Delirium: Quadro confusional agudo

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Camila Martins Macêdo Belo MED-UniFTC 
 
Delirium 
INTRODUÇÃO 
 Quadro confusional AGUDO, secundário a CAUSAS ORGÂNICAS, de curso FLUTUANTE, 
caracterizado por alterações de: 
✓ Nível de consciência →RNC 
✓ Atenção 
✓ Pensamento – geralmente, do 
conteúdo (delírio) 
✓ Sensopercepção – alucinações 
(*visuais) 
✓ Cognição 
✓ Orientação 
✓ Psicomotricidade – delirium hipoativo 
x hiperativo x misto 
 
 Sinônimos: estado confusional agudo, encefalopatia metabólica ou psicose orgânica. 
 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 Muito mais incidente em IDOSOS, com doenças crônicas (nefropatias, hepatopatias, neoplasias). 
 Pode acometer mais de 50% de idosos internados, chegando a 70-87% deles em UTI. 
o Lembrar que o delirium também pode ocorrer fora do ambiente hospitalar (ambiente 
comunitário). 
 Taxa de mortalidade em pacientes internados: pode chegar a 22-76% (idosos/não idosos). 
 Frequentemente subdiagnosticado: piora o prognóstico, aumenta o tempo de internação, 
aumenta a mortalidade e recuperação funcional. 
 
GRAVIDADE 
 Quadro letal/grave 
 Maiores taxas de mortalidade 
 Prolonga tempo de hospitalização 
 Maiores taxas de institucionalização (internação a longo prazo) 
Delirium
Estado confusional agudo 
secundário a causas 
orgânicas de curso 
flutuante.
Delírio
Sintoma/ALTERAÇÃO do 
CONTEÚDO do 
PENSAMENTO.
Delirium tremens
Delirium secundário a 
Síndrome de Abstnência 
Alcoólica
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FISIOPATOLOGIA 
 
Indefinida. 
Hipótese mais aceita: mecanismo anticolinérgico 
→ queda da acetilcolina. 
Fator que contribui: excesso de dopamina → 
medicações antiparkinsonianas elevam a dopamina e 
isso, pode piorar o delirium ou levar a psicose. 
 
 
CAUSAS 
1. Intoxicação/abstinência (SPAs ou medicamentos) 
2. Infecções/sepse (otite, ITU) - pode passar 
despercebida, pois muitos idosos não têm 
febre/infecções ocultas. 
3. Imobilização 
4. Cirurgias - pós-operatórios (de grande porte, 
ortopédicas) são grandes causas de delirium. 
5. Queimaduras 
6. AVC 
7. Distúrbios hidroeletrolíticos agudos (principalmente 
Na, Ca, K) 
8. Insuficiência renal 
9. Insuficiência hepática 
10. Hipo/hiperglicemia 
11. Desidratação 
 
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FATORES DE RISCO/PREDISPÕEM 
1. Idade avançada (quanto > 65 anos, maior a 
chance) 
2. Déficit cognitivo prévio 
(demências/retardo): 
✓ Retardo - a pessoa nasceu com uma 
inteligência abaixo do normal 
✓ Demência - declínio cognitivo em algum 
momento da vida 
3. Múltiplas doenças crônicas 
4. Etilismo 
5. Déficits sensoriais – baixa acuidade visual, 
auditiva, ... 
6. Episódios prévios de delirium 
7. Baixo nível de escolaridade 
8. Polifarmácia 
9. Uso de cateteres e sondas 
10. Transtorno depressivo prévio 
11. Desnutrição 
 
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Medicamentos que predispõem/precipitam: 
✓ Antidepressivos (tricíclicos, mirtazapina, ISRS – alterações hidroeletrolíticas/hiponatremia) 
✓ Anticolinérgicos (biperideno) 
✓ Rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol (esquema RIPE) 
✓ Vonau (menos pior), Dramin (intermediário), Plasil (o pior para delirium) 
✓ Lítio (THB) 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Início agudo, curso flutuante 
 Prejuízo da atenção (cognição), memória e orientação 
 Pensamento delirante e/ou desorganizado 
 Nível de consciência alterado/rebaixado 
 Alucinações 
 APM ou lentificação 
 Alteração do ciclo sono-vigília 
 
TIPOS 
1. Delirium hiperativo: inquietação, APM, agressividade. 
2. Misto: oscilações. 
3. Delirium hipoativo: lentificação psicomotora, letargia, obnubilação e torpor. 
✓ É o mais comum. 
Na forma hiperativa é predominante a agitação e confusão, algumas vezes com agressividade e risco 
de auto e heteroagressão; na forma hipoativa, o paciente apresenta-se com nível de consciência 
rebaixado, geralmente apático, prostrado, sonolento e pouco contactante. 
A forma hipoativa, que com frequência passa despercebida mesmo entre os profissionais de saúde, 
se associa com pior prognóstico. 
Pode ocorrer ainda a forma mista, com alternância entre os dois polos. 
 
EXAME PSÍQUICO 
AVALIAÇÃO DA COGNIÇÃO 
 Contar de 20 até 1 
 Dizer os dias da semana de trás para frente 
 Testar orientação do paciente 
 Memória: falar 3 palavras aleatórias, pedir para o paciente repetir imediatamente, e 5 minutos 
depois. 
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CAM (Confusional Assessment Method) = Método de Avaliação de Confusão 
I. Mudança de estado mental aguda e flutuante? 
II. Desatenção? 
III. Pensamento desorganizado? 
IV. Alteração do nível de consciência? 
I e II são critérios obrigatórios. 
 
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INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA 
O diagnóstico de delirium é clínico, realizado por meio de história clínica bem definida e exame físico minucioso. 
 Exame físico minucioso (inclusive neurológico) 
 Saber funcionalidade prévia: o que o paciente conseguia fazer antes? O que ele já não conseguia fazer? 
 Investigar histórico clínico do paciente 
 Avaliar medicações em uso 
 Afastar uso de SPAs/intoxicação por medicamentos 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (DSM-V) 
A. Distúrbio na atenção e 
vigília/consciência. 
B. Mudança na cognição, não 
explicada por patologia prévia ou 
demência. 
C. Início subagudo (horas a dias) e 
tendência a flutuar durante o 
dia. 
D. Evidência a partir da história, do 
exame físico ou dos achados 
laboratoriais indicando que as 
alterações são causadas por uma 
condição médica geral. 
 
PESQUISANDO AS CAUSAS 
Exames laboratoriais: 
hemograma, ureia, 
creatinina, sódio, potássio, 
cálcio, glicemia em jejum, 
TSH, T4L, AST, ALT, 
proteínas total e frações. 
 
Radiografia de tórax SN 
 
Sumário de urina SN 
 
Gasometria arterial, se 
dispneia 
 
Punção lombar se rigidez 
nucal 
 
TC de crânio se sinais de 
trauma 
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DO PACIENTE CONFUSO 
 Delirium Demência Depressão 
Início Agudo Insidioso Variável 
Curso Flutuante Progressivo Variação diurna 
Atenção Desatento Variável Pode estar prejudicada 
Memória Memória de curta duração 
prejudicada 
Mais prejudicada que atenção Pode estar prejudicada 
Orientação Desorientado Muito desorientado (estágios 
avançados) 
Normal 
Nível de consciência Rebaixada Normal Normal 
Psicose Sim Pode ocorrer em quadros 
avançados 
Mais comum em casos graves 
TRATAMENTO 
DELIRIUM HIPERATIVO E MISTO 
 Usar medicações em dose baixa e só se risco de agressividade (principalmente em idoso) 
 Contenção mecânica se necessário 
 Não usar fenergan 
 Não usar benzodiazepínicos 
 Opções: 
o Haldol em dose baixa: 2,5-5 mg (VO e IM) 
o Risperidona 0,5-1 mg (VO) 
o Olanzapina 2,5-5 mg (VO e IM) 
o Quetiapina 25 mg VO 
 
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Evitar contenção física do paciente* 
+ quetiapina 
 
DELIRIUM HIPOATIVO 
 Encontrar e tratar a causa de base 
 Retirar/reduzir medicamentos sedativos 
 
+ MEDIDAS COMPORTAMENTAIS (PARA TODOS OS TIPOS DE DELIRIUM): 
1. Colocar calendários e relógios próximos ao paciente. 
2. Deixar a luz do sol penetrar no quarto/UTI 
3. Orientar o paciente (“hoje é dia tal, sou fulano, seu filho”)4. Evitar contenção física 
5. Deixar objetos familiares no quarto 
6. Alternativas não medicamentosas para ansiedade e sono (música, técnicas de relaxamento, de 
respiração...) 
7. Estimular deambulação 
8. Estimular autocuidado e comunicação 
9. Evitar cochilos durante o dia 
10. Adequar local para sono mais profundo à noite 
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APLICAÇÃO: DELIRIUM 
 
 
 
Camila Martins Macêdo Belo MED-UniFTC 
 
CASO CLÍNICO 01 
João, 79 anos, hepatopata crônico, foi internado em hospital clínico, na UTI, devido a quadro de 
RNC há 17 dias, ainda sob investigação diagnóstica. Tem apresentado alucinações visuais, 
inquietação, pornofonia e hipotenacidade. Hoje, tentou arrancar o acesso periférico e a sonda 
vesical, mas foi impedido e contido mecanicamente. Ao exame, agitado, pensamento 
desorganizado. 
1. Qual a melhor conduta medicamentosa para o paciente João? 
(a) Haldol 5 mg 1 cp VO + Fenergan 25 mg 1 cp VO 
(b) Haldol 5 mg 2 amp EV 
(c) Clonazepam 0,25 mg 2 cp SL 
(d) Midazolam 15 mg 1 amp IM 
Nenhuma conduta da questão anterior é a ideal. As melhores opções seriam: 
✓ Haldol 5 mg VO (1 ou ½ cp) 
✓ Haldol 5 mg 1 ou ½ ampola IM ou EV - EV pensando no acesso que ele já tem, e para evitar “furadas”, 
ainda mais se ele fosse magrinho. 
✓ Quetiapina 25 mg (1 ou ½ cp VO) 
✓ Olanzapina 5 mg (1 ou ½ cp VO) 
✓ Risperidona 0,5 ou 1 mg VO (comprimido ou solução) 
 
CASO CLÍNICO 02 
Cleide, 89 anos, portadora de Alzheimer há 19 anos, iniciou há 3 dias quadro de tosse, febre, 
delírios persecutórios (acha que a família está envenenando sua comida), irritabilidade e raptos 
de agressividade. Foi internada, e a equipe da psiquiatria foi acionada para interconsulta. Já está 
em uso de antibioticoterapia. 
Como poderíamos ajudar, neste caso? 
Medidas comportamentais, rever a prescrição e medicamentos utilizados. 
 
1. Sobre delirium, assinale a alternativa correta. 
(a) A mudança no nível de consciência não é critério diagnóstico, ocorrendo raramente nos 
idosos com delirium. 
✓ O delirium é um estado confusional agudo secundário a causa orgânica e de curso flutuante. 
Envolve alteração/rebaixamento no nível de consciência e sua ocorrência é mais comum 
entre os idosos, principalmente aqueles que se encontram em ambiente hospitalar. 
 
(b) Pacientes idosos podem apresentar delirium como única manifestação de doença aguda. 
(c) Delirium e demência são dois espectros da mesma doença, sendo indistinguíveis na prática 
clínica. 
(d) De acordo com o CAM (Confusion Assessment Method), a redução na capacidade de 
atenção é o único critério obrigatório para o diagnóstico de delirium. 
✓ Critérios obrigatórios: Mudança de estado mental aguda e flutuante + Desatenção. 
(e) Na maioria das vezes a causa do delirium é uma doença grave e de difícil reversão, como 
câncer e acidente vascular encefálico. 
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2. No quadro de delirium se tem comprometimento da consciência, nem sempre sendo fácil seu 
reconhecimento. Com frequência essa alteração é medida de forma indireta via: 
(a) pensamento. 
(b) sensopercepção. 
(c) atenção. 
(d) psicomotricidade. 
(e) consciência do eu 
 
3. Com relação ao Delirium, marque a alternativa CORRETA: 
I - É um transtorno transitório e benigno e não altera o prognóstico do paciente. 
II - Pode ser a única manifestação de doenças potencialmente fatais. 
III - Apresenta flutuações da cognição no período de horas ou dias. 
IV - O diagnóstico de Delirium é feito através de exames laboratoriais, culturas, sendo necessário em 
alguns casos a realização de Tomografia Computadorizada de Crânio. 
V - A fisiopatologia do Delirium provavelmente está relacionada à depleção de Dopamina e elevação 
dos níveis de acetilcolina. 
VI - O tratamento consiste na abordagem dos sintomas neuropsiquiátricos com drogas antipsicóticas. 
TRATAR A CAUSA BASE. 
 
(a) Todas as alternativas são falsas. 
(b) Apenas uma afirmativa é verdadeira. 
(c) As afirmativas II, V e VI são verdadeiras. 
(d) As alternativas II e III são verdadeiras. 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
1. Ellie Cheniaux – Psicopatologia 
2. DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed, 2008. 
3. DSM-V (Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais – 5ª edição) 
4. CID-10 
5. KAPLAN, HI. & SADOCK, B. Compêndio de Psiquiatria. 9ª edição. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007. 2. SALVADOR, 
LUIZ Compêndio de Psicopatologia 
6. FORLENZA, Orestes Vicente; MIGUEL, Eurípedes Constantino; BOTTINO, Cássio Machado de Campos; et al. Clínica 
psiquiátrica de bolso. [S.l: s.n.], 2014. 
7. https://www.hcrp.usp.br/revistaqualidade/uploads/Artigos/172/172.pdf 
8. http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/04/883001/03-estado-confusional-agudo.pdf 
 
http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/04/883001/03-estado-confusional-agudo.pdf