Enxertos e Retalhos / Drenagem de abscesso

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Lysa Laura Figueiredo 
PELE: 15% do peso corporal. 
 0,5 – 4mm de espessura. 
 Plasticidade: resistência e flexibilidade. 
 Capacidade de reparação e renovação. 
Embriologia: 
Ectoderme: estruturas epiteliais (epiderme, unhas, pelos e glândulas) e neurais (melanócitos e nervos). 
Mesoderme: derme e hipoderme. 
 
Funções: 
 Homeostasia: termorregulação (vasoconstrição ou vasodilatação), controle hemodinâmico, produção e excreção de metabólitos. Ex: 
síntese e metabolização da vitamina D. 
 Sensorial: neurorreceptores cutâneos. 
 Defesa/proteção: 
Queratinização, manto lipídico e sistema imunológico (células de Langerhans, macrófagos, linfócitos e mastócitos). 
Melanina: neutralizar as radiações ultravioleta e ionizantes. 
Físico-química: pH ácido (5,4-5,6). 
 
Epiderme: tecido epitelial estratificado queratinizado. 
Queratinócitos, melanócitos, células de Langerhans, células de Meckel, células dendríticas. 
 Camada basal: manutenção da junção dermoepidérmica. Queratinócitos: células germinativas (colunares, citoplasma e basófilo). 
 Camada espinhosa: células espinhosas ou de Malpighi (poligonais, muitos desmossomos e citoplasma acidófilo). 
 Camada granulosa: células repletas de grânulos basofílicos de cerato-hialina. 
Barreira lipídica: relativa impermeabilidade à água e substâncias polares. 
 Camada córnea: células achatadas, anucleadas. 
 
Células especiais da pele: 
Melanócitos: derivadas da crista neural e produtores de melanina. Absorção e difusão da radiação UV e camada basal da pele. 
Células de Langerhans: reconhecimento, internalização, processamento e apresentação de antígenos, camada basal à granulosa. 
Célula de Merkel: rara, camada basal e mecanorreceptor de adaptação lenta. 
Folículo piloso: projeção de queratinócitos modificados para a derme. Produção de pelos. 
 Fase anágena (85-90%): atividade mitótica plena; 
 Fase catágena (1%): apoptose e interrupção das mitoses; 
 Fase telógena ou repouso (13%): 
 
 
DERME: 
Fibroblastos, histócitos, células dendríticas e mastócitos (superficial ou papilar, profunda ou reticular). 
Inervação: corpúsculos. 
 Vatter-Paccini (pressão); 
 Meissner (sensações táteis); 
 Krause (frio); 
 Ruffini (calor); 
 Discos de Merkel (tato e pressão). 
 
HIPODERME: 
Lóbulos de lipócitos delimitados por septos de colágeno, vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. 
Panículo adiposo: proteção térmica, traumas, permite mobilidade da pele e modela o corpo. 
 Lysa Laura Figueiredo 
FERIDAS: 
Perda da integridade da pele. 
Avaliação das feridas: 
 Localização; 
 Extensão: comprimento x largura; 
 Profundidade; 
 Deslocamento: redução ou aumento da ferida; 
 Dor; 
 Tipo de tecido: vitalizado, desvitalizado ou misto; 
 Presença de exsudato: características como sanguinolento, seroso, purulento ou misto. 
 
ENXERTOS E RETALHOS: 
O uso de enxertos e retalhos é muito relevante para a preservação da função, recuperação estética e para diminuir a estigmatização 
dos pacientes vitimas de lesões. 
 
 
Cicatrização por segunda intenção é a contração da ferida e sua deformação. 
Indicação: 
Reparação de queimaduras profundas (2° grau profundo e 3° grau), feridas cirúrgicas e perdas de pele (pós-traumáticas, pós 
infecciosas), diminuir o tempo de cicatrização da ferida, prevenir a formação de cicatrizes patológicas. 
 
ENXERTO: é um pedaço de pele retirada de uma área corpórea (área doadora) e transferida para outra área (receptora) sem nenhum 
pedículo de comunicação entre elas. 
 
Tipos: quanto a origem do enxerto. 
 Autoenxerto: quando o doador e o receptor são o mesmo indivíduo. 
 Homoenxerto ou aloenxerto: quando o doador e o receptor são indivíduos diferentes, porém da mesma espécie. Ex: curativo 
biológico (utilizado de forma temporária). 
 Isoenxerto: quando o doador e o receptor são indivíduos diferentes, porém, geneticamente idênticos. Ex: gêmeos univitelinos. 
 Xenoenxerto: quando o doador e o receptor são indivíduos de espécies diferentes. Ex: curativo biológico (pele de porco utilizada em 
seres humanos). 
Tipos: 
Enxertos simples: 
 
Livre de pele parcial: engloba epiderme ou algumas camadas da derme. É o tipo mais utilizado em procedimentos de fechamento de 
feridas que não foram possíveis pela aproximação das bordas. Ele contém quantidades variáveis de derme, de forma que preserva a 
derme na área doadora e permite a sua reepitelização. 
Pode ser classificado conforme a espessura: 
 Enxerto de pele parcial fino: 0,2 a 0,3 mm; 
 Enxerto de pele parcial médio: 0,3 a 0,45 mm; 
 Enxerto de pele parcial grosso: 0,45 a 0,75 mm. 
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Livre de pele total: engloba todas as camadas da derme. O enxerto de pele total é mais utilizado em pequenas lesões, principalmente 
em áreas como a face e as mãos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Compostos: consistem em uma porção intacta contendo toda epiderme e a derme, com um componente adicional de gordura ou 
cartilagem. 
Enxerto condrocutâneo (pele conectada a uma das faces da cartilagem); 
Enxerto condrobicutâneo (pele conectada a ambas a face da cartilagem); 
Enxerto dermogorduroso (derme com tecido gorduroso). 
 
ENXERTO DE MESH: 
Melhor drenagem de sangue e exsudato. Mais adaptável a contornos irregulares. Os enxertos em lâmina são cosmeticamente 
superiores aos enxertos em mesh. 
 
 
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Fases de integração do enxerto: 
 Embebição: responsável pela sobrevivência do enxerto nas primeiras 48 horas. 
 Inosculação (anastomose): 2-6 dias. Começam conexões vasculares entre o enxerto e o leito. 
 Neovascularização: após 6 dias. Formação de novos capilares por angiogênese. 
 Maturação: o enxerto e tecidos ao seu redor se remodelam e sofrem retração. Enxertos de pele levam pelo menos 1 ano para 
completar maturação. 
 
Maturação dos enxertos de pele: 
Contração primária: diz respeito à contração que ocorre quando o enxerto é retirado, ocorre devido a ação da elastina da derme. 
Quanto mais espesso o enxerto, maior a contração primária. 
 
Contração secundária: refere-se à contração da cicatriz do enxerto de pele. Provavelmente o resultado da contração no leito da lesão 
pela ação dos miofibroblastos. Enxertos grossos parecem ter um efeito inibitório sobre os miofibroblastos e contração da ferida. 
 
Cuidados técnicos: 
Assepsia, vascularização, adesão, hemostasia e imobilização. 
Aspectos estéticos: coloração da pele (pelos). 
Material necessário: dermátomo elétrico, faca de Blair, Mesh-maker, fios de sutura (nylon, monocryl), material de curativo (rayon, gaze, 
algodão hidrófilo, ataduras). 
Curativo: manter imobilização. 
 
 
Complicações: 
Forças de cisalhamento, hematoma, infecção. Os enxertos de pele possuem grande importância no tratamento de feridas, tanto em 
aspectos clínicos, quanto estéticos e psicológicos do paciente. Deve-se assegurar a funcionalidade pelo correto fechamento da ferida, 
minimizar cicatrizes e diferenças entre as peles das áreas doadora e receptora. 
 
 
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RETALHO: é o segmento da pele e subcutâneo com suprimento vascular próprio, que será movido de uma área (doadora) para outra 
(receptora), com a finalidade de preencher uma ferida cirúrgica. Existe uma comunicação do retalho com a área doadora por meio de 
um pedículo, o que garantirá sua sobrevivência. 
Composição: 
Simples (apenas um tipo de tecido é transportado): pele (epiderme, derme e subcutâneo), fáscia, músculo, osso. 
Compostos (estruturas diferentes são transportadas juntas): retalhos miocutâneos (pele + músculos), retalhos osteomiocutâneos (pele 
+ músculo + osso) e retalhos osteomusculares (músculo + osso). 
 
Localização: 
Retalhos livres: a área doadora e a área receptora são distantes e existe uma necessidade de anastomose microcirúrgicados vasos do 
retalho com os vasos da área receptora. 
Retalhos locais e regionais: o pedículo vascular mantém-se ligado à área doadora, podendo ser seccionado após a integração do 
retalho à vascularização da área receptora (neovascularização). 
 
Mecanismo de transferência: AVANÇO, ROTAÇÃO E TRANSPOSIÇÃO. 
 
Embora limitado em seu alcance, o retalho de padrão aleatório pode ser elevado e rodado para proporcionar uma pele viável e tecido 
subcutâneo para cobrir uma ferida ou lesão adjacente. Retalhos comuns baseados no plexo subdérmico incluem: 
 Avanço. 
 Interpolação: o pedículo passa sobre um segmento de pele sadia. Depois libera o pedículo em um segundo tempo cirúrgico. 
 Rotação (pivot). 
 Transposição. 
 Bipediculado. 
 Bilobado. 
 
AVANÇO: avança sobre a área do defeito, aproveitamos a elasticidade que existe na base dele. 
 
 
 
ROTAÇÃO: gira em direção ao defeito. 
 
 
 
 
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TRANSPOSIÇÃO: Zetaplastia. 
 
 
PEDÍCULO VASCULAR (VASCULARIZAÇÃO): 
Axial: retalho de padrão axial é adquirido ao longo do eixo de um vaso sanguíneo anatomicamente reconhecido. 
Randômico: carecem de um suprimento sanguíneo mais privilegiado e são supridos por uma rede aleatória de pequenos vasos 
sanguíneos. 
Suprimento sanguíneo: 
 Retalho cutâneo ao acaso: é suprido por artérias musculocutâneas que entram pela base do retalho e é composto de pele e TCSC. 
 Retalhos miocutâneos: são supridos por perfurantes miocutâneos que entram pelo músculo abaixo do retalho. 
 Retalhos septocutâneos: é nutrido por vasos axiais achados no septo que divide os músculos. O comprimento de tal retalho pode 
ser aumentado pela incorporação da fáscia (retalho fasciocutaneo). 
 
DRENAGEM VENOSA: 
TIPO I: tem um único território venoso que segue uma única direção. 
TIPO II: 2 territórios venosos drenando em direções opostas. 
TIPO III: 3 ou mais territórios venosos em direções múltiplas. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DE TAYLOR: 
TIPO I: o músculo é suprido por um único nervo motor, que se divide após penetrá-lo. Ex: grande dorsal. 
TIPO II: um único nervo motor supre o músculo, porém ele se divide antes de penetrar no músculo. Ex: deltoide, glúteo máximo. 
TIPO III: ramificações múltiplas do mesmo tronco de nervo. Ex: gastrocnêmio. 
TIPO IV: ramificações múltiplas de troncos de nervos diferentes. Ex: reto do abdome. 
 
CLASSIFICAÇÃO DE MATHES E NAHAI: 
TIPO I: irrigado por um único pedículo vascular. Ex: gastrocnêmio. 
TIPO II: irrigado por uma artéria dominante e vários pedículos segmentados. Esse é o padrão mais comum encontrado na musculatura 
humana. Ex: grácil, reto femoral e platisma. 
TIPO III: o músculo irrigado por 2 pedículos dominantes, geralmente situados em posições opostas. Ex: glúteo máximo, reto abdominal. 
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TIPO IV: irrigado de forma segmentada por várias artérias. Cada pedículo fornece circulação para um segmento de músculo. É o menos 
indicado para retalhos. Ex: sartório, tibial anterior. 
TIPO V: irrigado por uma artéria dominante e vários pedículos segmentares confiáveis (diferente do tipo II). Ex: peitoral maior, grande 
dorsal. 
 
RETALHOS MICROCIRÚRGICOS: 
A utilização de Retalhos Microcirúrgicos, também conhecida como Transplante Autólogo Microvascularizado é o procedimento de 
escolha na reconstrução de grandes perdas teciduais. 
Realizado anastomoses entre artérias veias e até nervos para manter a funcionabilidade do órgão. 
Utilizado em grandes defeitos. 
 
Complicações: 
Hematomas e sangramentos, infecção de feriada operatória e perda de vascularização e necrose. 
 
ASPECTOS DA DRENAGEM DE ABSCESSOS E DA EXÉRESE DO CISTO DE INCLUSÃO EPIDÉRMICA: 
Infecções da pele: 
Principais micro-organismos: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e Streptococcus beta-hemolítico do grupo A. 
 
Porta de entrada: 
Implantação direta (p. ex., trauma perfurante com objetos contaminados); 
Disseminação de uma infecção estabelecida e contígua; 
Disseminação por via linfática ou hematogênica de um foco distante. 
Fatores predisponentes: 
Comprometimento dos mecanismos de defesa do hospedeiro, presença de corpos estranhos, obstrução da drenagem normal, isquemia 
ou necrose tecidual, hematoma ou acúmulo excessivo de líquidos nos tecidos e trauma. 
 
Celulite: infecção aguda da pele, bordas visualmente mal definidas, derme e tecido subcutâneo, eritema, edema, dor e comumente em 
um membro. 
 
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Erisipela: forma específica de celulite, superficial, envolvimento linfático e elevada. 
 
 
Abscesso cutâneo: coleção de pus localizada e circunscrita na pele ou tecido subcutâneo. 
Locais mais comuns: axila, glúteo, virilhas e extremidades. 
 
Diagnóstico: 
Exame físico: edema, dor, eritema, flutuação. 
Aspiração com agulha. 
USG. 
 
 
DRENAGEM DE ABSCESSOS CUTÂNEOS: 
Drenagem é o tratamento indicado. Antibioticoterapia isolada é inadequada, a maioria não necessita. 
Cuidado: abscessos grandes, profundos ou áreas difíceis de anestesiar. Palmas, solas, face. Não drenar celulite. 
Técnica: 
Preparo: TCLE, lavagem de mãos, EPI. 
Materiais: antisséptico, gaze, tesoura, pinças, pinça hemostática, porta agulha, lâmina de bisturi, campo estéril, anestésico local, 
seringas, agulhas, cuba rim, soro fisiológico, dreno penrose e micropore. 
 
Posicionar, antissepsia e anestesiar o topo da lesão. 
 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
 Incisão e drenagem; 
 Incisão no ponto de maior flutuação; 
 Linhas de força; 
 Não aprofundar além da loja; 
 Exploração com pinça (loculações). 
 
Linhas de força: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Coleta de culturas; 
 Expressão; 
 Lavagem com SF; 
 Locar dreno; 
 Fixar; 
 Curativo. 
 
 
CUIDADOS: 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
 
CISTOS DE INCLUSÃO EPIDÉRMICA: 
Causa mais comum de cistos cutâneos: sinonímia (epidermoide, epidérmico, infundibular, inclusão, queratinico, sebáceo). 
Nódulos superficiais, todo corpo, mm-cm, estáveis ou com crescimento, suscetíveis a inflamação/infecção, mais comuns em homens 
2:1. 
 
Fisiopatologia: primário ou secundário. 
Tratamento: infecção > atb x drenagem. Ressecção do completa do cisto com paredes intactas se possível.