
botulínica.
★ Nitratos (dinitrato de isossorbida);
○ 5 mg, sublingual;
○ Curta ação → Administrado antes das refeições (cerca de 15 min);
○ Libera óxido nítrico → Relaxa a musculatura lisa;
○ Alívio dos sintomas a curto prazo, benefício com pouca duração;
○ Efeitos colaterais: Cefaleia, hipotensão, rubor facial (pela vasodilatação).
★ Bloqueadores do canal de cálcio (ex: nifedipino);
○ 20 mg, sublingual;
○ Administrado 45 min antes das refeições;
○ Redução do cálcio intracelular → Leva ao relaxamento do EEI;
○ Efeitos colaterais: Cefaléia, hipotensão arterial, edema periférico.
Refluxo Gastroesofágico:
● Incompetência do esfíncter esofágico inferior que permite o refluxo do conteúdo gástrico no esôfago, causando dor em
queimação;
● A passagem do conteúdo gástrico para o esôfago é fisiológico → Não causa sintomas;
○ Paciente apresentou sintomas → DRGE;
○ A maioria dos episódios é breve e não causa sintomas.
● Alta prevalência no Brasil (12 - 20%);
● Variedade de apresentações clínicas: Azia, regurgitação, hipersalivação, etc;
○ Para ser considerada DRGE, o paciente deve apresentar sintomas, pelo menos, 2x por semana.
Tratamento:
➢ Objetivos:
○ Diminuir a acidez gástrica e os sintomas;
○ Fortalecer o EEI;
○ Estimular a motilidade esofágica;
○ Evitar complicações.
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➢ Varia conforme a gravidade e a frequência dos sintomas;
➢ Também deve ser realizado na presença de esofagite erosiva ou esôfago de Barrett identificados em endoscopia
digestiva alta;
➢ Não farmacológico:
○ Dieta e MEV → Modificação do estilo de vida;
⇨ Redução controlada do peso;
⇨ Elevação da cabeceira da cama (cerca de 15 cm);
⇨ Posição supina após alimentação;
⇨ Evitar alimentação entre 2 a 3 horas antes de dormir;
⇨ Evitar certos alimentos: Cafeína, álcool, alimentos com alto teor de gordura;
⇨ Não fumar.
➢ Farmacológico:
○ Antiácidos:
⇨ Neutralizam o pH gástrico (quimicamente);
⇨ Não impedem o surgimento ou piora da DRGE;
⇨ Recomendado por curto prazo ou conforme sintomas (para alívio);
⇨ Início de ação geralmente 5 minutos;
⇨ Efeitos por curta duração 30 - 60 minutos;
⇨ Vantagens → Alívio rápido dos sintomas a baixo custo;
⇨ Desvantagens → Efeito por curto período (4 - 8 tomadas ao dia), efeitos gastrointestinais (diarreia
ou constipação), alcalose (raro).
○ Antagonistas do receptor H2 da histamina (H2RA):
⇨ Supressão da secreção gástrica de ácido;
⇨ Inibe de modo reversível a ligação da histamina aos receptores H2;
↳ Nas células parietais;
↳ Histamina + receptor → Ativa bombas de prótons → Mais ácido no estômago.
⇨ Antagoniza de forma indireta a gastrina e acetilCoA;
⇨ Uso limitado → Taquifilaxia em 3 dias após início do uso;
⇨ Indicação sob demanda dos sintomas, não contínuo;
⇨ Início de ação lento;
↳ Concentração máxima em 1 - 3 horas e duração de 4 - 10h.
⇨ Eliminação: excreção renal.
⇨ Efeitos adversos: gastrointestinais, dor muscular, etc;
⇨ Ranitidina, cimetidina, famotidina, nizatidina;
↳ Ranitidina foi retirada do mercado brasileiro pela anvisa em 2020;
↳ Cimetidina → Efeito antiandrogênico (atravessa placenta e leite materno).
○ Inibidores da bomba de prótons (IBPs);
⇨ Tratamento mais efetivo, porém, mais novo → Estudos em andamento;
⇨ Inibidores mais potentes da secreção de ácido gástrico;
⇨ Ligação irreversível e inibição da bomba de hidrogênio-potássio (H-K) ATPase (bomba de
prótons);
⇨ Pró-fármacos → Ativados em ambiente ácido;
⇨ Maior eficácia: 30 minutos antes da primeira refeição do dia;
↳ Jejum → Mais bombas de prótons ativas → Medicamento tem mais “locais” para atuar.
⇨ Uso diário por, pelo menos, 8 semanas → Melhor controle dos sintomas e qualidade de vida;
↳ Como o corpo é capaz de produzir mais bombas de prótons, esses medicamentos devem
ser de uso contínuo, pois, caso contrário, as novas bombas de prótons que são
produzidas diariamente não serão inativadas = sintomas.
⇨ Metabolização hepática e excreção renal;
⇨ Efeitos adversos: Constipação, diarréia, náuseas, flatulência, cefaleia, etc;
⇨ Manutenção dos sintomas com uso de IBPs:
↳ Horário adequado;
↳ Dosagem inadequada;
↳ Outras comorbidades não abordadas;
↳ Diagnóstico diferencial.
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⇨ Uso prolongado dos IBPs:
↳ Eleva os níveis de gastrina (pode causar hiperplasia celular, sem displasia);
↳ Deficiência de micronutrientes (B12 e Mg) → Raro;
↳ Aumento do risco de infecção por clostridium difficile (não comprovado);
↳ Pacientes com DRC com uso crônico de IBPs → Tendem a apresentar piora do grau de
insuficiência renal..
⇨ Exemplos: Omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, dexlansoprazol, pantoprazol, etc;
➢ IBP Trial: Curso empírico de antiácidos por 2 semanas;
↳ Não é recomendado → Não é sensível e nem específico
○ Baclofeno:
⇨ Indicado para DRGE refratária ao tratamento + refluxos não-ácidos;
⇨ Agonista GABA-B → Modulador do esfíncter esofágico inferior;
↳ Auxilia o EEI a reduzir seu relaxamento;
↳ Usado quando a DRGE não é apenas por produção excessiva de ácido, mas também por
fraqueza/relaxamento excessivo esofágico.
⇨ Ação de diminuir o relaxamento do esfíncter e reduzir o refluxo;
⇨ Uso limitado pelos efeitos colaterais → Sonolência, delírios, etc.
Doença Ulcerosa Péptica:
● Perda da integridade do estômago ou duodeno;
● Desequilíbrio entre fatores produtores e lesivos;
● Erosões X Úlceras;
○ Erosões → Superficiais, não envolvem camada muscular;
○ Úlceras → Envolvem camada muscular.
● Principal etiologia: H. pylori (50 - 70% das úlceras duodenais e até 50% dasgástricas) e AINEs (também cerca de 50% das úlceras gástricas);
● Complicações: Hemorragia, perfuração e obstrução gástrica;
○ Obstrução → Úlceras de repetição podem acarretar em estenose local
pela retração do tecido cicatricial;
⇨ Anos de úlceras de repetição;
⇨ Maior risco no duodeno.
Tratamento:
➢ Objetivos:
○ Equilibrar fatores de defesa da mucosa gástrica e fatores
lesivos;
○ Erradicação do H. pylori;
○ Suspender o uso de AINEs.
➢ Erradicação da H. pylori:
○ Gram-negativa;
○ Adaptada ao meio ácido;
○ Infecta cronicamente;
⇨ Mais comum em países em desenvolvimento →
Saneamento básico.
○ Pode causar:
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⇨ Gastrite;
⇨ Doença ulcerosa péptica;
⇨ Adenocarcinoma gástrico;
↳ Pacientes infectados por H. pylori tem de 3 - 6x mais chance de desenvolver CA gástrico;
↳ Sempre tratar H. pylori, mesmo que paciente assintomático.
⇨ Linfoma gástrico de baixo grau.
○ Mecanismos de infecção:
1. Com a presença da bactéria, o estômago produz mediadores inflamatórios. Esses mediadores
inibem a somatostatina, a qual deveria inibir a liberação de gastrina, logo, com a presença do H.
pylori, a somatostatina diminui e a gastrina aumenta;
2. H. pylori produz urease → Teste da urease (endoscopia) → Positivo = Paciente com H. pylori.
Essa urease faz com que o pH gástrico aumente, ficando menos ácido, o que leva o organismo a
reagir com o aumento da liberação de gastrina e aumento das bombas de prótons, a fim de
reequilibrar o pH, aumentando, assim, a acidez;
↳ Existem outras formas de detectar o H. pylori.
★ Tratamento quádruplo (14 dias - mais efetivo):
⇨ IBP 2x por dia;
⇨ Bismuto 524 mg de 6/6h;
⇨ Metronidazol;
⇨ Tetraciclina 500 mg 6/6h.
★ Tratamento triplo (10 - 14 dias):
⇨ IBP 2x por dia;
⇨ Amoxicilina 1g de 12/12h ou Metronidazol 250 mg 6/6h;
⇨ Claritromicina 500 mg de 12/12h.
○ Fatores associados à não erradicação:
⇨ Má aderência do paciente ao tratamento;
⇨ Efeitos adversos das medicações → Em até 50% dos pacientes;
⇨ Resistência antimicrobiana;
↳ Principalmente à claritromicina;
↳ Tratamento quádruplo tem se mostrado mais efetivo.
➢ Supressão da acidez gástrica:
○ IBPs → Redução da secreção ácida e auxílio(facilitação) na cicatrização da úlcera;
⇨ Omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, etc;
↳ Utilização junto aos antibióticos → Melhor adesão.
⇨ Úlcera duodenal não complicada → 1 dose diária por 4 semanas;
⇨ Úlcera duodenal complicada → 2 doses diárias por 4 semanas;
⇨ Úlcera gástrica → 1 ou 2 doses diárias por 6 - 8 semanas.
○ H2RA e Antiácidos → Controle dos sintomas;
⇨ Substituídos pelos IBPs na supressão ácida em doença ulcerosa péptica;
↳ Praticamente não são mais utilizados.
➢ Agentes de revestimento:
○ Sucralfato;
⇨ Transforma-se em gel quando em contato com pH < 4;
⇨ Sal de sulfato de sacarose + hidróxido de alumínio;
⇨ Gel adere ao epitélio gástrico por cerca de 6h;
↳ Adere em locais com dano tecidual;
↳ Reduz área de contato da área lesada com o ácido;
↳ Sem efeito sistêmico → Pouco efeito colateral.
⇨ Sem ação significativa sobre a secreção ácida;
⇨ Atenção: Interfere na absorção de outros medicamentos.
○ Bismuto Coloidal:
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⇨ Encontram as glicoproteínas do muco gástrico;
⇨ Formam uma barreira que protege a úlcera contra lesão adicional do ácido;
⇨ Impede o crescimento do H. pylori;
⇨ É utilizado como parte de esquemas de erradicação.
➢ Úlceras associadas ao uso de AINEs:
○ TGI → Alvo dos efeitos colaterais dos AINEs;
○ Consequência de lesões tópicas + efeitos sistêmicos.
⇨ Efeitos Sistêmicos: AINEs inibem a COX-1,
reduzindo a produção de prostaglandinas, as
quais são desencadeadoras de infecções;
↳ COX-1 está presente em diversos
tecidos, fazendo parte do seu
equilíbrio. No estômago a COX-1
tem função de proteção gástrica, no
rim tem função de promover
homeostase vascular;
↳ AINEs também aumentam riscos de
insuficiência renal aguda, pois, sem
a COX-1, perde-se um fator de equilíbrio do fluxo sanguíneo renal.
↳ Efeito sistêmico presente em outras formas de administração, além da oral.
⇨ Efeitos Tópicos: AINEs são considerados ácidos fracos/neutros. Podem aumentar a acidez
gástrica após ingestão.
↳ Presente apenas na VO.
○ Suspender o uso de AINEs pelo risco de sangramento digestivo ou perfuração;
○ Se o paciente necessita do uso de AINEs, considerar inibidores seletivos da COX-2;
⇨ Não irão inibir COX-1;
⇨ Ex.: Piroxicam, meloxicam, diclofenaco (não é tão seletivo), naproxeno, nimesulida, celecoxibe,
etc.
➢ Úlceras relacionadas ao estresse:
○ Se relaciona ao estresse físico → Pacientes sob estresse de doença grave, em UTI, internados há longo
prazo, etc;
○ Risco em pacientes críticos;
○ Redução da perfusão sanguínea da mucosa gástrica e aumento da acidez local;
⇨ Além do paciente, comumente, estar em jejum/jejum prolongado.
○ Há protocolos institucionais de profilaxia com IBPs ou H2RA intravenosos;
○ Tratamento: IBPs intravenosos.
➢ Síndrome de Zollinger-Ellison:
○ Presença de vários gastrinomas pancreáticos ou duodenais;
⇨ Tumores secretores de gastrina.
○ Hipersecreção ácida;
○ IBPs em dose maior.
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Doenças Funcionais Gastrointestinais
➔ Quando nenhuma anormalidade fisiológica ou estrutural para queixas do TGI é encontrada, mesmo depois de investigação
extensa;
○ É um diagnóstico de exclusão → Exclui-se doenças orgânicas, palpáveis, e, apenas após investigação, se nada for
encontrado, pensa-se em doença funcional.
➔ Representa 30 - 50% dos casos encaminhados para o gastroenterologista;
➔ Piora na qualidade de vida.
Dispepsia funcional:
● Relacionada com:
○ Distúrbios da interação cérebro-funcional;
○ Hipersensibilidade visceral;
○ Distúrbio de motilidade;
○ Microbiota alterada;
○ Alterações do sistema imune;
○ Condições psicológicas podem estar associadas em alguns pacientes.
● Sintomas mais comuns:
○ Dor ou desconforto epigástrico;
○ “Má digestão” (peso, distensão gástrica ou plenitude pós-prandial);
○ Eructações frequentes.
● Tratamento:
○ Voltado aos sintomas, após excluídas outras patologias;
○ Aliviar sintoma predominante;
○ MEV + acompanhamento psicológico;
○ Cerca de 90% dos pacientes terão manutenção dos sintomas e necessitarão de tratamento adicional.
Tratamento:
➢ H. pylori:
○ Pacientes devem ser testados para H. pylori;
○ A erradicação do H. pylori pode melhorar os sintomas dispépticos, alterando a secreção de ácido ou
modificação da microbiota intestinal;
○ Se teste negativo e manutenção dos sintomas → Tentar uso de IBPs empírico por 4 a 8 semanas;
⇨ Se não houver resposta clínica → Suspender IBPs e tentar outras opções;
⇨ Se responder, manter e tentar suspender em 6 a 12 meses.
➢ Bloqueadores de Receptor H2:
○ Metanálise → Associados a uma redução de 23% nos sintomas;
○ Cimetidina → Ranitidina saiu do mercado.
○ Cerca de 90% dos pacientes que realizarem tratamento com IBPs ou bloqueadores de H2 terão
recorrência/manutenção dos sintomas, necessitando de tratamento adicional;
○ Não se deve realizar uso contínuo devido à taquifilaxia.
➢ Antidepressivos:
○ Tricíclicos → Amitriptilina e Nortriptilina (além de antidepressivo, aumenta limiar da dor);
⇨ Fornecido pelo SUS em 25mg → Mais comumente utilizado;
⇨ Atual na fenda pré-sináptica, reduzindo a recaptação de neurotransmissores (noradrenalina,
serotonina, etc).
○ Tetracíclicos → Mirtazapina;
○ Inicia-se em doses baixas, aumento a cada 2 semanas, se necessário;
○ Uso por, pelo menos, 12 semanas;
⇨ Se ausência de melhora, suspender;
⇨ Se resposta, usar por, pelo menos 6 meses, e, após, realizar retirada gradual.
○ Efeito colateral:Sonolência.
⇨ Orientar o paciente a tomar a medicação à noite.
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➢ Pró-cinéticos:
○ Em pacientes que as outras tentativas não foram efetivas;
○ Tratamento dos sintomas;
○ Se retorno dos sintomas → Repetir terapia;
⇨ Pode-se associar o uso antes das refeições.
○ Metoclopramida (plasil):
⇨ 5 - 10mg, 3x/dia, 10 - 30 min antes das refeições;
⇨ Antagonistas da dopamina;
⇨ Pró-cinético e anti-emético;
⇨ Estimula a motilidade muscular lisa do TGI superior → Aceleração do trânsito gastrointestinal;
↝ Reduz sensação de plenitude pós-prandial e estufamento gástrico;
↝ Pode apresentar diarréia e presença de “roncos” abdominais.
⇨ Não estimula secreções gástrica, biliar e pancreática;
⇨ Pico plasmático em 30 - 60 min;
⇨ Meia vida de 3h;
⇨ Excreção urinária.
○ Domperidona:
⇨ Antagonista da dopamina;
⇨ Estimula passagem de alimento do esôfago para o estômago;
⇨ Aumenta a motilidade gástrica e duodenal → Acelera esvaziamento gástrico;
⇨ 10mg 3x/dia, VO, 15 - 30 min antes das refeições.
Síndrome do Intestino Irritável:
● Subtipos de SII → Classificação pela escala de bristol;
● Dor abdominal crônica e hábitos intestinais alterados na ausência de uma doença orgânica;
○ Pode predominar constipação ou diarreia → Irá orientar o tratamento.
● Se sintomas leves e intermitentes, relacionados ao estilo de vida e dieta do paciente;
● Considera-se síndrome em pacientes com dor abdominal recorrente por, pelo menos, 1x por semana nos últimos 3
meses, além de alteração no aspecto das fezes;
● Se sintomas leves ou intermitentes que não atrapalhem a qualidade de vida do paciente → MEV e dieta;
● Se sintomas moderados e graves ou que reduzem qualidade de vida → Medicamentos.
Constipação + Dor abdominal:
➢ Mais de 25% das evacuações em bristol 1 e 2;
➢ Fezes bristol 6 ou 7 em menos de 25%;
➢ Fibras solúveis:
○ Psyllium;
○ Dilui com água e toma.
➢ Laxativos osmóticos:
○ Soluções eletrolíticas de polietilenoglicol de
cadeia longa (PEG 4000, Macrogol, sal amargo);
○ Não são bem absorvidas pelo intestino;
⇨ Ficam retidas na luz intestinal, causando
alta osmolaridade → “Puxa” água para o
lúmen;
⇨ Mesmo sendo osmótico, mantém pouca
ou nenhuma transferência iônica, o que
possibilita maior segurança no uso →
Não puxam tantos eletrólitos.
○ Uso não precisa ser fixo;
○ Efeitos colaterais: Náuseas e vômitos.
➢ Laxativos secretores:
○ Lubiprostona:
⇨ Ativador do canal de cloro (Cl-);
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⇨ Aumenta a secreção de fluido intestinal rico em cloreto;
↳ Cloro irá “puxar” o sódio → Sódio irá “puxar” a água;
↳ Traz água para luz intestinal → Fezes ficam mais hidratadas.
⇨ Indicados quando os laxativos osmóticos não funcionaram;
⇨ Ação local;
⇨ Uso 2x/dia
⇨ Efeitos colaterais: Náuseas, vômitos, diarréia, dor abdominal,etc.
○ Linaclotida e Plecanatida (Prolance):
⇨ Agonistas das guanil-ciclases;
⇨ Peptídeo sintético;
⇨ Aumentam a rapidez do trânsito intestinal pela liberação de fluido intestinal;
⇨ Liga-se aos receptores de guanilciclase, aumentando a concentração de guanosina (CGMG) intra
e extracelular;
↳ Extracelular → Aumenta a secreção de líquido para o lúmen intestinal;
↳ Intracelular → Reduz a sensibilidade das fibras nociceptivas → Diminuição da dor.
⇨ Uso contínuo, 1x/dia;
⇨ Caro, não é liberado no Brasil;
⇨ Efeitos colaterais: Diarreia (pode ser intensa);
⇨ Containdicações: Pacientes menores de 6 anos e suspeita de obstrução mecânica (estimular a
passagem de fezes pode estimular rompimento intestinal).
➢ Pró-cinéticos:
○ Tratam a constipação, mas não a dor;
○ Agonistas do receptor 5-hidroxitriptamina-4 (5-HT4):
⇨ Agonistas dos receptores de serotonina;
⇨ Estimula liberação de neurotransmissores (serotonina) na parte neural do intestino, aumentando a
motilidade colônica;
↳ Fezes ficando menos tempo no intestino, acontece menor reabsorção de água pelo
intestino.
⇨ Tegaserod → Cápsulas, 2x/dia;
⇨ Efeitos adversos: Cefaleia, dor, IAM;
⇨ Obs.: Embora o plasil também seja um pró-cinético, não é utilizado para Síndrome do Intestino
Irritável, pois não mostrou resposta.
➢ Inibidores da troca de sódio/hidrogênio 3 (NHE3):
○ Reduz a absorção de sódio e fosfato;
⇨ Sódio fica livre na luz intestinal, “puxando” a água.
○ Aumento do volume (por maior quantidade de água) e trânsito do fluido intestinal;
○ VO, 2x dia;
○ Efeitos adversos: Diarréia e flatulência;
○ Contraindicações: Pacientes menores de 6 anos e suspeita de obstrução mecânica intestinal (pode ocorrer
ruptura);
○ Medicamento novo, ainda não tem no Brasil → Sbrella.
Diarreia + Dor abdominal:
➢ Fármacos anti-secretores e supressores da motilidade:
○ Loperamida (Imosec):
⇨ Liga-se ao receptor opiáceo na parede intestinal, inibindo a liberação de acetilcolina e
prostaglandinas;
⇨ Diminui a motilidade e deixa as fezes mais endurecidas;
↳ Aumenta o tempo de trânsito do TGI e o tônus esfincteriano anal;
↳ Favorece a absorção intestinal de fluidos.
⇨ Administração 45 minutos antes das principais refeições;
⇨ Meia vida de 11h;
⇨ Eliminação pelas fezes;
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⇨ Contraindicações: Crianças e pacientes em que se desconfia de diarreia por causa infecciosa
(risco de megacólon tóxico);
↳ O uso pode ser considerado se o paciente já estiver em uso de ATB para tratamento da
infecção intestinal e seu único sintoma atual é diarreia;
↳ Nunca dar medicamentos constipantes para abdome agudo infeccioso ou sepse
abdominal!
⇨ Efeitos colaterais: Constipação.
➢ Fármacos supressores de motilidade:
○ Eluxadolina:
⇨ Agonista do receptor opióide MU e antagonista do receptor opióide delta;
⇨ Pode auxiliar na dor abdominal;
⇨ Ação local no TGI, reduzindo a peristalse;
↳ Menor ação sistêmica → Menor efeitos colaterais;
↳ Reduzindo a velocidade do trânsito, as fezes ficam mais tempo no intestino e, assim,
ocorre maior reabsorção de água.
⇨ VO, 2x/dia, contínuo;
⇨ Contraindicações: Distúrbios biliares, história de pancreatite, insuficiência hepática (pela
passagem hepática) e etilismo (por deixar o paciente mais suscetível à pancreatite);
⇨ Efeitos colaterais: Náuseas, constipação, dor e pancreatite.
➢ Sequestradores de ácidos biliares:
○ Colestiramina, colestipol:
⇨ Não funcionará em todos os pacientes, apenas naqueles com má absorção de ácidos biliares;
↳ 50% das SII-D apresentam má absorção de ácidos biliares;
↳ Ácidos biliares não absorvidos → Estimulação colônica + aumento de secreção e
motilidade.
⇨ Os sequestradores formam um complexo insolúvel com os ácidos biliares, os quais impedem que
a bile interaja com as fezes;
⇨ Pode causar diminuição na coloração das fezes, mas não acolia total;
⇨ Efeitos colaterais: Flatulência, distensão abdominal, dor abdominal e constipação;
↳ Muitos pacientes não toleram a medicação devido à distensão.
➢ Probióticos:
○ Floratil:
⇨ Não há estudos conclusivos;
⇨ Não há recomendação como rotina de tratamento.
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Doenças Inflamatórias Intestinais
Constipação e Diarréia
Doença de Crohn:
● Doença inflamatória crônica idiopática → Inflamação transmural;
● Pode afetar qualquer segmento gastrointestinal → Não necessariamente segmentos contínuos;
● Manifestações extra-intestinais → Doenças de pele, conjuntivite de repetição, artralgias, etc;
● Síndrome de má absorção → Diarreia (pode ser com sangue);
● Complicações: Fístulas anais ou anovesicais.
Avaliação:
● Além dos parâmetros clínicos, avalia-se:
○ Avaliaçãoendoscópica → Presença de ulcerações em mucosa intestinal, estreitamento e extensão da
doença;
⇨ Inflamação crônica pode induzir fibrose, o que pode gerar estreitamento intestinal (obstrução).
○ Parâmetros laboratoriais → Hemograma, PCR, calprotectina fecal;
⇨ Calprotectina: Eliminada quando se quebra uma célula inflamatória, assim, essa proteína
aparece nas fezes em situações de inflamações.
○ Presença ou ausência de envolvimento TGI superior;
○ Calculadoras:
⇨ CDA → Crohn’s Disease Activity Index;
⇨ HBI → Harvey-Bradshaw Index (avaliação de sintomas nas últimas 24h)..
Tratamento:
○ Doença tratamento dependente;
○ Localização anatômica (avaliada pela colonoscopia);
○ Atividade e gravidade da doença (clínica do paciente);
○ Respostas a terapias prévias;
○ Presença de complicações (fístulas ou doença perianal).
○ Objetivo:
○ Induzir a remissão da doença → Induzir a redução da inflamação;
○ Manter a remissão.
○ Índice de atividade da doença:
○ Classificação subjetiva → Conversa com o paciente → Frequência de evacuações, dor, etc;
○ Calculadoras objetivas → CDAI → Coleta dados do paciente e, conforme sua pontuação, a doença será
classificada em atividade leve a moderada, moderada e severa, ativa severa e fulminante (aguda).
⇨ Obs.: Os pacientes podem ser reclassificados caso desenvolvam complicações ou não
respondam à terapia inicial
Doença Leve a Moderada:
Indução da remissão;
○ Glicocorticóides:
⇨ Budesonida:
↳ Prednisona pode ser uma opção.
⇨ Reduz a atividade de mediadores químicos inflamatórios (quininas, prostaglandinas, etc);
⇨ Benéfico por possuir, principalmente, efeito local → Menos efeitos colaterais;
⇨ VO com revestimento entérico;
↳ Absorção em íleo terminal e cólon ascendente.
⇨ 1ª linha na indução de remissão na doença leve a moderada;
⇨ Inicia-se com dose alta (ataque → 9 mg/dia) por 4 - 8 semanas;
↝ Após, é feita redução gradual da dose;
⤳ Uso crônico de corticóides: Síndrome de Cushing.
↝ Quando iniciar a redução da dose do corticóide, já deve pensar no que o paciente usará após,
pois a doença pode retornar → Início da terapia de manutenção;
↝ Não se recomenda uso por mais de 12 semanas por curso;
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Terapêutica Clínica Gabriela Teixeira ATM 2024/2
↝ Se não for possível redução da budesonida em 3 - 6 meses, é indicado escalonamento
escalonamento do tratamento para biológicos (como se fosse doença mais grave);
⇨ Efeitos colaterais limitam seu uso prolongado.
↝ Menor efeitos adversos que outros corticóides sistêmicos;
↝ Alta atividade anti-inflamatória.
○ 5-ASA (Aminossalicilatos orais):
⇨ Sulfassalazina e Mesalazina;
⇨ Uso controverso;
⇨ Limitado a pacientes com doença leve e envolvimento íleo-colônico limitado;
⇨ Locais de ação in vitro:
↝ Inibição da produção de interleucinas;
↝ Inibição da via lipo-oxigenase;
↝ Eliminação dos radicais livres e oxidantes;
↝ Inibição de fatores de transcrição de mediadores inflamatórios.
⇨ Sulfassalazina:
↝ Pró-fármaco do 5-ASA → Se transforma em Mesalazina (fármaco ativo);
↝ 3x ao dia;
↝ Melhora sintomática em 3 - 4 semanas;
↝ Absorção principalmente na porção terminal do intestino e cólon;
↝ Excreção predominantemente urinária;
↝ Efeitos adversos: Rash, náusea, inapetência, etc;
↝ Contraindicação: Alergia a sulfa!
⇨ Mesalazina:
↝ 3x ao dia;
↝ Melhora sintomática em 3 - 21 dias;
↝ Revestimento entérico → Absorção em íleo e cólon;
↝ Excreção urinária predominante;
↝ Efeitos adversos: Cefaléia, dor abdominal, etc.
Doença Moderada a Grave :
Indução da Remissão:
○ Corticóides Endovenosos:
⇨ Metilprednisolona;
⇨ Início de ação mais rápido que VO;
⇨ Dose de ataque e descalonamento;
⇨ Comparado com placebo → Auxílio na remissão;
⇨ Efeitos colaterais impedem o uso a longo prazo.
○ Imunomoduladores:
⇨ Tiopurinas (Azatioprina);
↳ Pró-fármaco;
↝ “Não é o fármaco pronto” → Forma ativa é após a absorção;
↝ Incorpora seu metabólito ativo 6-tioguanina (6-TGN) ao DNA das células, que
interrompem e bloqueiam a síntese de purinas e diminuem a produção de células
inflamatórias.
↳ Não indicada como monoterapia na indução de remissão → Se utiliza junto a corticóide;
↳ Efeitos podem iniciar em 3 - 6 meses;
↝ Requer, geralmente, outra terapia concomitante, pelo início lento de ação;
↝ Ex.: Glicocorticóides com redução gradual.
↳ Efeitos colaterais: Náuseas, hepatotoxicidade, supressão de medula óssea, linfoma, etc.
⇨ Metotrexato;
↳ Antimetabólito → Inibe a síntese, reparo e replicação celular do DNA;
↳ Também possui ação anti-inflamatória local;
↳ Não indicado como monoterapia de indução de remissão;
↳ Início de ação em 3 - 4 semanas, ação adicional em até 12 semanas;
↳ Efeitos colaterais (variam conforme a dose): Hipotensão, alopécia.
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Terapêutica Clínica Gabriela Teixeira ATM 2024/2
○ Anticorpos Monoclonais:
⇨ Inibidores de TNF alfa (Ex.: Infliximabe, Adalimumabe e Certolizumabe);
↳ Liga-se ao TNF alfa;
↝ Impede o acesso da citocina aos tecidos;
↝ A atividade do TNF parece estar aumentada em doenças inflamatórias crônicas;
↝ TNF induz muitos componentes na inflamação.
↳ Por serem medicamentos novos, não se sabe a respeito de efeitos a longo prazo (uso crônico);
↳ Indicados quando falha da terapia convencional;
↳ Ação anti-inflamatória potente e rápida;
↳ Início de ação rápida → 1 - 2 semanas;
↳ Duração de ação variável → 8 - 48 semanas;
↳ Uso subcutâneo e IV, doses semanais conforme o fármaco;
↳ Efeitos adversos. Cefaléia, dor abdominal, etc.
Manutenção da Remissão:
○ 5-ASA (Aminossalicilatos orais):
⇨ Não recomendados para tratamento de manutenção da remissão;
⇨ Mais estudados na indução da remissão.
○ Imunomoduladores (Azatioprina e Metotrexato):
⇨ Se o paciente já está utilizando o medicamento na indução, pode seguir usando na manutenção;
↳ Retira o corticóide e mantém o imunomodulador.
⇨ Na manutenção, tem comprovação de eficácia em monoterapia.
○ Anti TNF alfa:
⇨ Recomendados para pacientes com doença dependente de corticoesteróides;
⇨ Manter o uso quando a remissão foi alcançada com o medicamento;
⇨ São as terapias mais eficazes na manutenção da remissão;
⇨ Efeitos a longo prazo ainda desconhecidos.
Retocolite Ulcerativa:
● Doença inflamatória crônica;
● Episódios recorrentes de inflamação;
● Acometimento contínuo do TGI, iniciando pelo reto;
● Inflamação limitada à camada mucosa;
● Pode apresentar épocas de crises e de melhora dos sintomas (Crohn também);
● Definir extensão, atividade, gravidade e riscos;
○ Escores (Mayo Clinic, Montreal Classification);
○ Clínica (quantas evacuações por dia, dor abdominal, etc);
○ Imagem (colonoscopia);
○ Laboratorial (VHS, PCR, anemia, etc);
○ Classificação (leve. moderada e grave);
↳ Acometimento retal → Leve/moderada;
↳ Acometimento intestinal (maior) → Grave.
Tratamento:
○ Objetivo: Remissão da doença;
○ Indução e manutenção da remissão;
○ Melhora clínica e melhora endoscópica
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Terapêutica Clínica Gabriela Teixeira ATM 2024/2
Doença Leve a Moderada:
Indução da Remissão:
○ 5-ASA (Aminossalicilatos):
⇨ Mesalazina tópica;
⇨ Absorção local e sem efeitos sistêmicos;
⇨ 1ª escolha na doença leve a moderada;
⇨ Redução dos fatores inflamatórios;
⇨ Opção em supositório ou em enema;
↳ Doença retal leve a moderada → Supositório após colonoscopia. 1g 1x/dia por 2 semanas;
↝ Se não houver melhora sintomática, aumentar para 2x/dia por 4 semanas, após, reduzir
para 1x/dia.
↳ Doença de cólon sigmóide + reto leve a moderada → Supositório alcança apenas o reto, logo,
nesse caso, é preciso utilizar enema (consegue atingir o sigmóide, devido sua pressão na
aplicação). Enema de mesalazina 1x/dia, reavaliar em 2 semanas.
↝ Se não houver melhora, pode solicitar 2x/dia ou sugerir 1 enema+ 1 supositório 1x/dia
por 4 semanas. Após, reduz para dose inicial.
○ Glicocorticóide Tópico:
⇨ Geralmente Hidrocortisona tópica;
⇨ Terapia alternativa à Mesalazina;
⇨ Para pacientes com hipersensibilidade à Mesalazina tópica;
⇨ Supositório → 1x/dia, se não melhorar, aumentar para 2x/dia por 4 semanas. Após, reduzir para 1x/dia e,
depois, suspender;
⇨ Enema → Também pode ser utilizado, 1x/dia por 2 semanas, se não melhorar, aumentar para 2x/dia por 4
semanas, após, reduz e suspende;
⇨ Melhora sintomática em 3 - 4 semanas;
⇨ Limitado a 8 semanas (efeitos adversos).
○ 5-ASA (Aminossalicilato):
⇨ Para pacientes que não desejam uso tópico retal;
⇨ VO;
↳ Mesalazina > 3g/dia;
↳ Sulfassalazina 4g/dia.
⇨ Uso por 8 semanas (efeitos colaterais);
⇨ Tendência de reduzir a dose para 2g/dia.
Manutenção da Remissão:
○ Paciente pode continuar com medicamentos que induzam a remissão, contanto que não sejam corticóides;
○ Recidiva com a redução de corticóide → Usar outro medicamento como substituto ou provocar maior
imunossupressão com imunobiológico;
○ Mesalazina tópica (supositório/enema) pode seguir sendo utilizada se houver tolerância a cada 2 - 3 dias. Dose
pode ser aumentada se houver recidiva;
○ VO pode ser mantida para aqueles que não toleram via retal ou tem hipersensibilidade.
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Terapêutica Clínica Gabriela Teixeira ATM 2024/2
Controle da Remissão:
○ Exames de controle;
○ Laboratoriais, clínica e colonoscopia;
○ 1ª colonoscopia é feita 6 meses após a indução e a seguinte varia conforme os resultados e o paciente.
Doença Moderada a Grave:
Indução da Remissão:
○ Anticorpos monoclonais:
⇨ Inibidores de TNF alfa:
↳ Pode ser usado em monoterapia ou associado à Azatioprina ou Metotrexato;
↳ Efeitos em 8 semanas;
↳ Infliximabe + imunomodulador → Maior efeito.
⇨ Anticorpo anti-integrina IV:
↳ Similar;
↳ Vedolixumab;
↳ IV;
↳ Pacientes que não toleram anti TNF alfa ou não tiveram melhora;
↳ Inibe a adesão de linfócitos ao parênquima intestinal (onde tem lesão ulcerativa).
○ Glicocorticóides orais:
⇨ Induz remissão;
⇨ Alívio de sintomas em pacientes em início de terapia monoclonal;
⇨ Ex.: Prednisona 40 mg/dia;
⇨ Melhora sintomática em 7 dias, após, redução da dose.
○ Manejo cirúrgico:
⇨ Última alternativa;
⇨ Após ter tentado as demais opções e, mesmo assim, paciente não apresentar resposta clínica;
⇨ Colectomia total com anastomose ileal;
↳ Efeitos colaterais: Diarréia constante;
↳ Pouco realizada atualmente.
Manutenção da Remissão:
○ Pode seguir com o mesmo medicamento da fase indutora, com exceção de corticóides;
○ Controle da remissão → Exames laboratoriais (a cada 3 - 4 meses), colonoscopia + biópsia (6/6 meses, ou
intervalos conforme o resultado).
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Doenças Colestáticas e Hepáticas
Doenças Colestáticas:
● Redução ou interrupção do fluxo biliar para o duodeno;
○ Obstrução da árvore biliar intra hepática;
○ Obstrução da árvore biliar extra hepática;
○ Alteração da função do hepatócito.
● Manifestações clínicas: Fadiga, prurido, icterícia, colúria, hipo/acolia fecal, dor abdominal, etc;
○ A bile não é eliminada no duodeno, seja por motivos de obstrução ou falha hepática, assim, a bilirrubina acaba
sendo direcionada para a corrente sanguínea, sendo depositada em outros tecidos e causando sintomas como
icterícia e prurido.
● Apenas pela sintomatologia é difícil diferenciar o nível da obstrução ou alteração;
● Tratamento conforme etiologia e sintomas.
Divisões da Doença:
➢ Intra-hepáticas: Alteração de função do hepatócito, ou por obstrução do fluxo da bile desde os pequenos ramos
dentro do fígado até os maiores (hepatocelular ou biliares);
➢ Extra-hepáticas: Fora do fígado. Desde o hilo hepático até a parte de ductos que chegam no duodeno. Se dividem
em intrínsecas ou extrínsecas. Neoplasia de cabeça de pâncreas Leva à compressão extrínseca da árvore biliar
quando está chegando no duodeno.
Tratamento:
● Varia conforme a causa das doenças colestáticas;
● Colangite por HIV → Imunossuprimir o paciente;
● Neoplasias ou metástases → Tratar a doença primária;
○ Obstruções por neoplasia → Tratamento cirúrgico.
➢ Ácido Ursodesoxicólico (AUDC):
○ Fisiologicamente presente na bile;
○ Prescrito para pacientes com prurido e sintomas de acúmulo de bilirrubina;
⇨ O ácido aumenta a expressão de transportadores (BSEP, MDR3, MRP4) que atuam na
excreção dos ácidos biliares → Esses transportadores já estão fisiologicamente presentes na bile;
⇨ Eficaz para pacientes com obstrução parcial, visto que se a obstrução for total, o medicamento
não será efetivo;
↳ Nessas obstruções parciais, tem efeito anti-inflamatório local, anti-fibrótico e auxilia na
dissolução de cálculos de colesterol.
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Terapêutica Clínica Gabriela Teixeira ATM 2024/2
○ Reduz a secreção de ácido biliar;
○ Protege as células canaliculares da ação citotóxica dos sais biliares;
⇨ Lembrar que a bile estagnada (estase) é citotóxica;
⇨ Protege hepatócitos contra apoptose induzida pelos sais biliares.
○ Efeitos antiinflamatórios e anti-fibrótico;
○ Dissolução de cálculos biliares de colesterol;
⇨ Apenas 10% dos cálculos são formados por colesterol, a maioria é formada por cálcio, e, nesses
casos, o medicamento não é efetivo para esse fim.
○ Indicações:
⇨ Colestases crônicas;
⇨ VO em dose única ou 2x ao dia;
⇨ Não é indicado para doenças agudas, apenas crônicas.
○ Efeitos colaterais: Diarreia, dor abdominal;
○ Contraindicações: Oclusão total do trânsito biliar e cólicas biliares frequentes (pois normalmente são
causadas por cálculos de cálcio).
➢ Colestiramina:
○ Resina de troca iônica;
⇨ O objetivo é realizar troca iônica, ajudando na absorção dos ácidos biliares;
⇨ Não é absorvida, combina-se com os ácidos biliares e forma um complexo insolúvel que é
excretado diretamente pelas fezes;
⇨ Impede que a bile seja reabsorvida no trânsito intestinal → Redução da absorção sistêmica →
Reduz o prurido por acúmulo de ácidos biliares na pele.
○ Uso VO, de 4 - 16g (conforme a intensidade do prurido), antes das refeições (pois é quando ocorre maior
esvaziamento da vesícula biliar);
○ Pode interferir na absorção medicamentosa;
⇨ Não se deve utilizar outras medicações entre 2h antes e 4h após utilizar a colestiramina.
○ Muitos efeitos colaterais → Por não ser absorvido no TGI. Ex.: Dor abdominal, constipação;
○ Contraindicação: Obstrução biliar completa (medicamento não é eficaz).
Hepatites Não Virais:
Hepatite Auto-imune:
● Doença hepática crônica;
● Mais prevalente em mulheres jovens;
● Ocorre pela presença de autoanticorpos que causam destruição progressiva do parênquima hepático;
● Tratamento objetiva reduzir o nosso sistema imune;
○ Tratamento possui fase de indução e manutenção;
○ Deve-se realizar tratamento para evitar agudização de hepatites e cirrose hepática.
Tratamento Imunossupressor:
➢ Indicações absolutas:
○ Níveis de TGO > 10X o valor de referência;
○ Aumento 5x mais de TGO e TGP + aumento 2x GGT
○ Achados histológicos de necrose em ponte ou necrose multiacinar.
➢ Considerar: idade, comorbidades, desejo do paciente;
➢ Objetivo: Normalização da função laboratorial com a menor dose possível de medicamentos.
Indução de remissão:
➢ Corticóides:
○ Prednisona ou prednisolona;
○ Doença leve ou pacientes assintomáticos;
○ Monoterapia com prednisona em dose baixa (20 mg/dia);
⇨ Budesonida pode ser opção, porém não existem muitos estudos a longo prazo.
➢ Corticóide + Imunomodulador:
○ Tiopurinas;
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Terapêutica Clínica GabrielaTeixeira ATM 2024/2
○ Doença moderada a grave;
○ Prednisona (30 mg/dia) + Azatioprina (50 mg/dia);
⇨ Azatioprina → Interrompe a síntese de purinas, reduzindo o ciclo celular e a atividade
inflamatória local.
○ Efeitos colaterais: Náuseas, linfoma e supressão da medula óssea;
○ Tempo de tratamento → Depende da resposta do paciente;
⇨ Até 80% dos pacientes entram em remissão após cerca de 1 ano de tratamento.
Manutenção da Remissão:
➢ Depende da resposta ao tratamento inicial da indução;
➢ Remissão completa → 65 - 80%;
○ Tempo médio é de 18 - 24 meses para atingir essa remissão.
➢ Remissão incompleta → 13%;
➢ Falha de tratamento → 10%;
➢ Intolerância ao medicamento → 10%;
➢ Após a remissão, deve-se realizar redução de dose ou troca de terapia;
○ Se a remissão ocorrer após o tratamento com corticóide, vai realizando redução da dose ou troca
por dose de manutenção;
○ Se o paciente utiliza corticóide sozinho ou associado à azatioprina há 2 anos e não obteve
melhora, teve apenas melhora parcial ou apresentou intolerância à azatioprina, pensar em
medicamentos substitutos.
➢ Pacientes que se opta por retirar as medicações após 18 meses de remissão → 50 - 90% reagudizam.
➢ Pacientes refratários ao tratamento convencional ou intolerantes à Azatioprina:
○ Micofenolato:
⇨ Pré-droga do ácido micofenólico;
⇨ Utilizado em transplantados para provocar imunossupressão;
⇨ Inibição da proliferação de linfócitos T e B (por inibir a síntese de purinas);
⇨ Efeitos colaterais decorrentes da imunossupressão → Infecções oportunistas;
↳ Outros: Tontura, cefaleia, etc.
⇨ Não pode ser utilizado em monoterapia, associar com corticóide.
○ Ciclosporina:
⇨ Inibidor da calcineurina → Proteína que ativa as células T;
↳ Impede a ativação de linfócitos T.
⇨ Imunossupressor sistêmico → Não é possível selecionar a inativação apenas de
linfócitos T nos hepatócitos;
⇨ Melhora clínica e laboratorial em 6 meses;
⇨ Efeitos colaterais: Infecções oportunistas, neoplasias, HAS, DRC, etc.
○ Tacrolimus:
⇨ Inibidor da calcineurina;
⇨ Efeitos colaterais: Infecções oportunistas;
⇨ Podem induzir DM2, por aumentar a glicemia.
○ Sirolimus:
⇨ Inibe a ativação e a proliferação dos linfócitos T;
⇨ Reduz a resposta inflamatória de IL 2, 4 e 5;
⇨ Efeito colateral: Dislipidemia.
Glicocorticóide a Longo Prazo:
➢ Após 1 ano de uso contínuo, deve-se atentar de solicitar exames:
○ Glicemia, DM, densitometria óssea, cuidar catarata e glaucoma.
Indicação de Transplante Hepático:
➢ 10 - 20% dos pacientes com hepatite auto-imune necessitam;
➢ Entre os que realizarem o transplante, 20 - 30% terão recorrência da doença;
➢ Indicações: Insuficiência hepática aguda e fulminante secundária a doença auto-imune, cirrose
descompensada, MELD > 15 ou CHILD > 10, pacientes com CHC (com critérios de transplante).
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Terapêutica Clínica Gabriela Teixeira ATM 2024/2
Hepatites Virais:
Hepatite A:
➢ Transmissão fecal-oral;
○ Mais prevalente em países em desenvolvimento e na população pediátrica.
➢ Autolimitada → Tratamento de suporte;
○ Medicamentos sintomáticos → Evitar medicamentos hepatotóxicos (paracetamol) ou de metabolização
hepática de primeira passagem;
○ Não ingerir álcool;
○ Não há medicação viral específica.
➢ 85% se recupera em 2 - 3 meses, no máximo 6.
Hepatite B:
Infecção aguda:
○ Prevenir infecção dos contactantes → Imunoglobulina HBV e vacina;
○ < 1% evolui para hepatite fulminante;
○ < 5% cronificam;
⇨ Maior chance de cronificar: Pacientes imunodeprimidos, HIV, hepatite c concomitante, doença
hepática prévia com fígado já comprometido.
○ No geral, tratamento sintomático;
○ É necessário acompanhar o comportamento hepático → Bilirrubinas, icterícia, coagulopatias, sofrimento
hepático, diminuição de vitamina K (cascata de coagulação);
○ Pacientes que tendem a cronificar, podem tratar com Tenofovir ou Entecavir.
Infecção crônica:
○ Persistência de HBsAg por mais de 6 meses;
○ O tratamento irá depender de:
⇨ Presença de inflamação e/ou cirrose hepática;
⇨ Resposta imunológica;
⇨ Genótipo viral;
⇨ Carga viral.
○ Objetivo: Tentar reduzir a replicação viral e, assim, reduzir a lesão hepática → Evitar evolução para cirrose
ou CHC.
➢ Opções de Tratamento:
⇨ PEG Interferon Alfa 2B (INF):
↳ O interferon é uma glicoproteína produzida pelas células infectadas pelo vírus;
↳ PEG interferon se liga a receptores específicos na superfície da células, realizando sua
sinalização e ativação;
↳ Inibição da replicação viral das células infectadas e sua proliferação;
↳ Indicações: Doença crónica compensada;
↳ Não é recomendado na cirrose avançada → Alto risco de eventos adversos graves e
potencialmente fatais;
↳ Uso subcutâneo, 1x por semana, por 48 semanas;
↳ Efeitos colaterais: Infecção respiratória, febre, dor muscular e depressão;
↳ Vantagem: Tempo limitado de uso.
⇨ Entecavir:
↳ Potente atividade antiviral e baixa taxa de resistência;
↳ Inibe a polimerase viral e bloqueia transcriptase reversa → Reduz síntese do DNA viral;
↳ Problema: Não se sabe quando parar o medicamento.
⇨ Tenofovir Alafenamida:
↳ Utilizado no HIV → Inibidor da transcriptase reversa → Inibe replicação viral;
↳ VO, 1x ao dia;
↳ Efeitos colaterais: Cefaleia e dor muscular.
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Terapêutica Clínica Gabriela Teixeira ATM 2024/2
⇨ Lamivudina:
↳ Um dos primeiros medicamentos a serem utilizados na hepatite crônica → Maior
segurança no uso;
↳ VO, 1x ao dia;
↳ Incorpora-se ao DNA viral, inibindo sua atividade e replicação;
↳ Alta taxa de resistência (por ser utilizado há muito tempo);
↝ Tenta-se utilizar entecavir e tenofovir.
↳ Efeitos colaterais: Cefaleia, cansaço, náuseas e rash cutâneo.
Qual Tratamento Utilizar:
➢ Sem tratamento prévio: Tenofovir ou Entecavir. São bem tolerados, apresentam alta potência em impedir
replicação e não se tem conhecimento que induzam resistência;
➢ Imunocompetentes sem cirrose: PEG. Tratamentos mais curtos → Jovens, mulheres que pretendem
engravidar, etc;
➢ Lamivudina: Baixo custo, anos em uso. Utilizar apenas se outros medicamentos não estiverem disponíveis
ou houver coinfecção por HIV (associado a outro medicamento).
Monitorização do Tratamento:
➢ Dosar o DNA do vírus B a cada 3 meses → Quando reduzir, passar para 6/6 meses;
➢ Buscar a soroconversão;
➢ TGO/TGP a cada 3 meses se previamente HbeAg positivos (avaliar soroconversão);
➢ Tempo de tratamento: Maioria é indefinido;
➢ Monitorar efeitos adversos e resposta terapêutica.
Hepatite C:
● Alta prevalência de cronificação;
● Forma aguda raramente cursa com insuficiência hepática;
● Forma crônica pode levar a CHC;
● Medicamentos de uso limitado: 24 - 48 semanas;
● O objetivo do tratamento da doença crônica é a supressão viral sustentada;
○ Se o paciente manter o RNA viral indetectável por 12 semanas, a chance de ter erradicado o vírus é de
99%.
● Todos os tratamentos para hepatite C são imunossupressores;
● O tratamento é conforme o genótipo viral → Precisa genotipar os pacientes com hepatite C crônica;
○ 6 possibilidades de genótipos.
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Terapêutica Clínica Gabriela Teixeira ATM 2024/2
Hepatite D:
● Vírus “defeituoso” → Requer a presença simultânea do HBV para se expressar;
● Indicações de tratamento:
○ HDV crônicos com RNA HDV com níveis elevados e alteração de TGO/TGP;
○ Hepatite crônica em biópsia.
● Tratamento:
○ Tratamento ideal é incerto;
○ Objetivo de supressão do RNA após 24 semanas de tratamento;
○ Utilizado PEG Interferon Alfa por 1 ano, 1x por semana;
○ Tenofovir não tem resultado no tratamento da hepatite D.
Hepatite E:
● Uma das causas mais comuns de hepatite viral;
● Tratamento depende do status imune e evolução da doença;
● Transmissão fecal-oral;
● Hepatiteaguda:
○ Tratamento de suporte;
○ Autolimitada;
○ Se fulminante → Transplante hepático.
● Hepatite crônica:
○ Rara;
○ Pacientes imunocomprometidos;
○ Tratamento:
⇨ Redução da terapia imunossupressora ou antiretroviral → 1ª linha de tto → Reduz potência do
vírus;
⇨ Estudos com tratamento com ribavirina como tentativa;
↳ Ex.: Paciente sem possibilidade de reduzir imunossupressão (HIV).
Cirrose Hepática:
● Estágio final da fibrose hepática;
● Resulta da desorganização difusa da arquitetura hepática;
● Cirrose hepática compensada → Pacientes assintomáticos ou com sintomas inespecíficos. Ex.: Fadiga, emagrecimento
fraqueza e anorexia;
● Cirrose hepática descompensada → Queixas relacionadas a complicações da doença;
● Causas:
○ Hepatites virais crônicas (B e C);
○ Hepatopatia alcoólica;
○ Esteatohepatite não-alcoólica;
○ Hepatite auto-imune;
○ Hemocromatose;
○ Doenças biliares;
○ Colangite esclerosante;
○ Cirrose biliar primária, etc.
● Complicações:
○ Ascite (50%);
○ Hipertensão portal;
○ Insuficiência hepática;
○ Suscetibilidade aumentada a infecções
bacterianas;
○ Encefalopatia hepática;
○ Hepatotoxicidade medicamentosa.
Ascite:
● Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal;
● Disfunção hepática moderada a grave;
● Punção diagnóstica e de alívio;
○ Linha entre cicatriz umbilical e espinha ilíaca ântero-superior esquerda.
● Tratamento:
○ Punções de alívio;
⇨ Cuidar com a retirada excessiva de proteínas;
⇨ Reposição de albumina se paracentese com mais de 5L de líquido;
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Terapêutica Clínica Gabriela Teixeira ATM 2024/2
⇨ Dieta hipossódica 2g/dia
○ Diurético terapia;
⇨ Espironolactona (poupadores de potássio);
↳ Antagonista da aldosterona → Bloqueia bomba de sódio potássio no túbulo contorcido distal do
rim, impedindo que o sódio fique dentro da célula, sendo eliminado na urina → Sódio puxa água
→ Maior diurese.
↳ Retém potássio
↳ Contraindicações: Hiperpotassemia, injúria renal aguda, doença de addison.
⇨ Furosemida (diurético de alça);
↳ VO ou VI;
↳ Diurético potente com início de ação rápida (1h);
↳ Bloqueia o sistema co-transportador de Na+K+2Cl- no ramo ascendente da alça de henle, inibindo
a reabsorção de NaCl → Aumenta a secreção tubular distal de potássio.
↳ Contraindicação: injúria renal aguda, hipocalemia.
⇨ Monitorar função renal e eletrólitos;
⇨ Peso diário;
⇨ Avaliar adesão;
⇨ Rastreio de efeitos colaterais.
Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)
● Infecção do líquido ascítico sem evidências de foco intra-abdominal;
● Principal tipo de infecção em pacientes cirróticos;
● Diagnóstico diferencial com peritonite bacteriana secundária;
● Como ocorre: Paciente por ser cirrótico tem maior permeabilidade da parede intestinal → Bactérias intestinais se translocam,
ficando em contato com o líquido ascítico e causando peritonite bacteriana espontânea.
Diagnóstico:
➢ Punção do líquido ascítico (paracentese diagnóstica);
○ Presença de polimorfonucleares (PMN) > 250;
○ Cultura do líquido ascítico.
➢ PBE normalmente resulta de um único organismo, encontra flora mista na cultura sugere víscera abdominal
perfurada (secundária) ou coleta contaminada;
➢ Principais bactérias: Escherichia coli e Klebsiella.
○ Cefotaxima 2g IV 8/8h por 5 - 7 dias.
○ Após início do ATB pode ser realizada nova paracentese e comparada
➢ Sempre que um paciente com cirrose apresentar PBE, é preciso realizar profilaxia, pois tem alto risco de novas
infecções em 1 ano;
○ Quinolonas: Norfloxacino (primeira escolha), ciprofloxacino, SMX/TMP.
Encefalopatia Hepática:
● Espectro de anormalidades neurológicas e neuropsiquiátricas;
● Pacientes com disfunção hepática grave (aguda ou crônica) → 3ª complicação mais comum da cirrose;
● Distúrbio metabólico multifatorial → Potencialmente reversível;
● Amônia → Principal toxina envolvida. Pode causar flapping;
● Sinais de mudança de comportamento, sintomas neurológicos → Investigar fatores desencadeantes;
● Escala de West-Haven → Normal, letargia, sonolência e coma;
● Tratamento:
○ Tratar fatores desencadeantes;
○ Eliminação da amônia;
○ Lactulose (dissacarídeos não absorvíveis);
⇨ 30 - 45 ml 2 - 4x/dia até atingir fezes líquidas;
⇨ Após, manter dose para 2- 3 evacuações ao dia.
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Litíase Biliar
Colelitíase:
● Colelitíase assintomática → Paciente apresenta cálculos na vesícula, contudo não apresenta sintomas. Normalmente é
achado ocasional em ecografia ou TC. A cada ano, 2% desses pacientes se tornam sintomáticos;
● Colelitíase sintomática → Paciente pode iniciar com sintomas após alimentação (alimentos gordurosos), sem nenhum
motivo específico, etc. A dor pode ser contínua ou temporária;
● Colelitíase litiásica → Presença de cálculos no interior da vesícula e inflamação (vesícula distendida, edema, aumento da
hiperemia vasodilatação, etc);
● Colelitíase assintomática → Inflamação da vesícula sem a presença de cálculos. Mesma conduta da litiásica (ATB +
cirurgia para retirada da vesícula).
Tratamento:
○ Colelitíase não complicada:
⇨ Ausência se colecistite (inflamação da vesícula);
⇨ Tratamento sintomático;
↳ Atenção: Alguns analgésicos estimulam a contração do esfíncter de Oddi → Aumentam pressão no interior
dos ductos biliares → Aumento dos sintomas e da inflamação local. Ex.: Morfina.
⇨ 1ª tentativa: Analgésicos simples → Paracetamol, dipirona, AINEs, ibuprofeno;
⇨ 2ª tentativa: Analgésicos mais fortes → Carbamazepina, clorpromazina;
⇨ 3ª tentativa: Opióides fracos → Codeína, tramadol;
⇨ 4ª tentativa: Opióides fortes → Morfina, fentanil.
↳ Sempre lembrar que opióides podem ocasionar resistência e dependência (devem ser a última opção).
○ Colecistite litiásica aguda:
⇨ Inflamação da vesícula secundária à presença de cálculos;
⇨ Suporte clínico inicial → Controle da dor, hidratação, acesso venoso periférico, antieméticos, etc;
⇨ ATB → Quanto antes iniciar, melhores serão os resultados. Reduzem mortalidade e tempo de internação;
↳ Sempre coletar hemocultura antes do início do ATB;
↳ Iniciar ATB de maneira profilática;
↳ Após suporte inicial, coleta de cultura e início de ATB, deve-se atentar para qual o grau de gravidade da
colelitíase → Indicação de cirurgia, indicação de drenagem, indicação apenas de ATB.
⇨ Cirurgia → Pode esperar até 10 dias na maioria dos pacientes;
Classificação de Gravidade:
➔ Irá orientar o uso de ATB e momento de cirurgia;
★ Disfunção cardiovascular, hipotensão, má perfusão periférica, dependência de vasopressor (noradrenallina,
dopamina), rebaixamento do sensório, dispnéia, dessaturação, necessidade de VM, piora da função renal,
oligúria, insuficiência hepática, alteração de TP, aumento de INR, plaquetopenia → Grave;
★ Leucocitose, massa palpável em HD, sintomas com duração de mais de 3 dias, marcadores inflamatórios,
abscesso hepático, peritonite ao exame físico → Moderada;
★ Ausência dos sintomas anteriores, mas com colelitíase diagnosticada → Leve.
Orientação para ATB e Cirurgia:
★ Penicilina → Primeira escolha;
★ Ampicilina + Sulbactam → Também podem ser utilizados em casos de colecistite sem disfunção de
órgãos, leucocitose, plaquetopenia e alterações hepáticas;
★ Cefalosporinas → Podem ser opção em caso de alergia;
★ Pipetazo → Última escolha entre os demais.
➔ Quanto tempo de ATB?
○ Grau leve e moderado sem complicações cirúrgicas → Pode parar 24h após colecistectomia (se
for realizada na mesma internação);
○ Grau leve e moderado com complicação cirúrgica (perfuração da vesícula, necrose, etc) → Utilizar
ATB por mais 7 dias após colecistectomia;
○ Grau grave ou Colangite ou Bacteremia (vista na hemocultura) → ATB por, pelo menos, mais 14
dias após colecistectomia.
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Colecistectomia de Emergência:
★ Indicada para casos que já chegam ao atendimento com gravidade ou complicações (Ex.: Necrose de
vesícula, quadros de perfuração de vesícula, etc);
★ Pacientes que já estão estabilizados e já iniciaram ATB, porém seguem febris e com piora hemodinâmica e
clínica → Precisa retirar o foco infeccioso.
Quando Indicar Colecistectomia?
● Grau Leve/Grau 1/Risco 1: A tendência é indicar a colecistectomia durante a internação, visto que essa
escolha apresenta redução da mortalidade e menor morbidade. Não existe momento definido, pode ser
realizada entre o 3º e 10º dia desde o início dos sintomas (não altera o resultado, apenas o tempo de
internação);
○ Em casos de colecistite de grau leve mas com risco transoperatório moderado ou alto, indica-se
tratamento conservador inicialmente (ATB + suporte geral), para posterior avaliação e possível
indicação de cirurgia.
● Grau Moderado/Grau 2/Risco 2: A tendência é indicar a colecistectomia durante a internação hospitalar.
Se o risco cirúrgico for elevado, tentar tratamento conservador inicialmente ou indicar drenagem biliar (alta
taxa de recidiva);
● Grau Grave/ Grau 3/Risco 3: A indicação é realizar estabilização clínica do paciente (hidratação, acesso
venoso central, vasopressor, ATB, IOT, diálise, etc conforme o necessário) e, quando o paciente tiver
condições operatórias seguras, indica-se a cirurgia. Sempre tentar videolaparoscopia (embora apresente
chance de precisar converter para cirurgia aberta). Drenagem biliar percutânea deve ser considerada, a fim
de evitar procedimentos cirúrgicos se possível.
Coledocolitíase:
● Presença de cálculo nos ductos biliares (colédoco). Pode apresentar relação com pancreatite aguda e crônica;
● Cálculos podem ter origem no próprio colédoco ou terem sido formados na vesícula;
● Dor abdominal, icterícia, colúria e acolia (se obstrução da passagem da bile);
● Complicações: Colangite, pancreatite aguda.
Tratamento:
○ Retirada dos cálculos → CPRE (primeira opção), cirurgia aberta (maior mortalidade e risco de complicações);
⇨ Deve ser considerada a possibilidade de colecistectomia, visto que, se não realizada, o paciente poderá
apresentar recidivas. No primeiro momento se retira o cálculo por CPRE, após, programa colecistectomia
(eletiva).
○ Analgesia + Antieméticos.
Colangite:
● Complicação da coledocolitíase;
● Ocorre infecção bacteriana da árvore biliar;
● Diagnóstico:
○ Tríade de Charcot → Dor em HD + Icterícia + Febre;
○ Pêntade de Reynolds → Dor em HD + Icterícia + Febre + Hipotensão + Confusão mental.
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Pancreatite Aguda e Crônica
Pancreatite Aguda
● Doença inflamatória pancreática;
● É, inicialmente, uma doença local, contudo, pode, facilmente, desenvolver uma síndrome inflamatória (podendo causar falha
hepática, insuficiência renal, ICC, etc);
○ SIRS = Síndrome da resposta sistêmica inflamatória.
● Principais causas:
○ Litíase biliar;
○ Litíase biliar + Álcool → 80% dos casos;
○ Uso de medicamentos;
○ Hipertrigliceridemia.
● A princípio, apresenta baixa mortalidade (5%).
Diagnóstico:
● Dor abdominal característica (em faixa);
● Alteração de amilase e lipase (pelo menos 3x o valor limite);
● Imagem radiológica compatível (TC é o exame de escolha);
○ A realização de TC é contraditória, visto que não altera a conduta;
○ Na prática, são poucos os casos que se realiza TC, assim, pode realizar diagnóstico com dor abdominal + alteração
bioquímica;
○ Geralmente solicita TC se o paciente apresentar evolução ruim, piora clínica, hipotensão, piora da função renal,
febre que não melhora com medicamentos, etc.
Classificação:
● Leve, moderada ou grave;
● Scores utilizados para classificação de risco, chance de complicações durante internação e mortalidade:
○ Apache II → Utilizado não apenas para casos de pancreatite, mas para todos em que o paciente apresenta doença
grave ou internação em UTI (tabela 1);
○ Atlanta (tabela 2);
○ Ranson → Calculado nas primeiras 24h e, após, nas 48h para avaliar evolução e risco de desfecho desfavorável
(tabela 3).
↳ Todos esses critérios incluem avaliação clínica dos sintomas, sinais vitais e avaliação laboratorial;
↳ Sempre avaliar leucograma, função renal, bilirrubinas, lipase e amilase.
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Tratamento:
● Hidratação → RL ou SF 0,9%, nunca utilizar soro glicosado. Cuidar para não administrar muito líquido, inicia com 500ml e
vai avaliando diurese, ácido lático, PA e FC. Terapias excessivas com fluídos estão associadas a complicações respiratórias
(líquido pode ir para o 3º espaço e provocar congestão pulmonar, ascite, necessidade de IOT, etc). PA, FC, diurese e
alterações bioquímicas (lactato) irão orientar a necessidade de hidratação;
● Nutrição → Introduzir alimentação VO dentro de 24h se o paciente tolerar. Se necessário, pode ser utilizada sonda
nasoenteral (SNE), ou, se paciente grave que não tolera VO nem SNE, a nutrição parenteral (NP) pode ser uma opção;
● Analgesia → Neuropatia pancreática é de difícil tratamento. Antes de tentar opióides, pensar em outras opções (pela
resistência e dependência). Pode-se tentar utilizar dipirona, tramadol e morfina se necessário;
● Antibioticoterapia → Não é recomendado uso profilático, apenas empírico quando suspeitar de necrose infectada
(pacientes que não melhoram após 7 - 10 dias, piora clínica, piora laboratorial, confirmação de sepse, etc). ATB antes de 72h
quase nunca é indicado, apenas se suspeitar que o paciente apresenta colangite associada → Imipenem, Meropenem,
Ertapenem;
● Tratamento da doença de base → Abstinência alcoólica (se for etiologia alcoólica), suspender tabagismo, drenagem biliar
(se for de etiologia biliar), cirurgia aberta para retirada de cálculo, etc;
○ Colecistectomia pode ser indicada antes da alta hospitalar ou de forma eletiva após a recuperação do paciente.
Pancreatite Crônica
● Inflamação crônica com dano permanente e irreversível, fibrose e estenoses ductais;
○ A fibrose acaba provocando estenose ductal e consequente obstrução da passagem do líquido pancreático para o
intestino.
● Principais causas:
○ Etilismo;
○ Obstrução crônica dos ductos por cálculos ou microcálculos;
○ Doença auto-imune pancreática.
● Obs.: O tabagismo não é considerado uma causa, mas sim um fator de risco comprovado.
Tratamento:
● Analgesia → Muito difícil. Cessar o etilismo e tabagismo já auxilia na dor. Evitar opióides contínuos (tolerância e
dependência), reposição de enzimas pancreáticas (apenas se a doença não estiver em estágio avançado - lipase e
protease), terapia endoscópica (descompressão do ducto pancreático para aliviar pressão interna), bloqueio do plexo celíaco,
cirurgias (ressecção da fibrose/estenose, retirada de cálculos, colecistectomia);
● Hidratação;
● Nutrição;
● ATB.
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Cardiologia
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Hipertensão Arterial Sistêmica
Metas Terapêuticas:
● Controle da pressão arterial;
● Proteção de órgãos-alvo → Principalmente coração (hipertrofia de VE) e rins (insuficiência renal);
● Prevenção de desfechos cardiovasculares → IAM;
● Prevenção de desfechos renais.
Classificação:
● SBC:
Fatores de Risco:
● Sexo masculino;
● Idade: H > 55 e M > 65;
○ A condição geral do paciente importa mais do que a idade isoladamente.
● DCV prematura em parentes de 1º grau (H < 55, M< 65);
● Tabagismo;
● Dislipidemias;● DM;
● Obesidade.
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Tratamento:
● Independente do estágio da HAS, no momento do diagnóstico deve-se orientar o paciente a respeito de MEV;
● O início do tratamento farmacológico irá variar conforme a idade do paciente, da sua PA e seu risco cardiovascular.
Tratamento Não Medicamentoso:
○ Tem redução comprovada da PA, contudo, não são terapias duradouras, visto que os pacientes costumam
abandonar o tratamento com a melhora do quadro;
○ Redução de sobrepeso → Redução de 5% do peso corporal pode reduzir 20 - 30% da pressão sistólica desse
paciente;
⇨ Dieta DASH → É a mais “recomendada”, é baseada na ingestão de frutas, hortaliças, frangos, peixes,
redução de carne vermelha, redução de doces e bebidas alcoólicas;
⇨ Dieta do mediterrâneo → Azeite de oliva, peixes, oleaginosas, vinho tinto, etc;
⇨ Redução do consumo de sódio (sal);
⇨ Exercícios físicos.
○ Cessação do tabagismo;
○ Controle do estresse;
○ Equipe multidisciplinar.
Tratamento Medicamentoso:
○ Recomendações:
⇨ Medicamentos com capacidade de reduzir a morbimortalidade CV;
⇨ Eficazes por VO;
⇨ Fácil aderência;
⇨ Menos tomadas diárias possíveis;
⇨ Possibilitar associação com outros medicamentos sem aumento de efeitos colaterais;
⇨ Medicamentos que possam ser usados por, pelo menos, 4 semanas sem precisar mudar a dose.
○ Monoterapia:
⇨ HA estágio 1 com risco CV baixo;
⇨ PAS 130 - 139;
⇨ Diuréticos, bloqueadores do canal de cálcio, ieca, etc.
○ Terapia combinada:
⇨ Mecanismos de ação distintos;
⇨ A combinação de fármacos não podem aumentar efeitos colaterais
Diuréticos:
★ Medicamentos de 1ª linha no tratamento de HAS → Geralmente são a primeira escolha no tratamento;
★ Efeito hipotensor pelos natriuréticos → Aumentam a excreção de sódio pela urina (aumentam débito
urinário), reduzindo o volume circulando dentro e fora dos vasos, reduzindo assim o débito cardíaco;
○ Lembrar que PA = DC X RVP.
★ Após 4 - 6 semanas de uso, ação em vasos → Redução da RVP;
★ Redução na morbimortalidade CV;
★ Preferência aos diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida);
★ Utilizados em doses baixas → Doses altas aumentam apenas os efeitos colaterais, mas não a diurese;
★ Maior tempo de ação, intensidade mais suave → Com o tempo, os pacientes começam a notar que estão
urinando menos do que no início do tratamento;
★ Diuréticos de alça (furosemida) e poupadores de potássio (espironolactona, amilorida) são reservados para
pacientes com IC ou edema;
★ Efeitos colaterais:
○ Fraqueza, cãibras (pela eliminação de K), hipovolemia e disfunção erétil;
○ Hipopotassemia (exceto espironolactona);
○ Elevação de ácido úrico (devido à diminuição do volume extracelular) → Gota;
○ Hiperglicemia ( ↓ K, ↓ insulina, ↑ glicose circulante) → Podem causar intolerância à glicose por
inibirem, a liberação de insulina;
★ O uso de baixas doses reduz o risco de reações adversas;
★ O efeito anti-HAS não depende da dose.
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★ Tiazídicos:
○ Ex.: Hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida;
○ Tentar administrar de manhã para que o paciente não necessite ficar indo no banheiro durante a
noite;
○ Dose única diária;
○ Início de ação em 1 - 2h;
○ Tempo de ação 12 - 24h;
○ Não causam tanta alteração eletrolítica quanto a furosemida;
○ Inibem a reabsorção de Na e aumenta a excreção de Na e Cl.
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA):
★ Ex.: Enalapril (12/12h), captopril (8/8h), ramipril (24/24h), lisinopril (24/24h);
★ 2ª opção no tratamento (atrás dos diuréticos);
★ Mecanismo de ação: Inibição da ECA → Inibição da formação de AII → Impede vasoconstrição;
○ A enzima conversora de angiotensina (ECA) é responsável por converter a angiotensina I em II, a
qual tem efeitos de vasoconstrição arterial por ser um potente peptídeo vasoconstritor, além de
estimular a secreção adrenal de aldosterona. Os IECA realizam bloqueio reversível da enzima
conversora de angiotensina, reduzindo a formação de AII.
★ Reduz morbimortalidade CV;
★ São medicamentos de primeira linha em pacientes com DM, pois retardam a perda de função renal;
★ Efeitos colaterais:
○ Tosse seca (5 - 10% → IECA bloqueia bradicinina), angioedema, rash cutâneo;
○ Pode elevar, de forma passageira, a creatinina e a uréia em pacientes com DRC no início do uso;
⇨ Se mantiver piora, pensar em estenose de artérias renais bilateral ou em rim único.
○ Hipopotassemia em pacientes DRC;
○ Contraindicado na gravidez (risco fetal).
Bloqueadores do Receptor de Angiotensina II (BRA):
★ Ex.: Losartana, valsartana, olmesartana, telmisartana;
★ Impedem a ativação de fato da angiotensina, pois bloqueiam os receptores AT1;
○ Forma angiotensina II (diferentemente dos IECA), mas ela não consegue ser ativada.
★ Reduz morbimortalidade CV;
★ Contraindicados na gravidez;
★ Raros efeitos colaterais → Exantema;
★ Não se deve combinar IECA com BRA! → Não aumenta o poder anti-hipertensivo, mas aumenta os
efeitos colaterais.
Bloqueadores do Canal de Cálcio (BCC):
★ Redução da resistência vascular periférica (RVP);
★ Bloqueiam os canais de Ca das células da musculatura lisa das arteríolas, causando redução na
quantidade de cálcio nos seus interiores e provocando diminuição da contração. Assim, a parede das
arteríolas não fica tão resistente, causando a redução da RVP por dilatação;
★ Tipos:
○ Diidropiridínicos:
⇨ Efeito vasodilatador predominante;
⇨ Mínima interferência na FC e função sistólica;
⇨ Mais usados como anti-hipertensivos;
⇨ Reduz morbimortalidade CV;
⇨ Ex.: Anlodipino, Nifedipino, Nitrendipino;
⇨ Ação na musculatura lisa de todo o sistema;
⇨ Efeitos adversos: Edema maleolar, cefaléia latejante, rubor facial.
○ Não-diidropiridínicos:
⇨ Menor efeito vasodilatador;
⇨ Atuam no músculo cardíaco → São bradicardizantes e antiarrítmicos;
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↳ Bastante utilizado em pacientes arrítmicos sem doença estrutural cardíaca;
↳ Atuam no músculo cardíaco, não nas arteríolas (como os diidropiridínicos).
⇨ Podem deprimir a função sistólica cardíaca;
⇨ Não devem ser utilizados em pacientes disfunção cardíaca prévia → Ex.: IC (pois como
reduzem a contração do miócito, se o paciente já apresenta limitação de força, irá
diminuir ainda mais);
⇨ Ex.: Verapamil, Diltiazem;
⇨ Efeitos colaterais: Podem agravar IC, bradicardia, bloqueio AV, podem causar redução
excessiva da FC (tonturas, mal estar, síncopes), etc.
Betabloqueadores Adrenérgicos:
★ Inibem respostas cronotrópicas (aumento dos batimentos cardíacos), inotrópicas (aumento da força
de contração da musculatura cardíaca) e vasoconstritoras;
○ Dependentes da ação das catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) nos receptores
beta-adrenérgicos.
○ Receptores B1 → Presentes no miocárdio. Quando ativado aumenta FC e a força de contração
cardíaca;
○ Receptores B2 → Presentes nas artérias, brônquios, fígado;
○ Receptores B3 → Presentes nos adipócitos. Estimulação da lipólise.
★ Efeito anti-HAS:
○ Provocam redução do DC e consequente redução da PA;
○ Redução da secreção de renina;
○ Readaptação dos barorreceptores;
○ Vasodilatação.
★ Não seletivos:
○ Bloqueiam B1 e B2;
○ Efeitos periféricos: Aumento da resistência arterial periférica e broncoconstrição. Ex.: Propranolol.
★ Cardiosseletivos:
○ Bloqueiam apenas B1;
○ Bloqueadores de 3ª geração;
○ Sem os efeitos de bloqueio periférico indesejáveis. Ex.: Metoprolol, Atenolol;
★ Ação Vasodilatadora:
○ “Novos”;
○ Antagonistas do receptor Alfa-1 periférico → Presentes na musculatura e vasos sanguíneos,
aumentam a entrada de cálcio na célula;
○ Ação vasodilatadora extra. Ex.:Carvedilol, Labetalol.
★ Efeitos adversos: Broncoespasmo, bradicardia, astenia, disfunção sexual;
★ Atenção ao uso em pacientes com ASMA, DPOC (preferir cardiosseletivos);
★ Cuidado em pacientes com doença de condução cardíaca.
Alfabloqueadores:
★ Antagonistas competitivos dos alfa1-receptores pós-sinápticos;
★ Redução da RVP, sem mudar DC;
★ Ex.: Doxazosina;
★ 3 - 4x por dia (limita o tratamento, assim como os efeitos colaterais);
★ Efeito hipotensor discreto quando em monoterapia;
★ Provoca melhora sintomática em pacientes com hiperplasia prostática benigna e redução da resistência
uretral;
○ Receptores alfa1 adrenérgicos → Representam 70% dos receptores da próstata;
★ Efeitos colaterais:
○ Hipotensão sintomática (no início de tratamento);
○ Tolerância ao tratamento → Necessidade de aumento de dose (pela taquifilaxia);
○ Podem causar incontinência urinária em mulheres.
★ Agentes de ação central:
○ Alfa agonistas de ação central;
○ Estimulam receptores Alfa-2 → Reduz liberação de norepinefrina (FeedBack negativo);
○ Reduzem atividade simpática.
★ Uso limitado pelos efeitos colaterais;
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○ Metildopa → Único anti-hipertensivo com segurança para ser utilizado em gestantes. Pode causar
reação autoimune (febre, hemólise);
○ Clonidina → Efeito rebote com a descontinuação brusca do medicamento (sonolência, sedação);
○ Sonolência, sedação, boca seca, hipotensão postural.
Vasodilatadores Diretos:
★ Atuam diretamente na musculatura lisa arterial → Reduz RVP;
★ Induzem abertura de canais de potássio → Por consequência, induz fechamento dos de cálcio;
★ Efeitos colaterais:
○ Hidralazina → Cefaleia, taquicardia reflexa, flushing, náuseas;
○ Minoxidil → Hirsutismo (80%), taquicardia reflexa.
Inibidores Diretos da Renina:
★ Inibição direta da renina e consequente redução da formação da angiotensina II;
★ Eficaz na redução da PA;
★ Sem evidência na redução da mortalidade;
★ Ex.: Alisquireno → Único;
★ Efeito colateral: Rash cutâneo, diarreia;
★ Contraindicado na gravidez (alteração no desenvolvimento fetal).
Obs.: Pacientes negros tem maior chance de desenvolverem HAS resistênte → 3 medicamentos associados em dose máxima
sem melhora).
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Arritmias Cardíacas
➔ Arritmias cardíacas são sequências de batimentos cardíacos irregulares, muito rápidos (taquicardia) ou muito lentos
(bradicardia), ou que percorrem o coração por vias anormais de condução elétrica;
➔ Geralmente são consequências de cardiopatias;
➔ Vias normais de condução elétrica:
○ O impulso elétrico é gerado pelo nó Sinusal, na região superior do AD, e é transmitido através das vias
preferenciais atriais até o nó AV, localizado na base do AD;
○ O nó AV retarda o impulso antes de transmiti-lo ao feixe de His, que penetra o corpo fibroso central, permitindo a
condução aos ventrículos;
⇨ Limita a quantidade de estímulos que atingem aos ventrículos, evitando que arritmias atriais (Ex.:
fibrilação atrial) possam ser transmitidas na sua totalidade, causando arritmias ventriculares.
○ O feixe de His divide-se em dois ramos (direito e esquerdo), ambos percorrem o septo interventricular, até que o
ramo esquerdo se divide em dois fascículos (anterior e posterior). Tanto o ramo direito quanto os fascículos do
ramo esquerdo se ramificam na rede de fibras de Purkinje, responsável pela despolarização e contração do
miocárdio ventricular.
➔ Doenças mais comuns causadas por alterações de condução: Doenças do nó sinusal, bloqueios atrioventriculares e
bloqueios de ramo;
○ Dependendo do local da alteração, será sua consequência.
➔ Normalmente, a FC de um adulto varia entre 60 - 100 bpm.
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Bradicardias
Definição:
● Ritmo cardíaco lento, normalmente < 60 bpm;
● Coração não consegue bombear o sangue oxigenado de forma suficiente para o organismo → Tontura, falta de energia
crônica, falta de ar, desmaios, etc;
● Alguns indivíduos podem apresentar bradicardia sem que essa seja patológica → Ex.: Atletas;
○ Durante o sono de indivíduos normais também pode ocorrer hipotensão e bradicardia, pelas menores demandas.
● Fisiológica X Patológica → Anamnese;
○ Sintomas, medicamentos em uso, etc.
● Mais comum:
1. Bradicardia sinusal → Estímulos lentificados no nó sinusal;
2. Bloqueios atrioventriculares → Alterações no nó atrioventricular (AV), com interrupção parcial ou completa da
transmissão do impulso dos átrios aos ventrículos;
↳ Primeiro grau: Atraso da condução elétrica para os ventrículos
↳ Segundo grau: Bloqueio intermitente da condução elétrica
↳ Terceiro grau (completo): Bloqueio completo da condução elétrica.
Tipos:
Bradicardia Sinusal:
● Não gera parada cardíaca;
● Batimento cardíaco normal, porém lentificado → Estímulos já saem lentificados do nó sinusal;
● ECG → Onda P precedendo todos os QRS (na mesma distância);
↳ Onda P positiva em DI, DII e AVF.
Bloqueio AV de 1º Grau:
● Não causa parada nem comprometimento da função cardíaca;
● Pode ser fisiológico em pacientes jovens com tônus vagal exacerbado e em atletas bem treinados;
● Benigno → Raramente é sintomático e não é necessário nenhum tratamento;
○ Pode ser indicada investigação quando estiver acompanhado de outra cardiopatia ou aparentemente ser
causado por fármacos.
● ECG:
○ Condução é alentecida, sem falha de batimento → Estímulo demora mais tempo para ir do nó sinusal até
o AV;
○ Todas as ondas P normais são seguidas de complexos QRS, mas o intervalo PR é mais longo do que o
normal (> 0,2 segundos = 200 milissegundos = 5 quadradinhos).
Bloqueio AV de 2º Grau:
● Algumas ondas P normais são sucedidas por complexos QRS, mas outras não. Há dois tipos:
○ Mobitz tipo I;
○ Mobitz tipo II.
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Mobitz I:
➢ O intervalo PR prolonga-se progressivamente a cada batimento até que o impulso atrial (batimento atrial)
não é conduzido e o complexo QRS não ocorre (fenômeno de Wenckebach). A condução nodal AV é
retomada no próximo batimento e a sequência se repete;
➢ Pode ser fisiológico em pacientes jovens e atletas.
Mobitz II:
➢ O intervalo PR permanece constante. Os batimentos deixam de ser conduzidos de forma intermitente e
os complexos QRS não ocorrem, geralmente em um ciclo repetitivo a cada 2ª (bloqueio 2:1), 3ª (bloqueio
3:1) ou 4ª (bloqueio 4:1) onda P;
➢ Sempre é patológico → Pode desenvolver complicações sintomáticas e parada súbita com bloqueio
total.
Bloqueio AV de 3º Grau ou Total:
● Bloqueio total → Não ocorre condução pelo nó AV;
○ Paciente tem estímulo atrial sem ter estímulo ventricular → Dissociação atrioventricular (ritmo
anárquico).
● Não há nenhuma relação entre ondas P e os complexos QRS → Forma onda P sem formar QRS;
○ A frequência da onda P é maior do que a frequência QRS.
● A função cardíaca é mantida por escape juncional ou marca-passo ventricular;
● A maioria dos pacientes necessita de implante de marca-passo;
● Causa baixa perfusão cerebral → Síncopes, convulsões, etc.
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Tratamento:
● Bradicardias benignas (Sinusal, BAV 1º grau e BAV 2º grau tipo I) + Paciente estável:
○ Calma;
○ Descobrir etiologia da arritmia;
○ Muitas vezes não será preciso medicamento.
● Bradicardias malignas (BAV 2º Grau tipo II e BAV 3º Grau):
○ Normalmente são