Princípios da cirurgia torácica

Prévia do material em texto

1 Marceli Bernardon TXIX Medicina FAG 
 
 
 
 
Introdução 
• Tórax é um arcabouço ósseo estruturado com função de proteger as vísceras torácicas e também auxilia na dinâmica respiratória. 
• Sucesso da cirurgia torácica depende de equipe multidisciplinar: intraoperatório delicado e pós operatório é fundamental. 
• Fundamental importância o conhecimento da anatomia, fisiologia e patologia da caixa torácica. 
Anatomia 
• Músculos da respiração 
o Primários: diafragma e músculos intercostais (externo, interno e transverso), na drenagem alguns músculos intercostais serão 
seccionados 
o Secundários e terciários são usados pelo paciente na insuficiência respiratória - retração da fúrcula 
• Vasos e nervos: barda inferior das costelas, dreno deve ser feito na borda superior da costela. Se o dreno não é feito nesse lugar pode sangrar 
e doer, neuralgia pós drenagem com dor crônica para o resto da vida 
Deformidades da parede torácica 
 
1.0 Pectus excavatum 
• É uma pasteurização do tórax, também chamado de tórax em funil 
• Deformidade torácica mais comum, 1:400 crianças e 4:1 homens, 30% histórico familiar e 20% relacionado a outras anormalidades (escoliose, 
síndrome de marfan, doença cardíaca) 
• Depressão esternal posterior – crescimento desiquilibrado ou excessivo das cartilagens costais inferiores 
• Não ara a depressão é maior a direita – pode causar rotação 
• É diagnosticado cedo – 1 ano de vida 
1.0 Pectus Carinatum ou peito de pombo 
• Menos frequente 
• 30% histórico familiar e associação cm escoliose e doença cardíaca - Homens 4:1 
• Tipicamente observado após os 10 anos 
• É um dos sinais de Síndrome de Poland 
 
Pleura 
• Pleura: 2 membranas, parietal e visceral, as origens embrionárias são diferentes, a parietal tem linfonodos. São lisas serosas e continuas uma com 
a outra, separadas por um liquido lubrificante – ultrafiltrado de plasma e moléculas secretadas pelas células mesoteliais. 5 a 10 L/dia 
• Pleura parietal: muitos linfáticos, cede de metástases, capacidade de remoção de proteínas e líquidos 
• Liquido na cavidade pleural pode ser de 2 tipos, transutado ou exsudato 
o Transudato: é um excesso do ultrafiltrado do plasma, é mais seroso, pobre em proteínas – transparente 
o Exsudato: liquido de densidade maior – pode ter cor ou ser transparentes 
o Para diferenciar um transudato ou exsudato quando ambos são transparentes: analise dos líquidos 
 
Coleta de secreções 
1.0 Toracocentese 
• Punção realizada na parede torácica/cavidade pleural 
• Diagnóstica - indica o tipo de liquido pleural, indicada em pacientes com liquido pleural novo ou etiologia incerta 
• Terapêutica (toracocentese de alivio em pacientes com desconforto respiratório, ou plerodese que é uma substância que causa irritação na 
pleura fazendo ela se colar e não permitir que o derrame seja recorrente (carcinomas/derrames malignos são recorrentes e sequencias). 
• Técnica de toracocentese: paciente sentado e inclinado para frente, no 8° ou 9° espaço intercostal na parte posterior, na borda superior da 
costela > usar anestesia local, anestesiar a pleura > aspirar liquido pleural > conectar um dispositivo de agulha/cateter de toracocentese de 
grande calibre (16 a 19) a válvula controladora de fluxo > enviar para análise. 
 
2.0 Drenagem torácica 
• Pressão pleural: sempre negativa, -4 cm de h20 na expiração e -8 na inspiração, pressão para manter expandido, se a pressão altera, para mais 
ou menos, ele colaba 
• Traumas, atos cirúrgicos e doenças pleurais > acumulo de gás ou líquido na cavidade pleural > colapso pulmonar e insuficiência respiratória 
• Pneumotórax: 
o ar no espaço pleural > diminui expansão/complacência/volume ventilatório > sintoma de dor torácica 
o Espontâneo: Primário: comum em ♂ longilíneos. Secundário: comum em pacientes com DPOC 
o Traumático: penetrante ou não 
o Iatrogênico: se não controlar a Ventilação mecânica, se errar a toracocentese, se errar o cateterismo venoso ao puncionar a 
subclávia 
o Achados clínicos: incursão respiratória, hiper ressonância a precursão, ruídos ausentes > fazer raio X > aparece área hiperlucente 
o Tratamento: drenagem torácica > inserção de tubo torácico + drenagem em selo de agua > 5° espaço intercostal anterior na linha 
axilar anterior > local chamado de triangulo de segurança 
• Pneumotórax hipertensivo: 
o maligno > precisa descompressão emergencial 
o agulha n18 ou angiocateter > 2° espaço intercostal anterior na linha mesoclavicular > não trata pneumotórax > deia de ser 
hipertensivo e vira normal ( ultimo ATLS pode ser no 5° EIC) > depois faz drenagem de tórax no 4°/5° EIC 
o ar entra > não sai > pressão + > colaba pulmão > empurra mediastino contralateral > causa choque obstrutivo e comprometimento 
respiratório 
• Empiema pleural 
o É pus > tipo exsudativo ( + comum dos derrames pleurais) > resultado de processo infeccioso primário no pulmão 
o Toracocentese nos estágios inicias > drenagem em derrame grande 
Princípios da cirurgia torácica 
 
 
2 Marceli Bernardon TXIX Medicina FAG 
o 3 fases: Aguda (seroso, toracocentese ajuda) > Fase purulenta > Fase de Fibrose, chamada de loculação, tem que fazer torcatomia, 
alta mortalidade 
• Quilotórax 
o Rompimento do ducto torácico > acumulo de linha > liquido leitoso com gordura emulsificadas e predominância linfocitária > 
drenagem torácica ou toracotomia para suturar o ducto torácico 
 
Componentes da Drenagem torácica 
• Dreno de tórax: tubular multiperfurado, siliconizado, consistência firme, calibre ideal para cada idade > radiopaco ou com linha radiopaca > 
faz raio x para conferir 
• Conexões intermediarias e extensões: plástico transparente e calibre compatível para ver o que está saindo 
• Frasco de sele de água 
• Procedimento estéril 
• Fazer bastante anestesia, fazer incisão e divulsão dos tecidos > furar a pleura com o dedo > colocar o tubo > fixar com curativo oclusivo firme 
• Caso de saída acidental do dreno em paciente que não tem fistula aérea (não estava drenando mais): primeiro tem que tapar o orifício rápido 
> fazer curativo compressivo > fornecer O2 se o paciente tiver desconforto respiratório > se o paciente piorar retira curativo para não ter 
pneumotórax hipertensivo, melhor ter pneumotórax total 
• Caso de saída acidental do dreno em paciente que tem fistula aérea (estava ainda drenando): ocluir o orifício do dreno na inspiração e abrir 
na expiração > prepara para redrenar o paciente (oclusão continua provoca pneumotórax hipertensivo que leva desbalanço do mediastino e 
parada cardíaca) 
• Retirada do dreno: quando não tem fistula aérea, pneumotórax sem borbulhar o sele de água, e raio x normal > retirar durante a expiração > 
curativo hermético (vedado). 
o Após ter hemotórax ou drenagem pós toratotomia tem que ter debito menor de 100ml/24h para retirar 
o em caso de epiema ou exsudato – debito de menos de 30ml/24h 
 
Tocarotomias 
• ´´qualquer abertura do tórax´´ 
• Cirurgicamente: ´´ ampla abertura na cavidade torácica com o fim de examinar as estruturas expostas cirurgicamente, colher material para 
diagnóstico e remover partes lesadas ou corrigir vícios anatômicos existentes´´ 
• Minitoracotomia: vídeo assistidas, intervenções menores, a finalidade é fazer diagnóstico etiológico 
 
• Entubação seletiva do lado do pulmão que não vai ser operado. Usa por ex sonda de Cartens ou tubo de Robertshawn ou duplo lúmen 
• Afastador autoestatico de Finochietto 
• Fundamentos cirúrgicos 
o Diérese: secção regular, por planos, se possível preservar vasos e nervos e esqueleto torácico, as vezes faz ressecção das costal 
(paciente com + de 50 anos faz fraturas, provocadas pelo afastador) 
o Hemostasia: campo precisa estar exangue, enxuto, limpo – usar bisturi elétrico 
o Síntese: fechamento por planos, no espaço intercostal faz pontos separados com categute cromado, nas partes moles com fios 
inabsorvíveis (algodão, nylon,seda)e suturas ósseas com fios metálicos 
• Divisão das Toracotomias 
o Simples: via de acesso só o tórax 
─ Póstero-lateral: + usada para acesso aos pulmões, ´´embaixo do braço´´, as costelas podem ser removidas. Permite 
remoção do pulmão (pneumectomia), de um lobo (lobectomia) ou de uma porção do lobo (segmentectomia). 
─ Antero-lateral: acesso rápido para a cavidade torácica esquerda, permite ver o pulmão esquerdo, pericárdio e aorta. 
Utilizada para biopsia pulmonar aberta. Na urgência se usa para massagem cardíaca interna. Incisao vai da borda do 
esterno seguindo a linha mamária inferior até a axilar anterior 
─ Esternotomia mediana: ´´ abre no meio do peito´´. Incisao toracica anterior e separação do esterno. Acesso ao coração 
e mediastino superior. Pode ser tota, parcial ou combinada 
─ Axilar: Incisão axilar, bem na axila. Utilizada para tratamento de pneumotórax, cirurgia cardíaca e pulmonares 
o Combinadas: via de acesso se estende do pescoço ao abdome 
 
 
Esterno mediana Póstero-lateral Antero-lateral Axilar