APG 3 período S16P1

Prévia do material em texto

FAHESP/IESVAP
APG 3° período
SOI III
S16P1- DEU BRANCO
Objetivos: 
- Entender a etiologia, classificação, fatores de risco e epidemiologia da hanseníase (transmissão);
ETIOLOGIA
Possui como agente etiológico o Mycobacterium leprae, bacilo que tem a capacidade de infectar grande número de indivíduos, e atinge principalmente a pele e os nervos periféricos com capacidade de ocasionar lesões neurais, conferindo à doença um alto poder incapacitante, principal responsável pelo estigma e discriminação às pessoas acometidas pela doença.
CLASSIFICAÇÃO
A classificação de Madri adota critérios de polaridade, baseados nas características clínicas da doença, que foram acrescidos pelos aspectos bacteriológicos, imunológicos e histológicos da hanseníase, definindo os grupos polares, tuberculóide (T) e virchoviano (V) ou lepromatoso (L); o grupo transitório e inicial da doença, a forma indeterminada (I); e o instável e intermediário, a forma borderline (B) ou dimorfa (D). Os quatro grandes critérios que definem a classificação da doença são os abaixo citados:
Clínico: aspectos das lesões cutâneas, variando em número, extensão, definição de margens e simetria de distribuição.
Bacteriológico: presença ou ausência do M. leprae, e seus aspectos morfológicos, variando de numerosos, íntegros e agrupados, formando globias, a raros, fragmentados e ausentes.
Imunológico: imunorreatividade à lepromina – reação de Mitsuda, com leitura após 21 a 28 dias. Atualmente, considera-se positiva a intradermorreação, quando na presença de pápula ≥ a 5 mm de diâmetro.
Histológico: aspectos histopatológicos das lesões, variando de granulomas bem definidos a infiltrado difuso linfo-histiocitário.
A classificação de Ridley & Jopling adota subgrupos dentro do espectro, que obedece, critérios clínicos e bacteriológicos, e enfatiza os aspectos imunológicos e histopatológicos. Siglas são utilizadas para indicar as duas formas polares tuberculóide-tuberculóide (TT) e lepromatoso-lepromatoso (LL) e os três subgrupos: borderline-tuberculóide (BT), borderline-borderline (BB), borderline-lepromatoso (BL).
Em 1982, um Comitê da Organização Mundial de Saúde (OMS) propôs uma classificação simplificada e operacional, indicada para o trabalho de campo, baseada na provável população bacilar, que, por sua vez, relaciona-se às formas clínicas. De acordo com a pesquisa de bacilos no esfregaço de linfa, a baciloscopia, realizada em vários pontos definidos, como lóbulos de orelhas, cotovelos, joelhos e lesões, associada aos critérios clínicos da classificação de Madri, podemos agrupar os pacientes em paucibacilares e multibacilares, e indicar dois diferentes tipos de tratamento.
FATORES DE RISCO
Os principais fatores de risco para a transmissão de hanseníase é a ocupação do espaço urbano ou rural dessa região, características de moradia, hábitos de agregação familiar e social na dinâmica de inter-relação pessoal, fluxo de pessoas motivadas por economia ou cultura.
EPIDEMIOLOGIA
A transmissão ocorre quando uma pessoa com hanseníase, na forma infectante da doença, sem tratamento, elimina o bacilo para o meio exterior, infectando outras pessoas suscetíveis. A via de eliminação do bacilo pelo doente são as vias aéreas superiores (mucosa nasal e orofaringe), por meio de contato próximo e prolongado.
Os doentes com poucos bacilos – paucibacilares (PB) – não são considerados importantes como fonte de transmissão da doença devido à baixa carga bacilar. As pessoas com a forma multibacilar (MB) - muitos bacilos -, no entanto, constituem o grupo contagiante, mantendo-se como fonte de infecção enquanto o tratamento específico não for iniciado.
A hanseníase apresenta longo período de incubação, ou seja, tempo em que os sinais e sintomas se manifestam desde a infecção. Geralmente, dura em média de 2 a 7 anos, não obstante haja referências à períodos inferiores a 2 e superiores a 10 anos.
- Conhecer a fisiopatologia da hanseníase;
A Hanseníase é uma doença infectocontagiosa, de evolução lenta, que se manifesta, principalmente, por meio de sinais e sintomas dermatoneurológicos: lesões na pele e nos nervos periféricos, principalmente nos olhos, mãos e pés.
O comprometimento dos nervos periféricos é a característica principal da doença, dando-lhe um grande potencial para provocar incapacidades físicas que podem, inclusive, evoluir para deformidades. Estas incapacidades e deformidades podem acarretar alguns problemas, tais como diminuição da capacidade de trabalho, limitação da vida social e problemas psicológicos. São responsáveis, também, pelo estigma e preconceito contra a doença.
Por isso, entende-se que a hanseníase é uma doença curável e, quanto mais precocemente diagnostica e tratada, mais rapidamente se cura o paciente.
O Mycobacterium leprae “revela um tropismo especial para os nervos periféricos”. Há comprometimento neural em todas as manifestações clinicas da Hanseníase e as lesões neurais podem ser somente ramusculares ou, além dos filetes nervosos, também podem ser lesados os nervos superficiais e troncos nervosos mais profundos.
Quando o comprometimento é ramuscular, as alterações são especificamente sensitivas e a primeira sensibilidade a ser alterada é a térmica, seguida pela sensibilidade dolorosa e finalmente a tátil. Após a lesão dos ramúsculos nervosos, que são as primeiras estruturas anatômicas a serem alteradas, a doença progride em direção proximal afetando ramos secundários e depois os troncos neurais periféricos
- Compreender as manifestações clinicas e complicações da hanseníase, relacionando-as com as questões psicossociais;
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
As manifestações clínicas da hanseníase dependem mais da resposta imunocelular do hospedeiro ao Mycobacterium leprae que da capacidade de multiplicação bacilar. São precedidas por período de incubação longo, entre 2 e 10 anos. 
-Hanseniase indeterminada: 
Comumente, a lesão inicial se expressa como uma área de hipoestesia definida ou não por uma lesão visível. A mais comum manifestação cutânea é o surgimento de uma ou algumas máculas de hipopigmentadas a discretamente eritematosas, e mais secas do que a pele circunjacente, medindo em geral poucos centímetros de diâmetro.
- Hanseniase tuberculóide:
Caracteriza a forma clínica de contenção da multiplicação bacilar, dentro do espectro da doença. As lesões cutâneas, com bordas pronunciadas, são únicas ou em pequeno número, e assimetricamente distribuídas pelo tegumento. Apresenta-se, quando má cula, como lesão hipocrômica ou eritematosa, delimitada por micropápulas, e, quando placa, como lesão eritematosa ou acobreada, difusamente infiltrada, ou com tendência central ao aplainamento, e limites externos sempre nítidos e bem definidos
- Hanseníase Virchoviana:
Inicia-se com máculas mal definidas, discretamente hipocrômicas ou eritematosas, pouco visíveis, ampla e simetricamente distribuídas sobre a superfície corpórea. A progressão da doença resulta em acentuação do eritema e infiltração, pele luzidia, com poros dilatados, tipo “casca de laranja”, e sobre estas áreas se sobrepõem pápulas, nódulos e tubérculos. Frequentemente comprometidos estão: a região frontal, centromedial da face, e lóbulos da orelha, caracterizando a fácies leonina, além de extensas áreas do tegumento; usualmente, as regiões mais quentes, como axilas, linha média do dorso, períneo e virilhas são poupadas
- Hanseníase Borderline ou Dimorfa:
Na hanseníase borderline ou dimorfa, podemos observar aspectos clinicodermatológicos, que se aproximam do pólo virchoviano ou tuberculóide, até no mesmo paciente, e esta aparência dimorfa reflete a instabilidade imunológica. A evolução da doença e a ausência de tratamento poderiam conduzir alguns pacientes ao pólo virchoviano. Dentro da multiplicidade de aspectos das lesões cutâneas, podemos observar desde máculas, eritematosas, em pele clara, a hipocrômicas, em pele escura, que assume por vezes tonalidade acobreada, sendo comum também a presença de pápulas, tubérculos, nódulos e placas.
À proximidade ao pólo tuberculóide observa-se lesões mais delimitadas,anestésicas e de superfície seca, a pesquisa aponta raridade ou ausência de bacilos. Por outro lado, à proximidade ao pólo virchoviano observase lesões mais numerosas, brilhantes, com menor definição de limites, cuja perda de sensibilidade não é tão intensa, e a pesquisa mostra presença de maior número de bacilos.
COMPLICAÇÕES
Complicações diretas
Estas são aquelas decorrentes da presença do bacilo na pele e outros tecidos, principalmente em quantidades maciças, como é o caso dos pacientes multibacilares com alta carga bacilar.
Rinite hansênica decorre da massiva infiltração da mucosa do trato respiratório superior. A ulceração da mucosa septal leva a exposição da cartilagem septal com necrose e sua perfuração ou mesmo perda completa desse suporte da pirâmide nasal. Se houver comprometimento dos ossos próprios nasais, o colapso nasal é completo com o surgimento do característico nariz desabado ou "em sela". Na arcada dental superior, a invasão óssea permite o afrouxamento dos incisivos superiores com sua perda. A destruição da espinha óssea nasal anterior elimina o ângulo obtuso naso-labial deixando-o em ângulo agudo, o que leva a um aspecto simiesco se já houver o colapso nasal antes referido.
A mucosa oral pode se tornar espessa e apresentar nódulos, particularmente na região do palato, permitindo, se houver evolução do processo infiltrativo, a perfuração do palato.
Na área ocular, a triquíase decorre de processo inflamatório do próprio bulbo piloso ou por atrofia dos tecidos que apoiam os folículos, com posicionamento anômalo do cílio podendo atingir córnea e conjuntiva. O comprometimento massivo dos bulbos, com perda tanto ciliares como supraciliares, podem levar à madarose ciliar e supraciliar. As alterações da íris podem ser descritas como atrofias irianas do estroma, do epitélio pigmentário ou totais, nódulos inespecíficos e nódulos específicos (pérolas irianas), irites agudas, irites crônicas, sinéquias anteriores e sinéquias posteriores. Esses comprometimentos oculares são importantes e necessita acompanhamento constante de atenção oftalmológica ou prevenção ocular. Por fim, os frequentes infiltrados inflamatórios de pálpebras e pele da região frontal permitem o surgimento de rugas precoce e pele redundante palpebral resultando em blefarocalase.
Complicações devido à lesão neural
Podem ser divididas em primárias e secundárias, sendo as primeiras decorrentes do comprometimento sensitivo e motor e as demais, resultantes dessas.
Os troncos nervosos mais acometidos, no membro superior, são o nervo ulnar, nervo mediano e nervo radial. A lesão do nervo ulnar acarreta uma paralisia dos músculos interósseos e os lumbricais do quarto e quinto dedos da mão. Estabelece-se assim um desequilíbrio de forças no delicado aparelho flexo-extensor dos dedos. A falange proximal é hiper-extendida e os flexores profundos flexionam exageradamente as falanges distais – o resultado é a mão em garra. O nervo mediano, acometido na região do punho, leva à paralisia dos músculos tênares, com perda da oposição do polegar. A lesão do nervo radial, menos acometido entre eles, conduz à perda da extensão de dedos e punho, causando deformidade em “mão caída”.
No membro inferior, a lesão do tronco do tibial posterior leva a garra dos artelhos e importante perda de sensibilidade da região plantar com graves consequências secundárias (úlceras plantares). A lesão do nervo fibular comum pode provocar a paralisia da musculatura dorsiflexora e eversora do pé. O resultado disto é a impossibilidade de elevar o pé, com marcada alteração da dinâmica normal da marcha (pé caído).
Na face, a lesão do ramo zigomático do nervo facial causa paralisia da musculatura orbicular com consequente impossibilidade de oclusão das pálpebras, levando ao lagoftalmo.
As complicações secundárias são devidas, em geral, ao comprometimento neural, mas requerem um segundo componente causador. Este é o caso das úlceras plantares que, decorrentes basicamente da alteração de sensibilidade da região plantar, necessita de força de fricção e trauma continuado na região plantar para que a úlcera surja. Da mesma forma, a perda da sensibilidade autonômica, que inerva as glândulas sebáceas sudoríparas, deixam a pele seca e fragilizada, exposta ao trauma.
Complicações devido às reações
A hanseníase é doença de evolução crônica, mas seu curso pode ser interrompido de forma abrupta por sinais e sintomas agudos. Entre eles se salientam a febre alta, dor no trajeto dos nervos, o surgimento de lesões da pele (placas ou nódulos) e a piora do aspecto de lesões que já existiam previamente. Esses quadros se denominam reações hansênicas ou estados reacionais. Estas são alterações do sistema imunológico, que se expressam por meio de manifestações inflamatórias agudas e subagudas e ocorrem com maior frequência nos casos multibacilares, durante ou depois do tratamento com Poliquimioterapia (PQT). 
- Discorrer sobre o diagnóstico e diagnostico diferencial; 
DIAGNOSTICO
Nenhum exame laboratorial é suficiente para diagnosticar ou classificar a hanseníase. Ultrassonografia e ressonância magnética auxiliam no diagnóstico da forma neural pura e neurite.
Eletroneuromiografia é útil no acompanhamento das reações. Intradermorreação de Mitsuda, baciloscopia e histopatologia, geralmente, permitem diagnosticar e classificar a forma clínica. Sorologia, inoculação, reação de imunoistoquímica e reação em cadeia da polimerase (PCR) são técnicas utilizadas principalmente em pesquisas.
Intradermorreação: 
Na intradermorreação de Mitsuda, injeta-se na derme o antígeno lepromina. O surgimento de pápula igual ou maior que 5 mm, após quatro semanas, indica positividade. Expressa o grau de imunidade celular, auxiliando na classificação da forma clínica, entretanto, não faz diagnóstico. É positiva nos pacientes tuberculoides, em que há boa resposta imunocelular, negativa nos virchowianos, nos quais essa resposta é deficiente, e mostra graus variáveis de positividade nos dimorfos.
Baciloscopia:
A baciloscopia de raspado dérmico de lesão, lóbulos das orelhas e cotovelos, pelo método de Ziehl-Neelsen, avalia os índices baciloscópico e morfológico. Índice baciloscópico expressa o número de bacilos numa escala logarítmica entre 0 e 6+, sendo positiva nos multibacilares, auxiliando no diagnóstico; nos paucibacilares é frequentemente negativa. Índice morfológico (percentual de bacilos íntegros em relação ao total dos bacilos examinados) verifica viabilidade bacilar. Os íntegros (viáveis) apresentam-se totalmente corados em vermelho e aparecem nos casos sem tratamento ou recidivas. Os fragmentados apresentam pequenas falhas na parede e os granulosos, grandes falhas mostrando, respectivamente, fragmentos ou pontos corados em vermelho. São inviáveis e observados em pacientes tratados.
Histopatologia:
O exame histopatológico é realizado pelas colorações de hematoxilina-eosina e Faraco-Fite, que evidencia bacilos álcool-ácido-resistentes. No grupo indeterminado, observa-se infiltrado inflamatório inespecífico, com predomínio de linfócitos, perianexial e perineural. Bacilos ausentes ou raros. A forma tuberculoide exibe granulomas tuberculoides, estendendo-se da derme profunda à camada basal, constituídos por células epitelioides e gigantes multinucleadas de Langhans, e rodeados por linfócitos. Frequentemente há fibras nervosas destruídas. Bacilos ausentes ou raros.
A forma virchowiana evidencia granulomas histiocitários, com alteração lipídica formando células espumosas vacuolizadas (células de Virchow), ricas em bacilos, formando globias. Linfócitos são escassos. A epiderme está achatada e separada do infiltrado inflamatório por fibras colágenas (faixa de Unna).
A distinção entre um subgrupo dimorfo de maior para outro de menor resistência baseia-se na indiferenciação progressiva dos macrófagos, diminuição do número de linfócitos e aumento do número de bacilos.
Nas reações tipo 1, observa-se edema extracelular. Na reação reversa, os granulomas são organizados, com aumento do número de linfócitos, células epitelioidese gigantes. Há redução da carga bacilar e diminuição ou desaparecimento de bacilos íntegros. Agressão neural é maior. Na reação de degradação, os granulomas são frouxos, com aumento da quantidade de bacilos íntegros. Pode haver necrose.
No eritema nodoso, observa-se vasodilatação, exsudação de neutrófilos polimorfonucleares nos tecidos previamente infiltrados e predominância de bacilos granulosos. Na variante necrotizante, há trombos intravasculares.
Sorologia:
Dentre os antígenos usados para pesquisa sorológica de anticorpos anti-Mycobacterium leprae, destaca-se o glicolipídeo fenólico-1, específico do bacilo. Induz à produção de anticorpos IgM, medidos por ensaio imunoenzimático.
A presença desses anticorpos reflete a carga bacilar, com títulos elevados nos multibacilares e baixos ou ausentes nos paucibacilares.No monitoramento da terapêutica, diminuição dos anticorpos acompanha o clearance do antígeno, enquanto persistência pode representar resistência terapêutica; aumento em indivíduos tratados pode indicar recidiva. Além disso, altas concentrações no início do tratamento indicam risco de desenvolver reação tipo 1.
A sorologia pode identificar indivíduos com infecção subclínica, demonstrando a soropositividade entre contatos correlação com desenvolvimento das formas multibacilares.
Reação de imunoistoquímica:
A reação de imunoistoquímica, empregando anticorpos contra antígenos do Mycobacterium leprae, é mais sensível e específica que os métodos convencionais, auxiliando no diagnóstico da hanseníase inicial ou paucibacilar. Empregam-se anticorpos contra proteínas, carboidratos e glicolipídeo-fenólico-1, sendo específico apenas o último. Anticorpos anti-BCG são usados por apresentar reação cruzada com o Mycobacterium leprae. Anticorpo antiproteína S-100, marcador de nervo, evidencia nervos dérmicos e o neurotropismo do infiltrado inflamatório. Pode-se excluir hanseníase quando terminações nervosas apresentam-se íntegras.
Inoculação:
O Mycobacterium leprae ainda não é cultivado em meios artificiais. Pode ser inoculado em coxim plantar de camundongos,29 tatus de nove bandas30 e ratos atímicos.
Identificação molecular de Mycobacterium leprae:
A PCR detecta, quantifica e determina a viabilidade do Mycobacterium leprae. Amplifica sequências do genoma bacilar, identificando o fragmento de ácido desoxirribonucleico ou ribonucleico amplificado. É específica e sensível, podendo ser realizada em várias amostras. Diferentes primers, tamanho dos fragmentos amplificados e técnica de amplificação são fatores que interferem nas taxas de detecção
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Lesões Maculares - Podemos listar, entre os diagnósticos diferenciais, nevos hipocrômicos e anêmicos, vitiligo, pitiríase versicolor, treponemoses, como sífilis e pinta, hipocromia residual pós-inflamatória, dermatite seborréica e a pitiríase alba.
2. Placas Infiltradas - Constituem diagnóstico diferencial destas lesões a psoríase, dermatite seborréica, pitiríase rósea de Gibert, esclerodermia localizada, líquen plano, líquen mixedematoso, sarcoidose, lúpus eritematoso, tinea corporis, leishmaniose, cromomicose, esporotricose, tuberculose, paracoccidioidomicose e parapsoríase. 
3. Lesões anulares - Estão entre os diagnósticos diferenciais a tinea corporis, o granuloma anular, a necrobiose lipoídica, o eritema anular centrífugo e o eritema multiforme.
4. Lesões papulares a nodulares - Neurofibromatose de von Recklinghausen, sarcoma de Kaposi, leishmaniose, sífilis, paracoccidioidomicose, lobomicose, xantomatoses, farmacodermias, e hematodermias.
5. Infitltração difusa disseminada – Leishmaniose difusa anérgica, linfoma cutâneo de células T (micose fungóide), síndrome de Sezary, leucoses com disseminação cutânea e mixedema generalizado, associado ao hipotireoidismo.
6. Neuropatias - Além da hanseníase, o espessamento de nervos periféricos é encontrado em neuropatias, muito pouco frequentes, como a de Charcot-MarieTooth, a doença de Déjérine-Sottas e a doença de Refsum, que podem ser consideradas no diagnóstico diferencial. As polineuropatias, com alterações sensitivas, motoras, ou ambas, também são incluídas nesta lista. Doenças com perda predominante da função motora incluem a difteria, o botulismo, a mononucleose infecciosa, a brucelose, a porfiria, intoxicação por ouro, além da doença de Déjérine- Sottas. 
- Conhecer o tratamento e a prevenção da hanseníase.
TRATAMENTO
A poliquimioterapia emprega esquemas baseados na classificação operacional. Para paucibacilares, são 6 doses, incluindo 1 dose de rifampicina 600 mg/mês e dapsona 100 mg/dia. Para multibacilares, são 12 doses, acrescentando clofazimina, 1 dose de 300 mg/mês e 50 mg/dia.
Empregam-se esquemas substitutivos na contraindicação a alguma droga. Drogas alternativas são ofloxacina e/ou minociclina. Em casos excepcionais, recomenda-se a administração mensal do esquema ROM (rifampicina, 600 mg, + ofloxacina, 400 mg, + minociclina, 100 mg), 6 doses nos paucibacilares e 24 nos multibacilares.
Efeitos adversos aos medicamentos são infrequentes, sendo os principais: anemia hemolítica, hepatite, meta-hemoglobinemia, agranulocitose, síndrome pseudogripal, síndrome da dapsona, eritrodermia, dermatite esfoliativa e plaquetopenia. Os mais graves relacionam-se à dapsona, e geralmente ocorrem nas primeiras seis semanas.
Após o tratamento regular, ocorre alta por cura, independentemente da negativação baciloscópica. Recidivas são raras, ocorrendo após cinco anos.
Nas reações, mantém-se a poliquimioterapia. Para neurites, repouso do membro afetado, e prednisona, 1-1,5 mg/kg/dia, monitorando a função neural. Ensaios controlados aleatórios não mostram efeito significativo dos corticosteroides a longo prazo.
Na reação tipo 1, usa-se prednisona, 1-1,5 mg/kg/dia, reduzindo-se a dose conforme resposta.32 Na reação tipo 2, há provas do benefício de talidomida e clofazimina. Estudos mostram que neurites e outros eventos indicam corticoterapia, sendo o uso isolado da talidomida infrequente. A dose de talidomida é de 100-400 mg/dia, reduzindo-se conforme melhora. Para mulheres em idade fértil, pentoxifilina, 400-1200 mg/dia.
Para neurites incontroláveis, é opção a pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa, 1 g/dia/3 dias. Indica-se descompressão neural cirúrgica em abscesso de nervo e neurites não responsivas ao tratamento, subintrantes ou tibiais (geralmente silenciosas e com resposta pobre ao corticoide). Ensaios controlados aleatórios não mostram benefício significativo da cirurgia sobre a corticoterapia. Nos casos de reação crônica ou subintrante, deve-se investigar parasitose intestinal, infecções, cárie dentária e estresse emocional, e usar clofazimina, 300 mg/dia/30 dias, reduzindo 100 mg a cada 30 dias, associando prednisona ou talidomida.
Também se indica corticoterapia quando a talidomida é contraindicada (como em mulheres em idade fértil), lesões oculares, mãos e pés reacionais, glomerulonefrite, orquiepididimite, artrite, vasculites, eritema nodoso necrotizante, reações tipo eritema polimorfo-símile e síndrome de sweet-símile.
Na dor neuropática, sequela da neurite, antidepressivos tricíclicos, como amitriptilina, 25-300 mg/dia, e nortriptilina, 10-150 mg/dia, ou anticonvulsivantes, como carbamazepina, 200-3000 mg/dia, e gabapentina, 900-3600 mg/dia.
PREVENÇÃO
Não há vacina específica contra Mycobacterium leprae. A vacina com o bacilo de Calmette-Guérin (BCG) parece estimular a positivação do teste de Mitsuda e reduzir a incidência das formas multibacilares. Para indivíduo sem cicatriz ou com uma cicatriz de BCG, prescrever uma dose; com duas cicatrizes, nenhuma dose. Contatos intradomiciliares menores de um ano de idade, vacinados, não aplicar BCG. Há evidências de que a quimioprofilaxia é efetiva em reduzir a incidência da hanseníase, particularmente dos contatos domicili