ok anestesio 05.05.11

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Anestesiologia e Técnicas cirúrgicas
Rio, 05/05/2011
Alexandra Woods
Acesso cirúrgico à cavidade abdominal
Termos técnicos: 	
Acesso cirúrgico à cavidade abdominal: 
Célio = cavidade
Tomia = abertura cirúrgica
A celiotomia é um sinônimo de laparotomia. Só que se agente for rigoroso em termos técnicos, existe uma diferença sutil entre eles. 
A laparotomia é quando o acesso cirúrgico é via lateral, e a Céliotomia é quando o acesso cirúrgico é via ventral.
Em pequenos animais são poucas intervenções cirúrgicas que agente faz de acesso via lateral. É mais comum o acesso lateral ou o acesso pelo flanco em grandes animais, pela conveniência de vc poder trabalhar com uma tranquilização, com o animal contido e um bloqueio regional, por exemplo, e o animal em estação (em pé).
	Em pequenos animais, agente trabalha na grande maioria das vezes com anestesia geral, agente geralmente faz decúbito dorsal e acesso ventral.
Indicações pro acesso cirúrgico da cavidade abdominal, é uma subdivisão teórica, mas agente tem um objetivo terapêutico e um objetivo exploratório. 
O objetivo terapêutico pro acesso da cavidade abdominal é quando vc já tem um diagnostico prévio e vc vai corrigir um defeito. Ex. presença de calculo vesical, vc vai acessar a cavidade abdominal pra depois fazer um acesso cirúrgico na bexiga, pra depois fazer a retirada do calculo.
A indicação exploratória ainda é utilizada muito na veterinária, mas é menos utilizada do que na medicina humana, tem como principal objetivo explorar a cavidade, geralmente fica atrelado à indicação exploratória quando vc não tem diagnóstico preciso da afecção que o paciente esta sendo acometido. 
Ex. Fez ultra e apareceu uma massa no abdômen, que vc abre pra ver o que é, o acesso a cavidade abdominal vai ser uma laparotomia exploratória ou uma celiotomia exploratória.
A grande diferença entre os 2:
- A terapêutica vc vai corrigir o problema previamente diagnosticado.
- A exploratória vc vai descobrir o que é (vc não tem certeza o que é ou até tem uma idéia, mas não tem diagnóstico confirmado), e vc pode ou não corrigir o problema. Tem tumores que são ressecáveis e tem tumores que não são ressecáveis 
Outra possibilidade pra exploratória: ex. presença de corpo estranho no estomago, vc não vai abrir o estomago e só visualizar o estomago, vc tem que explorar todo o TGI, porque pode ser que tenha outro ponto de obstrução que tenha passado despercebido no ultrassom e vc não pode deixar passar despercebido na cirurgia.
A exploratória pode resolver ou não, se for um tumor disseminado no fígado vc não vai tirar ele inteiro, porque na veterinária agente não trabalha com transplante hepático. No máximo o que agente vai fazer é coletar um fragmento/material pra histopatologia. Nesse caso a laparotomia exploratória foi pra diagnostico e não pra terapêutica (pois vc não corrigiu o problema).
(Laparotomia: pelo flanco, e celiotomia: ventral -> mas a sociedade científica aceita os 2 como sinônimos)
Quando o acesso é ventral agente tem algumas subdivisões:
A primeira grande subdivisão no acesso ventral é se o acesso vai ser na linha média, que agente denomina laparotomia mediana ou celiotomia mediana. E quando o acesso é lateral a linha média, paramediana.
- Laparotomia mediana: se a incisão vai ser na linha mediana (na linha Alba)
- Quando o acesso é lateral a linha media: laparotomia paramediana
A paramediana tem algumas subdivisões, porque temos o músculo reto lateralmente à linha média. 
Então se o acesso for lateralmente a linha media, em cima do músculo reto, é uma laparotomia paramediana transretal (porque vc passa através dele).
Se o acesso for entre a linha media e o músculo reto: é laparotomia paramediana para-retal.
Pode ser para-retal interna: porque internamente ao músculo reto.
E se o cesso é para-retal externo: porque é externo ao músculo reto.
O interno e externo é em relação à linha media, conseqüentemente o músculo reto.
E ainda classificar como direita ou esquerda
Na grande maioria das vezes o acesso é mediano, que o acesso é mais fácil.
Pacientes que já foram submetidos à intervenções cirurgias anteriores, é melhor vc fazer um acesso paramediano. 
	Animais pesados, é melhor um acesso paramediano. 
Laparotomia pelo flanco:
O acesso pelo flanco, ou acesso lateral: o flanco é a área compreendida entre a 13º costela no cão e a bacia (asa do íleo), também conhecido como a região do vazio (ou flanco). É possível o acesso a cavidade abdominal nessa área.
O grande inconveniente pelo acesso do flanco é que vc fica restrito a algumas vísceras, é difícil trabalhar em vísceras contra laterais ao acesso. Ex. vc faz o acesso direito, é difícil vc trabalhar no rim esquerdo. Não é impossível, mas é mais complexo. 
Laparotomia mediana:
O acesso é pela linha Alba ou linha média. Só que fica uma coisa muito vaga, vc fazer um acesso mediano pra estomago e fazer um acesso mediano pra próstata, são órgãos muito distantes um do outro, então tem um ponto referencial que também entra na hora de classificar o acesso, que é a cicatriz umbilical.
Então quando agente fala laparotomia mediana, agente acrescenta um prefixo em relação à cicatriz umbilical: pré ou supra, retro ou infra.
	Literatura cita que pode usar: pré – retro ou supra – infra. 
Ex. pro acesso ao estomago: é laparotomia mediana supra-umbilical (acima da cicatriz umbilical).
Ex. bexiga, próstata, cólon: é laparotomia mediana infra-umbilical. 
Detalhe: toda vez que na mesma questão ou mesmo laudo cirúrgico, ou algo que vc for escrever que tenha significância, toda vez que vc relacionar o pré pra um acesso e vc tiver que relacionar um outro acesso vc vai ter que usar o retro, porque são unidos. Toda vez que vc falar de supra vc vai relacionar ao infra. 
Ex. Se eu tiver uma laparotomia exploratória de uma grande massa que eu não sei a origem dela: é laparotomia mediana pré-retro umbilical, porque ela vai passar através da cicatriz umbilical. 
	Se vc atravessa a cicatriz umbilical durante o acesso: é laparotomia mediana pré-retro umbilical. Ou laparotomia mediana supra-infra umbilical. 
	Geralmente acessos grandes são pra laparotomia exploratória. Quando vc já tem o diagnóstico preciso e sabe a origem do problema ou sabe a posição anatômica do órgão, ou vai ser supra ou vai ser infra. Na laparotomia exploratória vc faz um acesso maior e tem de uma forma abranger a cavidade inteira, por isso que vc passa 
Pelo acesso mediano, quais são os planos anatômicos que agente atravessa até chegar dentro da cavidade:
1º plano anatômico: Pele; 
2º plano anatômico: Tecido celular subcutâneo (vulgo gordura), 
3º plano anatômico: Linha Alba (ou linha media) (OBS: não existe musculatura no acesso mediano! A classificação da linha Alba é aponeurose de todos os músculos abdominais, então ela não é um músculo, ela é uma aponeurose). 
Peritônio: por dentro da cavidade abdominal, abaixo de todas as musculaturas revestindo todos os órgãos, só que o peritônio também se une na linha Alba, então na grande maioria das vezes que agente acessa a linha Alba, o peritônio se abre. Então agente não precisa dizer que o peritônio é o 4º plano anatômico nesse acesso especifico. Já no acesso paramediano o peritônio vai estar incluído como 4º plano anatômico, pois vamos precisar abrir ele.
Então pra acessar a cavidade abdominal através da linha Alba é: pele, tecido celular subcutâneo e linha Alba. Só! Por isso é o mais utilizado, porque é mais rápido e mais fácil. 
Nos machos o acesso pela linha Alba (o acesso infra-umbilical) tem um complicador que é o prepúcio e o pênis (o estojo prepucial e o pênis). O que vai acontecer então: vc tem o abdômen, tem o pênis e tem a cicatriz umbilical. Quando vc faz o acesso infra-umbilical, vc não pode atravessar em cima do prepúcio, então vc lateraliza o acesso pra direita ou pra esquerda (tanto faz), então vc faz um acesso para-prepucial (ao lado do prepúcio), e descola todo o estojo prepucial pra acessar a linha media que está em baixo do estojo prepucial, que está em baixo do pênis. (a linha Albacontinua em baixo do pênis) Vc precisa na hora de acessar a pele, o tecido celular subcutâneo, fazer esse desvio e depois descolar ele lateralmente pra vc continuar acessando a linha media que está em baixo dele. 
= Laparotomia mediana infra-umbilical para-prepucial (acrescenta direito ou esquerdo). 
Detalhes importantes:
A primeira incisão é feita sempre com o bisturi
A divulsão (é o ato de abrir, de acessar sem causar muito trauma) do tecido celular subcutâneo pode ser feita com a tesoura.
Quando vc visualizar a linha Alba, vc traciona a musculatura do abdômen com as pinças Allys (pinça de tração) e faz uma leve incisão na linha Alba com o bisturi ao contrario pra evitar traumatizar a víscera. Feito uma pequena incisão com o bisturi, vc amplia com a tesoura. Dê preferência pra lâmina da tesoura que for entrar no abdômen, ser uma lâmina romba (pq pode ter alguma víscera próxima). 
Objetivo do tracionamento da cavidade abdominal através das pinças allys (pinça de tração que agente puxa o abdômen pra cima) é pra na hora que fizer a incisão com o bisturi, conseqüentemente depois com a tesoura, que as vísceras não estejam em contato com a linha media, pra vc conseguir cortar sem traumatizar as vísceras.
Laparotomia paramediana
A paramediana é lateralmente a linha media, pode ser transretal ou pararetal. 
Quando for paramediana transretal vai ser através do músculo reto, e ai vc vai ter como plano anatômico além da pele, do tecido celular subcutâneo, o músculo reto e o peritônio.
Qualquer dos acessos paramedianos vc inclui o peritônio além da musculatura que vc acessou.
Já a paramediana pararetal vc não acessa o músculo reto, vai depender muito da altura do acesso pra vc saber qual músculo que vc está incidindo. Às vezes vc pode pegar o transverso e tem vezes que vc pode pegar os oblíquos, mas sempre depois vc acessa o peritônio. 
Laparotomia pelo flanco
É pouco utilizado em pequenos animais, alem de ser difícil de acessar algumas vísceras, é o acesso mais difícil de chagar na cavidade pq vc tem mais planos anatômicos pra ultrapassar: 
Pele, 
Tecido celular subcutâneo, 
Músculo oblíquo abdominal interno, 
Músculo oblíquo abdominal externo, 
Músculo transverso do abdômen,
Peritônio 
Porque repete os planos anatômicos e coisas que já foram faladas em outros períodos? Porque o acesso cirúrgico deve ser feito em etapas, então vc faz cada camada separadamente. 
E o mais importante:
 Quando vc faz o fechamento da cavidade abdominal, vc faz etapa por etapa, da mesma forma que vc abriu só que de dentro pra fora. 
Vc precisa fechar tudo que abriu.
Se vc não fecha ou aproxima o tecido celular subcutâneo, no transoperatório o paciente que está com PA mais baixa que o normal dele. Ai pequenos vasos, pequenos capilares não vão estar sangrando pq a pressão está baixa, ee vc vai ter lesionado ele quando vc fez o acesso cirúrgico. Ai se vc não fecha o tecido celular subcutâneo e o animal acorda. Essa vascularização que vc não fez a ligadura porque vc não viu, volta a sangrar, não sangra uma hemorragia a ponto de perder o paciente, mas volta a sangrar e pode formar um grande coagulo e um grande hematoma no pós-operatório. Se vc tiver tido algum deslize antes da cirurgia ou durante a cirurgia naqueles conceitos que falamos de antissepsia e assepsia, esse grande coágulo é um excelente meio de cultura pra bactéria. E vc pode ter um foco infeccioso. E é o que acontece quando vc tem decência de sutura, quando abre a ferida. Ou quando vc tem formação de grandes hematomas. 
É importante o fechamento do tecido celular subcutâneo.
Quando vc tem formação de liquido, agente chama de formação de “seroma”, é um liquido serosanguinolento não infeccioso, provavelmente por conta ou de acesso de trauma durante a cirurgia ou por vc não ter fechado o tecido celular subcutâneo. 
Tem vezes também que forma seromas quando vc tira grandes massas (ex. mastectomia), etc. e fica um espaço morto grande. Por conta da formação do seroma que no caso da lipoaspiração das mulheres que se coloca cinta, dreno pra evitar formação de seroma, ou pra drenar se ele estiver sendo produzido.
Em pequenos animais, poucas vezes agente acessa a cavidade abdominal via lateral pelo flanco. Uma das poucas vezes que o acesso é feito via lateral é na cesariana. 
A cesariana é um nome vulgar, o nome correto é histerotomia (abertura cirúrgica do útero pra retirada dos filhotes). 
Mesmo na cesariana quando agente faz acesso pelo flanco, vc tem 2 possibilidades: a cesariana só para retirar os filhotes, e vc tem a cesariana com histerectomia, que além de retirar os filhotes, vc tira o útero e o ovário. 
Pra tirar os filhotes, só pra histerotomia vc consegue tirar o útero com uma certa facilidade. Agora, pra fazer a ovarioesterectomia, que é a retirada do útero e dos ovários, vc tem dificuldade pra acessar o ovário contralateral à incisão. Vc consegue pq o útero gravídico está bem distendido e flácido, mas se fosse um acesso pelo flanco, uma ovarioesterectomia num paciente eletivo, vc teria bastante dificuldade de fazer o ovário contralateral a incisão. 
Agente faz a cesariana pelo flanco por conta de evitar trauma na região das glândulas mamárias porque é onde o filhote vai ter a sua alimentação.
Lembrar: o acesso pelo flanco é um acesso mais demorado, então se durante o atendimento do paciente, vc perceber que existe algum grau de sofrimento fetal, é melhor o acesso mediano (ventral), porque vc vai tirar os filhotes mais rápidos.
Agora, se tiver correndo a cesariana e for uma cesariana teoricamente marcada (acontece muito em bulldog), se não está tendo sofrimento fetal, faz o acesso pelo flanco que não tem problema nenhum, demora um pouco mais, mas vc tira os filhotes sem complicações.
Tem veterinário que evita pelo flanco por conta do anestesista. A grande maioria dos anestésicos faz depressão fetal, atravessa a barreira hematoplacentária e faz depressão respiratória no feto. Então depende muito na confiança que vc tem no anestesista porque é mais demorado.
Tem vezes que vc faz acesso ventral pra cesariana, e depois de um certo tempo (uns 1 ou 2 dias depois) no pós-operatório, a mãe pode sentir dor no local do acesso cirúrgico e não deixar os filhotes amamentar, ou as glândulas mamarias vão estar cheias de leite e engurgitadas a chance de vc criar um microambiente pra infecção é grande porque primeiro que elas vão estar engurgitadas, então a área é um pouco mais úmida do que o resto, ai tem filhote mamando, leite escorrendo, a deiscência de sutura é um pouco maior. Mas tem que ter coerência se o filhote está em sofrimento ou não.
Vc vai fazer uma ováriohisterectomia por conta de uma presença de fetos mumificados ou mortos, é melhor fazer acesso ventral, pois ninguém vai mamar ali.
Agora, se vc faz uma cesariana de uma cadela de 10-15 filhotes, é melhor fazer o acesso lateral.
Corte transversais as fibras dificulta a cicatrização. O seu objetivo principal quando vc faz uma incisão na fibra muscular, quando vc tiver que fazer miotomia, é vc fazer a miotomia acompanhando o direcionamento das fibras, porque se vc faz um trauma transversal, a fibra muscular retrai, então vc tem cicatrização, mas existe um pouco de tecido fibrótico e restringe um pouco o movimento (só que pra mulher a cesárea não restringe muito o movimento). 
O acesso pelo flanco vai ser sempre um acesso grande, (porque não tem marcadouro de supra ou infra-umbilical) que compreende mais ou menos da parte mais dorsal da coluna vertebral (próximo dela) e vc vem descendo até quase a glândula mamaria.
Precisa ser um acesso grande na pele, vc vai ter que diminuir o acesso mais interno. Se vc faz uma abertura interna maior que o mais externo vc não consegue fechar ali dentro. Ai tem tecido celular subcutâneo, obliquo abdominal externo, obliquo abdominal interno, transverso, peritônio. Se a primeira abertura for pequena, vc não entra nem um dedo no abdômen. Então pelo flanco, o acesso inicial precisa ser grande. 
Quando vc faz uma incisão pequena na cirurgia vc tem fazer algo que vc fique confortávelpra trabalhar, não pode se preocupar muito com estética, porque quando vc faz um acesso muito pequeno, vc traciona a víscera e se vc perde uma ligadura (ex. corre pra dentro do abdômen e começa a sangrar ali dentro), instintivamente vc vai pegar uma tesoura e abrir tudo que vê pela frente, vai causar a anfractosidade (incisões irregulares que tem mais dificuldade pra cicatrizar). Quando vc faz uma incisão do tamanho aceitável, vc consegue trabalhar com uma certa segurança, vc consegue visualizar a víscera inteira, se vc perder uma ligadura vc consegue achar ela sem dificuldade, e por ai vai. 
1ª consideração que agente faz:
No flanco: trabalha-se com uma primeira grande incisão.
Logo abaixo vc tem o tecido celular subcutâneo, vc pode divulsionar com a tesoura ou vc pode logo incidir com o bisturi direto em cima dele. Toda vez que vc incidir com bisturi direto em cima dele, se for um paciente mais gordo, vai ter uma vascularização e vai sangrar um pouco mais, o animal magro sangra menos, mas o bisturi elétrico controla esse sangramento. 
Vc vai cair em cima do músculo obliquo abdominal externo, vc visualiza pra onde está correndo as fibras dele, ai vc faz uma pequena incisão com o bisturi, feito uma pequena incisão com o bisturi vc entra com os 2 dedos (ou afastador) e faz um esgarçamento das fibras, porque vc vai fazer uma abertura no sentido das fibras. É mais harmônica a cicatrização através do esgarcamento do que através de um corte com tesoura. Porque quando vc abre as fibras elas se descolam naturalmente, quando vc corta com tesoura, vc corta o que vc quer. 
(por isso que falam: obstetra não opera, só rasga)
Passou dessa 1ª camada muscular obliquo abdominal externo, vc vai cair no músculo obliquo abdominal interna, com isso vc olha ao direcionamento das fibras, faz uma pequena incisão com bisturi, entra com o dedo, divulsiona/desgasrça as fibras, essa divulsão agente chama de “divulsão dígito-digital”, porque ela é feita com o dedo. Faz essa divulsão, vai cair em cima do músculo transverso, faz uma pequena incisão com bisturi e faz um esgarçamento das fibras. Vc vai cair em cima do peritônio, ai vc tem que ter cuidado, porque o peritônio está bem próximo da víscera. Com uma pinça dissecção ou uma pinça hemostática, vc prende o peritônio, vc traciona o peritônio pra cima, faz uma pequena abertura nele e depois faz a ampliação da abertura com uma tesoura e ai vc vai dar na cavidade. (O espaço entre os peritônios, que seria peritônio visceral e peritônio parietal, é um espaço virtual, ai vc dá um pique com bisturi e amplia com a tesoura romba). E ai então está dentro da cavidade.
 
Temos uma grande dificuldade em método de diagnostico avançado. Temos a ultra, raio-x simples e contrastado. 
Muitas vezes agente não consegue chegar a um diagnóstico preciso da lesão, do problema, do que está acontecendo no abdômen, então resta pra gente a laparotomia exploratória.
Existe uma metodologia de visualização, porque uma vez vc decora esse protocolo de visualização vc vai começar a ver num ponto e terminar no outro, sem deixar de ver nada. Mesmo que a lesão seja, por exemplo, no hipocôndrio cranial direito, vc vai visualizar todo o resto do abdômen, porque pode ter alguma outra alteração em outra víscera.
Agente separa em hipocôndrio cranial e hipocôndrio caudal (seria abdômen cranial e abdômen caudal).
De acordo com as vísceras que agente tem no abdômen caudal agente começa a visualização e a exploração da cavidade. Fica mais fácil começar de cima pra baixo.
A primeira camada, ou a primeira víscera, a primeira coisa que agente tem que separa o abdômen da cavidade torácica é o diafragma.
A primeira estrutura visualizada dentro do abdômen é o diafragma. Agente visualiza toda a inserção do diafragma na parede do abdômen, vê se existe alguma perfuração ou descolamento do diafragma.
Depois vc visualizou toda a inserção do diafragma, vc visualiza o hiato esofágico, que é uma perfuração normal do diafragma pra passagem de órgãos da cavidade torácica pra cavidade abdominal e de alguns vasos. 
Alguns pacientes podem apresentar defeitos congênitos, ai fica mais subjetivo a avaliação, e ter o hiato mais aberto. 
Ex. Existe uma doença chamada hérnia de hiato (quando o paciente nasce com essa passagem, esse orifício maior do que o normal e conteúdos da cavidade abdominal se inserem na cavidade torácica através do hiato. Geralmente é o estômago, ai vc tem o animal com quadro clinico de vomito, não responsivo a tratamento clínico, porque o estomago está parcialmente inserido através do hiato na cavidade torácica). 
Durante um trauma o hiato pode sofrer uma laceração.
Logo abaixo do diafragma temos fígado, lóbulos hepáticos e vesícula biliar. 
O fígado é uma víscera abdominal que pode sofrer lesão com freqüência em traumas abdominais, é a segunda víscera que mais rompe, o primeiro órgão que mais se rompe no caso de traumas é o baço.
Fazendo sintopia com o fígado temos o estômago, onde vamos visualizar cárdia, pequena curvatura, grande curvatura, piloro e omento. 
Fazendo sintopia com estomago: Baco: visualizar artéria gastroesplênica, todas as estruturas esplênicas, (capsula esplênica, ruptura, sangramento) etc.
Logo depois da curvatura do piloro, no inicio do duodeno vc tem o pâncreas, que também deve ser visualizado por conta de lesões traumáticas. 
Agente separa em hipocôndrio cranial e caudal. 
Só que o trato intestinal, as alças intestinais agente examina separadamente. Depois que examinar o estômago agente pode logo em seqüência, examinar todas as alças intestinais até o cólon, e depois vc passa pro hipocôndrio caudal.
Cólon, bexiga e uretra, próstata no macho ou útero e ovário nas fêmeas.
Bexiga e uretra também são órgãos que tendem a ter ruptura em caso de trauma, mas geralmente bexiga e uretra rompem quando vc tem fratura de bacia associada, por conta da posição anatômica da bexiga e da uretra estar muito próximas do púbis e por dentro da bacia. Quando vc tem um paciente que sofre uma fratura grave na bacia, vc pode ter ruptura de vias urinárias, preferencialmente bexiga e logo em seguida, uretra.
Importante questionar ao proprietário, se o cão que foi atropelado, se ele percebeu que ia ser atropelado. Porque quando o paciente percebe que vai ser atropelado, a tendência involuntária é tentar contrair toda a musculatura pra diminuir o impacto. Uma vez que vc contraia todas as musculaturas, estatisticamente, as vísceras batem no diafragma e vc tem ruptura diafragmática. E quando vc está distraído e nem vê que vai ser atropelado, a tendência é ruptura de vísceras ao invés de ruptura diafragmática. Ai vc tem ruptura de baço, bexiga, fígado, lesões viscerais. 
Além da parte cranial e da parte caudal do abdômen, sobra pra gente 2 partes laterais, que agente pode chamar de calhas laterais.
Calhas
Temos os rins e as adrenais, os ureteres desembocando (saindo do rim e se inserindo) na bexiga, e os ovários nas fêmeas. 
Olhando de cima pra baixo, separando o trato intestinal, e depois olhando as partes laterais fica mais fácil agente não pular e esquecer de algum órgão.
Na hora de fechar o abdômen depois do acesso (laparorrafia = fechamento da cavidade abdominal), existem considerações importantes:
1ª consideração:
Comprovadamente, não existe diferença significativa entre um padrão de sutura continua ou descontinua. Mas na pratica é observado que não sabem fazer uma sutura contínua de maneira correta (ex. não faz intervalos entre espaços pré-determinados numa sutura grande, ou na hora do fechamento do nó deixa o resto da ferida frouxo), com isso vc percebe que a taxa de complicação é maior.
Pra quem está começando é mais aconselhável fechar, por exemplo, a linha Alba com uma sutura descontinua. O professor fecha a linha Alba em ponto x, independente do tamanho do paciente. 
FIOS
Em relação aos fios, quais fios utilizar:
Se vc tiver trabalhando com laparotomia mediana, o fechamento da linha Alba é interessante vc utilizar um fio que tenha uma boa resistência a tração e que se for absorvido, queseja absorvível de maneira lenta (absorção lente)
A única restrição que agente tem nesse caso é o CATGUT, é o único que não deve ser usado porque tem absorção rápida, e o CATGUT tem outro efeito complicador que é a perda de resistência da linha, do nó é rápido, isso favorece a deiscência de sutura.
Então pro fechamento da linha Alba não deve utilizar a linha CATGUT, tem pouca resistência à tração e a força tensil do nó se perde muito rápido, com isso pode favorecer a deiscência de sutura.
Uma boa escolha e barata é o nylon, a inconveniência do nylon é que por ser um fio inabsorvível, se o animal for muito magro, toda vez que vc passar a mão na pele, vc vai sentir o fio lá. 
Pra utilizar um fio absorvível, é mais caro. Vc utiliza o fio poliglicaprone, nome comercial é o monocryl. É um fio absorvível, monofilamentoso, tem absorção bem lenta, tem boa resistência a tração, porem caro.
O peritônio sempre foi uma discussão, mas hoje em dia não é mais. Uma vez que vc acessa a linha Alba, ele vai ser aberto junto com a linha Alba. Então toda vez que vc fizer o acesso pela linha Alba, vc não precisa procurar o peritônio pra fechar ele (porque ele desliza um pouco pra dentro do abdômen), antigamente procurava, mas agora não existe mais necessidade, já foi comprovado que os macrófagos peritoniais migram na cicatrização e fecham rapidamente o peritônio. Então não há necessidade de englobar o peritônio quando faz o acesso pela linha Alba. 
Quando o acesso for paramediano, agente vem fechando de dentro pra fora, então agente fecha primeiro o peritônio, podemos nesse caso usar o CATGUT porque vamos fechar mais camadas. Então dê preferência pra na hora de fechar pela linha paramediana ou pelo acesso lateral utilizar fios absorvíveis. E todas as camadas musculares subseqüentes também podem ser utilizadas fios absorvíveis. Se não tiver fio absorvível, pode usar nylon sem problema, só que ele fica lá pelo resto da vida.
	Tecido celular subcutâneo: em qualquer um dos acessos, dê preferência pelos fios absorvíveis. 
Evitar o CATGUT em eqüinos e felinos, porque são espécies que apresentam na maioria das vezes uma reação tecidual exacerbada ao fio de CATGUT. (quando vc entrega ele pra fechamento de subcutâneo, não deve ser usado nessas 2 espécies) 
Na pele, veterinários sempre fechamos com nylons. A medicina humana tem a possibilidade dos grampos.
Uma coisa importante a respeito das lavagens abdominais:
Lavagens abdominais
Algumas vezes que vc acessa o abdômen, vc acessa um abdômen que já apresenta algum grau de infecção, a infecção abdominal agente denomina peritonite. Outras vezes vc acessa o abdômen que vai desenvolver peritonite. 
Ex. um paciente sofreu um atropelamento e ruptura de bexiga, se vc operar ele no mesmo dia, provavelmente ele não tem peritonite ainda, mas vc sabe que ele vai ter porque tem urina na cavidade.
O que vc faz: na presença na infecção ou no quadro que supostamente vai ser infeccioso: é lavar o abdômen no transoperatório. 
Na veterinária : Antisseptica (ex. povedine) x antibiótico x soro (NaCl 0,9%)
Foi comprovado que não tem necessidade de utilizar nada na cavidade abdominal pra lavagem além de soro. Porque qualquer coisa que vc utilize além do soro inclusive o soro vai causar complicações em relação a cicatrização peritonial. O povididine, por exemplo, quando utilizado na cavidade abdominal ele impede a quimiotaxia dos macrófagos então ele impede a cicatrização e migração dos macrófagos pro fechamento peritonial.
O antibiótico qualquer que seja vai causar irritação peritonial na cavidade, então ao invés de fazer na cavidade, faz na veia que não causa problema nenhum (por IV, SC, IM), na cavidade ele vai causar irritação peritonial.
No soro a única coisa que agente faz é aquecer ele pra temperatura morna. Lavar então com soro morno, estéril.
Lavar quanto? Bastante. Ao ponto de se tiver conteúdo na cavidade, o soro que está jogando sair próximo da cor que está saindo. Lava e aspira com aspirador, não há necessidade de deixar soro dentro da cavidade, se não tiver aspirador vc seca com compressa. E lava até mais ou menos sair algo translúcido. Quando vc achar que está bom, lava mais um pouquinho.
Agente usa soro morno pra não baixar a temperatura do paciente. 
Não deixar soro na cavidade, pra “hidratar as vísceras” porque qualquer coisa a mais de liquido que vc deixa na cavidade, o organismo vai ter que drenar aquele liquido de alguma forma e vai gastar energia, se já é um paciente debilitado, é um gasto desnecessário de energia.
Então uma vez que lavou a cavidade, vc aspira todo o conteúdo que vc usou na lavagem.
Consideração importante: 
Essa lavagem é pra conteúdos infecciosos ou possíveis infecções. Não se deve lavar a cavidade em retirada tumoral, porque se vc lavar a cavidade nesse caso, vc pode disseminar a célula tumoral para outro órgão. 
Complicações 
- Deiscência de sutura é a mais frequente: geralmente ocorre de 3 a 5 dias de pós-operatório.
Quando a deiscência é única e exclusivamente da ráfia que vc fez na pele, sem grandes complicações, vc pode tratar essa ferida por segunda intenção, vai fazendo curativo que ela fecha, demora, mas fecha.
Quando vc tem a deiscência na sutura feita na linha Alba ou a sutura feita nos músculos do acesso paramediano ai vc tem 2 problemas: ou evisceração ou eventração. 
A diferença entre esses:
Evisceração: a víscera em contato com o meio externo, víscera exposta ao meio externo. 
Ex. a pele e a linha Alba deram deiscência de sutura. = evisceração.
Eventração: quando ainda existe alguma camada que isola a víscera do meio externo. 
Ex. deu deiscência de sutura na linha Alba, entretanto a pele não deu deiscência de sutura. = eventração. 
As 2 precisam de correção cirúrgica.
Quando vc tem uma deiscência pequena na linha Alba pequena, por exemplo, que vc tenha passagem de conteúdo de uma víscera, ou do omento, ou de qualquer coisa que esteja dentro do abdômen, pro tecido celular subcutâneo, quando é parcial, quando não é completa, muita gente não chama de eventração, chama de “Hérnia incisional”, que é uma hérnia através da incisão, mas no fundo é a mesma coisa. Também necessita de correção cirúrgica. 
- Peritonite: infecção do peritônio 
A peritonite já podia estar presente no momento da cirurgia ou ela pode se instalar no pós-operatório, por conta de uma ruptura de uma víscera que vc tenha corrigido no transcirúrgico ou até de forma iatrogênica, vc causou a peritonite (ai a culpa é sua que não esterilizou o material, que não foi rigoroso na assepsia e anti-sepsia).
Vc pode tratar peritonite com abdômen aberto ou com o abdômen fechado. (as 2 vão ter o uso de antibiótico). Vc tratar com o abdômen aberto, o objetivo é fazer lavagens diárias, já o abdômen fechado vc não tem como drenar o conteúdo nem fazer lavagem.
Toracotomia
Acesso cirúrgico a cavidade torácica.
A cavidade torácica tem o acesso mais restrito quando agente compara com a cavidade abdominal por conta do arcabouço ósseo que reveste ela.
Tenho as vértebras, costelas e na parte ventral as esternébras. Isso limita muito o acesso cirúrgica a cavidade torácica. Isso difere da cavidade abdominal, pois quando não temos o diagnóstico preciso, não tem como agente fazer um acesso exploratório, porque esse arcabouço ósseo restringe muito aonde agente quer chegar. 
	Se vc resolve fazer um acesso intercostal, entre a 6ª e a 7ª costela, vc vai atingir órgãos que estão naquela região. 
Se vc tiver dado o diagnóstico errado, e conseqüentemente acessar o espaço intercostal errado, nem começa a cirurgia porque vc não vai cair em cima da víscera que vc objetivava. 
	A primeira grande restrição é essa.
	Temos as musculaturas de certa forma, dependendo da altura do acesso, elas se modificam, e dependendo também da extensão da incisão elas se modificam. Mas basicamente alguns grupamentos musculares se repetem. 
O que agente tem com freqüência além da pele e do tecido celular subcutâneo:
Músculo grande dorsal
Músculo escaleno médio
Músculo serrátil ventral
Musculatura intercostal internoMusculatura intercostal externo
	Se vc faz um acesso muito caudal pras últimas costelas vc pode pegar o obliquo abdominal externo.
Quando vc faz um acesso muito ventral, em que a incisão se estenda muito ventral, vc pode pegar o músculo peitoral.
Mas com certeza: grande dorsal (obliquo abdominal externo, peitoral), escaleno médio, serrátil e intercostal vc vai acessar.
Isso falando em acesso lateral que é o acesso mais feito na veterinária. Na medicina humana é feita outro acesso (pouco usado na veterinária) que é o acesso através do esterno, que pode ser feito na veterinária, mas tem suas limitações, a primeira dela é que vc precisa fraturar o esterno. E o acesso através do esterno é basicamente: pele, tecido celular subcutâneo, músculo peitoral e vc caem em cima das esternébras.
Pleura
Diferente da cavidade abdominal, aqui temos uma importância grande quando agente fala da pleura. A pleura é uma coisa muito semelhante ao peritônio, temos a pleura visceral revestindo as vísceras, e a pleura parietal recobrindo a cavidade. 
Na cavidade abdominal também, agente tem o peritônio visceral e peritônio parietal. Só que esse espaço entre os peritônios pra gente não é muito importante no abdômen, já no tórax é de suma importância, porque esse espaço compreendido entre as pleuras, agente denomina de espaço pleural.
O espaço pleural é fundamental pra mecânica ventilatória do paciente. porque no espaço pleural é onde agente tem uma pressão que muita gente denomina pressão negativa, mas ela não tem um valor negativo, mas é uma pressão menor que a pressão atmosférica, e é por conta dessa diferença de pressão que agente consegue respirar.
Mediastino
Na parte central do tórax, agente tem uma diferenciação da pleura, que é a pleura mediastinal ou mediastino, que divide o tórax em 2 hemi-tórax. 
	Essa pleura mediastinal é permeável a maioria das efusões (efusões = acúmulo de liquido). Temos efusões peritoneais (acumulo de liquido no abdômen) e efusões pleurais (acumulo de liquido nas pleuras). Ela não é permeável a efusões celulares, por ex: secreção purulenta, que é muito celular e muito viscoso, ela não é permeável. Agora, outras secreções menos celulares, tipo hidrotórax (que é um transudato), hemotórax, vc consegue drenando um hemitórax, drenar a quantidade dos 2 hemitórax.
Agora, já quando vc tem piotórax (acumulo de pus na cavidade torácica), provavelmente se vc drenar o hemitorax direito, vc não vai conseguir drenar uma quantidade significativa do hemitórax esquerdo, vc vai precisar fazer 2 drenagens separadas, porque como o pus é muito celular e muito denso, ele não vai passar através da pleura ou vai passar em pouca quantidade. 
Diafragma (hiato)
	Caudalmente temos o diafragma separando o abdomen da cavidade torácica. 
Além da pressão negativa, o diafragma e os músculos intercostais trabalham na mecânica ventilatória fazendo essa diferença de pressão atmosférica e pressão interpleural. 
Dentro da caixa torácica temos pulmão, coração e grandes vasos. O pulmão direito é ligeiramente maior que o pulmão esquerdo. 
Pulmão direito se subdivide em lobo cranial, médio, caudal e acessório.
Já o pulmão esquerdo se subdivide em cranial e caudal, sendo que o cranial se subdivide em cranial e caudal.
A única importância de a gente saber qual lobo é, é na hora da intervenção cirúrgica pra retirada de alguma neoformação, alguma neoplasia de algum lobo. Que de acordo com o lobo agente tem um numero especifico de acesso intercostal.
Detalhe importante na avaliação radiográfica lateral do tórax: 
Existe uma afecção chamada pneumotórax que é a entrada ou acumulo de ar na cavidade torácica. É uma entrada ou acumulo porque ela pode acumular sem entrar. 
Ex: O pneumotórax espontâneo, que é a formação de microvesículas que se estouram e formam dentro da cavidade torácica. Ou uma perfuração e entrada de ar. 
Toda vez que vc tem pneumotórax ou qualquer tipo de efusão (pneumotórax, etc.) qualquer formação de liquido, é necessária a drenagem, porque senão esse líquido ocupa espaço da expansão pulmonar, ou a perfuração da caixa torácica iguala as pressões intra e extra-torácica e vc não consegue ter expansão pulmonar.
	Uma das características da imagem radiográfica lateral do tórax, quando na presença de pneumotórax, é que o coração não encosta no esterno, isso é uma imagem clássica do pneumotórax. Os radiologistas chamam de “coração voando”, quando não tem contato com o esterno é porque vc tem presença de ar na cavidade torácica. Além disso vc tem algumas retrações de lobo pulmonar e marcação de retração de lobo pulmonar que é característico.
A pressão atmosférica a nível do mar (RJ) é 760 mmHg. A pressão interpleural varia de 748 a 756mmHg, sempre menor que 760 mmHg, ou pode ser bem menor ou pode ser bem próximo, depende da fase, se é inspiração ou expiração. Mas em qualquer uma dessas fases, a pressão intratorácica é menor que a pressão atmosférica. 
Quando agente tem uma perfuração na caixa torácica agente tem essa pressão se igualando a 760 mmHg, então o paciente não consegue fazer a troca gasosa, fazer a puxada de ar pela cavidade e vc começa a ter quadros de cianose e o animal pode vir a óbito.
O espaço que agente denomina de espaço interpleural, ele é virtual, principalmente durante a inspiração, porque quando vc inspira o pulmão aumenta de volume ao ponto de encostar na caixa torácica então esse espaço fica muito reduzido. Em outra fase não, na fase expiratória o pulmão tende a diminuir de tamanho e vc tem um espaço grande interpleural. Então esse espaço é muito variável.
Alem dessa pressão existe um liquido no espaço interpleural que é um líquido normal, que varia entre: 0,2 a 0,5 ml/kg de paciente. É um liquido fisiológico que serve pra lubrificar as vísceras e evitar a fricção do pulmão com a cavidade torácica e facilitar essa ventilação.
Quando vc tem uma dificuldade na produção ou um excesso de produção, e dificuldade na drenagem, vc começa a ter a presença de efusão. 
Toracotomia
A toracotomia que é o acesso cirúrgico a cavidade torácica tem suas indicações:
	
- Esôfago torácico. 
Qualquer cirurgia em porção de esôfago torácico. Lembrando que o esôfago tem uma porção cervical e uma porção intra-torácica, quando a doença é cervical, o acesso é na porção de cima, e quando a doença é torácica é na parte torácica. 
- Cardiovascular.
É raro operar coração na veterinária, ou vasos próximos ao coração.
Antigamente existia com mais freqüência a Dirofilariose, de vermes adultos na artéria aorta, ai agente fazia a retirada cirúrgica, hoje em dia se consegue o controle com medicamento, tanto da microfilariose quanto dos vermes adultos.
São poucas alterações cardiovasculares que necessitam de alteração.
Ex. deficiência muito grave, onde tem que colocar uma prótese numa válvula.
- Pulmonar
É mais freqüentemente acessado na cavidade. Pra casos de neoplasias por exemplo.
Ex. adenocarcinoma (que pode apresentar metástase pulmonar)
- Neoplasias
Neoplasias cavitárias, que vc tem células mesenquimais que desenvolvem neoplasias mesenquimais na cavidade torácica, vc tem algumas neoplasias que se desenvolvem na cavidade torácica. Quando é mais focal é mais fácil de tirar, agora quando está difuso não adianta muito.
- Exploratória
Dificuldade da exploração da cavidade. 
Quando vc faz o acesso lateral direito, é difícil acessar o lado esquerdo. É difícil acessar o lado contra lateral, porque vc tem além da pleura mediastinal, vc tem grandes vasos, coração, lobo pulmonar.
Então toda vez que vc quiser um acesso grande a cavidade, preconize o acesso através do esterno, porque através do esterno vc pode acessar os 2 hemitórax, mas que também não é perfeito. Vc tem restrições, principalmente nas estruturas mais profundas quando vc tem o acesso pelo esterno.
Já o acesso lateral, ele tem que ser bem preciso.
Ex. pra acessar coração, vc acessa ou o lado esquerdo, ou o lado direito 4-5º espaço intercostal.
Existe uma doença que é a persistência do 4º arco aórtico direito. É uma estrutura que deveria involuir e acabafazendo constrição do esôfago e causando regurgitação do paciente, e vc tem que retirar ela cirurgicamente. É ela só pode ser acessada no 4º espaço intercostal do lado esquerdo, apesar de ser a persistência do 4º arco aórtico direito. Qualquer outra coisa que vc acesse vc não consegue chegar nela.
Pulmão: lobo cranial: 4º e 5º espaço do lado esquerdo.
Esôfago cranial: 3º e 4º espaço.
Porção caudal do esôfago: 7º e 9º 
Isso não precisa decorar, quando for programar a cirurgia vc olha e faz e mensura através de imagem radiográfica.
Afastador autostático: é um grupo de afastadores, autostático é porque ele fica estático automaticamente. Vc põe ele, abre e mantém. Vc só não vai conseguir entrar com a mão na cavidade torácica se for filhote ou animal muito pequeno. Ai vc lança mão de uma técnica cirúrgica: vc retira 1 costela e ganha 2 espaços (1 costela não faz grande falta, a partir de 3 costelas começa a fazer falta). Por que: 1 costela não muda nada o arcabouço durante a ventilação, já 3 mudam, porque 3 quando vc expira, a parte fraturada entra. Por isso que uma pessoa que fratura a partir de 3 costelas tem que operar, porque vc começa a modificar a mecânica ventilarória, ao invés de abrir, está entrando, é chamado de “flow chest”. 
Então vc tem 2 acessos: tem o acesso através do esterno, vc tem o acesso intercostal e vc tem acesso transcostal.
O intercostal é entre uma costela e outra.
O transcotal é através de uma costela, então vc tira uma costela. Se vc tiver muito preocupado com aquela costela, vc pode lateralizar ela e depois devolver pra posição. Se mesmo assim vc não achar que está abrindo o suficiente ai vc faz o acesso transcostal e tira uma costela, ai vc vai ter 2 espaços intercostais (porque vc tirou uma costela dali do meio). 
São 2 acessos: 
Esternotomia mediana e toracotomia lateral: a lateral se subdivide em intercostal e transcostal. 
A transcostal pode fazer a ressecção da costela ou pode só lateralizar e devolver a costela. O problema de devolver a costela é que quando acaba a cirurgia vc tem que fixa a costela novamente, e como agente está falando de fixação óssea, tem que pegar maquina de furar, fazer perfuração com broca, passar fio de aço, apertar, etc.
A toracotomia lateral, o acesso cirúrgico intercostal ou transcostal necessita de pelo menos 2 materiais: 
- Afastador autostático e o 
- Clampe. 
O clampe é semelhante à pinça hemostática, só que ele não causa trauma. Quando vc precisa de uma homeostasia de um grande vaso, e vc não vai fazer uma ligadura nesse grande vaso, vc precisa dele depois. Quando vc precisa evitar o sangramento de um grande vaso temporariamente, agente usa o clampe vascular. Vc prende, para de sangrar, depois solta o clampe que vai re-vascularizar. 
Tem vezes que o clampe vascular é extremamente importante, o clampe vascular mais famoso é o clampe de bulldog. 
Os afastadores autostaticos existem vários: afastador de guelp, etc. é questão de querer comprar um afastador autostatico e ai vc escolhe na hora. 
	Toda vez que vc for abrir tórax, vc precisa de uma tricotomia ampla, primeiro vc faz na máquina e depois na gilete. Mas na gilete só quando tiver anestesiado.
Semelhante ao acesso pelo flanco, a incisão também tem que ser grande, senão sua mão não entra. Faz uma grande incisão de pele, tecido celular subcutâneo, lá da coluna vertebral e se estende quase até a glândula mamária. Faz uma incisão na musculatura, geralmente no grande dorsal e amplia com a tesoura. 
Aqui agente não tem como fugir de não cortar a musculatura, porque se vc for esgarçar no direcionamento das fibras a incisão vai ficar muito irregular, então nesse caso vc vai ter que fazer com a tesoura pra cortar, porque vc precisa de uma incisão reta pra poder depois colocar o afastador e entrar dentro da cavidade.
Quando for transcostal, o periósteo reveste a costela e todos os ossos, vc precisa soltar todo o periósteo da costela quando vc for tirar a costela, porque o periósteo fica no paciente, só sai a costela. O periósteo vai funcionar bem na hora de ancorar a sutura, ele vai dar uma boa sustentação.
Então se for transcostal vc tem que soltar todo o periósteo da costela. Ai vc solta desde a inserção de cima até a inserção costocondral no esterno.
Alicate chamado costótomo. Serve pra cortar ou desarticular a costela. 
Quando acessou todas as musculaturas, e entrou na cavidade torácica, vc reveste as costelas com compressa e põe o afastador autostático. 
Se vc for trabalhar em lobo pulmonar, ele vem bem pra fora, o pulmão vc consegue exteriorizar bem.
O coração vc tem que trabalhar dentro da cavidade, sendo mais complexo, porque vc não consegue exteriorizar a víscera. 
	Toda vez que vc for retirar completamente um lobo pulmonar, vc vai trabalhar na inserção dele, que agente chama de hilo pulmonar.
Hilo pulmonar
O hilo pulmonar é composto por uma artéria, uma veia e um brônquio principal.
Quando vc faz a ressecção de um lobo pulmonar vc vai buscar o hilo dele, faz a ligadura da artéria, faz a ligadura da veia, faz a ligadura do brônquio e depois faz a retirada do lobo. 
Quando vc acessa o hilo, e a retirada do lobo pulmonar for secundário a uma neoplasia, é aconselhável primeiro a ligadura da veia, pra evitar durante a manipulação a disseminação de célula neoplásica pra corrente sg (evitar metástase). Se não for a causa da lobectomia, nada neoplásico, vc liga sempre primeiro a artéria porque é o sangramento mais profuso, e o brônquio sempre por último. 
Na medicina humana faz essa ligadura com grampo, agente faz com fio, pode fazer com fio absorvível, só evita o CATGUT.
Os grampeadores alem de grampear cortam. 
	Quando o acesso for lateral, não há necessidade do fio de aço. Vc só vai precisar de fio de aço quando vc quiser fazer uma fixação óssea. 
Ex. tirou a costela e quer devolver ela, vc vai precisar de fio de aço. 
Ex. acesso esternal, vai sempre precisar de fio de aço, porque é fratura.
Ex. acesso intercostal ou fez a retirada da costela através de transcostal e descartada a costela, é só por sutura normal. 
Fiz meu acesso cirúrgico intercostal. Realizei a cirurgia, agora vou fazer a ráfia. Vou ter varias camadas musculares abertas, só que vc precisa não fechar apenas as camadas musculares, vc precisa passar um fio de sutura antes e depois dessa costela, pra evitar que durante o movimento respiratório vc tenha excesso de tensão nessa ferida. 
	Então a primeira etapa da cirurgia quando o tórax ainda estiver aberto, agente vai passar esse fio antes e depois dessa costela. Vou entrar com o fio agulhado por dentro da ferida, por dentro do tórax e depois vou entrar ele por dentro da ferida, por dentro do tórax e vou sair do outro lado. 
Preciso passar com o fio que saia antes da costela e saia depois da costela, só que ele passe por dentro do tórax, então por dentro da ferida aberta, eu vou entrar com a agulha, vou penetrar e vou sair antes da costela e sair, vou estar com o fio saindo ali.
Vou sai com o fio de dentro pra fora.
	Entrei antes da costela, passei por dentro do tórax, e sai por fora. 
Vou pegar os fios (um de cada lado), vou juntar eles e vou colocar uma pinça hemostática neles temporariamente pra saber que vou suturar esses 2 fios. 
Pego um outro fio, e faço a mesma coisa. 
Porque eu não fecho? Porque se eu for passar a agulha com o tórax fechado, eu posso pegar alguma víscera e não ver. Então eu vou passando todo mundo, vou deixando todo mundo reparado com a pinça hemostática, e depois que eu passar todos os fios que fechem aquela ferida ai eu começo a fechar os nós de cima pra baixo. 
O primeiro objetivo desse primeiro padrão de sutura é manter essas costelas um pouco mais próximas do que a outra (não é deixar encostada uma na outra), pra que durante o movimento respiratório não tenha excesso de tensão nessa ferida.
	Depois que eu fiz isso e aproximei essas costelas, ai eu começo a fechar todas as camadas musculares que estão abertas que é músculo intercostal interno e externo, serrátil ventral, escaleno médio e grande dorsal. 
A primeira que passaatrás das costelas, sempre com nylon, porque precisa de um fio que resista a tensão, e dentre os fios que agente tem, o nylon é o que resiste melhor. De preferência pra um nylon grosso. 
Agora, as camadas musculares internas, uso qualquer fio absorvível. Essas musculares internas pode ser de maneira continua, não tem problema nenhum. Só evita ele na 1ª camada que vai ficar em contato com a pleura, mas a poligractina 910 (vicryl) é a melhor escolha dos fios absorvíveis e não é tão caro.
Vc tenta aproximar metade do que vc abriu. Ou então faz da seguinte forma: quando aquilo está aberto, se vc pegar uma musculatura e juntar com a outra vai ver que está tenso, o que vc pode fazer: pinça bacal (que é pra prender pano de campo), aproxima as costelas coloca uma daquelas em cima e coloca outra em baixo, que ai vc vai saber se aproximando a musculatura se é o suficiente pra ali na ferida não ficar tenso, se for o suficiente vc sabe que é até ali mais ou menos que vc vai fechar. 
Consideração importante: 
Uma vez que vc acessou a cavidade torácica, vc deixou ar entrar, igualou a pressão interna e externa. Então o paciente está respirando porque o anestesista está ventilando ou uma máquina está ventilando (ventilação controlada ou assistida pelo anestesista). Se vc desligar o ventilador ou o anestesista parar de ventilar, o paciente morre, porque as pressões estão igualadas. Então quando vc fechar o tórax, vc precisa retirar o ar que entrou, vc precisa drenar esse ar. Muitas vezes vc faz essa retirada do ar colocando um dreno ou vc pode fazer isso com agulha e seringa. 
Então não se esqueça: começou a fechar completamente o tórax, vedou o tórax, vc tem que drenar ele.
Vamos falar primeiro do acesso mediano e depois falamos das drenagens. Mas não se esqueça que independente do acesso, a drenagem é de suma importância quando vc fechar o tórax.
Acesso mediano:
	Ele é feito com o paciente em decúbito dorsal, (aqui não é mais em decúbito lateral!), vc acessa através da pele, tecido celular subcutâneo, músculos peitorais, os músculos peitorais se inserem nas esternébras e na foto acima já foi feito a soltura do músculo peitoral das esternébras. 
Detalhe importante: quando vc for fraturar a esternébra, vc pode fraturar de 2 formas: 
- Ou com formão, martelo (batendo)
- Ou com serra
O mais importante não é nem a forma que vc vai fratura a esternébra, o mais importante é que vc nunca deve abrir completamente elas. Então preferencialmente vc deve manter íntegro a primeira e a última, se for possível, as 2 primeiras e as 2 últimas intactas. Porque se vc erroneamente abrir todas, na hora que vc for fazer o fechamento delas, pode ser que vc não tenha uma sustentação, uma estabilização suficiente pra cicatrização óssea.
	Pra vc ter consolidação óssea, independente se é esternébra, ou outro tipo de fratura, vc precisa de 2 coisas: presença de estabilidade e ausência de infecção.
O que agente usa pra fazer o fechamento dessas esternébras é fio de aço, o fio de aço é um tipo de implante metálico que não dá muita estabilidade, então vc deixando as extremidades intactas vc adiciona estabilidade ao esterno. E como o fio tem movimentação é bom vc não abrir as primeiras e as ultimas. 
Formão e martelo ou serra oscilatória. 
O que é formão? É como se fosse uma talhadeira, tem extremidade cortante e vc vai batendo. 
Uma consideração importante na hora de posicionar o formão, pra fraturar a esternébra, vc fratura cada esternébra separadamente. Na hora de posicionar o formão, vc põe num ângulo de 45º graus, nunca fraturar a esternébra com 90º graus, porque senão vc pode muito forte fraturar e acabar indo no coração. Quando vc posiciona num ângulo de 45º, na hora que entra, vc vira a mão e já sai. E depois põe o afastador.
O que acontece é o seguinte: na hora que vc for fraturar as esternébras, tenta fraturar ela bem no meio, pra sobrar um osso de um lado e do outro, porque se vc fratura ela com um segmento muito grande, não vai sobrar nada de osso pra fusionar com o outro, então tem que ser preciso na hora de fraturar. 
Na hora de fechar, vai ser obrigatório o uso de fio de aço. 
A 1ª etapa é fechar as esternébras. 
Agente necessita deixar um fragmento ósseo de um lado e do outro pra pegar uma maquina de furar como uma broca (fina, de 1,5 a 2mm, cão pequeno 1,5 e cão grande 2mm), ai vc faz uma perfuração de um lado, e faz do outro, vc fura todo mundo primeiro, ai depois vc pega um pedaço de fio de aço, o cão pequeno (0,6mm) cachorro grande (0,8mm), ai vc vai passar o fio de aço num orifício, e sair no outro orifício (da mesma costela que está “dividida ao meio”). Existe um porta agulha de fio de aço, pra vc fazer o fechamento dele, mas pensa que é algo semelhante a aquele negocio que fecha pão de forma, só que o porta agulha, vc prende o fio de aço num pedaço do porta agulha, prende no outro, fecha e vai torcendo até ele ir enrolando, vc não pode torcer em excesso senão ele arrebenta. Geralmente vc vai torcendo e um vai enrolando no outro, e quando ele começar a querer diminuir de tamanho vc pára, vc solta, corta. Obvio que depois de fechado vai ficar uma pontinha todo enrolado, ai essa pontinha que ficou, vc dobra ela e amassa ela e encosta ela ali na esternébra, senão ela vai ficar batendo na musculatura. 
Feito o fechamento igual em todas as esternébras, ai vc aproxima a musculatura peitoral por cima das esternébras. Fio de sutura absorvível. Dependendo do cachorro é difícil de fechar o tecido celular subcutâneo, muitas vezes se for aqueles cachorros com o peito profundo e muito magro, quase não tem tecido celular subcutâneo, e ai se vc não conseguir, vc fecha direto a pele.
Drenagem
	Temos 2 formas de drenar o tórax:
- Toracocentese
- Toracostomia
Toracocentese: 
	É a maneira mais fácil de drenar o tórax. Com uma seringa, um scalpe e uma torneira de 3 vias. 
Torneira de 3 vias: tem 3 vias, e uma “borboleta vermelha” que roda pra vc fechar ou abrir as vias. 
Acabei a drenagem, rodo, fecho o tórax e abro pra seringa e lateral, e jogo o conteúdo pra fora. E vai fazendo assim. 
Preferência: seringa de grande calibre.
Como vc faz a drenagem:
	Entre o 6º e o 8º espaço intercostal. Então 6º, 7º ou 8º. 
Porque entre esses 3 espaços intercostais: porque se fizer antes, vc tem o risco de pegar coração, se vc fizer depois, vc tem risco de drenar abdômen, então nesses espaços intercostais (6,7,8) não tem problema nenhum. 
Penetra com a agulha, encosta a agulha na parede torácica e faz a drenagem.
Se o seu conteúdo for líquido, a drenagem deve ser feita da metade do tórax pra baixo. Se a drenagem for ar, metade do tórax pra cima, considerando o paciente em decúbito esternal.
Pra drenar liquido e ar, divide o tórax em 3 metades e drena na metade central, que é próximo da junção costocontral.
A drenagem deve ser feita preferencialmente com o paciente em decúbito esternal. Se vc for drenar só ar, é de metade pra cima, se é só liquido, da metade pra baixo, se vc quiser drenar os 2 na mesma tentativa, vc divide o tórax em 3 e faz na porção central.
Quando vc for contar os espaços intercostais, é muito mais fácil contar de trás pra frente, então vc vem: 13, 12, 11, 10, 9, 8, 7, 6. 
Então conta os espaços intercostais de trás pra frente, penetra a agulha, encosta a agulha contra a parede. A torneira está aberta pra seringa e fechado lateralmente, aberto pro tórax, drena. Abre pra seringa, abre pro lateral e fecha pro tórax, e joga fora. Fecha lateral, abre a seringa e abre tórax, drena. E assim por diante. Não deixa aberto pro tórax senão volta tudo que vc tirou.
Vai depender muito da consistência do fluido, porque gato faz muito piotorax e quilotórax, então são tipos de efusões com muita celularidade, então muitas vezes vc vai precisar drenar os 2 lados porque não vai ser permeável.
Mas se for ar, vai ser permeável sempre, então drenando um tórax vc drena os 2 hemitórax. 
A melhora clínica do paciente é um sinal importante. Se ele estava dispnéico e passou a não estar dispnéico, é um sinal que a sua drenagem está sendo eficaz.Mas alem disso, quando vc puxa o êmbolo da seringa, e essa seringa não está conectada a nada, não existe resistência, o êmbolo vem normal. Quando vc está dentro do tórax e está fazendo drenagem de ar, vc está puxando o êmbolo normalmente sem pressão nenhuma. Agora quando vc começa a puxar o êmbolo e o êmbolo volta com pressão, é porque vc já restituiu a pressão.
Então é drenar até vc começar a ter pressão no êmbolo da seringa. Ou então quando não vir mais o líquido.
Mas é sempre importante uma imagem radiográfica pós-drenagem pra confirmação da melhora radiográfica do paciente.
Toracotomia: acesso cirúrgico a cavidade abdominal.
Toracostomia
	Colocação de dreno no tórax.
(ex. gastrostomia: colocação de sonda no estômago)	
Qual a vantagem da colocação do dreno ao invés da drenagem com seringa? A colocação do dreno favorece uma drenagem de uma quantidade muito maior de efusão. Então quando vc começou a fazer toracocentese, e daqui a 3 horas fez toracocentese de novo porque o paciente piorou, daqui a 3 horas fez toracocentese de novo porque o paciente piorou, é porque ele continua formando muito liquido em quantidades que não justificam vc ficar perfurando ele com a agulha toda hora, então vale a pena fazer a toracostomia, que é a colocação do dreno.
O dreno se justifica quando as drenagens são em grande quantidade. 
Até porque a toracostomia (colocação do dreno) é um procedimento cirúrgico, vc precisa de anestesia, a toracocentese é um procedimento clínico, dá pra fazer a nível ambulatorial sem bloqueio, sem sedação, sem nada. 
Toracostomia
É uma técnica cirúrgica, então necessita de anestesia, tricotomia, anti-sepsia, campo cirúrgico. Faz assim:
Vc faz uma incisão de pele, na altura do 10º espaço intercostal, uma incisão pequena, de 1cm. Só que a entrada do dreno no tórax, vai ser no mesmo espaço da toracocentese (do 6º ao 8º), então existe uma diferença da incisão de pele pra penetração no tórax, essa diferença é o dreno que fica caminhando por dentro do subcutâneo. A incisão de pele é no 10º espaço intercostal, e a penetração no tórax é entre o 6º, 7º, 8º espaço.
Essa diferença de espaços intercostais é pro dreno ficar no subcutâneo e evitar a retirada precoce (do animal colocar a boca e arrancar), pra uma melhor fixação dele no paciente. 
Antes de tudo: paciente em decúbito lateral, vc precisa mensurar o quanto de dreno vc vai penetrar dentro do tórax do paciente. 
Com o paciente em decúbito lateral vc mede do 10º espaço intercostal até a região do cotovelo, faz uma marcação com, por exemplo, uma pinça hemostática, pra saber que é esse tamanho de dreno é o que vai ficar dentro do tórax.
Pela incisão no 10º espaço intercostal vc entra com uma pinça hemostática e vai fazendo a divulsão em baixo da pele no subcutâneo. Prende a sonda na ponta da pinça e entra pelo 10º espaço até o 6º, 7º, 8º espaço intercostal e vira a pinça pra cima. Segura a pinça e bate pro dreno entrar. Na hora que penetrar no espaço intercostal, vc abre a pinça, a sonda está presa no meio e vai deslizando até a marcação que vc fez. 
Geralmente pra baratear o custo, agente não usa o dreno torácico ou especifico, agente usa sonda uretral ou sonda gástrica. Então geralmente as sondas uretrais vêm com uma única perfuração na ponta, então pra evitar o entupimento do dreno, agente faz novas perfurações laterais, faz umas 2 ou 3 perfurações na sonda só pra ser mais fácil o desentupimento se ela entupir. 
 
Complicações pós-operatórias das cirurgias torácicas:
	- Formação de ar, que é o pneumotórax. Só que isso vai ser drenado pela toracocentese ou pela toracostomia, vc escolhe o que vc quer fazer. 
	- Formação de pus, é semelhante à peritonite, ou já tinha antes ou vc causou.
	- Colocação do dreno pode promover por conta do trauma um pouco de enfisema subcutâneo, um pouco de ar em baixo da pele, mas isso com uma atadura ao redor do tórax vc resolve o problema. 
	- Edema de reexpansão agudo pulmonar: 
Ex. toracocentese de um piotórax no gato: a cor da drenagem é leitosa, e com isso vc vai ter que drenar os 2 lados.
Tem vezes que agente faz a toracostomia e põe o dreno, mas tem vezes que 1 dreno só não é suficiente, ai tem vezes que agente põe 2 drenos. Porque no piotórax além de vc drenar vc tem que lavar o tórax também.
Existe uma complicação chamada de edema de reexpansão pulmonar agudo: geralmente o paciente vem a óbito. São pacientes crônicos de pneumotórax ou crônicos de efusão que quando vc restabelece a pressão ele desenvolve um edema grave. 
A fixação do dreno na toracostomia é uma fixação que agente chama de “sapatilha de bailarina”, “manga de chinês”, “sandália romana”, são tudo sinônimos. 
Vc amarra de um lado e amarra do outro e vai subindo, amarra de um lado e amarra do outro e vai subindo. 
O primeiro ponto vc dá na pele, ai depois vc amara do lado o dreno, passa o dreno pro outro lado, amarra do outro lado e vai subindo. Promove uma sustentação em diferentes pontos do dreno. Faz umas 6 vezes, 3 ou 4 pra cada lado, é suficiente e depois finaliza. Pode puxar que não sai.