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Síndrome do Imobilismo
Fisioterapia Cardiopneumofuncional I (Universidade Cruzeiro do Sul)
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Síndrome do Imobilismo
Fisioterapia Cardiopneumofuncional I (Universidade Cruzeiro do Sul)
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Universidade Cruzeiro do Sul
Síndrome do Imobilismo
06/2020
São Miguel Paulista
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Introdução
O repouso no leito é frequentemente prescrito para pacientes criticamente doentes,
pois se presume ser benéfico para prevenir complicações, para a conservação de
recursos escassos, metabólica, e para proporcionar o conforto do paciente. 
O repouso no leito passou a ser visto como terapêutico, tendo como objetivo poupar
“a energia” do indivíduo para se restabelecer da doença. Desde então este
procedimento passou a ser adotado de forma abusiva para todos os estados
patológicos, sendo que atualmente esta visão vem sofrendo mudanças com as
novas condutas de mobilização precoce.
Acredita-se que de 7 a 10 dias seja um período de repouso, 12 a 15 já é
considerada imobilização e a partir de 15 dias é considerado decúbito de longa
duração. 
Como consequência da imobilização, o paciente torna-se descondicionado, o que
reduz sua capacidade de executar exercício aeróbico, diminui sua tolerância aos
esforços e pode comprometer o desmame de pacientes submetidos a períodos
prolongados de ventilação mecânica. 
O fisioterapeuta atuando sobre os efeitos deletérios da hipo ou inatividade do
paciente acamado no âmbito hospitalar contribui na redução da taxa de mortalidade,
taxa de infecção, tempo de permanência na UTI e no hospital, índice de
complicações no pós-operatório. 
A fisioterapia deve ser incluída no planejamento da assistência para a reabilitação
do paciente acamado, visando prevenir complicações, promover adequada
recuperação funcional e, consequentemente, propiciar melhor qualidade de vida,
uma vez que a permanência do indivíduo por tempo prolongado no leito e a falta da
mobilização precoce do mesmo resulta em complicações cruciais para o
desenvolvimento de sua atividade diária. Diante disso, a atuação da fisioterapia
utiliza-se de recursos capazes de intervir ativamente no tratamento da imobilidade,
sendo que o mesmo precisa ser iniciado o mais precocemente possível, a fim de ter
um caráter não apenas curativo, mas preventivo também. Embora a participação da
fisioterapia no tratamento do paciente acamado seja fundamental desde o início,
muitos pacientes ainda continuam sendo encaminhados tardiamente ao
fisioterapeuta quando várias complicações já estão instaladas.
Alteração nos sistemas 
A imobilidade pode ser causada por diversos fatores e se ocorrer de maneira
prolongada pode ser responsável por diversas alterações em todos os órgãos e
sistemas humanos.
SISTEMA TEGUMENTAR
No imobilismo, é comum encontramos atrofia de pele e úlceras de decúbito
influenciado por pressão, idade, umidade, estado nutricional, edema, condições
metabólicas, alterações sensitivas, distúrbios neurológicos...
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A idade avançada pode aumentar o risco, devido alteração na pele, incluindo menor
espessura e vascularização da camada dérmica, retardando a cura de feridas e
redistribuição do tecido adiposo da camada subcutânea para a camada mais
profunda.
As lesões mais frequentes de ocorrer no paciente acamado são as micoses,
xeroses, lacerações, dermatite amoniacal e as úlceras de decúbito. Entre as lesões
citadas acima, a úlcera de decúbito são as mais frequentes no paciente acamado,
apresentando incidência de 10 a 20%, sendo sua taxa de mortalidade de 70% ao
ano. Uma vez que esta representa uma ameaça direta ao indivíduo, causando dor,
desconforto, prolongamento da doença, demora da reabilitação e alta, podendo
causar morte por septicemia. 
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
Geralmente é o sistema mais acometido pelo imobilismo, as limitações funcionais
podem prejudicar as transferências, posturas, e movimento no leito, dificultando as
AVD’s e AVP’s. A inatividade afeta diretamente a força muscular e resistência a
fadiga, a força exercida pela gravidade nos ossos e tecidos é reduzida, podendo
causar hipotrofia, atrofia muscular e descondicionamento, osteoporose e
osteopenia; deterioração articular; ossificação heterotopia; osteomielite e
deformidade.
Outras alterações que podem ser observadas na musculatura é diminuição da área
da fibra, número de sarcômeros em série e aumento de tecido conjuntivo,
resultando em rápida rigidez muscular durante a primeira semana. Esse aumento de
tecido conjuntivo forma uma barreira mecânica que dificulta o suprimento sanguíneo
para as fibras musculares, provocando diminuição dos capilares para a fibra com
consequente atrofia muscular e diminuição da força muscular, dor e desconforto (a
imobilização induz a um processo inflamatório tecidual com liberação de substância
que estimulam receptores locais de dor). 
Redução da sintese proteica muscular, atrofia muscular, redução da força muscular,
contraturas articulares e musculares, diminuição da densidade óssea, ulceras por
pressão.
SISTEMA RESPIRATÓRIO
É o local de complicações ameaçadoras da vida durante a imobilidade prolongada.
No sistema respiratório, evidencia-se redução de 25 a 50% do volume corrente, do
volume minuto, da capacidade respiratória máxima, da capacidade vital e da
capacidade de reserva funcional, havendo ainda, redução da PaO2 e alterações na
relação V/Q, levando a um shunt arteriovenoso e redução da oxigenação arterial. Os
pacientes que ficam por tempo prolongado no leito podem sofrer sérias
complicações respiratórias devido à retenção de secreção que tendem a acumular
perifericamente nas posições dependentes da gravidade, provocando o fechamento
de pequenas vias aéreas. O déficit do mecanismo da tosse e movimento ciliar pode
causar um padrão respiratório superficial, dificultando a eliminação de secreção,
criado um terreno propício para o desenvolvimento de infecções como traqueíte,
pneumonia, e consequentemente atelectasia. 
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https://www.studocu.com/pt-br?utm_campaign=shared-document&utm_source=studocu-document&utm_medium=social_sharing&utm_content=sindrome-do-imobilismoAtelectasia, pneumonia, diminuição da força muscular inspiratório e expiratório,
redução da capacidade vital forçada.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
No imobilismo há um comprometimento do desempenho cardiovascular com
aumento da frequência cardíaca de repouso, onde o pulso aumenta um batimento
por minuto a cada 2dias, refletindo a diminuição da eficiência cardíaca.
Após três semanas, são necessários de 26 a 72 dias de atividade contínua para
retornar o nível prévio ao repouso, que corresponde a uma redução de 25% do
desempenho cardiovascular. Por razões ainda desconhecidas, o sistema circulatório
é incapaz de montar uma resposta simpática adequada (há perda do controle do S.
N. autônomo simpático), levando a um acúmulo de sangue em MMII, o enchimento
ventricular não está completo e consequentemente há queda na perfusão cerebral.
Além disso, há uma elevação da pressão arterial sistólica pelo aumento da
resistência periférica, e o tempo de ejeção sistólico absoluto e de diástole é
encurtado, diminuindo o volume sistólico. É importante ressaltar que a hipotensão
ortostática e a taquicardia podem resultar como tentativa de o coração compensar a
queda desse volume.
Observa-se ainda que longos períodos de imobilidade haja uma redução
progressiva de volume sanguíneo plasmático, tendo a máxima redução em torno de
6 dias de imobilização, com aumento da viscosidade sanguínea e maior risco de
fenômenos tromboembólicos. 
Alteração do sistema autonômico, diminuição do debito cardíaco, redução da
resistência vascular periferia, trombose venosa profunda.
SISTEMA URINARIO
A grande maioria dos pacientes com síndrome do imobilismo é incontinente.
Dados mostram que pacientes restritos ao leito têm 40% de incidência de infecção
do trato urinário, sendo a infecção mais comum em pacientes institucionalizados. Os
fatores que predispõe estas infecções são as incontinências urinárias, uso de
fraldas geriátricas, obstrução uretral, baixa ingestão de líquidos, internação
hospitalar, diminuição da IgA na parede vesical, diminuição da capacidade renal
para acidificar a urina e manter a osmolaridade. O enfraquecimento dos músculos
abdominais, diminuição da incursão diafragmática e relaxamento incompleto do
assoalho pélvico resultam em retenção urinária parcial. 
SISTEMA GASTROINTESTINAL
A falta de movimento e estimulação provoca alteração em todo trato gastrointestinal
(TGI) causando a perda de apetite, redução da peristalse, e consequentemente uma
absorção mais lenta de nutrientes causada por um alto nível de atividade
adrenérgica.
Esse fator, junto com a perda de volume plasmático e desidratação que
acompanham o repouso no leito, geralmente resultam em constipação.
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Avaliação musculoesquelética
Como recursos para avaliação musculoesquelética voluntaria têm-se as pressões
respiratórias máximas (inspiratória e expiratória), graduação de força muscular
periférica e a dinamometria de preensão palmar. Sabe-se que o padrão-ouro para
identificação de disfunção neuromuscular são os testes eletrofisiológicos e a análise
histológica por biópsia, porém são testes caros e de difícil realização no ambiente
da terapia intensiva.
A pressão inspiratória máxima (Pimáx) é um teste simples e reprodutível utilizado
para medir a força muscular inspiratória, através do manovacuômetro, e que reflete
a combinação da Capacidade de força gerada pelo músculo inspiratório durante
uma breve contração. Para mensurar a força da musculatura respiratória, deve-se
solicitar que o paciente exale até o volume residual e depois inspire até a
capacidade pulmonar total. Para essa avaliação deve ser utilizada uma válvula
unidirecional, porém alguns fatores como o nível de consciência, sedação e
cooperação do paciente podem influenciar nos resultados.
Para minimizar esses fatores, pode-se utilizar um conjunto de válvulas
unidirecionais que realizam uma oclusão da via aérea, fazendo com que o paciente
mantenha esforços respiratórios repetidos por um período de 40 segundos,
mensurando o maior valor obtido pelo paciente em três repetições.
Essa mensuração é fundamental para identificar e traçar um protocolo de
treinamento muscular respiratório e, além disso, alguns trabalhos mostram que a
PiMáx tem influência direta sobre o Fracasso no desmame em pacientes
mecanicamente ventilados.
A abordagem está além da função respiratória e a avaliação da função muscular
periférica é de extrema importância. Para isso, pode-se utilizar a dinamométrica,
que verifica a força de preensão palmar, o Medical Research Council (MRC).
A dinamometria é uma mensuração voluntária da força muscular periférica, sendo a
musculatura de preensão palmar, os extensores de quadril e músculos protusores
da língua os mais avaliados no dia-a-dia, porém ainda com pouca reprodutibilidade
na UTI. É um fator preditivo para diagnóstico da disfunção neuromuscular, sendo
associado a esse declínio um valor menor que 11Kgf para homens e menor que 7
Kgf para mulher.
O MRC é um escore utilizado para identificar paresias adquiridas na UTl, sendo que
essa avalia seis grupos musculares (abdutores de ombro, flexores de cotovelo,
extensores de punho, extensores de quadril, extensores de joelho e dorsiflexões de
tornozelo) bilateralmente, fornecendo uma pontuação de O a 5 para cada grupo,
segundo a escala de Oxford. Pode variar de zero (paralisia total) até 60 (pacientes
com força muscular preservada). Lembrando que a obtenção de valores inferiores a
48 pontos ou um MRC médio inferior a 4 em duas avaliações diárias consecutivas
sugerem a polineuromiopatia do paciente crítico.
Avaliação da funcionalidade em UTI
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Antes de iniciar a avaliação da funcionalidade dentro da UTI, deve-se identificar
quais eram as participações e atividades que o paciente executava previamente ao
internamento. Já na UTI deve-se avaliar a capacidade que o paciente tem de
realizar transferências e deambulação, dentre elas se destacam o teste de Barthel,
a Medida de independência Funcional (MIF), Time Upto Go (TUG), teste de
caminhada de seis minutos e escala de equilíbrio de Berg. 
A escala de Barthel, é um instrumento de avaliação que mensura a capacidade de
locomoção, transferência e autocuidado. Alguns autores modificaram essa escala,
estabelecendo uma pontuação fixa apenas para a deambulação. Uma limitação
dessa escala é a dificuldade em executar algumas atividades, no ambiente da
terapia intensiva, por ela proposta. 
Medida de Independência Funcional (MIF) é uma escala que apresenta as mesmas
limitações do Barthel e avalia basicamente os mesmos domínios. A diferença basica
é o sistema de pontuação, o qual é mais preciso na MIF. Os domínios da MIF mais
utilizados na terapia intensiva são os cuidados pessoais (autocuidado, banhar-se,
vestir na parte superior e inferior), mobilidade (capacidade de transferência) e
locomoção. Nesta tabela visualiza-se a pontuação de O a 7 para cada domínio da
MIF. 
Pensando em adaptar a avaliação ao paciente na terapia intensiva tem-se a Escala
de Estado Funcional (Functional Status Score - FSS), a qual avalia domínios
específicos como rolar no leito, transferência de deitado para sentado, sentado na
beira do leito, transferência de sentado para ortostase e capacidade de
deambulação. O sistema de pontuação é semelhante ao da MIF, variando de 1 a 7;
quanto mais próximo de 35, melhor o estado funcional do paciente.
O TUG é um instrumento para avaliar a capacidade do paciente em desempenhar
uma atividade. A avaliação básica consisteem levantar-se da cadeira, caminhar por
3 metros e retomar à cadeira, sendo que o esperado é a realização da mesma em
um tempo inferior a dez segundos. Essa avaliação não é tão comum dentro da UTI
e pode sofrer limitações devido a alterações da força, equilíbrio e coordenação por
parte do paciente. 
Há uma escala que vem sendo aplicada nos últimos anos na terapia intensiva: trata-
se da Escala de Mobilidade de Perm. que avalia sete domínios relacionados a
mobilidade dos pacientes. Essa escala é a única a a avaliar se existem barreiras
(tubo endotraqueal, cateter central. sonda nasogástrica, drenos e etc.) para a
mobilização. Os domínios avaliados são: estado mental, barreiras para a
mobilização, força, mobilidade no leito, transferência, marcha e resistência. A
pontuação máxima dessa escala é de 32 pontos e assim como a MIF quanto maior
o valor melhor o estado funcional. 
Essas escalas devem ser aplicadas no dia da admissão do paciente na UTI
diretamente com o paciente ou colhendo as informações com um acompanhante ou
responsável que saiba informar. Essa avaliação é interessante para o
acompanhamento diário da funcionalidade dos pacientes. servindo como base para
a prescrição de exercícios e minimizando o declínio funcional. 
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Critérios para iniciar e interromper a mobilização
A mobilização deve ser iniciada de maneira precoce, como já discutido, porém o
ponto principal é a segurança do paciente. Não se deve submeter o paciente a
riscos desnecessários. Para isso, deve-se avaliar meticulosamente critérios
cardiovasculares, respiratórios e sistêmicos. A mobilização não deve ser banalizada,
devendo ser indicada no momento certo após uma avaliação cuidadosa.
Com relação aos critérios cardiovasculares, deve-se avaliar se o paciente apresenta
uma boa reserva cardíaca. Além disso, ele deve apresentar uma frequência
cardíaca < 50% da máxima, pressão sistólica entre 90 a 170 mmHg, não utilizar
drogas vasopressoras (ou que estejam utilizando em baixa vazão) e ausência de
arritmias ou descompensação cardíaca.
Os critérios respiratórios são: índice de oxigenação superior a 300, saturação
periférica de oxigênio > 90%, utilizando uma FiO2 < 55%, pressão arterial de
oxigênio superior a 60 mmHg, frequência respiratória de até 30 incursões por minuto
e capacidade de manter a ventilação mecânica durante a mobilização.
Outros parâmetros que necessitam ser avaliados são: valor da hemoglobina, que
deve estar acima de 7 ml/dl; temperatura corporal abaixo de 38º C; pressão
intracraniana abaixo de 20 mmHg; ausência de contraindicações ortopédicas. É
importante lembrar que betabloqueadores, sedação e bloqueadores
neuromusculares podem interferir na avaliação. 
A mobilização do paciente crítico é segura e viável desde que seja criteriosa, bem
monitorizada e realizada por um profissional habilitado. Pensando nisso, outros
critérios devem ser observados como parâmetros para interromper a conduta.
Dentre elas destacam-se pressão arterial média < 65 ou > 120 mmHg, frequência
cardíaca menor que 50 ou maior que 140 batimentos por minutos, quadro de
arritmia, alteração da oxigenação e ventilação pulmonar (Fi02 > 60%, saturação
periférica de oxigênio < 85%). taquipneia, temperatura superior a 38º, desconforto
respiratório ou torácico, paciente com alteração do nível de consciência,
hipoglicemia e pacientes com piora do quadro clínico. 
A busca pela história previa ao internamento é importante, já que ela tem influência
sobre os protocolos, pois existe a possibilidade de limitações funcionais antes da
admissão. 
A maioria dos protocolos estratifica os pacientes e traçam etapas de mobilização,
podendo ser iniciada com o posicionamento funcional, evoluindo para a mobilização
passiva, ativa, sedestação, ortostase e deambulação. Além disso, outros recursos
podem ser utilizados para potencializar o treinamento nesse paciente critico, como a
eletroestimulação neuromuscular, treinamento muscular respiratório, mesa
ortostática e ciclo ergômetro. 
Protocolos
A ideia central dos protocolos é padronizar e estabelecer um pensamento uniforme
entre os profissionais, melhorando a assistência a prestada aos pacientes. 
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O principal protocolo publicado até hoje divide os estágios de mobilização em cinco. 
O primeiro se dá ainda com o paciente inconsciente, realizando alongamento
passivo e mobilização passiva nos quatro membros. Essas atividades devem ser
feitas três vezes por dia, cinco repetições para cada articulação durante
aproximadamente trinta segundos. Além disso, deve ser realizado o
reposicionamento corporal a cada duas horas, visando à prevenção das úlceras por
pressão.
O segundo nível de mobilização é alcançado quando o paciente começar a
contactar com o meio, obedecendo a comandos como abrir os olhos, abrir a boca e
protrair a língua e direcionar o olhar. Nesta etapa o paciente deve ter uma força
muscular grau 2 para membros superiores baseado no MRC. incrementa-se nessa
fase exercidos ativo-assistidos ou livres além de transferência de deitado para
sentado no leito por, no mínimo, vinte minutos.
No terceiro nível, o paciente apresenta força muscular grau 3 para membros
superiores também com base no MRC. Os exercícios passaram a ser ativos contra
a gravidade ou com auxílio de pesos, transferência de deitado para sentado com
membros inferiores pendentes e a inclusão do ciclo ergômetro para membros
inferiores. 
O paciente avançará para o estágio quatro se as extremidades inferiores
conseguirem vencer a gravidade, ou seja, um MRC maior ou igual a 3. Além dos
exercícios feitos na fase 3, inclui-se transferências para poltrona e treino de
ortostase. Devemos lembrar que a avaliação do grau de controle de tronco ainda
sentado no leito é fundamental para a transferência para a cadeira. Se o paciente
não possuir um controle adequado deve ser iniciado o treinamento para posterior
transferência.
Na última fase, o paciente deve ser estimulado a realizar treino de equilíbrio e
deambulação. Em um protocolo de posicionamento de sentar na cama e na cadeira
associado a deambulação foi observado que essa rotina se mostrou segura em
pacientes sob VM, proporcionando melhora no status funcional e prevenção de
complicações neuromusculares. Os eventos adversos não resultaram em
extubação, complicações que necessitaram de terapia adicional, custo adicional ou
mais tempo de internação. 
Devemos estar cientes que pacientes com um tempo prolongado de VM podem
apresentar uma baixa reserva cardiorrespiratória, gerando uma redução da
capacidade de realização das atividades propostas. Pensando nisso, a utilização da
oxigenioterapia e da ventilação mecânica, seja ela invasiva ou não, deve ser
estimulada visando aumentar a capacidade funcional. Nos pacientes em VM
invasiva o aumento da pressão de suporte é uma boa opção, apesar de não existir
um valor especifico para esse suporte, devendo ser avaliada a resposta funcional do
paciente.
Outros tratamentos
TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO
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O tempo prolongado de ventilação mecânica, dentre outros fatores, pode gerar
redução da força muscular periférica e diafragmática. Sendo assim, o treinamento
muscular respiratório é um procedimento que visa melhorar ou até mesmo manter a
força e/ ou resistência dos músculos respiratórios. 
A base ideológica do treinamento é impor resistência contra a inspiraçãodo
paciente, sendo esse o princípio chamado de sobrecarga. Segundo esse princípio, o
músculo só aumentará sua força quando for estimulado contra cargas acima
daquelas encontradas normalmente. Existem algumas maneiras de executar essa
atividade, sendo o dispositivo de carga linear pressórica (Threshold) o mais
difundido na literatura e na prática clínica. Outras maneiras de treinamento são:
resistores de orifícios, redução da pressão de suporte, períodos de ventilação em
tubo T e o menos específico, que seria o ajuste da sensibilidade respiratória. Esse
treinamento com o resistor de carga linear pressórica apresenta bons resultados
quando realizado em pacientes com DPOC, cardiopatas e em desmame difícil da
VM. 
Uma discussão comum na prática clínica é a respeito de treinar força ou endurance.
Não é possível realizar um treinamento isolado, portanto a partir do momento que se
ganha força também existe ganho de resistência. Atualmente existe a sugestão de
treinar o paciente três vezes por dia, sete dias por semana e intervalo de 1 minuto
entre as séries, com uma carga de 30 a 40% do valor da pressão inspiratória
máxima. Além disso, durante os períodos de intervalo, deve-se proporcionar um
repouso a essa musculatura, sendo isso possível por meio dos ajustes ventilatórios.
Ainda pensando no paciente em ventilação mecânica, o treinamento muscular
respiratório reduz o tempo de desmame e alguns desfechos como redução do
tempo de ventilação mecânica e diminuição da mortalidade ainda precisam ser mais
estudados, a fim de comprovar o seu benefício. 
O treinamento muscular respiratório deve começar o mais precoce possível,
respeitando a segurança do paciente, seja por meio de baixos níveis de suporte
ventilatório ou por períodos de respiração espontânea em tubo T. Lembrar do
princípio da reversibilidade é fundamental, pois ele afirma que só permanecerá forte
se for continuamente estimulado. Mais uma vez, a avaliação dos sinais vitais pré,
peri e pós-treinamento é imprescindível.
ORTOTATISMO
O ortostatismo é um recurso a ser empregado tanto de forma ativa como passiva. O
método mais comum para assumir a posição ortostática é prancha ou mesa
ortostática que proporciona a ortostase de forma gradual naqueles pacientes
incapacitados ou inseguros em adotar a posição vertical.
Dentre os benefícios desta prática destaca-se a melhora do controle autônomo
cardiovascular, incremento na oxigenação, aumento da ventilação, melhora do nível
de consciência, prevenção de contraturas articulares e úlceras por pressão. Alguns
efeitos adversos são a instabilidade hemodinâmica, a diminuição da saturação
periférica de oxigênio e o aparecimento de arritmias, os quais podem ser prevenidos
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evitando-se ultrapassar os limites do próprio paciente, sendo necessário um
monitoramento constante da pressão arterial sistêmica, frequência cardíaca,
saturação de oxigênio, presença ou não de fadiga e alteração do padrão ventilatório.
Estudos demonstram que a adição da postura ortostática no paciente crítico gera
otimização do volume corrente, capacidade vital e pressão inspiratória máxima,
acarretando discreto aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial média
dentro de valores de segurança para o paciente. 
Deve inclinar a prancha obedecendo à angulação de 20 a 30° permanecendo de 10
a 20 minutos em cada posição possibilitando uma readaptação do fluxo sanguíneo
até alcançar 90º. Avaliação meticulosa do paciente antes de utilizar essa ferramenta
faz-se necessária, pensando nas condições físicas, ambientais e na patologia de
base.
ELETROESTIMULAÇÃO NEUROMUSCULAR
A eletroestimulação neuromuscular (EENM) é um recurso que vem ganhando multo
espaço nos últimos anos. É uma técnica que promove atividade muscular sem
demandar uma sobrecarga ao sistema cardiovascular e respiratório. Utiliza corrente
elétrica de baixa intensidade mimetizando um estímulo nervoso para o músculo
esquelético. 
Dentre os efeitos da EENM tem-se a prevenção da hipotrofia, o aumento da força
muscular, a melhora da capacidade oxidativa muscular e a redução do edema e da
inflamação devido ao aumento do fluxo sanguíneo. Apresenta como vantagens a
fácil aplicação, sendo bem tolerada pelo paciente, segurança e a não necessidade
de colaboração por parte do paciente. É um recurso que pode ser aplicado
imediatamente após a admissão na UTI, lembrando que essa técnica deve compor
um arsenal terapêutico na busca da prevenção do declínio funcional.
Dentre as contraindicações pode-se destacar instabilidade cardíaca, presença de
marca-passo, aumento da pressão intracraniana, hipertermia (> 38ºC) e
hemoglobina abaixo de 7 mg/dL. Alguns cuidados devem ser tomados como não
estimular uma região com a pele lesionada, pacientes com hipossensibilidade e
gravidez. 
Existem três tipos de correntes: a corrente direta, que pode ser contínua ou
monofásica; a corrente alternada, sendo bifásica, continuada ou formato de onda
quadrada, triangular ou senoidal; e a corrente pulsada, com apresentação
monofásica ou bifásica, separada por intervalos entre pulsos e formato de onda
quadrada, triangular ou senoidal. Deve-se levar em conta a duração do pulso, a
frequência de pulso, ciclo on-off e intensidade. A duração do pulso deve ser ajustada
pensando no grupo muscular trabalhado e no objetivo terapêutico, podendo variar
de 150 a 400us (de 150 a 300 us para grupos musculares menores e de 300 a 400
us para os maiores). 
Alguns protocolos apresentam que a duração do programa de estimulação deve
acontecer da admissão até a alta hospitalar, diariamente. A duração do treino pode
ser de até 45 minutos, dependendo da intensidade e da aceitação do paciente. A
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duração do pulso de aproximadamente 400us, frequência da estimulação 45 Hz,
intensidade em mA de 40 a 80 (observar se existe contração visível), tempo de
contração de 12 segundos, tempo de repouso 6 segundos e ciclo on/off de 50%,
esses parâmetros devem ser utilizados para pacientes críticos e ajustado para as
demais condições como pacientes com DPOC e ICC. 
Um ponto importante para a efetividade da técnica é o posicionamento dos
eletrodos e a localização do ponto motor (local na pele que apresenta menor
resistência a passagem da corrente, reduzindo a quantidade necessária de estímulo
para promover contração). Uma alternativa para localizar o ponto motor é utilizar um
eletrodo âncora e outro na mão do terapeuta, deslizando o dedo pelo músculo a ser
estimulado até sentir a intensificação da corrente. 
Ainda existem muitos questionamentos na literatura sobre qual corrente ou
parâmetros utilizar, porém a eletroestimulação neuromuscular é viável e segura,
favorecendo a otimização da função muscular.
CICLOERGÔMETRO
O cicloergômetro é um aparelho de utilização estacionária que permite rotações
cíclicas, seja de forma passiva, ativa ou com resistência. A realização de exercícios
pode ser em membros superiores ou inferiores, sendo que a maior parte da
literatura mostra benefício dessa técnica em pacientes com DPOC. 
Com relação aos benefícios do cicloergômetro, podem ser destacados o aumento
da capacidade de exercício, da força muscular periférica, a redução da sensação de
fadiga e dispneia; implica também a preservação das estruturas osteomioarticulares.
Além disso, em um trabalho recente, demonstrou-se que essa é uma atividade
viável e que conta com uma boa aceitação por parte do paciente. Deve-se
considerar que os trabalhos que utilizam essa técnica a associam com a fisioterapiamotora convencional, o que reforça a ideia de um protocolo integrado de
mobilização no paciente crítico. Devemos lembrar que com o avanço tecnológico a
inserção mais precoce do ciclo é viável, mesmo nos pacientes inconscientes e em
ventilação mecânica. 
Pesquisas demonstram que a utilização do cicloergômetro em pacientes críticos
apresenta uma pequena variação sobre variáveis hemodinâmicas, como a
frequência cardíaca, pressão arterial sistêmica, saturação periférica de oxigênio,
frequência respiratória e na escala de Borg (escala utilizada para percepção de
dispneia). Sendo assim, apesar de essa variação estar dentro de um parâmetro de
segurança, a monitorização pré, durante e pós-atividade deve realizada.
A grande limitação da maioria dos trabalhos é a falta de estabelecimento da uma
intensidade e duração bem definidas, e isso pode ter impacto sobre as variáveis
cardiorrespiratórias. Porém, com base nos achados atuais da literatura, pode-se
afirmar que essa conduta é segura e viável. Ainda é questionável o ganho de
condicionamento físico com a utilização dessa mobilização de forma passiva, já que
não existe um incremento na frequência cardíaca nem no equivalente metabólico.
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Devemos lembrar que, assim como a eletroestimulação, o cicloergômetro deve ser
componente de um protocolo maior de mobilização. 
Os pacientes críticos muitas vezes têm uma baixa reserva cardiorrespiratória, o que
limita a realização da mobilização. Pensando nisso, pode-se incrementar o suporte
de oxigênio ou do suporte ventilatório a fim de potencializar os efeitos fisiológicos do
exercício físico.
DEAMBULAÇÃO
Os protocolos de mobilização utilizados em algumas UTIs apresentam níveis
progressivos, sendo que a mobilização deve começar ativa no leito, avançando para
exercícios na posição sentada, em pé, e finalizando com a deambulação. 
A deambulação pode ser realizada tanto com o paciente em ventilação espontânea
como em ventilação mecânica, sendo um procedimento complexo, porém seguro,
havendo riscos de extubação que pode ser minimizado pela adoção de critérios de
segurança e está associado à diminuição do tempo de internamento na UTI e no
hospital. 
Alguns trabalhos que inseriram a deambulação precoce por 5 vezes na semana
perceberam aumento da força muscular periférica e respiratória, aumento da
funcionalidade e aumento do tempo fora da ventilação mecânica invasiva.
Protocolos que associam saída do leito e sentar na poltrona junto com a
deambulação em pacientes em VM proporcionam melhora do estado funcional e
prevenção de complicação neuromusculares. 
Os efeitos cardiovasculares da deambulação incluem diminuição da pressão arterial
a médio e longo prazo, aumento da frequência cardíaca, débito cardíaco comparado
ao exercício estático - Isso porque a pós-carga é mais alta no coração durante o
exercício estático e o trabalho cardíaco torna-se significativamente mais alto que no
exercício dinâmico. 
A prescrição de atividades como a deambulação deve ser baseada no consumo
metabólico. Estão incluídos nesse grupo exercícios com resistência muscular, para
ganho de força muscular e condicionamento cardiorrespiratório, e a possibilidade do
controle hemodinâmico a partir da adequada prescrição baseada em tipo,
intensidade e padrão respiratório, que tomam estes exercícios seguros e eficazes.
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Referências bibliográficas
SARMENTO, George. O ABC da fisioterapia respiratória. Publicado pela
editora Manole, em 2015.
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