APG 3 período S14P2

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FAHESP/IESVAP
APG 3° período
SOI III
S14P2- INVASÃO ALVEOLAR
Objetivos: 
- Compreender a etiologia, classificação e os fatores de risco da erisipela;
ETIOLOGIA
A principal bactéria envolvida é o Estreptococo beta-hemolítico do grupo A (ou raramente do grupo C ou G), porém, outras bactérias também podem estar envolvidas. Pessoas com baixa condição imunológica, idosos, obesas e com má circulação são as mais suscetíveis.
Erisipela é caracterizada clinicamente por lesões em placas, elevadas, enduradas e sensíveis com margens bem delimitadas. Febre alta, calafrios e mal-estar frequentemente acompanham a erisipela. Há também uma forma bolhosa.
É, em geral, causada por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A (ou raramente do grupo C ou G) e ocorre com mais frequência nas pernas e face. Todavia, outras agentes têm sido incriminados, incluindo Staphylococcus aureus (incluindo S. aureus resistente à meticilina [SAMR]), Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, S. warneri, Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, e Moraxella spp. SAMR é mais comum nas erisipelas faciais do que nas erisipelas dos membros inferiores.
A erisipela pode ser recorrente e resultar em linfedema crônico. Complicações da erisipela comuns podem ser tromboflebite, abscessos e gangrena.
CLASSIFICAÇÃO
A erisipela pode-se apresentar clinicamente diferenciada. Sendo assim há casos raros onde surgem bolhas volumosas e tensas contendo líquido não purulento (erisipela bolhosa); outras vezes há ulceração superficial (erisipela gangrenosa).
Alguns pacientes apresentam surtos repetidos em geral precedidos de calafrios. A recidiva de erisipela pode causar linfedema local persistente e obstrução dos canais linfáticos principais da pele e dos canais venosos, resultando em uma fibrose hipertrófica à qual foi dado o termo elefantíase nostra.
FATORES DE RISCO
Há vários fatores de risco para o desenvolvimento de erisipela:
- Feridas na pele (abrasão da pele, ferida traumática, escaras (úlceras), picada de inseto, injeção de droga ou medicamentos);
- Ferida e infeção dos pés (pé de atleta, fungos nas unhas);
- Inflamação da pele (eczema, radioterapia);
- Inchaço (edema) dos membros inferiores;
- Defesas diminuídas (infecção por VIH/SIDA ou diabetes);
- Obesidade;
- Alcoolismo crónico;
- Varizes;
- Insuficiência cardíaca.
- Entender a fisiopatologia da erisipela;
Habitualmente, a erisipela está relacionada a um fator chamado “porta de entrada”, como úlcera venosa crônica, pé de atleta, picada de insetos, ferimento cutâneo traumático e manipulação inadequada das unhas. Por meio desta porta de entrada, bactérias penetram na pele, atingem as camadas cutâneas inferiores e se espalham de forma rápida e fácil.
Basta um corte, ou uma pequena fissura, frieira ou acne. Caso pequenos ferimentos como estes entrem em contato com um ambiente contaminado, é muito grande a chance de se desenvolver erisipela. Na maioria das vezes se trata da bactéria Streptococcus pyogenes ou Haemophilus influenzae tipo B e invariavelmente a manifestação ocorre da seguinte forma: a bactéria migra pela circulação, disseminando-se nos vasos linfáticos, no tecido celular subcutâneo e na própria pele, causando uma infecção e gerando celulite aguda.
- Arrolar as manifestações clinicas e as complicações da erisipela;
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
A erisipela é caracterizada clinicamente por lesões em placas (eritema), elevadas, enduradas e sensíveis com margens bem delimitadas. A erisipela provoca uma mancha brilhante, dolorosa, avermelhada e saliente na pele.
As extremidades apresentam bordas distintas e não se misturam com a pele normal ao redor. A mancha é quente e firme quando tocada. Ocorre com mais frequência nas pernas e no rosto. As pessoas geralmente apresentam febre alta, calafrios e uma sensação geral de indisposição (mal-estar).
O aparecimento de adenomegalia inflamatória é comum. Em casos mais graves podem surgir formação de bolhas, escurecimento do segmento acometido e até quadros de septicemia, ou seja, infecção generalizada com risco de morte.
A erisipela pode ser recorrente e resultar em linfedema crônico. Complicações da erisipela comuns podem ser tromboflebite, abscessos e gangrena.
Os primeiros sintomas podem ser aqueles comuns a qualquer infecção: calafrios, febre alta, fraqueza, dor de cabeça, mal-estar, náuseas e vômitos. As alterações da pele podem se apresentar rapidamente e variam desde uma simples vermelhidão, dor e inchaço até a formação de bolhas e feridas por necrose (morte das células) da pele.
A localização mais frequente é nos membros inferiores, na região acima dos tornozelos, mas pode ocorrer em outras regiões como face e tronco. No início, a pele se apresenta lisa, brilhosa, vermelha e quente. Com a progressão da infecção, o inchaço aumenta, surgem as bolhas com conteúdo amarelado ou cor de chocolate e, por fim, a necrose da pele. É comum o paciente queixar-se de “íngua” (aumento dos gânglios linfáticos na virilha).
COMPLICAÇÕES 
Quando o paciente é tratado logo no início da doença, as complicações não são tão evidentes ou graves. No entanto, os casos não tratados a tempo podem progredir com abscessos, ulcerações (feridas) superficiais ou profundas e trombose de veias. A sequela mais comum é o linfedema, que é o inchaço persistente e duro localizado principalmente na perna e no tornozelo, resultante dos surtos repetidos de erisipela.
- Discorrer sobre o diagnóstico (exames e achados) e o diagnóstico diferencial da erisipela;
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da erisipela é por seu aspecto característico (avaliação clínica) e também pode-se fazer hemocultura nos pacientes aparentando toxemia (intoxicação resultante do acúmulo excessivo de toxinas no sangue), para identificar a bactéria.
O diagnóstico é essencialmente clínico. Às vezes, pode-se recorrer à biópsia e ao exame de cultura, mas esse não é o procedimento de rotina.
A erisipela é uma infeção da pele que surge de forma rápida (1 a 2 dias). Manifesta-se através de uma placa de coloração vermelha, consistência dura, com os bordos bem definidos que pode evoluir para uma ferida exsudativa. Acompanha-se de febre, calafrios, mal-estar geral e dor, aumento da temperatura e dos gânglios linfáticos (ínguas) na região afetada.
Em alguns casos de maior gravidade será necessário complementar a avaliação com exames de diagnóstico como as análises de sangue ou o exame bacteriológico do local da lesão.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
O principal diagnóstico diferencial é com a Celulite, infecção cutânea que compromete uma parte maior dos tecidos moles, estendendo-se profundamente através da derme e tecido subcutâneo, podendo-se iniciar com erisipela.
 
- Conhecer como é feita a prevenção e o tratamento da erisipela
PREVENÇÃO 
As crises repetidas de erisipela podem ser evitadas através de cuidados higiênicos locais, mantendo os espaços entre os dedos sempre bem limpos e secos, tratando adequadamente as frieiras, evitando e tratando os ferimentos das pernas e tentando manter as pernas desinchadas. Deve-se evitar engordar, bem como permanecer muito tempo parado, em pé ou sentado. O uso constante de meia elástica é uma grande arma no combate ao inchaço, bem como fazer repouso com as pernas elevadas sempre que possível.
As melhores medidas preventivas consistem em: investir em medidas de limpeza local; evitar as “portas de entrada”, como traumas, picadas de insetos, dermatoses cutâneas tipo pé de atleta; ter atitudes que reduzam a insuficiência linfática e venosa; ter um melhor controle do diabetes. Em pacientes contaminados, deve-se descolonizar a pele. Aplicar penicilina benzatina intramuscular a cada 21 dias, nos casos de erisipela de repetição.
- Siga rigorosamente o tratamento prescrito para evitar as crises de repetição. Mal controlada, a erisipela pode ter consequências graves;
- Enxugue bem os vãos entre os dedos dos pés para evitar a proliferação de fungos. Eles podem provocar lesões por onde penetrará a bactéria causadora da erisipela;
- Varie o calçado que você usa no dia a dia para não facilitar odesenvolvimento de micoses e outras condições que podem lesionar a pele e abrir caminho para as bactérias;
- Lembre-se que o portador de diabetes, esteja a doença compensada ou não, pode perder parte da sensibilidade nos pés, o que os torna mais suscetíveis a ferimentos e infecções pelo estreptococo. Se não conseguir examiná-los sozinho, pelo menos uma vez por semana, peça ajuda para verificar se não há sinal de micose entre os dedos, bolhas, pequenos cortes ou calosidades que possam transformar-se em porta de entrada para bactérias. A escolha dos calçados deve ser criteriosa;
- Use meias elásticas para reduzir o edema das pernas;
- Não se automedique; ao perceber os sintomas iniciais da erisipela, procure assistência médica para diagnóstico e tratamento;
- Tente manter o peso nos limites recomendados.
TRATAMENTO 
O tratamento é uma combinação de várias medidas realizadas ao mesmo tempo e só deve ser administrado pelo médico:
– uso de antibióticos específicos para eliminar a bactéria causadora;
– redução do inchaço, fazendo repouso absoluto com as pernas elevadas, principalmente na fase inicial. Pode ser necessário o enfaixamento da perna para que desinche mais rapidamente;
– fechamento da porta de entrada da bactéria, tratando as lesões de pele e as frieiras;
– limpeza adequada da pele, eliminando o ambiente propício para o crescimento das bactérias;
– uso de medicação de apoio, como antiinflamatórios, antifebris, analgésicos e outras que atuam na circulação linfática e venosa.
Na fase inicial da doença, antibióticos orais, repouso e elevação do membro afetado por pelo menos duas semanas costumam ser suficientes para a regressão do processo infeccioso em cerca de 4 dias, se a pessoa estiver em condições físicas favoráveis. A resposta é mais rápida quando é ministrada penicilina por via intramuscular (benzetacil).
Em muitos casos, o uso dos antibióticos deve ser repetido periodicamente, por tempo a ser determinado pelo médico, para evitar as erisipelas de repetição (mais frequente em pessoas com fatores de risco como diabetes descompensado e obesidade).