APS - SO1 - JULIANA OLIVEIRA 2021

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE ANHEMBI MORUMBI 
FACULDADE DE MEDICINA 
 
 
 
 
JULIANA SILVA DE OLIVEIRA 
 
 
 
 
 
 
 
ATIVIDADE PRÁTICA SUPERVISIONADA 
Sistemas orgânicos I 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
São José dos Campos- SP 
2021.2 
 
JULIANA SILVA DE OLIVEIRA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ATIVIDADE PRÁTICA SUPERVISIONADA 
Sistemas Orgânicos I 
 
 
 
 
 
 
Atividade de prática supervisionada 
da disciplina de Sistemas orgânicos I, 
apresentada à Faculdade de 
Medicina da Universidade Anhembi 
Morumbi São José dos Campos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
São José dos Campos-SP 
2021.2 
 
 
 
ATIVIDADE PRÁTICA SUPERVISIONADA 
 
Sistemas Orgânicos I 
 
ATIVIDADES A SEREM DESENVOLVIDAS 
 
Implantação 
 
20192 
 
ATIVIDADE 1: Você deverá fazer uma pesquisa buscando artigos científicos 
sobre a fisiopatologia da insuficiência cardíaca congestiva. 
 
O primeiro artigo aborda a fibrose cardíaca difusa como fator importante na 
avaliação prognóstica dos pacientes com disfunção ventricular. Segundo o que 
consta no artigo, há descrito que o mapeamento T1 nativo pela ressonância 
magnética cardíaca (RMC) apresenta elevada sensibilidade e é considerado preditor 
independente de mortalidade por todas as causas e desenvolvimento de 
insuficiência cardíaca (IC) nos pacientes com cardiomiopatia. Destaca ainda, que 
através da implementação da aplicabilidade da avaliação com mapa T1 nativo em 
pacientes com IC em um hospital de referência de cardiologia e sua associação com 
parâmetros estruturais e perfil funcional foi possível obter a associação direta entre 
maior valor nativo de T1 e menor fração de ejeção, maiores diâmetros e volumes do 
VE, independentemente da etiologia da IC. 
 
O segundo artigo analisado tem como intuito avaliar a incidência de embolia 
pulmonar, seu relacionamento com os níveis de dímero D e outros possíveis fatores 
associados, além dos efeitos adversos da anticoagulação e meios de contraste. 
Destaca que apesar da anticoagulação, um em cada quatro pacientes com COVID-
19 submetidos à ventilação mecânica e avaliados com angiografia por tomografia 
computadorizada apresentou embolia pulmonar. Com uma maior demora para 
realização da angiografia por tomografia computadorizada após início de 
anticoagulação empírica, identificou-se um número significantemente menor de 
embolias. Apesar da informação supracitada, também afirmaram que é necessário 
mais estudo sobre os casos para obter informação concreta. 
 
Por fim, o terceiro artigo fala sobre o aneurisma aórtico e a sua associação ao 
rim de ferradura. No artigo constataram que o rim em ferradura é a anomalia 
congênita renal mais comum, ocorrendo em 0,15 a 0,25% de nascidos vivos. A 
 
associação de rim em ferradura com aneurisma de aorta abdominal é rara, estando 
presente em apenas 0,12% dos pacientes submetidos a tratamento dos aneurismas 
de aorta abdominal. Este desafio terapêutico consiste em um caso de um paciente 
portador de um aneurisma de aorta abdominal sintomático associado a rim em 
ferradura. A irrigação do rim em ferradura dava-se por meio de quatro artérias, sendo 
que duas delas emergiam diretamente do saco aneurismático. O caso foi 
solucionado por meio de cirurgia aberta, em caráter de urgência, com acesso trans 
peritoneal, interposição de enxerto de Dacron bifurcado aorto bi ilíaco e reimplante 
das duas artérias renais anômalas no corpo principal do Dacron. O paciente teve boa 
evolução pós-operatória, recebendo alta da unidade de tratamento intensivo no 3º 
dia e alta hospitalar no 8º dia, mantendo níveis normais de creatinina sérica 
 
ATIVIDADE 2: Você deverá criar um MAPA MENTAL a partir da reflexão da leitura 
dos textos pesquisados no site de busca. Siga os seguintes passos: 
 
 
 
INSUFICIENCIA CARDIACA 
CONGESTIVA 
O QUE É? 
Ocorre quando seu coração não está 
bombeando sangue suficiente para 
atender às necessidades do seu corpo. 
CAUSAS 
É desencadeado por um 
insulto ao coração 
Natureza crônica Aguda 
Hipertensão 
arterial sistêmica 
Infarto agudo do 
miocárdio 
SINAIS E SINTOMAS 
Dispneia, sonolência, 
síncope, pulsos filiformes, 
taquicardia, taquipneia, 
terceira quarta bulha, 
Cheyne-Stokes 
DIAGNOSTICO 
ECG; B N P; ECORR; 
RX; Critérios de 
Framingham 
 
 
ATIVIDADE 3: Sua tarefa é analisar os exames de imagem e os achados 
laboratoriais do caso clínico e responder as questões propostas. 
 
Caso clínico - Litíase do sistema pielo-ureteral em paciente com rim único e 
perda progressiva da função renal 
 
Baseado em : http://arquivos.sbn.org.br/casosClinicos2/DHEAB/Caso6/apres.html 
 
Paciente do sexo masculino, 45 anos, rim único, com histórico de litíase renal a cerca 
de 10 anos, com 4 séries de litotripsia extracorpórea, sendo que o último episódio de 
cólica renal ocorreu em maio de 2001. O paciente relatou que há meses vinha sentido 
dores na região lombar à esquerda, fazendo uso contínuo de diclofenaco de sódio, 
um anti-inflamatório não esteroidal (AINE). O paciente foi levado ao pronto 
atendimento com fortes dores em flanco esquerdo, irradiando para o escroto 
ipsilateral. O paciente apresentou edema generalizado e dificuldade respiratória, 
associado ao aumento da pressão arterial (200/90 mmHg) e frequência cardíaca 
acima de 140 bpm. O paciente foi encaminhado à Unidade de terapia intensiva do 
hospital de base. Na tomografia computadorizada por scanner com contraste (TCSC) 
(figura 1) e urografia excretora (figura 2) foram identificados cálculos no sistema 
pielocalicinal, dilatação da pelve e ureter e obstrução quase total da Junção pielo-
ureteral (JUP).
 
A hidronefrose esquerda acentuada e redução do parênquima renal também 
foram observados nos exames de imagem. As concentrações plasmáticas de 
ureia e creatinina foram de 65 mg/dL e 6,0 mg/dL, respectivamente. Após 
cirurgia de desobstrução da JUP e hemodiálise, o paciente foi medicado e 
recebeu encaminhamento para transplante. 
 
Diagnóstico: Insuficiência renal crônica secundária à litíase e estenose de JUP. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Imagens obtidas de http://radiologianota10.blogspot.com.br/2011/10/hidronefrose-2.html 
 
a. Observe a imagem abaixo referente a um exame de urografia excretora 
em um indivíduo NORMAL que não apresenta nenhuma disfunção das vias 
urinárias e identifique as estruturas numeradas de 1 a 4. 
 
 
 
 
b. Observe o exame de imagem referente a urografia excretora apresentada 
no caso clínico e cite quais alterações anatômicas podem ser observadas. 
Explique como estas alterações anatômicas estão relacionadas às causas que 
provocaram a insuficiência renal crônica nesse paciente e o desfecho clínico 
que culminou na necessidade de hemodiálise e transplante renal. 
 Observa-se dilatação acentuada do sistema pielo-calicinal-ureteral à esquerda 
com bexiga pouco repleta e ausência de imagem renal à direita com TCSC 
demonstrando aumento renal esquerdo (seta) e volumosa hidronefrose (asterisco) 
associada à redução do parênquima renal, em paciente com cólica à esquerda e 
irradiação para testículo. À dilatação pielo-calicial ocorreu, como consequência de 
cálculos na região dos rins ou nos ureteres. que levaram ao bloqueio da passagem 
da urina e ao acúmulo desta causando dilatação da pelve renal. Em razão da doença 
renal crônica ser silenciosa o paciente somente descobriu a doença em uma fase 
avançada quando não houve tempo para programar o tratamento adequado, sendo 
assim, necessário o processo de transplante renal. 
 
c. O paciente apresenta aumento da pressão arterial, podendo ser causado 
por hiperativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Explique o 
funcionamento desse sistema na manutenção da filtração glomerular, bem 
como o porquê de sua atividade excessiva desencadear hipertensão. 
 O mecanismo renina angiotensina aldosterona é um mecanismo do corpo para 
Cálices menores 
Pelve renal 
Ureter 
Bexiga urináriaconseguir o ajuste da pressão arterial a médio em longo prazo. O sistema tem início 
no glomérulo, essas células justas glomerulares produzem renina, essas células 
estão situadas na arteríola afrente dos néfrons e ao lado delas estão situadas as 
células da mácula densa que funcionam como sensores de sódio no túbulo 
contorcido distal. A renina cai na corrente sanguínea que converte o 
angiotensinogenio que é produzido no fígado em angiotensina 1 que apresenta uma 
atividade leve de vasoconstrição, em seguida a angiotensina 1 é convertida para 
angiotensina 2 pela enzima ECA(produzida no endotélio pulmonar e dos vasos). A 
angiotensina 2 atua gerando vasoconstrição dos vasos do corpo, em nível renal ela 
produz vasoconstrição preferencialmente da arteríola eferente, assim mesmo 
promovendo redução do fluxo renal ela mantem a taxa de filtração glomerular, ela 
também estimula adrenal a secretar aldosterona que atua no túbulo contorcido distal 
estimulando sua reabsorção de sódio e excreção de potássio. 
 Dessa forma tem um resultado de vasoconstrição e aumento da reabsorção 
de sódio e água, consequentemente terá um aumento da pressão sistêmica e se a 
pressão estiver mais elevada, os estímulos para a secreção de renina são reduzidos 
e consequentemente a pressão também será reduzida, mecanismo de auto 
regulação. 
 
d. Ainda baseando-se no funcionamento do sistema renina-angiotensina-
aldosterona, explique como os medicamentos inibidores da enzima conversora 
de angiotensina (por exemplo: captopril) e antagonistas da angiontensia II (por 
exemplo: losartana) agem na diminuição da pressão arterial. 
Os agentes que bloqueiam farmacologicamente o sistema renina-angiotensina-
aldosterona, reduzem a pressão por mecanismos diversos, como a redução da 
atividade vasoconstrictora da angiotensina II, o aumento na concentração de 
bradicinina, redução do tônus simpático, melhora da função endotelial e remodelação 
estrutural dos vasos sanguíneos. 
 
e. Os exames laboratoriais apresentados no caso clínico revelaram 
aumento das concentrações plasmáticas de ureia e creatinina. Faça uma 
pesquisa a respeito dos valores de referência plasmática desses metabólitos 
nitrogenados e suas respectivas vias metabólicas e descreva-os na sua APS. 
 
 
 A fração nitrogênio não-proteico sérico é formada de todos os compostos 
nitrogenados exceto proteínas. O rim exerce papel fundamental na eliminação da 
maioria destes compostos do organismo. A dosagem destas substâncias na rotina 
laboratorial faz parte do estudo do renal do paciente. O catabolismo de proteínas e 
ácidos nucléicos resultam na formação dos compostos nitrogenados não-proteicos. 
Existem mais de 15 compostos nitrogenados não proteicos no plasma. Vários destes 
produtos metabólicos são sequencialmente derivados do metabolismo de proteínas 
tanto endógenas (tecidos) como exógenas (dieta). 
 
f. Uma das indicações para diálise de urgência em casos de insuficiência 
renal aguda é a hipercalemia grave, a qual pode levar a alterações 
eletrocardiográficas. Explique como ocorre a regulação da excreção de 
potássio pelo rim e o motivo pelo qual a hipercalemia pode alterar a 
despolarização cardíaca. 
Ocorre um aumento no fluxo tubular distal que aumenta a secreção de potássio 
e movimenta os íons K+ secretados que irá fornecer fluído para o néfron, permitindo 
assim a manutenção do gradiente de concentração para secretar o potássio e 
movimento dos íons para o fluído tubular. Acontece quando a concentração de K+ 
excede 8 mq/L. A medida em que se aumenta a concentração de K+ , ocorre uma 
mudança da despolarização atrial e ventricular e na repolarização, gerando risco ao 
paciente com hipercalemia. 
 
g. Analise as respectivas taxas de depuração da ureia e creatinina e 
explique porque esses metabólitos nitrogenados são utilizados como 
marcadores de função renal. 
A creatinina é um produto de interconversão da fosfocreatina, um composto de 
alta energia utilizado na contração muscular. Por esse motivo, a sua produção é 
proporcional à quantidade de massa muscular, sendo sintetizada nos rins, fígado e 
pâncreas e liberada nos fluidos corporais em uma taxa constante. Por ser livremente 
filtrada pelos rins, não ser reabsorvida e sofrer pequena secreção no túbulo distal, a 
creatinina é considerada o melhor marcador endógeno para função renal, já que 
permite avaliar o RFG. Apesar de suas concentrações plasmáticas e urinárias 
 
sofrerem interferência devido à essa pequena secreção, à massa muscular e ao nível 
de hidratação, essas interferências ainda são menores do que as 
sofridas por ureia e ácido úrico, outros dois compostos nitrogenados não proteicos, 
marcadores de filtração renal endógenos. Além dessa função, a concentração 
urinária da creatinina também é utilizada como índice para diluição urinária e como 
padrão interno para avaliação de outros biomarcadores renais como cistatina C, 
micro albumina e proteínas. Diferentemente dos marcadores exógenos, as dosagens 
de creatinina são de baixo custo e de fácil execução laboratorial, além de fornecerem 
um ótimo parâmetro acerca do ritmo de filtração glomerular, o que é extremamente 
vantajoso para o laboratório de análises clínicas 
 
h. Um dos principais parâmetros utilizados para medir a taxa de filtração 
glomerular é o Clearance de Creatinina. Explique como realizamos o cálculo do 
mesmo, discutindo o motivo pelo qual a creatinina é o marcador escolhido para 
analisar a filtração glomerular. 
O cálculo do clearance é feito a partir de uma amostra de urina colhida em 
24hrs, medindo e comparando a creatinina que está sendo produzida no sangue. 
 
i. Pesquise a via de síntese das prostaglandinas e analise de que forma o 
uso contínuo de AINEs (anti-inflamatórios não esteroides), para o tratamento 
da dor crônica, pode ter contribuído para falência renal apresentado no caso 
clínico. 
Lesão Renal abrange um grande número de complicações que afetam o rim 
em sua estrutura e função. A Insuficiência Renal é definida por uma queda abrupta 
na função renal que inclui a Falência Renal, mas não está limitado a ela podendo 
desencadear falência de outros órgãos. Isto é, uma ampla síndrome clínica, 
abrangendo diversas etiologias, incluindo doenças renais especificas, condições não 
especificas e também como patologia extra-renal. Mais do que uma destas 
condições pode coexistir no mesmo paciente e, mais importante, as evidências 
epidemiológicas sustentam a noção de que, mesmo leve e reversível a Lesão Renal 
tem consequências clínicas importantes, incluindo risco aumentado de morte. A 
principal causa da LR é a insuficiência renal pré-real, especificamente, a causa é 
uma redução na perfusão dos rins que podem ser relacionados com uma redução 
 
do volume circulatório. Isto pode ocorrer, por exemplo, em pacientes que perderam 
fluidos corporais, ou pode estar relacionada com uma capacitância expandida da 
circulação, como no caso de vasodilatação arterial sistêmica exagerada na 
sequência de uma infecção bacteriana. Alguns efeitos colaterais são relacionados 
com a disfunção renal podendo ocorrer, por exemplo, agravamento de hipertensão 
com a utilização de fármacos anti-inflamatórios não esteroides, maior tendência para 
hemorragias ou hematomas com aspirina, e hiponatremia (nível de sódio 
ligeiramente abaixo do normal) com inibidores da enzima conversora da 
angiotensina ou bloqueadores do receptor da angiotensina II. Todos os AINEs 
podem alterar a função renal através da inibição da COX-1 (que regula a 
hemodinâmica renal e da filtração glomerular) e COX-2 (que controla o sal e 
excreção de água). Pouco frequentes as síndromes renais causadas por AINEs não 
seletivos incluem retenção de sódio, edema periférico, aumento de peso, 
insuficiência cardíaca congestiva, hipercalemia, e fatores de risco. 
A prescrição inadequada de medicamentos é diagnosticada a partir do ponto 
em que os efeitosadversos do medicamento ultrapassam seus benefícios 
terapêuticos quando não existem evidências científicas para o uso de determinado 
medicamento, medicamentos mais seguros e ainda quando o medicamento pode 
agravar a saúde. Este caso de agravamento está mais apto para ocorrer quando a 
prescrição não é feita por um geriatra. Outro dado é que, a doença renal crônica, 
pode ser acometida pelo uso inadequado e contínuo de AINEs após vários quadros 
de insuficiência renal, o que agrava ou acelera a perda de função definitiva dos rins. 
Convém relatar, que esta doença é silenciosa e progressiva, podendo levar a 
falência renal. Dessa maneira se faz necessária a verificação da atividade renal 
periodicamente por meio do exame que é relativamente simples e que procura medir 
a quantidade de creatinina plasmática no sangue. 
 
j. Proponha pelo menos 2 formas de intervenção e prevenção da 
insuficiência renal crônica relacionadas à competência do médico. 
 
 O exercício físico durante a hemodiálise ativa a circulação e reduz o efeito 
contrário da dialitica. A prática regular de exercícios como: alongamentos, 
calistênicos e isotônicos, elevam a oxigenação e a contração muscular, ocasionando 
 
a dilatação dos capilares e aumentando a circulação. Além desses efeitos, a 
atividade física pode proporcionar melhora do condicionamento físico, capacidade 
funcional (CF), da força muscular e a qualidade de vida desses indivíduos. 
Entretanto, a aplicação de estratégias de exercícios na DRC, não é algo rotineiro na 
prática clínica. 
 Apesar das inúmeras demonstrações da relevância do exercício físico para 
esse tipo de população. A reabilitação fisioterapêutica, quando realizada de forma 
intradialitica traz vantagens para a melhora da qualidade de vida dos pacientes 
renais crônicos. A prática de exercícios na população geral e em pacientes 
portadores de doenças crônicas relaciona-se à melhora de critérios 
cardiovasculares, ganho na qualidade de vida e aumento da sobrevida desses 
indivíduos. Entretanto, o amparo desta prática por institutos de nefrologia pode 
estabelecer uma alterativa terapêutica para a população de DRC em regime de 
terapia renal substitutiva e, provavelmente, para pacientes em tratamento 
conservador.