Enxertos e Retalhos

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Enxertos e Retalhos
Reconstrução da pele
Características da ferida – localização, qualidade da pele;
Qualidade da pele adjacente – mobilidade, presença de outras lesões;
Aspectos funcionais da área anatômica atingida;
Paciente – idade, comorbidades, expectativa;
A boa reconstrução deve manter todas as funções vitais com um resultado estético satisfatório.
Tipos de fechamento
Fechamento simples – sutura, aproximação de bordas
Fechamento por 2° intenção - As feridas são deixadas abertas e se fecharão por meio de contração e epitelização.
Fechamento por 3° intenção - a ferida é deixada aberta para evoluir com cicatrização de segunda intenção e há o processo de limpeza e debridamento do tecido
Enxertos e retalhos
Enxertos
Definição: Procedimento cirúrgico que envolve a remoção da pele de uma área do corpo e o ato de movê-la ou transplantá-la para uma área diferente do corpo. Pode ser feita se uma parte do corpo tiver perdido a cobertura protetora da pele devido a queimaduras, ferimentos ou doenças.
Epiderme: 
- Epitélio escamoso estratificado 
- Estrato córneo - Estrato germinativo
Derme: 
- Rica em colágeno e fibras elásticas
- Camada papilar - Camada reticular
Enxerto → não possui suprimento sanguíneo próprio
Retalho → possui vascularização própria
ENXERTO CUTÂNEO Procedimento que reposiciona uma parcela de pele (retirada de uma área saudável) para uma região do corpo que foi lesionada.
Indicações: Reparação de queimaduras de terceiro grau, feridas cirúrgicas e perdas
de pele pós-traumáticas e pós-infecciosas.
Classificação
· Composição
· Origem (Doador)
Auto-enxerto ou enxerto autólogo
Homoenxerto ou enxerto homólogo: indivíduos diferentes da mesma espécie.
- Isoenxerto: indivíduos gêmeos - Aloenxerto: carga genética diferente.
Xenoenxerto ou Heteroenxerto ou enxerto heterólogo: indivíduos de espécies diferentes.
· Forma
Estampilha: formato de selo, são utilizados para feridas muito grandes em que não há pele suficiente para cobri-las.
Malha: faz-se uma malha multiperfurada com um pequeno pedaço de pele, permitindo a expansão do enxerto e maior cobertura da área do ferimento; capaz de cobrir até 6x mais a área danificada.
Lâminas: lâmina de tecido e cobre toda a ferida, sem cortes ou orifícios, não havendo cicatrização por 
intenção, e consequentemente apresentando melhor resultado estético quando comparado aos demais; é o mais utilizado.
· Espessura
Espessura total (Wolfe-Krause): contêm a epiderme, derme e anexos. A cicatrização da área doadora é por primeira intenção (sutura), sendo comumente utilizado em ferimentos de extensão limitada (áreas pequenas, como na face) e superfícies flexoras, pois minimiza o comprometimento à mobilidade resultante de contração secundária.
- Resulta em maior contração primária e menor secundária, obtendo melhores resultados estéticos.
- Desvantagem: apresenta maior dificuldade de integração ao leito receptor.
Espessura parcial: contêm a epiderme e apenas parte da derme. A cicatrização da área doadora é por segunda intenção (contração e epitelização). Mais usado em ferimentos extensos e queimaduras.
- Quanto mais fino, menor é a contração primária e maior a secundária, resultando em piores resultados estéticos.
- Vantagem: a maior facilidade de integração ao leito receptor, pois tolera menor vascularização.
ENXERTO DE PELE PARCIAL Maior quantidade de tecido disponível, pois qualquer parte do corpo pode ser utilizada.
- Epiderme e parte da derme
- Podem conter anexos
- Cobertura de grandes áreas
- É utilizado preferencialmente áreas cobertas, permite várias retiradas a depender da espessura da derme.
ENXERTO DE PELE TOTAL Menor disponibilidade de áreas doadoras, áreas limitadas e nobres.
- Epiderme e toda a derme
- Contém anexos
- Uso em áreas nobres, como no rosto por exemplo.
- Áreas limitadas, não regenera
- Sobra de pele p/ fechamento primário
Mecanismos de integração
Fases
Embebição (48h)
Inosculação (48h até 5-6 dias)
Neovascularização (após 5-6 dias)
Área recceptora
Deve ser otimizada para garantir integração
Limpa, sem infecção, boa vascularização
Presença do tecido de granulação
Tecido de granulação
Contraindicações
Osso sem periósteo; Tendão sem paratendão; Cartilagem sem pericôndrio.
Técnica cirúrgica
ENXERTO DE PELE PARCIAL 
Faca de Blair → A pele saudável é cortada com o instrumento que funciona de forma semelhante a um descascador de legumes, mas com o fio de um bisturi. Regula a espessura da pele doadora.
Dermátomo elétrico → Este instrumento muito manobrável é uma excelente ferramenta em cirurgia plástica e pediátrica geral, especialmente para excisão e colheita de enxertos primários de superfícies curvas. O design sem fio assegura a mobilidade ideal.
Enxertos em malha → a porção de pele doadora é perfurada para permitir maior área de contato e vascularização.
Enxerto de pele total → contêm a epiderme, derme e anexos; área limitada e feita em locais nobres.
CURATIVO DE BROWN (TIE OVER)
É um curativo compressivo feito no enxerto, sua extremidade contém faixa crepe e em outras áreas a gaze é suturada sobre o enxerto; só é retirado após o 5º dia, quando já ocorreu a integração do enxerto e a porção receptora.
Complicações
Não integração do enxerto; Hematoma; Seroma; Infecção; Leito receptor inadequado; Mobilização; Erro técnico; Discromias de área doadora e receptora; Infecção de área doadora; Hipertrofia cicatricial (área doadora).
Retalhos
É o segmento da pele e subcutâneo com suprimento vascular próprio, que será movido de uma área (doadora) para outra (receptora), com a finalidade de preencher uma ferida cirúrgica.
Indicações
Cobertura acolchoada e durável para reconstruir defeito intertegumentar.
Estruturas vitais (nobres: vasos, tendões, nervos);
Tecidos com vascularização ruim;
Implantes;
Reconstrução de estruturas anatômicas.
Classificação
· Composição
· Suprimento sanguíneo
Randômico ou ao acaso → carecem de um suprimento sanguíneo mais privilegiado e são supridos por uma rede aleatória de pequenos vasos sanguíneos.
Axial ou arterial → é adquirido ao longo do eixo de um vaso sanguíneo anatomicamente reconhecido.
Retalho axial em ilha → não tem continuidade da pele, levando apenas um segmento de pele interposto por um segmento apenas com o feixe neurovascular; apresenta melhor mobilidade para rotação.
· Método de movimento
Distância direto → é considerado direto porque é feito no mesmo tempo cirúrgico.
Distância indireto → não era feito no mesmo tempo cirúrgico, atualmente não é mais utilizado.
Distância microcirúrgico → consiste na retirada minuciosa de tecido de outra parte do corpo do paciente e da conexão desse material à área afetada pelo trauma ou tumor;
pode ser realizada na mesma cirurgia de retirada do tumor ou em um segundo momento.
Vizinhança: 
- Avanço simples → retirada da região lesada (ex: tumor) e estica o tecido adjacente para cobrir. 
- Avanço em VY → incisão feita em V e finalizada em Y
- Rotação → gira em direção ao defeito.
- Transposição → combina os dois anteriores, e desloca o retalho sobre uma área de pele normal até ao defeito primário.
Retalhos de transposição especiais
Zetaplastia → correção de cicatrizes inestéticas em que o objetivo principal é promover o alongamento da cicatriz produzindo uma linha quebrada, utilizada em contraturas cicatriciais e cirurgias reparadoras.
Retalho rombóide (Limberg) → é um retalho cutâneo romboide de transposição, cujos ângulos internos são de 60° e 120°. Proporciona grande simplicidade e versatilidade na realização de síntese de feridas.
Retalho bilobado → permite melhor distribuição das forças de tensão ao longo de seu eixo de rotação, evitando distorções e redundâncias cutâneas geradas por outros retalhos ou sutura primária. Pode ser confeccionado com padrão vascular axial e aleatório, dependendo da região anatômica.
Interpolação → usam tecidos de área não adjacente com pedículo vascular para supriro retalho até que uma neovascularização tenha sido estabelecida entre o retalho e o leito receptor.
Complicações
Isquemia arterial
Trombose venosa
Necrose parcial ou total
Hematoma
Infecção
Seroma