Hérnias e Distopias: Conheça os Tipos e Tratamentos

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Hérnias e distopias
Hérnia – associado a ideia de ruptura 
· É a protrusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito de suas paredes circundantes
· Geralmente em áreas de maior fragilidade e por aquela passa uma alça intestinal ou gordura
· Hérnia diafragmática 
· Pode ser adquirida, no adulto, ou congênita, na criança
· Um tecido fora da área que deveria ser contida
· Redutível: quando o conteúdo do saco herniário pode ser reintroduzido na cavidade abdominal com facilidade
· Quando em paciente em decúbito, relaxa e na consegue-se fazer a reintrodução 
· Encarcerada: não é possível reduzir ou reduz por meio de várias manobras. No adulto, pode acontecer uma hérnia domiciliada, sempre fica para fora, mas não necessariamente é um quadro de urgência 
· Estrangulada: é quando o conteúdo não pode ser reduzido e aparece comprometimento de irrigação sanguíneo, se não for tratado por evoluir com necrose
· Hérnia de deslizamento: quando parte é composta uma víscera abdominal constitui uma das paredes do saco herniário
· Nas meninas pode ser o ovário ou trompa 
· No adulto, pode ser a bexiga o cólon
Hérnia inguinal
É quando tem a saída de uma víscera ou parte dela da cavidade adbominal para região inguinal por um defeito congênito 
Acontece por uma persistência do conduto do peritoneovaginal 
Raramente é por defeito da parede posterior, isso acontece mais em idosos 
O diagnóstico é SEMPRE clínico 
Fisiopatologia
· É pela persistência do conduto peritoneobvaginal, que é uma pedacinho que se peritônio que se prolonga junto com o testículo, o normal é que esse conduto feche e a criança fique com o testículo e uma parte desse conduto que desse formaria a túnica vaginal do testículo. 
· Mas quando tem a persistência desse canal, pode ter a hidrocele ou hérnia inguinal. 
A hérnia inguinal é quando tem a persistência do conduto e por ela entra uma víscera, geralmente uma alça de delgado. 
Hidrocele é quando tem a persistência, mas não tem nenhum conteúdo dentro, apenas um conteúdo liquido. 
A anatomia do anel inguinal interno é normal, mas essa persistência do conduto, tem a facilidade de desenvolver a hérnia. 
Acomete de 1-5% das crianças, sendo mais comum em prematuros porque pode não ter tido o desenvolvimento adequado. 
Quando meninas, acontece deslizamento de ovário e trompas. 
Tem um risco alto de encarceramento 
Condições associadas:
· DVP: por hidrocefalia
· Fibrose cística
· Criptoquirdia 
· Síndrome de Ehlers danlos 
· Anomalias da parede abdominal 
· Luxação congênita do quadril 
Quadro clínico: 
· Aumento do volume na região inguinal, principalmente quando tem esforço 
· Pode ser assintomática até que encarcera 
· Inspeção: abaulamento inguinal, mas se não for visível fazer a manobra de valsava
· Palpação: massa arredondada, móvel, borborigmo, consistência mole e redutível 
· Sinal da seda de Gross – faz uma palpação do cordão espermático em sua passagem da crista do púbis e consegue sentir a sensação da seda dobrada, indica espessamento do cordão
· Na diferença da hérnia para hidrocele é pela transluminação, na presença de hidrocele tem uma imagem bem clarinha
Tratamento
· Cirurgia é indicada em todos os casos de diagnóstico 
· Porque tem uma alta incidência de encarceramento e suas implicações
· Não acontece o desaparecimento espontâneo da hérnia inguinal 
· A cirurgia é feita quando for possível, depois de ganhar peso
· Herniorrafia: exploração do saco herniário, se reduz o saco
· O cirurgião avalia o testículo porque pode estar numa posição mais superficial 
· Se necessári por fazer fixação na bolsa escrotal 
Complicações 
· Recidiva
· Infecção 
· Lesão do ducto deferente
· Edema
· Hematoma
· Criptoquirdia iatrogênica 
· Hipotrofia testicular em hérnia encarcerada 
· Ressecção de alça intestinal em hérnias encarcerada - evoluindo com necrose 
Encarceramento
· Quadro clinico: abaulamento súbito na região inguinal, doloroso, polo superior identificável, pode ter hiperemia, tem edema e sinais de inflamação 
· Criança chorosa, vômito, distensão abdominal 
· Prematuridade e baixa idade são fatores de risco para o encarceramento 
· Abdome agudo obstrutivo
· Diagnóstico 
· História + exame físico 
· RX da região inguinal: evidencia níveis hidroaéreos 
· RX abdominal: vê distensão de alça
· Lactente: toque retal e palpação do anel inguinal interno 
· Diagnóstico diferencial: torção de testículo 
· Tratamento
· Redução manual 
· Só não tenta se já tiver sangue nas fezes que indica isquemia ou quadro de gravidade, como irritação peritoneal 
· Pneumoperitoneo é indicação para cirúrgica
· Dieta zero
· Sonda nasogastrica para diminuir a pressão intrabadominal 
· Sedação porque o bebê relaxa e pode reduzir por si só 
· Monitorização em UTI 
Hérnia umbilical
É um defeito do fechamento da aponeurose do anel umbilical. 
É mais comum em negros, principalmente em menores de 6 e prematuros. 
A maioria fecha espontaneamente até 8 anos. 
A hérnia inguinal tem indicação cirúrgica e a umbilical, a gente observa até 8 anos e se tiver sinal que vai piorar, então pode ter intervenção cirúrgica
Fatores predisponentes: 
· Negros: porque tem um cordão umbilical mais espesso
· Prematuro 
· Desnutridos 
· Hipotireoidismo 
· Gêmeos 
· GIG 
· Infecção neonatal do umbigo 
· Aumento da pressão abdominal: ascite ou tumor
· Predisposição familar 
Quadro clínico: 
· A maioria das crianças não tem sintomas, mas tem a protusão redutível e as vezes tem o borborigmo 
· Aumenta aos esforços 
Complicações: encarceramento, estrangulamento e perfuração com evisceração e dor abdominal 
Tratamento 
· Fechamento espontâneo 
· É contraindicado o uso de faixas, ataduras porque inibe o estímulo de maturação anatômica 
· Se não fechar até 8 anos ou crianças > 5 anos com anel > 1,5cm ou umbigo em aspecto de probóscide ou tiver complicações em qualquer idade: encarceramento 
· Incisão 
· Localiza
· Reduz o saco herniário ou resseção 
· Fecha a fáscia 
· Fecha a pele 
· No umbigo, se tenta colocar a cicatriz para dentro do umbigo e faz um curativo com fita de 5 a 7 dias
Hérnia epigástrica
É um feito na região da linha alba do apêndice xifoide até cicatriz umbilical
É 4% das hérnias, sendo que 30% estão presentes logo ao nascimento 
Quadro clinico: 
· Dor local e tumoração herniária 
· Exame: manobra de valsava 
· Palpação: sente nodulação e abaulamento na região 
Não fecha espontaneamente e a cirurgia é indicada quando a criança tem 2 a 3 anos
· Tem essa indicação porque muitas se tornam sintomáticas 
Distopia testicular
· Criptoquidia: um testículo que teve um aparada da migração embriológica no trajeto normal de descida fora da bolsa escrotal 
· Intra-abdominal: dentro do anel inguinal interno 
· Canlicular
· Emergente: saindo pelo anel
· Supra escrotal 
· Ectopia testicular: testículo fora do trajeto de descida, pode estar perineal 
· Retrátil: hipercontratilidade do cremaster – não tem indicação cirúrgica 
· Monorquia: ausência de um testículo 
· Anorquia: ausência de ambos testículos: ou por não por não formação ou torção uterina
Mais comum nos prematuros.
Complicações:
· Infertilidade: quando o testículo está na região inguinal e intra-abdominal tem uma temperatura aumentada – alterando as células germinativas
· O ideal é que tenha essa correção até 1 ano de idade
· Mais sujeito a trauma 
· Risco maior de malignidade
Quadro clinico 
· Tumoração na região inguinal, crural e perineal – mas nem sempre tem isso, as vezes tem realmente a falta de um testículo 
· Exame:
· Em ambiente aquecido
· Reflexo cremastérico fraco ou ausente nos primeiros 3m ajudando na determinação da presença ou ausência do testículo
· Determinar a presença ou ausência do testículo 
· Manobra de ordenha se o testículo for identificado na palpação do abdome inferior, sendo deslocado 
Diagnóstico
· Avaliação clinica pela anamnese e exame físico
· Podem ser feitos exames de imagem
· US doppler 
· TC e RM não são muito bons porque o testículo é pequeno 
· Nos casos de dúvida faz laparoscopia
· Se ainda assim houver dúvida, dosar FSH e LH – se estiverem acima 3 desviosacima da média 
· Pode ser feita uma estimulação com hormônios
Tratamento hormonal: é contraverso
Tratamento cirúrgico
· Antes de 1 anos de idade para evitar infertilidade
· Orquidopexia ou orquiectomia – retirada do testículo 
Complicações
· Lesão de vasos espermáticos com atrofia testicular
· Torção dos elementos do cordão ao fixar a bolsa
· Infecção de FO 
· Lesão do ducto deferente: a criança pode ter infertilidade
· Retração do testículo na região inguinal
Fimose
É a estenose anatômica fixa do orifício prepucial impossibilitando a retração do prepúcio sobre a glande.
Balanite xerótica obliterante é uma doença infiltrariva da pela formando um prepúcio distal esclerótico e esbranquiçado, podendo acometer o meato.
As crianças tem uma fimose fisiológica. 
Quando a criança persiste com a estenose, com dificuldade de urinar e balanoposrite redicivante
· Indicado de postectomia 
Complicações: 
· Hemorragia: por isso precisa de hemostasia adequada
· Infecção 
· Aderência peniana
· Remoção inadequada do prepúcio 
· Fimose secundaria 
· Edema linfático 
· Necrose de glande
· Fístula uretral 
Outros tratamentos
1. Retração forcada não é indicada
2. Corticoide tópico: dexametasona 0,1 de 3 a 4x/dia de 4 a 8 semanas
Parafimose é quando a criança retrai o prepúcio, mas como tem o anel constrito, faz uma pressão ao redor da glande e ela fica com dificuldade de circulação. 
· Constrição dolorosa da glande 
· Obstrução linfática
· Edema
· Comprometimento do fluxo sanguíneo
· Redução manual ou cirúrgica 
· Manual: aplica pomadas anestésicas e faz a tração, preciosando a glande para traz e o prepúcio para frente
· Depois tem que fazer a correção definitiva 
Escroto agudo
É a dor escrotal aguda em crianças, que pode ser por torção testicular, torção de apêndices testiculares e orquipididimite. 
· Mais frequente é a torção de apêndices
Achados patognomônicos são infrequentes 
Algumas características nos fazem pensar como testículo edemaciado e com dor. 
O dano espermatogênicos costuma ocorrer em 6 a 24h
Torção testicular
É ocorre a torção de estruturas do cordão espermático em torno de sua base com fixação incompleta ou anômala
· Leva a oclusão da irrigação testicular
· Prognostico depende da duração dos sintomas, numero de voltas e intensidade da compressão 
· 20% após 12h são viáveis e depois de 24h < 10% 
· Pico de incidência quando aumento de tamanho
· Torção extravaginal – acontece em RN
· Torção intravaginal: acontece na maioria dos casos e quase sempre após 2 anos de vida, as vezes perto da puberdade
· Mais comum do lado esquerdo, principalmente porque o cordão espermático esquerdo é mais longo
· Também pode ser bilateral 
· Quadro clínico
· Dor abrupta mas também pode ser gradual 
· Na bolsa escrotal, coxa, região inguinal, flanco ou até abdominal
· Pode ter associação com história prévia de trauma ou esforço físico 
· Bolsa escrotal edemaciada e hiperemiada
· Pode ter hidrocele reacional 
· Quando o paciente chega, tem um testículo tão edemaciado que não é possível diferenciar se é uma torção de testículo, apêndice ou processo inflamatório infeccioso 
· Diagnóstico 
· Anamnese + exame físico: histórico de trauma, as vezes inicio da dor durante o sono. Testículo edemaciando, elevado. 
· Leucocitose em 1/3 dos casos
· US + doppler
· Tem 90% sensibilidade
· Sinal do spiral twits: cordão torcido
· Fluxo arterial diminuído ou ausente
· Se não tiver como fazer, faz exploração cirúrgica – porque o ideal é que se opera a criança antes de 6h para que ele não perca o testículo 
· A cintilografia pode ser feita só que na maioria das vezes não faz
· Tratamento: é cirurgia de urgência 
· Se não tiver nas primeiras 24h sinais patognomonicos de torção de apêndice testicular 
· Técnica: 
· Incisão na rafe mediana
· Abre as túnicas até chegar no testículo 
· Redução manual da torção após localizá-la 
· Distorce e avalia
· Se ainda for viável, faz só a ficção – vê me melhora a coloração
· Se houver necrose, faz a retirada do testículo
· Sempre fazer a fixação do testículo contralateral
Torção de apêndice testicular e epidídimo
São restos embrionários que se mantem na região do testículo ou epidídimo. Não se sabe porque eles torcem, mas pode acontecer. 
A maioria das vezes é do apêndice testicular. 
Tem pico de incidência entre 10 a 12 anos
Quadro clínico
· Dor súbita ou gradual de leve a moderada intensidade – menos intensa que a torção do testículo 
· História previa de dor testicular associada 
· No exame físico: tem nódulo esférico endurecido, doloroso, móvel, 5 a 10 mm, localizado no pólo superior do testículo ou entre testículo epidídimo
· O apêndice torcido em fartado pode ser visualizado como nódulo paratesticular azulado pela pele escrotal – blue dos sing 
· Transiluminação mostra nódulo esculo – black dot sign 
· Tem hidrocele reacional 
· Náuseas, vomito e febre são ausentes
Diagnóstico: pela anamnese e exame físico
· US: nódulo hipo, iso ou hiperecoico extra testicular, adjacente ao polo superior do testículo e cabeça do epidídimo, hidrocele reacional
· A hidrocele pode dificulta a realização da US 
· US com doppler: massa avascular separada do testículo e epidídimo, testículo com vascularização normal
Tratamento
· Conservador: orienta a evitar atividade física, evitar analgésico e aines
· Não pode ter duvida diagnóstica 
· Se tiver duvida é exploração cirúrgica 
· Dor forte ou incapacitante 
· Dor recorrente e prolongada
Orquiepididimite
Inflamação do testículo e do epidídimo, geralmente causado por vírus ou bactéria. 
Pode ser causando por sarampo, varicela, coxsackie, Escherichia coli, hemófilos, clamídia
Pode estar associado a doenças sistêmicas, como sarcoidose e doença de Kawasaki
Comum em crianças acima de 10 anos 
Vias de contaminação 
· Hematogênica
· Fluxo retrógrado de urina
· Cistoscopia, sondagem, cateterismo 
Quadro clinico
· Dor escrotal gradual
· Náuseas e vômitos 
· Queixas urinarias: disúria, piuria
· Febre
· Edema e hiperemia da bolsa escrotal 
· Hidrocele reacional 
· Aumento doloroso do epidídimo para o testículo 
· Melhora da dor ao elevação da bolsa escrota – sinal de Prehn 
· Ausência do reflexo cremastérico
Diagnóstico
· Anamnese e exame físico 
· EAS e urocultura
· US: aumento do epidídimo e ou testículo com hipoecogenicidade
· Doppler com aumento da vascularização 
· Investigar anormalidade do trato geniturinário com US abdominal ou uretrecistografia
Tratamento
· Repouso 
· AINES
· ATB (amoxicilina/ sulfametoxazol-trimetoprim)
· Elevação da bolsa escrotal
Cirurgia pediátrica 
Sabiston