Desordens psiquiátricas do puerpério

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Mayara Freitas (Problemas Mentais e do Comportamento) 
Desordens psíquicas no 
puerpério 
 
 
 
 
Introdução 
A gestação e a lactação são períodos que requerem uma série de cuidados especiais, 
especialmente quando há a interface com transtornos psiquiátricos, pois, nesse caso, trata-se de 
pacientes que, em sua maioria, encontram-se em uso crônico de medicações, necessitando de 
avaliação precisa quanto aos riscos ao feto e a potenciais descompensações do quadro clínico de 
base. 
O estado psicológico da mãe na gestação e no puerpério afeta a relação primordial que esta 
estabelece com seu bebê em um período crucial do desenvolvimento neuropsicomotor, podendo 
influenciar a morfologia e fisiologia cerebral, o comportamento e o desenvolvimento, levando a 
alterações que podem permanecer na vida adulta. 
Transtornos psiquiátricos durante a gestação e a lactação são fatores de risco independentes 
para: 
 Malformações congênitas e para a mortalidade perinatal, 
A gestação não pode, isoladamente, ser considerada um fator de risco para o aparecimento 
ou para a piora de transtornos psiquiátricos. Esse período requer um olhar cuidadoso por parte do 
médico: 
 Queixas são comumente consideradas como "variações normais" da gestação por 
profissionais da saúde, familiares e pelas próprias pacientes. 
 O momento universalmente aceito como "mais feliz da vida da mulher" pode levar a 
um total sentimento de inadequação quando as pacientes sentem algo diferente do 
preconizado. 
Algumas condições pré-natais são de extrema relevância para o tema e devem ser abordadas 
na anamnese individual, com familiares da paciente e acompanhantes, para avaliar o risco da 
paciente em desenvolver um transtorno psiquiátrico na gravidez ou puerpério, como: 
Principais fatores de risco para transtornos psiquiátricos a serem 
investigados na anamnese 
Biológicos Psicossociais 
Transtornos prévios de humor, psicóticos ou 
 
Violência doméstica, conflitos no lar e 
de ansiedade reduzido suporte social 
Antecedente pessoal de depressão pós-parto Gravidez precoce 
Antecedente pessoal de transtorno disfórico 
pré-menstrual 
Gestação não desejada, não planejada ou não 
aceita 
Antecedente familiar de transtornos 
psiquiátricos 
Abuso sexual na infância 
 Mães solo 
 Multiparidade 
 Abuso de substâncias/tabagismo 
 Baixo nível de escolaridade 
Mayara Freitas (Problemas Mentais e do Comportamento) 
Transtornos relacionados a gestação e ao puerpério 
O nascimento de uma criança pode desencadear várias emoções na mãe. As emoções que 
emergiram não são apenas felicidade, mas também ansiedade e paranoia. Isso geralmente acontece 
com a mãe no primeiro parto. 
O baby blues é uma depressão leve que pode acontecer com a mãe no pós-parto. Estudos 
recentes descobriram que cerca de 70% de todas as mães que deram à luz têm início baby blues e 
10-20% das mães têm depressão pós-parto. 
Baby blues 
Baby blues, uma perturbação transitória do humor caracterizada por labilidade de humor, 
tristeza, disforia, confusão subjetiva e choro. 
Epidemiologia 
Também conhecido por disforia pós-parto, é um dos transtornos mais comuns desse 
período. 
 Estima-se que acometa 40 a 80% das puérperas, e sua natureza remete aos problemas 
transitórios de adaptação, questões de humor e reação emocional normal. 
Quadro clínico e evolução 
Baby blues, uma perturbação transitória do humor caracterizada por 
 Labilidade de humor, 
 Tristeza, 
 Disforia, 
 Confusão subjetiva e 
 Choro. 
Surge tipicamente entre o terceiro e o décimo dia pós-parto. 
Associa-se com risco aumentado para depressão pós-parto. 
Esses sentimentos, que podem durar vários dias, foram atribuídos a rápidas mudanças nos níveis 
hormonais, ao estresse de dar à luz e à consciência do aumento de responsabilidade inerente à 
maternidade. 
 Nenhum tratamento profissional é necessário além de orientação e apoio para a nova mãe. 
 Por definição, não requer tratamento farmacológico; preconiza-se somente apoio à puérpera, 
visto ser uma condição autolimitada e benigna. 
Depressão pós-parto 
Muitas mulheres experimentam sintomas afetivos durante o período pós-parto, de 4 a 6 
semanas após a parturição. A maioria dessas mulheres relata sintomas compatíveis com baby blues, 
nesses casos, nenhum tratamento profissional é necessário além de orientação e apoio para a nova 
mãe. 
Caso os sintomas persistam durante um período superior a duas semanas  indica-se 
avaliação para depressão pós-parto. 
 
 
 
Mayara Freitas (Problemas Mentais e do Comportamento) 
Epidemiologia e fatores de riso 
 Estima-se que a incidência de DPP seja em torno de 10%. 
Entre os muitos fatores de risco possíveis para síndromes depressivas pós-parto que foram 
identificados, o fator que tem o maior efeito e está mais consistentemente associado à depressão 
pós-parto é uma história pregressa de depressão perinatal ou não-perinatal. 
Os fatores adicionais que estão frequentemente associados à depressão pós-parto incluem: 
 Eventos de vida estressantes (por exemplo, conflito conjugal ou emigração) durante a 
gravidez ou após o parto; 
 Baixo suporte social e financeiro no puerpério; 
 Idade jovem (por exemplo, idade <25 anos); 
 Estado civil de solteiro; 
 Multiparidade; 
 História familiar de depressão pós-parto ou doença psiquiátrica; 
 Violência por parceiro íntimo e história de abuso físico e / ou sexual na vida; 
 Gravidez não intencional / indesejada 
 Atitudes negativas em relação à gravidez 
 Medo do parto 
 Má saúde física perinatal (por exemplo, obesidade no momento da concepção, 
diabetes pré-gestacional ou gestacional, hipertensão ou infecção após o parto) 
 Insatisfação com a imagem corporal (pré-concepção, pré-natal e / ou pós-parto); 
 Traços de personalidade, como neuroticismo (que é marcado por uma tendência 
duradoura de se preocupar e sentir-se ansioso, com raiva,triste e culpado); 
 História de síndrome pré-menstrual ou transtorno disfórico pré-menstrual; 
 Sintomas e transtornos de ansiedade perinatal 
 Perturbação do sono perinatal; 
 Temporada de parto (por exemplo, a depressão pós-parto pode aumentar durante a 
época do ano quando a luz do dia diminui); 
 Gravidez adversa e resultados neonatais (por exemplo, incluindo natimorto, parto 
prematuro, muito baixo peso ao nascer e morte neonatal); 
 Blues pós-parto (sintomas depressivos subsindrômicos); 
 Dificuldade para amamentar / menor duração / cessação e 
 Estresse do cuidado infantil, como choro inconsolável do bebê, temperamento infantil 
difícil ou distúrbios do sono do bebê. 
Patogênese 
1. Fatores Genéticos 
A vulnerabilidade à depressão pós-parto pode envolver fatores genéticos: 
 Um estudo de registro nacional de irmãs descobriu que a contribuição relativa dos fatores 
genéticos (herdabilidade) para a depressão pós-parto foi de 40%. 
 Um estudo descobriu que se um irmão tivesse um episódio de depressão maior pós-parto, o 
risco de um episódio no outro irmão aumentaria quatro vezes 
 Outro estudo descobriu que em mulheres com história familiar de depressão pós-parto 
estritamente definida (início dentro de quatro semanas após o parto), 42 % sofreram 
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depressão após o primeiro parto. Em contraste, entre as mulheres sem esse histórico, apenas 
15% sofreram de depressão grave quatro semanas após o primeiro parto. 
2. Mudanças Hormonais 
Mudanças nas concentrações séricas de vários hormônios estão associadas à depressão pós-
parto, incluindo: 
 Redução de estrogênio e progesterona 
 Outras alterações envolvem cortisol, melatonina, oxitocina e hormônio tireoidianos. 
Embora os níveis hormonais normalmente flutuem durante a gravidez e após o parto, o 
aumento da sensibilidade a essas mudanças normais pode predispor as mulheres à depressão. Por 
exemplo, diferenças na atividade de certos genes no hipocampo podem aumentara vulnerabilidade 
à depressão pós-parto, tornando as mulheres mais sensíveis à queda de estrogênio que ocorre 
após o nascimento. 
A placenta é um órgão endócrino de origem fetal e a desregulação do hormônio liberador de 
corticotropina placentária pode desempenhar um papel no desenvolvimento da depressão pós-
parto. 
Níveis ou atividades anormais de neurotransmissores também podem estar envolvidos na 
patogênese da depressão pós-parto. Um estudo com mulheres no pós-parto descobriu que a 
densidade da enzima monoamina oxidase-A no córtex pré-frontal e cingulado anterior estava 
elevada em mulheres com depressão pós-parto, em comparação com os controles. 
 A enzima metaboliza neurotransmissores, como dopamina, norepinefrina e serotonina, e a 
depleção mais rápida desses neurotransmissores pode levar à depressão. 
 Outros estudos sugerem que a atividade serotonérgica é diminuída durante a depressão pós-
parto 
Quadro clínico 
 A depressão pós-parto (codificada como um subtipo de transtorno depressivo maior na 5ª 
edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais [DSM-5]) se caracteriza 
por: 
 Humor deprimido, ansiedade excessiva, insônia e mudança no peso. 
 O início costuma ocorrer durante as 12 semanas após o parto. 
AH! Vários estudos indicam, no entanto, que um episódio de depressão pós-parto aumenta o risco 
de ocorrências de depressão maior durante a vida. 
As características clínicas (por exemplo, sintomas) da depressão maior unipolar pós-parto 
parecem ser comparáveis às características dos episódios depressivos maiores que ocorrem fora do 
período pós-parto. 
AH! Se não trata, a depressão pós-parto pode se manter como um transtorno depressivo persistente 
(cônico). 
Consequências Adversas 
A depressão pós-parto prejudica o funcionamento materno, está associada à má nutrição e 
saúde da prole e pode interferir na amamentação, no vínculo mãe-bebê, nos cuidados com o bebê 
e outras crianças e no relacionamento da mulher com seu parceiro. 
Além disso, a depressão pós-parto está associada ao desenvolvimento anormal, prejuízo cognitivo 
e psicopatologia nas crianças. 
Mayara Freitas (Problemas Mentais e do Comportamento) 
Comparação entre Baby-blues e Depressão pós-parto 
Características Baby Blues Depressão pós-parto 
Incidência 30-70% das mulheres que dão à 
luz 
10-15% das mulheres que dão 
à luz 
Momento de início 3-5 dias após o parto Durante o período de 3-6 
meses após o parto 
Duração Dias a semanas Meses a anos, caso não seja 
tratada 
Estressores associados Não Sim, especialmente falta de 
apoio 
Influência cultural Não; presente em todas as 
culturas e níveis 
socioeconômicos 
Forte associação 
História de transtorno de 
Humor 
Sem associação Forte associação 
História família de transtorno 
de humor 
Sem associação Alguma associação 
Choro Sim Sim 
Labilidade de humor Sim Costuma estar presente, mas 
às vezes o humor 
é uniformemente deprimido 
Anedonia Não Frequentemente 
Perturbação do sono Ocasionalmente Quase sempre 
Pensamentos suicida Não Ocasionalmente 
Pensamentos em machucar o 
bebê 
Raramente Frequentemente 
Sentimentos de culpa e 
inadequação 
Ausentes ou leves Frequentemente presente e 
excessivos 
 
Depressão nos pais 
Uma síndrome descrita nos pais é caracterizada por alterações no humor durante a gravidez 
da esposa ou após o nascimento do bebê. Esses pais são afetados por vários fatores: 
 Acréscimo de responsabilidade; 
 Redução do uso de sexo como válvula de escape; 
 Menos atenção da esposa; 
 A crença de que a criança é um vínculo forçado em um casamento insatisfatório. 
 
Mayara Freitas (Problemas Mentais e do Comportamento) 
Psicose puerperal 
A psicose pós-parto (por vezes chamada psicose puerperal) é um exemplo de transtorno 
psicótico que ocorre em mulheres que deram à luz recentemente. A síndrome costuma ser 
caracterizada por: 
 Depressão e delírios da mãe + pensamentos de causar danos a si mesma ou ao bebê. 
 Essa ideação de suicídio ou infanticídio deve ser monitorada com atenção; embora seja 
raro, algumas mães colocam essas ideias em prática. 
AH! Grande parte dos dados disponíveis sugere uma relação íntima entre psicose pós-parto e 
transtornos do humor, em particular transtorno bipolar e transtorno depressivo maior. Ela é 
codificada como um subtipo de transtorno bipolar no DSM-5. 
Epidemiologia 
 A incidência de psicose pós-parto é de cerca de 1 a 2 a cada mil partos. 
 Cerca de 50 a 60% das mulheres afetadas recém tiveram seu primeiro filho, e 
 50% dos casos envolvem partos associados a complicações perinatais não 
psiquiátricas. 
 Cerca de 50% das mulheres afetadas apresentam história familiar de transtornos do 
humor. 
Os dados com maior respaldo indicam que um episódio de psicose pós-parto é 
essencialmente um episódio de um transtorno do humor, em geral de transtorno bipolar, mas, 
possivelmente, de um transtorno depressivo. 
Parentes de mulheres com psicose pós-parto apresentam incidência de transtornos do humor 
semelhante à incidência em parentes de pessoas com transtornos do humor. 
 Até dois terços das pacientes apresentam um segundo episódio de transtorno afetivo 
subjacente durante o ano após o nascimento do bebê. 
Fatores de Risco 
 História de psicose pós-parto; 
 História familiar de psicose pós-parto; 
 Descontinuação de medicações psiquiátricas durante a gestação; 
 História de transtorno bipolar, esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo. 
AH! Privação de sono também pode desempenhar um papel importante nesse processo. 
Patogênese 
 A etiologia da psicose pós-parto não é conhecida, mas as pesquisas apontam para fatores 
 Genéticos + imunológicos + hormonais + privação de sono. 
(1) Estudos familiares de mulheres com um ou mais episódios encontraram uma agregação de 
transtornos afetivos e sugerem uma suscetibilidade familiar ao desencadeamento de psicose 
após o parto. 
(2) Evidências preliminares sugerem que mudanças hormonais rápidas normais após o parto 
também podem desempenhar um papel no desencadeamento da psicose pós-parto. 
(3) Há evidências de que há desregulação do ponto de ajuste imunoneuroendócrino na psicose 
pós-parto com hiperativação do braço de monócitos e macrófagos do sistema imunológico. 
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(4) Não há evidências de uma ligação entre eventos de vida estressantes e o desenvolvimento de 
psicose pós-parto. 
(5) Um risco aumentado de psicose pós-parto pode estar associado a agonistas do receptor D 
(bromocriptina e cabergolina) usados para suprimir a lactação, particularmente em mulheres 
com históricos psiquiátricos pré-existentes. 
Manifestações clínicas 
O processo de nascimento talvez possa ser encarado como um estresse não específico que 
causa o desenvolvimento de um episódio de um transtorno maior do humor, talvez por meio de 
um mecanismo hormonal de grande amplitude. 
 Os sintomas de psicose pós-parto podem iniciar no prazo de dias após o parto, embora o 
período médio até o início seja de 2 a 3 semanas. 
 As pacientes costumam se queixar de 
 Fadiga, Insônia e inquietação e 
 Podem ter episódios de choro e de labilidade emocional. 
 Mais tarde, suspeita, confusão, incoerência, afirmações irracionais e preocupações 
obsessivas com a saúde do bebê e seu bem-estar podem estar presentes. 
 Material delirante pode envolver a ideia de que o bebê está morto ou é defeituoso. 
 A paciente pode negar o nascimento e expressar pensamentos de ser solteira, virgem, 
perseguida, influenciada ou perversa. 
 Alucinações com conteúdo semelhante podem envolver vozes que dizem à paciente 
para matar o bebê ou a si mesma. 
 Queixas quanto à incapacidade de se mover, ficar em pé ou caminhar também são 
comuns. 
O início de sintomas psicóticos floridos costuma ser antecedido por sinais prodrômicos, 
como insônia, inquietação, agitação, labilidade do humor e déficitscognitivos leves. Assim que 
a psicose ocorre, a paciente pode constituir risco para si mesma ou para seu recém-nascido, 
dependendo do conteúdo de seu sistema delirante e de seu grau de agitação. 
Em um estudo, 5% das pacientes cometeram suicídio, e 4% cometeram infanticídio. 
Um resultado favorável está associado a uma boa adaptação pré-mórbida e a 
uma rede familiar de apoio. 
AH! Novas gestações estão associadas a maior risco de um novo episódio, às vezes com 
probabilidade de até 50%. 
Diagnósticos diferenciais 
Assim como qualquer outro transtorno psicótico, os clínicos devem considerar a 
possibilidade de um transtorno psicótico causado por uma condição médica geral ou induzido por 
substância. 
 O transtorno psicótico induzido por substância pode estar associado ao uso de analgésicos 
como pentazocina ou de fármacos anti-hipertensivos durante a gravidez. 
 Possíveis condições médicas gerais incluem hipotireoidismo e síndrome de Cushing. 
 Outras causas médicas possíveis incluem infecções, toxemia e neoplasmas. 
 
Mayara Freitas (Problemas Mentais e do Comportamento) 
Conduta 
A psicose pós-parto é uma emergência psiquiátrica. Medicamentos antipsicóticos e lítio, 
frequentemente combinados com um antidepressivo, são os tratamentos recomendados. Nenhum 
agente farmacológico deve ser receitado para uma mulher durante a amamentação. 
 Pacientes suicidas podem precisar de transferência para uma unidade psiquiátrica para 
ajudar a impedir uma tentativa de suicídio. 
 A mãe normalmente tira proveito do contato com seu bebê se assim o desejar, mas as visitas 
devem ser supervisionadas de modo atento, em especial se a mãe estiver obcecada em causar 
danos à criança. 
 Indica-se psicoterapia após o período de psicose aguda, a qual costuma ser direcionada para 
auxiliar a paciente a aceitar e a se sentir confortável no papel de mãe. 
 Mudanças em fatores ambientais também podem ser indicadas, como aumento do apoio por 
parte do marido e de outras pessoas. 
 A maioria dos estudos relata índices elevados de recuperação da doença em sua forma 
aguda. 
Referências 
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