Técnica cirúrgica, sondagem nasogástrica e nasoenteral

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Técnica cirúrgica, 16.11.21, semana 04.
Sondagem nasogástrica e nasoenteral
· Objetivo
1. Descrever as indicações e contraindicações clínicas.
2. Citar as complicações inerentes aos procedimentos.
3. Conhecer os materiais necessários para a realização dos procedimentos.
4. Compreender a técnica cirúrgica e executar os procedimentos.
Sondagem nasogástrica
A sondagem nasogástrica pode ter objetivo terapêutico, diagnóstico e ser meio de alimentação. Evita a distensão do estômago, vômitos e aspiração pulmonar durante o período pré e pós-operatório, descomprimindo o estômago. Para alimentação prolongada, considerar a sonda nasoentérica.
· Considerações anatômicas
A cavidade nasal comunica-se com o meio externo por meio das narinas, anteriormente, e com a porção nasal da faringe, posteriormente, por meio das coanas e da porção nasal da faringe. A distância do nariz à transição faringoesofágica é de 10 a 12 cm.
A parte oral da faringe comunica-se com a cavidade bucal pelo istmo das fauces, e a parte laríngea comunica-se anteriormente com o ádito da laringe e posteriormente é continuada pelo esôfago. O esôfago é um tubo muscular com cerca de 23 a 25 cm, estendendo-se da faringe ao estômago, e apresenta movimentos peristálticos. O estômago é uma dilatação do canal alimentar, compreendido entre o esôfago e o intestino, localizado logo abaixo do diafragma. Apresenta dois orifícios: o proximal é o óstio cárdico e o distal é o óstio pilórico, que se comunica com o duodeno. Este último é importante na passagem da sonda nasoenteral.
· Indicações
· Objetivo diagnóstico:
- Hemorragia digestiva alta;
- Intoxicações exógenas agudas;
- Débito de secreção;
· Objetivo terapêutico:
- Pós-operatório de cirurgia abdominal:
Cirurgias em que há grande manipulação de alças, gastrenterostomia, piloroplastia ou anastomose gastresofágica.
- Oclusão e suboclusão intestinal;
- Dilatação gástrica aguda;
- Pancreatite.
· Alimentação:
- Pacientes comatosos;
- Dependentes de ventilação mecânica;
- Cirurgia ou obstrução de orofaringe ou esôfago;
- Distúrbios de deglutição.
· Contraindicações
- Fratura de base de crânio.
- Relativas:
Divertículo de Zencker (faringoesofágico);
Deformidades graves da coluna cervical;
Aneurisma de arco aórtico;
Esofagite por soda cáustica;
Neoplasias infiltrativas do esôfago;
Esofagocoloplastias ou sequelas de outras intervenções sobre esôfago ou cárdia.
· Material
· Principal:
- Sonda nasogástrica 10-20F (para mulheres, no 14 a 16; para homens, no 16 a 18);
- Gazes;
- Estetoscópio;
- Frasco/bolsa coletora;
- Copo d’água com canudinho.
· Assepsia:
- Toalha;
- Luvas de procedimento.
· Anestesia tópica:
- Lidocaína gel a 2% (10 mℓ).
· Infusão:
- Seringa de 20 mℓ.
· Curativo/fixação:
- Tintura de benjoim (opcional);
- Esparadrapo ou Micropore®;
- Equipo (opcional).
· Avaliação e preparo do paciente
- Explicar o procedimento para o paciente.
- Solicitar termo de consentimento informado assinado.
- Posicionar o paciente sentado ou a 45°, com a cabeça fletida. Caso não seja possível, colocá-lo em decúbito lateral esquerdo, com a cabeça voltada para o lado, para evitar broncoaspiração.
- Escolher a narina: qualquer uma, exceto quando houver desvio de septo, obstrução ou traumatismo nasal.
· Técnica
Escolher o calibre da sonda entre 10 e 20F (5 a 10 mm de diâmetro interno), de acordo com a capacidade da narina, permitindo uma drenagem eficiente.
Medir o tamanho da sonda: da parte inferior do processo xifoide, passando por trás da orelha até a ponta do nariz. Acrescentar 10 a 15 cm. Fazer uma marcação nesse local com um pedaço de esparadrapo circular.
Colocar a toalha sobre o tórax do paciente. Lubrificar o tubo com gel anestésico (lidocaína gel). O paciente deve aspirar gel lubrificante, pela narina escolhida, até senti-lo na garganta. Esperar 5 min.
Criar uma curva no tubo, enrolando-o na mão. Inserir a sonda em direção ao assoalho nasal e à nasofaringe.
Solicitar ao paciente que faça movimentos de deglutição, engolindo saliva ou água através de um canudo, quando a sonda alcançar a transição faringoesofágica (10 a 12 cm).
Pode haver certa dificuldade nesse momento: tentar uma leve pressão; se não funcionar, rodar a sonda, tracioná-la e tentar novamente. Utilizar gaze se a sonda estiver escorregadia. Pedir ao paciente para flexionar a cabeça nesse momento.
Inserir a sonda até a marcação indicativa da cavidade gástrica.
Aspirar com uma seringa de 20 mℓ e verificar se há suco gástrico; cuidado para não fazer pressão negativa excessiva. Pode-se injetar 20 mℓ de ar e auscultar som hidroaéreo no epigástrio. Eventualmente, se necessário, solicitar uma radiografia simples toracoabdominal, para verificar a localização e se a sonda não está dobrada. Verificar se o paciente consegue falar.
Fixar a sonda ao nariz com esparadrapo. Fixar um equipo cortado à sonda e utilizá-lo atrás da cabeça do paciente, como se fossem as hastes de um óculos.
· Cuidados após procedimento
É aconselhável manter a cabeceira do leito elevada em 30°, para evitar ou diminuir o refluxo.
- Após qualquer procedimento no qual tenha sido necessário movimentar o paciente ou se ele apresentar vômito, conferir a localização da sonda.
- Anotar débito e aspecto.
- Monitorar eletrólitos.
· Complicações
- Ulceração ou necrose de asa nasal;
- Epistaxe;
- Colocação traqueal e intubação pulmonar;
- Soluços, náuseas e vômitos;
- Esofagite de refluxo;
- Regurgitação com aspiração para a árvore brônquica;
- Ulceração e/ou necrose de parede do esôfago proximal
- Pericondrite da cartilagem cricoide;
- Perfuração de carcinoma, ulceração ou divertículo esofágico;
- Passagem da sonda para o interior do crânio;
- Estenose esofágica;
- Distúrbios hídricos e eletrolíticos.
· Retirada de sonda
O paciente deve apresentar ruídos hidroaéreos abdominais propulsivos, eliminação de gazes ou fezes e diminuição do débito pela sonda.
- Retirar a fixação da sonda;
- Explicar o procedimento ao paciente;
- Utilizar luvas de procedimento;
- Posicionar o paciente sentado;
- Solicitar inspiração profunda e expiração lenta, seguida de apneia;
- Tracionar a sonda delicadamente, moderadamente rápido e por completo, em um só movimento. Não forçar. Se não conseguir na primeira apneia, solicitar inspiração e expiração e tentar novamente;
- O paciente deve realizar higiene bucal com água e bochechos.
Sondagem nasoenteral
A sondagem nasoenteral objetiva alimentar o paciente. As sondas têm uma ogiva metálica, um peso, para facilitar a passagem através do piloro e ajudar a manter sua posição. Também têm um guia metálico, por serem muito flexíveis.
· Considerações anatômicas
A distância do nariz à transição faringoesofágica é de 10 a 12 cm. O esôfago tem cerca de 23 a 25 cm, estendendo-se da faringe ao estômago. O duodeno tem aproximadamente 25 cm e é unido, pelo piloro, à porção terminal do estômago.
· Indicação
Impossibilidade de alimentação pela via oral, apesar do trato intestinal íntegro.
· Contraindicação
- Fratura de base de crânio.
· Relativas:
- Divertículo de Zencker (faringoesofágico);
- Deformidades graves da coluna cervical;
- Aneurisma de arco aórtico;
- Esofagite por soda cáustica;
- Neoplasias infiltrativas do esôfago;
- Esofagocoloplastias ou sequelas de intervenções sobre esôfago ou cárdia;
- Possibilidade de alimentação por via oral;
- Obstrução intestinal.
· Material
· Principal:
- Sonda nasoentérica 10 a 20F;
- Gaze;
- Estetoscópio;
- Copo d’água e canudinho.
· Assepsia:
- Toalha;
- Luvas de procedimento.
· Anestesia tópica:
- Lidocaína gel a 2% (10 mℓ).
· Infusão:
- Seringa de 20 mℓ.
· Curativo/fixação:
- Tintura de benjoim (opcional);
- Esparadrapo ou Micropore®;
- Equipo (opcional).
· Avaliação e preparo do paciente
- Explicar o procedimento para o paciente.
- Solicitar termo de consentimento informado assinado.
- Escolher a narina: qualquer uma, exceto quando houver desvio de septo, obstrução ou traumatismo nasal.
- Posicionar o paciente sentado, com a cabeça fletida.
- Em pacientes comatosos, considerar a possibilidade de proteger as vias respiratórias com intubaçãoendotraqueal.
· Técnica
- Escolher a sonda de calibre entre 10 e 20F (5 a 10 mm de diâmetro interno), de acordo com a capacidade da narina e permitindo uma drenagem eficiente.
- Medir o tamanho da sonda: da parte inferior do processo xifoide, passando por trás da orelha até a ponta do nariz. Para posicionamento na segunda ou terceira porção do duodeno, acrescentar 20 a 25 cm. Fazer uma marcação nesse local com um pedaço de esparadrapo.
- Lubrificar o tubo com gel anestésico (lidocaína gel).
- O paciente deve aspirar gel lubrificante pela narina escolhida, até senti-lo na garganta.
- Solicitar ao paciente que faça movimentos de deglutição, engolindo a saliva, quando a sonda alcançar a transição faringoesofágica, localizada 10 a 12 cm do início da sonda.
- Pode haver certa dificuldade nesse momento; pode-se rodar e tracionar a sonda e introduzi-la novamente. Utilizar gaze se a sonda estiver escorregadia.
- Inserir a sonda até a marcação indicativa da cavidade gástrica.
- Aspirar com uma seringa de 20 mℓ e verificar se há suco gástrico, com cuidado para não fazer pressão negativa excessiva. Pode-se injetar 20 mℓ de ar e auscultar som hidroaéreo no epigástrio. Solicitar uma radiografia simples de abdome, para verificar a localização e se a sonda não está dobrada.
- Retirar o fio-guia;
- Fixar a sonda de maneira que ela não entre em contato com a pele do nariz;
- A sonda deverá migrar para o intestino delgado espontaneamente, levada pelos movimentos peristálticos. Pode-se colocar o paciente em decúbito lateral direito por 1 h. Em caso de dificuldade na progressão da sonda, é aconselhável administrar metoclopramida (10 mg IV) para aumentar o peristaltismo.
- É possível guiar a colocação da sonda com endoscopia ou fluoroscopia, caso falhem as tentativas anteriores.
· Cuidados após procedimento
É aconselhável manter a cabeceira do leito elevada em 30°, para evitar ou diminuir o refluxo, principalmente durante e até 1 h após a introdução de alimento.
A alimentação pode ser fornecida de maneira intermitente ou contínua:
- Contínua: 100 a 150 mℓ/h.
- Intermitente: 200 a 400 mℓ, 4 a 6 vezes/dia.
- Bolus, por meio de seringas, por 5 a 15 min.
Os tubos devem ser lavados com 20 a 30 mℓ de água, 2 a 3 vezes/dia, e sempre após administração de medicamento ou alimento.
Medicamentos devem ser administrados em líquidos ou dissolvidos.