Fisiopatologia da dor

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Ana Carolina Thomaz Mendes 
Fisiopatologia da dor
A dor é uma experiência sensitiva e emocional 
desagradável, associada ou descrita em termos de 
lesão tecidual. É um sinal característico dos 
mecanismos normais de proteção do organismo 
contra o dano tecidual. A dor é subjetiva. Cada 
indivíduo aprende a utilizar este termo através de 
suas experiências. 
Bases anatômicas das vias de dor 
A anatomia da via da dor é constituída basicamente 
por fibras aferentes do tipo Aδ e C, pouco 
mielinizadas. Contudo, em uma escala decrescente 
das fibras tipo A consideradas espessas por 
abundância de axoplasma, esta é considerada a de 
calibre menor e, portanto, com velocidade mais 
rápida na condução do estímulo nervoso da dor, 
classificada como aguda. Outra fibra aferente 
classificada como condutora do estímulo da dor, 
agora, crônica, é a do tipo C, amielínica, com 
axoplasma quase inexistente, apresentando-se com 
estímulo nervoso doloroso de velocidade mais lenta. 
Ambas apresentam, em suas extremidades 
periféricas, receptores tipo terminações nervosas 
livres, que captam da pele e das vísceras os estímulos 
nocivos térmicos, químicos e mecânicos, em uma 
tentativa de informar ao córtex sensitivo (área 3, 2, 1 
de Brodman) a agressão acometida, para que se 
obtenha uma resposta compatível ao fato. 
Ao serem estimuladas, percorrem um trajeto com 
início nas terminações nervosas livres. Passam pelos 
gânglios espinais, adentram a medula espinal, 
ascendem ao tronco encefálico, à formação reticular, 
ao tálamo, às áreas límbicas e, finalmente, ao córtex 
sensitivo do cérebro. 
Na realidade, os estímulos dolorosos transitam por 
duas vias distintas específicas para cada tipo de dor. A 
dor aguda utiliza a via espinotalâmica lateral e a 
crônica, a via espinorreticulotalâmica. Cada uma 
obedece a um trajeto, a localização no SNC e o 
número de fibras envolvidas, o que determina o tipo 
de dor. 
 
Trato espinotalâmico lateral 
Embriologicamente, é a mais recente via 
neoespinotalâmica. Iniciada por estímulos mecânicos 
ou térmicos, utiliza-se de axônios com velocidade de 
condução mais rápida, as fibras Aδ (12 a 30 m/s). É a 
via que produz a sensação da dor aguda, em pontada, 
lacerante e bem localizada. Seu impulso é transmitido 
da periferia do SNC ao córtex cerebral, através de três 
neurônios. 
 
Neurônio I 
Do tipo pseudounipolar, cordonal, seu prolongamento 
periférico segue das terminações nervosas livres aos 
nervos espinais, em suas raízes dorsais, chegando aos 
gânglios espinhais. Seu prolongamento central ganha 
a medula pela divisão lateral da raiz dorsal no sulco 
lateral posterior. Ganha a coluna posterior da medula, 
onde faz sinapse com neurônio II. 
Neurônio II 
Na coluna posterior da medula, ocupa a lâmina I de 
Rexed. Seu axônio cruza o plano mediano na 
comissura branca da medula, ganhando o funículo 
lateral oposto. Uma vez no funículo lateral, ascende 
como trato espinotalâmico lateral. Ao nível da ponte, 
esse trato une-se ao trato espinotalâmico anterior 
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(pressão) e passa a ser denominado lemnisco espinal. 
Ascende ao tálamo no NVPL, onde fará sinapse com o 
neurônio III. 
Neurônio III 
No tálamo, no núcleo posterolateral, essa dor torna-
se consciente; forma as radiações talâmicas, ganha a 
cápsula interna e a coroa radiada. Chega ao córtex 
sensitivo do cérebro, no giro pós-central, área 3, 2, 1 
de Brodman. A partir desse giro, aparecem as 
representações somatotópicas, representações em 
diferentes partes do corpo, capazes de identificar a 
área cortical comprometida. 
Trato espinorreticulotalâmico 
Embriologicamente, é a mais antiga via 
paleoespinotalâmica. Inicia-se por fatores químicos e 
utiliza axônios de diâmetro reduzido e velocidade de 
condução lenta (0,5 a 2 m/s) as fibras C. Esta via 
produz dor crônica, mal localizada, difusa, contínua 
em queimação. Conduz o estímulo da periferia do SNC 
até o córtex cerebral, através de vários neurônios (no 
mínimo 4, podendo chegar a 16). 
Neurônio I 
Inicia-se da mesma forma que o neurônio I da via 
espinotalâmica lateral. Seu prolongamento periférico 
segue das terminações nervosas livres até o corpo 
celular nos gânglios espinais, onde ganha o 
prolongamento central, que adentra a medula espinal 
em sua coluna posterior. ganha a coluna posterior da 
medula, onde faz sinapse com o neurônio II. 
Neurônio II 
Ocupa a lâmina V de Rexed e cruza o lado oposto pela 
comissura branca ou não cruza. Seus axônios dirigem-
se ao funículo lateral do mesmo lado ou do lado 
oposto e ascendem para constituir o trato 
espinorreticular. Na medula, junta-se ao trato 
espinotalâmico lateral. Vai à formação reticular de 
todo o tronco encefálico, onde faz sinapse com os 
neurônios III, IV e V em vários níveis da formação 
reticular. 
Neurônios III, IV, V, VI... 
Na formação reticular, dão origem às fibras 
reticulotalâmicas, as quais terminam nos núcleos 
intralaminares do tâlamo (lâmina medular interna do 
tálamo), neurônio VI, com grande campo receptivo. 
Os neurônios fazem sinapse a partir dessa área do 
tálamo, com neurônios que se dirigem para áreas 
límbicas e núcleos da base, neurônios VII, VIII, etc. 
Neste nível, o estímulo doloroso ganha respostas 
automáticas e emocionais a estímulos nocivos, por 
entrar em contato com estruturas que fazem parte do 
sistema límbico (circuito de Papez). Projetam-se a 
amplas áreas do córtex cerebral sensorial, neurônio 
IX, podendo chegar até XII. 
Dor aguda e dor crônica 
A dor aguda relaciona-se diretamente a um dano 
tecidual efetivo ou, pelo menos, a um risco eminente 
de dano. A dor crônica, porém, além de um dano 
tecidual contínuo, pode ser deflagrada por 
sensibilização de neurônios das vias nociceptivas, 
disfunção dos sistemas endógenos de controle da dor 
ou por fatores ambientais. 
A dor crônica nociceptiva é resultado da estimulação 
dos nociceptores por longo período, como ocorre nos 
casos de tumores que comprimem os receptores 
sensoriais. A recepção e a transmissão central da 
informação nociceptiva ocorre de forma adequada - a 
dor é prolongada porque o estímulo é contínuo. 
A dor crônica neuropática decorre de atividade neural 
patológica em diferentes níveis do sistema nervoso: 
SNP, SNC ou SNA. Uma lesão em nervo periférico 
pode modificar a excitabilidade da membrana, 
gerando potenciais de ação espontâneos, pós-
descarga prolongada ou despolarização em resposta a 
estímulos mecânicos não nociceptivos. Dano à bainha 
de mielina pode prejudicar o isolamento entre os 
neurônios e a excitação de um neurônio qualquer 
pode induzir a despolarização de um neurônio 
nociceptivo (excitação cruzada). 
No SNC, a neuroplasticidade pode desencadear uma 
relação desproporcional entre a estimulação sensorial 
periférica (nociceptiva ou não) e a sensação dolorosa 
(sensibilização central). Uma amputação, por 
exemplo, obriga uma reorganização das estações de 
processamento sensorial, inclusive na representação 
cortical do membro. Assim, se um polegar for 
amputado, o crescimento da arborização dendrítica 
dos neurônios que carreiam informação 
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proprioceptiva do indicador pode alcançar áreas de 
representação cortical nociceptiva desse membro, 
gerando dor constante no dedo fantasma. Essas 
alterações plásticas ocorrem não apenas no córtex 
cerebral, mas em todos os níveis de processamento 
sensorial. É interessante notar que uma dor intensa e 
persistente por mais de 24 horas pode levar a 
alterações plásticas no sistema nervoso que se 
assemelham à sensibilização central. O substrato 
neuroquímico dessas modificações está relacionado 
ao aumento do fluxo de cálcio decorrente da 
estimulação glutamatérgica em receptores 
ionotrópicos do tipo AMPA e NMDA, assim como 
sistemas de segundos mensageiros liberados por 
receptores metabotrópicos glutamatérgicose de 
neuropeptídeos (substância P). Após uma cascata 
neuroquímica que culmina na ativação de genes, o 
resultado final pode ser a geração de novos 
receptores, canais iônicos ou enzimas intra-celulares 
que funcionalmente facilitam o processo de 
despolarização em alguns pontos do processamento 
da informação nociceptiva. Assim, está instituída a 
sensibilização central. 
Semiologia da dor 
Tanto o SNC quanto o SNP estão envolvidos na 
sensação de dor. A dor é um sinal de aviso para evitar 
lesão. Com frequência, a resposta à dor é reflexiva. O 
SNC promove a mediação de outras respostas. Células 
nervosas especializadas, chamadas nociceptores, são 
receptores sensoriais localizados na pele, nos 
músculos, nas vísceras e no tecido conjuntivo. Essas 
células respondem ao estímulo provocado por lesão 
térmica, mecânica ou química. A resposta consiste na 
liberação de mediadores químicos, como 
prostaglandinas, que fazem com que os nociceptores 
sejam estimulados, transportando o impulso doloroso 
até a medula espinal. Esses impulsos deslocam-se ao 
longo de fibras nervosas aferentes - fibras A 
mielinizadas ou fibras C desmielinizadas. 
A informação sensitiva proveniente de diversas áreas 
no interior do corpo pode convergir nos neurônios 
espinais. Essa convergência é responsável pela 
sensação de dor referida, a dor que é percebida em 
uma parte do corpo diferente daquela em que teve 
origem a lesão ou o estímulo. No entanto, uma 
estrutura nervosa complexa nos cornos dorsais da 
medula espinal pode inibir a transmissão da sensação 
dolorosa até o cérebro. Esses portões operam por 
meio de vários neurotransmissores (substância P e 
somatostatina). A não transmissão até o cérebro 
impede o reconhecimento da sensação de dor. A 
lesão é respondida reflexivamente e a origem do 
estímulo desagradável é eliminada. O estímulo apenas 
se transformará em dor se for percebido no cérebro. 
Dor nociceptiva 
Esse �po de dor envolve es�mulos ascendentes 
transmi�dos atráves de nervos normais, ao longo de 
neurônios sensoriais, e que sobem pelas vias 
espinotalâmicas da medula espinhal. Compreende as 
dores somá�cas e viscerais. 
Dor somática 
A dor somática ou estrutural é localizada mais 
facilmente pelo paciente e com frequência está 
associada a traumatismo ou atividade física. A dor 
somática pode originar-se em músculos, articulações, 
ligamentos ósseos, tendões ou fáscia. A descrição do 
cliente pode variar desde uma dor aguda e intensa até 
imprecisa e dolorida. Pode ser constante ou 
intermitente e frequentemente relacionada a alguma 
atividade física ou à postura. Tecidos estruturais 
podem estimular fibras nervosas aferentes em 
decorrência de lesões traumáticas, como lacerações 
ou esmagamento. Fibras aferentes também podem 
ser estimuladas pela pressão, como resultado de 
invasão de tumor, edema, congestão venosa ou 
inflamação nas articulações. 
Dor visceral 
A dor que se origina a partir da estimulação de 
nociceptores mais profundos pode ser visceral. A dor 
visceral pode ter origem nas cavidades torácica, 
abdominal, pélvica ou craniana. Trata-se de uma 
manifestação difusa, de localização imprecisa e 
frequentemente de difícil identificação com o 
diagnóstico. Os sintomas mais comumente associados 
à dor visceral indicam atividade do SNA. Podem ser 
caracterizados por palidez, sudorese, cólicas 
abdominais e diarreia. Com frequência, ocorre 
aumento significativo na pressão arterial. A dor 
visceral é descrita como profunda, dolorida, em cólica 
ou de pressão intensa. Esse tipo de dor é 
frequentemente “referido” a outras áreas do corpo. 
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● O que é dor referida? 
Sente dor em um lugar, mas ela tá acontecendo em 
outro local → Isso ocorre quando 2 1º Neurônios de 
regiões distintas convergem para uma mesma 
localidade/ponto no corno dorsal da medula pode ser 
que o córtex interprete que a dor está em outro lugar 
● O que é dor irradiada? 
Sentida a distância de sua origem, porém ocorre 
obrigatoriamente em estruturas inervadas pela raiz 
nervosa ou em nervo cuja estimulação nóxica é 
responsável pela dor. 
Dor inflamatória 
A dor inflamatória é transmi�da através de vias e 
nervos normais, tal como a dor nocicep�va. 
Entretanto, o grau de lesão �ssular leva à a�vação de 
mediadores inflamatórios agudos e crônicos que 
potencializam a dor, diminuem os limiares de 
condução e sensibilizam o SNC para o es�mulo que 
chega. Os exemplos incluem condições inflamatórias 
crônicas, tais como artropa�as e artrites, 
vasculopa�as isquêmicas, feridas pós-operatórias 
tardias e queimaduras. 
Dor neuropática 
A dor neuropática resulta de dano ao SNC ou SNP. 
Não é necessária a estimulação dos nervos para que o 
paciente informe que sente dor. A dor pode ser leve 
ou muito intensa, sendo descrita, muitas vezes, como 
uma sensação de queimação ou cauterização. Tem 
localização pouco definida e não responde às 
intervenções convencionais. Comumente, a dor 
neuropática é contínua, e não intermitente. Pode ser 
acompanhada por parestesias, sensações de calor ou 
frio, formigamento, dormência ou paralisia. Como o 
resultado da lesão dos nervos, é comum a dor 
neuropática se transformar em um sintoma crônico 
que pode ser gravemente debilitante. 
● Tipos de dor neuropática: 
Mononeuropatia - quando somente um trajeto 
nervoso está comprometido pela doença, a dor é bem 
localizada, podendo afetar um lado do corpo ou da 
região (por exemplo, um lado da perna, do tórax, da 
face). Às vezes, mais de um nervo pode estar 
envolvido, causando dores em mais de um segmento 
do corpo (mononeuropatia múltipla). 
Polineuropatia - quando vários nervos estão alterados 
ou danificados, a dor aparece de forma generalizada, 
podendo, por exemplo, surgir no tronco, braços e 
pernas ao mesmo tempo. 
Dor psicogênica 
A dor psicogênica, por sua vez, está relacionada à 
prevalência de fatores psicológicos na gênese da 
sensação dolorosa. Esse tipo de dor pode ser 
observado em distúrbios psicológicos, como na 
depressão e na ansiedade generalizada. 
A depressão e a ansiedade interagem na percepção da 
dor via mecanismos inibitórios e facilitatórios. As vias 
noradrenérgicas e serotoninérgicas estão envolvidas 
no mecanismo da ansiedade e da depressão, bem 
como no controle central da dor. A interação entre as 
unidades excitatórias e inibitórias, a condição 
emocional, os traços constitucionais, as experiências 
pregressas e presentes, a ocorrência de 
anormalidades orgânicas ou funcionais e as condições 
ambientais podem interferir na transmissão da 
informação nociceptiva para centros nervosos, os 
quais participam da percepção ou das reações reflexas 
diante da dor. O estresse psicológico, por exemplo, 
torna a dor mais intensa ou menos tolerável. 
Dor disfuncional 
Não se identificam anormalidades no organismo que o 
justifiquem. Decorre provavelmente da 
desorganização funcional das unidades do sistema 
nervoso que sinalizam e suprimem dor. 
Classificação da dor quanto ao padrão: 
 Contínua. 
 Episódica (breakthrough): episódios 
intermitentes de dor moderada a intensa, de 
início súbito e de curta duração em doentes 
com dor crônica já controlada. É muito 
frequente em pacientes com câncer, e pode 
ser somática, visceral, neuropática ou mista. 
Há três tipos de dor episódica: 
Dor incidental: está relacionada com atividades 
específicas, como tossir, levantar ou caminhar. É a 
mais comum e pode ser previsível ou imprevisível 
(doentes com metástases ósseas em que o ato de se 
movimentar precipita a dor); 
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Dor espontânea: ocorre de maneira imprevisível e 
não está temporalmente associada com qualquer 
atividade ou evento (espasmos ou contraturas 
musculares); 
Dor episódica associada ao horário de intervalo da 
medicação: surge quase no final do intervalo da dose 
usual de um esquema analgésicoregular, pouco antes 
da tomada da medicação. Pode ser indicativo de que a 
dosagem do analgésico ou o intervalo entre as doses é 
insuficiente. 
Mecanismos de modulação da dor 
Nossa percepção da dor está sujeita à modulação em 
vários níveis do sistema nervoso. Ela pode ser 
exacerbada por experiências passadas ou suprimida 
em situações de emergência, nas quais a 
sobrevivência depende de se ignorar a lesão. Nessas 
condições de emergência, vias descendentes que 
trafegam pelo tálamo inibem neurônios nociceptores 
na medula espinal. A estimulação destas vias 
inibidoras é uma das técnicas mais modernas que vêm 
sendo utilizadas para controlar a dor crônica. 
São clássicos os exemplos de soldados ou atletas que, 
sob o estresse momentâneo, não percebem que estão 
gravemente feridos. De maneira inversa, medo, 
ansiedade e depressão podem exacerbar a dor, 
evidenciando o papel da atividade cortical na sua 
modulação. 
A percepção da dor decorre da interação entre 
mecanismos pró-nociceptivos e antinociceptivos. 
Esses mecanismos parecem estar presentes em todas 
as estações de processamento da informação 
dolorosa, da periferia ao córtex. Estímulos nocivos, 
fenômenos inflamatórios ou compressões neurais 
atuam como mecanismos pró-nociceptivos. 
Na medula, os neurônios nociceptivos de segunda 
ordem, além de receberem projeções dos neurônios 
nociceptivos provenientes da periferia, também 
recebem projeções de interneurônios inibitórios, que, 
por sua vez, são ativados por fibras aferentes Aβ que 
conduzem estímulos táteis. Assim, uma estimulação 
sensorial pode inibir, ao menos parcialmente, a 
informação nociceptiva. Esse mecanismo ficou 
conhecido como Teoria da comporta. Acredita-se que 
este seja um dos mecanismos de atuação dos 
aparelhos de estimulação elétrica nervosa 
transcutânea (TENS). 
Na teoria do portão para a modulação da dor, as 
fibras Aβ que levam informação sensorial de 
estímulos mecânicos ajudam a bloquear a transmissão 
da dor. As fibras Aβ fazem sinapse com interneurônios 
inibidores e aumentam a atividade inibidora dos 
interneurônios. Se estímulos simultâneos de fibras C e 
Aβ chegam ao neurônio inibidor, a resposta integrada 
é a inibição parcial da via ascendente da dor, de modo 
que a dor percebida pelo cérebro é menor. A teoria 
do portão para o controle da dor explica por que 
esfregar um cotovelo ou uma canela esfolada diminui 
a dor: o estímulo tátil de esfregar ativa fibras Aβ e 
ajuda a diminuir a sensação de dor. 
Uma das projeções descendentes tem origem nos 
neurônios do locus ceruleus, cujos axônios alcançam o 
corno posterior da medula e ali liberam norepinefrina. 
A norepinefrina inibe a liberação de substância P 
pelos neurônios aferentes primários antes de eles 
fazerem sinapse com os neurônios de segunda ordem 
(inibição pré-sináptica). 
A dor também pode ser suprimida no corno dorsal da 
medula espinal, antes que os estímulos cheguem aos 
tratos espinhais ascendentes. Os interneurônios 
inibidores tonicamente ativos da medula espinhal 
geralmente inibem as vias ascendentes da dor. As 
fibras C nociceptivas fazem sinapses nesses 
interneurônios inibidores. Quando ativadas por um 
estímulo doloroso, as fibras C simultaneamente 
excitam a via ascendente e bloqueiam a inibição 
tônica. Essa ação permite que o sinal de dor da fibra C 
siga para o encéfalo sem impedimento. 
Outra projeção descendente tem origem na 
substância cinzenta periaquedutal (PAG). A 
estimulação elétrica dessa região produz inibição 
seletiva da dor, sem prejuízo das demais modalidades 
sensoriais. Entretanto, poucos neurônios da PAG 
projetam-se diretamente à medula. De fato, a PAG faz 
conexões excitatórias com o núcleo magno da rafe, do 
qual partem projeções serotoninérgicas que inibem, 
diretamente ou por meio de interneurônios, 
secretores de opioides, os neurônios de segunda 
ordem das lâminas I, II e V. 
O alívio farmacológico da dor é de considerável 
interesse para os profissionais da área da saúde. Os 
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fármacos analgésicos variam desde o ácido 
acetilsalicílico a potentes opioides, como a morfina. O 
ácido acetilsalicílico inibe prostaglandinas, diminui a 
inflamação, e, presumivelmente, diminui a 
transmissão dos sinais de dor gerados no local da 
lesão. Os fármacos opióides atuam diretamente nos 
receptores opióides do SNC, os quais são parte de um 
sistema analgésico que responde a moléculas opióides 
endógenas. A ativação de receptores opióides 
bloqueia a percepção da dor pela diminuição da 
liberação do neurotransmissor dos neurônios 
sensoriais primários e pela inibição pós-sináptica dos 
neurônios sensoriais secundários. 
Opioides, como morfina e codeína, são analgésicos 
eficientes e de relevância clínica. A microinjeção de 
derivados do ópio na PAG produz analgesia intensa. 
Esse efeito analgésico desaparece quando é realizada 
a transecção bilateral do funículo lateral dorsal, local 
por onde passam as projeções antinociceptivas 
previamente citadas. Assim, parece que parte do 
efeito analgésico dos opioides se dá a partir da 
ativação das vias descendentes inibitórias do tronco 
encefálico. Receptores específicos para opioides estão 
localizados em muitas regiões do SNC e sistema 
nervoso periférico, não apenas ligadas diretamente ao 
controle da dor, mas também em outras funções 
fisiológicas e comportamentais. Alta concentração 
desses receptores é encontrada na PAG, no núcleo 
magno da rafe e no corno dorsal da medula. 
As três principais classes de opioides endógenos são: 
encefalinas, dinorfinas e betaendorfinas. Esses 
opioides são sintetizados a partir de três genes 
diferentes: o da pró-encefalina, o da pró-dinorfina e o 
da pró-opiomelanocortina. Encefalinas e dinorfinas 
são encontradas principalmente na PAG, na rafe e nas 
lâminas I e II do corno posterior da medula. O pró-
opiomelanocortina (POMC) é um polipeptídeo 
precursor expresso especialmente na hipófise, o qual 
dá origem à betaendorfina e ao ACTH, ambos 
liberados na corrente sanguínea em situações de 
estresse. 
O corno dorsal da medula possui alta concentração de 
neurônios secretores de opioides endógenos, e a 
administração de morfina, por exemplo, mimetiza 
esse efeito. Receptores opioides podem ser 
encontrados nos terminais axonais dos neurônios de 
primeira ordem, onde, via proteína G, inativam canais 
de cálcio, diminuindo a liberação dos 
neurotransmissores (glutamato/substância P - inibição 
pré-sináptica). Nos dendritos dos neurônios de 
segunda ordem, receptores opioides, via proteína G, 
abrem canais de potássio, com consequente 
hiperpolarização (inibição pós-sináptica). Dessa forma, 
fica inibida a transmissão da informação nociceptiva 
entre os neurônios de primeira e segunda ordens. 
No processo avaliativo existem elementos chave aos 
quais é preciso dar extrema importância, tais como: 
localização, descrição, intensidade, duração, fatores 
de alívio e agravamento. No primeiro contato com o 
paciente, é fundamental uma avaliação mais 
abrangente, por forma a se conseguir obter o máximo 
conhecimento sobre a situação. 
Para pessoas com dor crônica grave, possíveis 
tratamentos incluem a estimulação elétrica inibidora 
das vias da dor para o encéfalo ou, em casos 
extremos, a secção cirúrgica dos nervos sensoriais na 
raiz dorsal. A acupuntura também pode ser eficaz, 
embora a razão fisiológica para a sua eficácia ainda 
não esteja clara. A teoria mais aceita de como a 
acupuntura funciona propõe que as agulhas da 
acupuntura, quando colocadas adequadamente, 
induzem a liberação de endorfinas no encéfalo. 
 Neurotransmissores excitatórios: Glutamato, 
Substância P, serotonina 
 Neurotransmissores inibitórios: 
norepinefrina, Opióides, GABA, glicina e 
dopamina. 
Psicológicos 
Influência dos pensamentos e das emoções sobre as 
respostas fisiológicas, como tônus muscular, fluxosanguíneo, níveis de substâncias na corrente 
sanguínea e cérebro (Influência da valorização da dor 
na qualidade emocional do evento doloroso; 
referência de como a dor é manifestada em diferentes 
culturas; subjetividade na percepção do limiar de dor; 
inter-relação dos neurotransmissores nos processos 
dolorosos; possibilidade de diferentes estados 
emocionais, como ansiedade, depressão, raiva e 
outros, provocarem alterações viscerais, autonômicas 
e mioesqueléticas). 
Hormônios sexuais: 
O estradiol potencializa a ligação do glutamato ao 
receptor N-metil-D-aspartato (NMDA).