Fraturas do Terço Médio da Face

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1 Rebeca Ferreira Moreira 
FRATURAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE 
 
Os traços de fraturas seguem as linhas de menor resistência, entre os pilares e arcos 
de reforço. 
Três fatores importantes ao estudo das fraturas maxilares: o ponto de atuação do 
trauma, sua direção, e a posição da cabeça no momento deste. Ressaltou ainda a 
pequena ação muscular existente no terço médio da face. 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE 
 
Fratura Horizontal - Le Fort I 
▪ Conhecida como fratura de Guerin ou Duchange 
▪ Ocorre transversalmente pela maxila acima das raízes dentárias 
▪ Paredes lateral do seio, lateral nasal e terço inferior do septo nasal e se 
separam nas placas pterigoideas 
▪ Inicia o traço de fratura na porção inferior da abertura piriforme, cruza a 
fossa canina e encaminha-se posteriormente até a fissura 
pterigomaxilar 
▪ Ossos envolvidos: maxila, palatino, vômer, esfenoide 
 
Fratura Piramidal - Le Fort II 
▪ O traço da fratura cruza a porção inferior dos ossos nasais, processo frontal da 
maxila até os lacrimais, rima Infraorbital, na junção do zigomático e maxila 
desce obliquamente e caminha posteriormente até a fissura pterigomaxilar. O 
septo nasal também é afetado 
▪ Ossos envolvidos: Maxila, palato, vômer, esfenoide, etimóide, nasais e lacrimais 
 
Disjunção Craniofacial- Le Fort III 
▪ O traço da fratura percorre os ossos nasais, processo ascendente da maxila, 
porção superior dos ossos lacrimais, parede medial das orbitas, células 
etmoidais e caminha para o canal óptico, sem atingi-lo, continua pela parede 
lateral da orbita afetando o esfenoide ou mesmo o frontal, separando o frontal 
 
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do zigomático em nível da sutura frontozigomática. A fratura atinge ainda o 
arco zigomático e septo nasal próximo a lâmina cribiforme 
▪ Ossos envolvidos: Ossos envolvidos: Maxila, palato, vômer, esfenoide, 
etimóide, nasais e lacrimais, zigomático 
 
 
 
 
 
COMBINAÇÃO DE FRATURAS 
 
Fratura de Lannelongue 
▪ Conhecida como fratura sagital da maxila 
▪ O traço de fratura segue no sentido ântero-posterior paralelo a sutura palatina 
▪ Poderá causar mordida cruzada posterior bilateral 
 
 
 
 Fratura de Walther 
 
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▪ É composta de uma fratura do tipo vertical na região da sutura intermaxilar, 
que está associada a uma fratura Le Fort I, II ou III, dividindo a face no sentido 
sagital e transversal em quatro fragmentos distintos 
 
 
Fratura de Huet 
▪ Localiza-se lateralmente na maxila 
▪ Dois traços de fraturas verticais e um horizontal 
▪ O primeiro traço da fratura vertical segue da região de pré-molares no sentido 
superior até o rebordo orbital inferior 
▪ O outro traço vertical na região de molares até rebordo orbital inferior 
▪ As duas linhas verticais são unidas pelo traço de fratura horizontal dentro da 
cavidade orbital, no assoalho orbital 
 
 
Fratura de Bassareau 
▪ Localizada na região anterior e mediana da face 
▪ Incluída toda a estrutura do nariz e osso etimóide 
▪ Apresenta dois traços de fraturais verticais que partem das fossas caninas em 
direção superior ao dorso nasal 
 
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Fratura de Richet 
▪ Unilateral 
▪ Localiza-se na região anterior e mediana da face 
▪ Fratura mediana + Le Fort I + unilateral 
 
DIAGNÓSTICO 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
▪ Geralmente vítimas de acidente de trânsito 
▪ A inspeção apresenta fáceis típicas: alongamento do terço médio da face, 
equimose e edema periorbital bilateral, respiração oral 
▪ Intraoral observa-se má oclusão, com contato prematuro na região posterior e 
mordida aberta anterior 
▪ O exame da cavidade nasal mostra coágulos e laceração da mucosa nasal 
▪ A palpação é o exame mais importante em que se nota a mobilidade do terço 
médio 
▪ Ao mover a maxila com a mão direita e imobilizando com a esquerda a região 
frontonasal 
▪ A fratura Le Fort I é a mais difícil de ser diagnosticada, sendo a que exibe 
menos sinais característicos, pouca mobilidade maxilar, e ausência de 
equimose periorbital 
▪ O achado mais importante é a queixa de dor (em nível de seio maxilar) ou 
mesmo incomodo ao contatar os dentes superiores com os inferiores 
 
AVALIAÇÃO POR IMAGEM 
 
O exame mais preciso para o diagnóstico de fraturas maxilares é o clínico 
 
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Telerradiografia de Perfil 
▪ Alongamento das estruturas ósseas do terço médio 
▪ Retrusão maxilar 
▪ Contato prematuro com os dentes posteriores 
▪ Através das medidas cefalométricas evita alterações e planeja tratamento 
 
Posição de Waters 
▪ Visualização da disjunção maxilomalar (Le Fort II) 
▪ As fraturas Le Fort I são difíceis de visualizar, mas tem como um sinal indireto a 
opacidade do seio maxilar (hematossinus) 
 
Póstero-anterior 
▪ Fornece dados apenas do rebordo orbital superior e seios frontais 
 
Tomografia 
▪ Exame complementar de grande utilidade 
▪ Especialmente ao redor da área orbital 
▪ Norma coronal, sagital, axial e reconstruções tridimensional 
▪ Não tem sobreposições ósseas 
 
ATENDIMENTO IMEDIATO 
▪ As fraturas de terço médio, principalmente Le Fort II e III podem apresentar 
traumas cranianos sem manifestação de sintomas imediatos 
▪ Medidas de emergência estão voltadas para desobstrução da vias aérea, 
verificação da função circulatória e exame de outras regiões como abdome e 
membros 
▪ O tratamento mais simples e efetivo é o bloqueio maxilomandibular com a 
barra de Erich, que deve ser feita tão logo o paciente tenha condições clínicas, 
mesmo aguardando para cirurgia eletiva 
▪ As hemorragias devido a ferimentos dos tecidos moles devem ser 
rigorosamente examinadas, limpo e comprimido por meio de curativo 
 
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▪ A hemorragia nasal costuma ser controlada por tamponamento nasal anterior, 
caso essa manobra não resulte indica-se o tamponamento nasal posterior 
▪ A primeira preocupação é com os globos oculares 
▪ Geralmente há edema palpebral, deve-se proceder a abertura palpebral e 
inspeção da integridade do globo ocular 
▪ Caso o paciente esteja em alerta deve-se perguntar se a sua visão está ou não 
presente 
▪ A lesão do nervo óptico é rara, mas quando presente é urgentíssima, pois 
poucas horas são suficientes para danificar permanentemente o nervo optico, 
juntamente com III, IV e VI pares cranianos 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
 
▪ O tempo pós trauma para cirurgia de terço médio da face varia conforme a 
gravidade do caso 
▪ De modo geral o paciente está em boas condições locais para ser submetido à 
cirurgia 5 dias depois do trauma 
▪ Objetivos: redução dos fragmentos e seu posicionamento usando as relações 
ocluais como guia e fixação dos fragmentos contra a base do crânio, até que 
ocorra a consolidação óssea. Projeção ântero-posterior. 
▪ Fixação interna rígida 
▪ A maior dificuldade no tratamento é restabelecer a oclusão 
 
ACESSOS CIRÚGICOS 
 
Fraturas Le Fort I 
▪ Acesso Intraoral 
▪ Caldwell ampliado 
▪ Fundo do vestíbulo de 1º molar a 1º molar 
 
 
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Fraturas Le Fort II 
▪ Acesso intraoral + acesso ao rebordo orbital inferior 
▪ Via palpebral inferior, subtarsal ou transconjuntival 
 
Fraturas Le Fort III 
▪ A necessidade de exposição da região frontonasal, frontozigomática, e arcos 
zigomáticos exige um acesso maior 
▪ Acesso coronal 
▪ Desvantagem: maior sangramento e aumento do tempo cirúrgico 
 
 
▪ Vantagem: Exposição adequada de todo rebordo orbital superior e sutura 
frontonasal, caso haja a necessidade de enxertos, pode ser tirado da calota 
craniana 
▪ Para região orbital inferior faz-se abordagem conforme Le Fort II 
▪ Pode realizar acesso direto a região frontozigomática 
 
REDUÇÃO E FIXAÇÃO DAS FRATURA LE FORT 
 
Fraturas Le Fort I 
▪ Podem ser completas, incompletas, unilateral 
▪ Fixação do segmento fraturado contra o esqueleto fixo restante▪ Refazendo os pilares e arcos faciais 
 
Tratamento Incruento 
▪ Inicia-se pela fixação da barra de Erich 
▪ Desimpacção da fratura com fórceps de Rowe 
▪ Bloqueio buscando a melhor oclusão 
▪ Suspensão pode ser aplicada em várias regiões do esqueleto fixo (borda da 
abertura piriforme, espinha nasal anterior, margem Infraorbital, região 
frontozigomática e arcos zigomáticos) 
▪ Bloqueio mantido por 30 dias 
 
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▪ Se o paciente for desdentado mais possuir prótese, a mesma poderá ser 
utilizada para colocação de ganchos e fixação esquelética interna 
▪ Se o paciente não tiver prótese uma goteira acrílica deverá ser confeccionada 
para fixação interna esquelética e o BMM 
 
Tratamento Cruento 
▪ Através do acesso Caldwell-Luc ampliado 
▪ Fixação interna rígida 
▪ Placas e parafusos do tipo L, Y, semilunar e reta (1.5mm ou 2mm) 
▪ Pilar zigomático e canino 
▪ Fraturas cominutivas dos pilares e arcos deveram ser reconstruídas com 
enxertos ósseos 
 
Fraturas Le Fort II 
 
▪ Não há um tratamento padrão para as fraturas piramidais 
▪ O primeiro passo é buscar uma boa relação maxilomandibular 
▪ Havendo impacção com retroposição na maxila, deve-se realizar a 
desimpacção com fórceps de Rowe até obter a oclusão dentária normal. 
 
Tratamento Incruento 
▪ Suspensão esquelética (fios de aço) 
▪ Tem vantagem de ser rápido e pouco invasivo 
▪ Suspensão somente é feito após o bloqueio maxilomandibular 
 
Tratamento Cruento 
▪ Com fixação interna rígida após bloqueio Maxilo mandibular 
▪ Pilar zigomático, nasomaxilar com placas Y e reta (1.5mm) 
▪ Nas margens Infraorbital a fixação interna rígida pode ser feita por mini placas 
▪ A fratura nasal é tratada de forma clássica, redução interna e contenção por 
gesso 
 
Fratura Le Fort III 
 
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▪ Raramente ocorre de forma isolada 
▪ Costumam estar associadas as fraturas zigomático-orbitais, frontonasoetimol-
orbital 
▪ Geralmente apresentam algum grau de contusão cerebral e há lesões faciais 
associadas 
▪ Ruptura do ligamento cantal interno, avulsão de partes moles, afundamento da 
pirâmide nasal 
▪ A fixação interna rígida é feita com abordagens da sutura frontonasal e 
frontozigomática 
 
COMPLICAÇÕES 
 
Liquorréia 
▪ Nas fraturas Le fort. II e III o traço da fratura passa próximo a placa 
cribriforme do etimóide, podendo levar a ruptura da dura-máter e 
consequente meningite 
▪ Na suspeita instituir antibiótico sistêmico e elevação da cabeça 
 
Infecção 
▪ Rara 
▪ Em alguns casos devido ocorre secreção purulenta pelo nariz 
principalmente se o tampão nasal for deixado por mais de 72H 
▪ É de fácil controle 
 
Pseudoartrose 
▪ Praticamente não ocorre nesse tipo de fratura 
▪ O que se observa é a consolidação óssea em posição anormal provocando 
encurtamento ou alongamento da face 
▪ Se o paciente apresentar 30 dias de trauma a cirurgia deve ser feita como 
urgência 
 
Epistaxes 
▪ Geralmente cessa com o tamponamento nasal anterior 
 
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▪ Raramente há necessidade de tamponamento nasal posterior 
▪ Alguns autores descrevem a ligadura da artéria esfenopalatina 
 
Ruptura do Ligamento Cantal 
▪ Traumas que causam fraturas na parede medial da orbita 
▪ Afundamento do dorso do nariz 
▪ Fraturas nasoetmoidais 
▪ Arredondamento do ângulo medial das pálpebras 
▪ Hipertelorismo 
 
Trauma ao Globo Ocular e Pálpebras 
▪ Uma das primeiras medidas é o exame ocular 
▪ Verificar se enxerga ou não 
▪ Equimose e quemose conjuntival são bastante comuns (não constitui uma 
complicação) 
 
SEQUELAS 
 
Nariz em Sela 
▪ Afundamento do dorso nasal, por fratura dos ossos próprios do nariz 
▪ Fratura em livro aberto ou cominutivas que necessitam de reconstrução de 
praticamente toda a estrutura nasal 
 
Síndrome da Fissura Esfenoidal 
▪ Geralmente associada a fraturas de teto de orbita 
▪ É rara pela grande resistência do osso frontal 
▪ Se caracteriza pela midríase paralítica, ptose palpebral, exoftalmo e palidez 
retiniana, o que pode acarretar lesão irreversível da retina, induzindo a 
síndrome da fissura orbital superior 
 
 
 
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