INTERVENÇÃO-FONOAUDIOLÓGICA-NAS-DISFAGIAS-MECÂNICAS

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INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NAS DISFAGIAS 
MECÂNICAS 
 
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Sumário 
 
NOSSA HISTÓRIA .................................................................................................... 2 
1. CONCEITOS INTRODUTÓRIOS EM DEGLUTIÇÃO ...................................... 3 
1.1 Deglutição ............................................................................................... 3 
1.2 Disfagia ................................................................................................... 8 
Reabilitação fonoaudiológica para disfagia ................................................. 10 
1.3 Disfagia Mecânica ................................................................................ 11 
2. AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA DA DISFAGIA OROFARÍNGEA 
FONOAUDIOLÓGICA (DOF) ............................................................................................. 12 
2.1 Exames Instrumentais .......................................................................... 14 
2.2 Observações importantes durante a avaliação ..................................... 14 
3. TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO DA DISFAGIA OROFARÍNGEA (DOF) . 17 
3.1 Terapia Fonoaudiológica ...................................................................... 20 
3.2 Exercícios para resistência muscular ................................................... 22 
3.3 Exercícios de controle do bolo alimentar .............................................. 25 
3.4 Exercícios para aumentar a adução dos tecidos no topo da via aérea 
(principalmente pregas vocais verdadeiras) – Proteção de vias aéreas ............... 26 
3.5 Estimulação do reflexo de deglutição ................................................... 30 
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 34 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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NOSSA HISTÓRIA 
 
 
A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários, em 
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A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de 
conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação no 
desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua. Além de 
promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que constituem 
patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de publicação ou outras 
normas de comunicação. 
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma confiável 
e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base profissional e ética. 
Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições modelo no país na oferta de 
cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, excelência no atendimento e valor do 
serviço oferecido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1. CONCEITOS INTRODUTÓRIOS EM DEGLUTIÇÃO 
 
1.1 Deglutição 
 
A deglutição é uma atividade neuromuscular complexa que inicia conscientemente 
em adultos com o transporte do alimento desde a boca até o estômago. O ato de engolir 
tem como finalidade garantir a nutrição e proteger as vias aéreas do indivíduo com 
manutenção do prazer alimentar. Para compreender a deglutição, é necessário conhecer 
a anatomia da cavidade oral, faringe, laringe e esôfago. A cavidade oral é separada da 
faringe pelos pilares faciais. A faringe tem uma camada de músculos constritores que se 
originam no crânio e osso hióide. Os músculos submentuais se originam na mandíbula e 
estão anexos ao osso hióide e língua. 
A laringe inclui as pregas vocais, cartilagem tireoide, cricoide, epiglote e ádito 
laríngeo (extremidade superior da laringe) que abre-se para a parte inferior da faringe. O 
esôfago é uma estrutura tubular que vai até o estômago. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Figura 1: Processo da Deglutição 
 
 
 
 
O processo fisiológico da deglutição é compreendido didaticamente dividindo-se 
em fases: a preparatória oral, que consiste na mastigação do alimento até formar um bolo 
com a ajuda da saliva, sendo importante a vedação labial e a movimentação da mandíbula 
e da língua, que irão variar conforme a consistência, a quantidade, o sabor, a temperatura 
e a viscosidade do bolo alimentar; já a oral inicia-se com a propulsão posterior do bolo pela 
língua, sendo finalmente ejetado para a faringe; a faríngea ocorre quando o bolo alimentar 
é transportado da faringe até o esôfago e, para tanto, é necessário a contração da faringe, 
fechamento velofaríngeo, elevação e fechamento da laringe (assim como fechamento das 
pregas vocais) para prevenir a aspiração de alimentos e proteger a via aérea, finalizando 
com a abertura do cricofaríngeo; a esofágica permite a passagem do bolo alimentar do 
esôfago aoestômago através de ondas peristálticas. 
Quaisquer alterações neste trânsito alimentar podem ser definidas como disfagias. 
As disfagias podem ocorrer em todas as idades, sendo a população geriátrica 
amplamente afetada pelos distúrbios da deglutição, devido à deteriorização gradual do 
processo fisiológico da deglutição relacionada à idade. 
 
5 
O envelhecimento saudável não causa disfagia, porém o desempenho da deglutição 
nos idosos é diferenciado. Os idosos geralmente experimentam redução das reservas 
funcionais de vários órgãos e sistemas, acrescidas de mudanças em todas as fases da 
deglutição. Na ausência de condições mórbidas, os idosos usam como recurso, diversas 
estratégias compensatórias, como a execução de força ao deglutir, capaz de aumentar a 
pressão da língua na cavidade oral, auxiliando na propulsão alimentar. 
 Os vários aspectos da fisiologia normal da deglutição e as disfagias constituem área 
de interesse recente, compartilhada por vários profissionais. Nestas disfunções, 
fonoaudiólogos, radiologistas entre outros integram equipe com o propósito de re-
estabelecer o padrão funcional da alimentação. 
 No tratamento das disfagias deve haver íntima cooperação entre estes profissionais, 
permitindo novos estudos da terapêutica da deglutição, realização e interpretação de 
exames. 
 Os métodos de imagem muito têm contribuído para o diagnóstico e reabilitação das 
disfagias. Ainda se discute, atualmente, qual o método objetivo mais eficaz para a avaliação 
das disfagias. Videofluoroscopia, cinerradiografia, tomografia computadorizada, 
ressonância magnética, eletromiografia e ultra-sonografia são os 
 
 métodos mais utilizados na prática clínica. 
 
Alterações nas fases da deglutição 
As quatro fases da deglutição ocorrem em segundos num indivíduo normal. Quando 
a disfagia ocorre na fase oral, o paciente engasga, tosse e pode broncoaspirar, antes da 
deglutição. Isto ocorre devido a alterações na motricidade oral e ou atraso ou ausência do 
reflexo da deglutição. As alterações mais encontradas na fase oral segundo Martinez e 
Furkim (1998), são: 
 falta de vedamento labial; 
 mobilidade de língua não funcional; 
 incompetência velo-faríngea; 
 interferência dos reflexos orais exacerbados; 
 alteração da sensibilidade oral. 
 
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Figura 2: Ilustração esquemática das estruturas 
anatômicas envolvidas no processo da deglutição. 1, 
2.Língua; 3.Palato mole; 4.Faringe; 5.Osso hioide 
 
 
 
 
 
Quando a dificuldade está na fase faríngea ou também chamada de fase 
faringolaríngea, o paciente engasga, tosse e também pode broncoaspirar, só que durante 
a deglutição, pois o fechamento laríngeo está reduzido e a coordenação da respiração com 
a deglutição está prejudicada, encontrando dificuldades no ato da apnéia, que é necessária 
a cada deglutição. Neste momento a fisioterapia respiratória pode atuar, aspirando o 
paciente se necessário. Alterações mais encontradas na fase faríngea: 
 atraso ouausência do reflexo da deglutição; 
 mobilidade ineficiente na elevação da laringe; 
 assimetria na subida da laringe; 
 má coaptação das cordas vocais; 
 paralisia/paresia bilateral ou unilateral das cordas vocais; 
 
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 descoordenação da abertura do esfíncter esofágico superior; 
 alteração da sensibilidade da câmera faríngea; 
 fendas glóticas. 
Nos pacientes neurológicos é comum a exacerbação dos reflexos orais como: 
mordida, mastigação e vômito (GAG). Se a disfagia ocorrer na fase esofágica, o paciente 
apresentará as mesmas reações dos pacientes disfágicos orofaríngeos, porem após a 
deglutição. Há uma disfunção cricofaríngea, ou seja, um retardo na abertura do esfíncter 
esofágico superior, abertura incompleta ou fechamento prematuro. 
É de extrema importância averiguar a data e o modo de início, o tipo de alimento 
que a determina, o seu caráter intermitente ou progressivo e sua associação com outros 
sintomas. Esta averiguação é feita através da avaliação. 
 
 
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1.2 Disfagia 
 
Disfagia é o nome dado à dificuldade para deglutir alimentos, secreções, líquidos 
ou saliva, desde o seu trajeto inicial na boca até a sua transição do esôfago para o 
estômago. Quando essa dificuldade envolve o transporte do conteúdo a ser deglutido da 
boca até a sua passagem da faringe para o esôfago, estamos diante da disfagia 
orofaríngea. Segundo BILHERI, 2011 a disfagia não é uma doença, mas sim um sintoma 
de uma doença que pode ser congênita ou adquirida, permanente ou transitória, resultante 
de causas diversas (neurogênica ou mecânica), decorrente da idade, psicogênica ou 
iatrogênica, podendo comprometer uma ou mais fases da deglutição e as condições 
nutricionais e pulmonares do indivíduo levando este a uma limitação de sua qualidade de 
vida ou até mesmo colocando-o em risco. Assim, apesar de não ser uma doença, a disfagia 
orofaríngea representa um sintoma que pode trazer prejuízos às condições pulmonares e 
nutricionais, como desnutrição, desidratação e pneumonias aspirativas de repetição, 
merecendo atenção da população e das equipes de saúde. As dificuldades para deglutir 
também afetam a socialização e a autoimagem do indivíduo, bem como pode limitar a 
sensação de prazer que o ato de se alimentar proporciona, provocando impacto negativo 
na qualidade de vida. 
Vale lembrar também que a disfagia é uma alteração da deglutição que pode 
ocorrer em qualquer parte do trato digestivo, desde a boca até o estomago, sendo a disfagia 
orofaríngea um distúrbio da deglutição com sinais e sintomas específicos que se caracteriza 
por alterações em qualquer etapa e/ou entre as etapas da dinâmica da deglutição, podendo 
ser congênita ou adquirida após comprometimento neurológico, mecânico ou psicogênico 
(MORAES, 2006). É um distúrbio da deglutição, que ocorre em qualquer idade, ocorrendo 
por causas tanto neurológicas, quanto mecânica ou psicogênica. Não é uma doença, mas 
um sintoma, podendo acometer qualquer fase da deglutição, levando a pessoa a uma 
limitação alimentar e/ou ausência da mesma, prejudicando o bem estar do indivíduo. 
 
 
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Figura 3: Disfagia Orofaríngea 
 
Fonte: Fonte: http://users.unimi.it/esamanat/RISP138.htm 
 
SILVA & VIEIRA, 1998, classificam as desordens presentes na disfagia orofaríngea 
neurogênica em adultos, em: 
 Disfagia leve: quando o controle e transporte do bolo alimentar está atrasado e 
lento, sem sinais de penetração laringeal na ausculta cervical. Achados: alteração 
de esfíncter labial, incoordenação de língua, atraso para desencadear o reflexo de 
deglutição, ausência de tosse, sem redução acentuada da elevação da laringe, sem 
alteração do comportamento vocal após a deglutição e ausculta cervical normal. 
 Disfagia moderada: quando o controle e transporte do bolo alimentar está atrasado 
e lento, com sinais de penetração laringeal e risco de aspiração. Achados: alteração 
de esfíncter labial, incoordenação de língua, atraso ou ausência do reflexo de 
deglutição, ausência de tosse, presença de tosse antes, durante ou após a 
deglutição, redução na elevação da laringe, alteração do comportamento vocal após 
a deglutição e ausculta cervical alterada. 
http://users.unimi.it/esamanat/RISP138.htm
 
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 Disfagia severa: quando há presença de aspiração substancial e ausência ou falha 
na deglutição completa do bolo alimentar. Achados: atraso ou ausência do reflexo 
de deglutição, redução na elevação da laringe, ausência de tosse 
 
Reabilitação fonoaudiológica para disfagia 
 
 Na reabilitação das disfagias orofaríngeas, o profissional fonoaudiólogo atua em 
equipes multidisciplinares com o objetivo de re- estabelecer os padrões funcionais de 
deglutição, quando possível, sendo o tratamento similar em indivíduos adultos jovens e 
idosos. 
 A terapia indireta envolve estímulos e exercícios nos órgãos responsáveis pela 
deglutição (lábios, língua, bochecha, palato) sem o uso de alimentos ou líquidos. Consiste 
no uso de exercícios de força para o maior controle das fases preparatória e oral da 
deglutição. 
 Na terapia direta, o fonoaudiólogo atua com o uso de alimentos e posturas 
específicas, tais como o posicionamento da região da cabeça e pescoço e manobras 
protetoras que auxiliam o trânsito alimentar, reduzindo os riscos de aspiração. 
 A atuação clínica requer, muitas vezes, modificações na dieta alimentar dos 
pacientes no que diz respeito à mudança de consistências, volume, uso de utensílios e 
possíveis manobras auxiliares no mecanismo de deglutição. 
 Para o profissional reabilitador torna-se imprescindível o uso de exames de imagem 
para auxiliar no diagnóstico e prognóstico das disfagia. 
 Os exames ou avaliações instrumentais são considerados complementares a 
avaliação clínica da deglutição, os mais utilizados são a videofluoroscopia da deglutição e 
a nasoendoscopia da deglutição. Diante desses exames o fonoaudiólogo poderá traçar um 
diagnóstico e assim planejar o tratamento e o controle da dieta dos pacientes . 
 A avaliação proporciona critérios para a condução da reabilitação e para a 
introdução e/ou manutenção da oferta de alimentos por via oral de modo seguro . A 
reabilitação fonoaudiológica trata-se de uma reeducação funcional e visa o 
restabelecimento da função normal, ou compensatória. 
 
 
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1.3 Disfagia Mecânica 
O conceito de DOF mecânica, implica na perda do controle do bolo alimentar pelas 
estruturas necessárias para completar uma deglutição normal; o controle neurológico 
central e nervos periféricos estão intactos, enquanto as estruturas anatômicas responsáveis 
pela deglutição não estão. 
A disfagia mecânica surge quando a elasticidade ou o diâmetro do esôfago é 
reduzido a menos de 50% da sua luz, sendo queixa frequente para alimentos sólidos. 
Exemplo dela é o câncer do esôfago, conforme. 
Disfagia Mecânica, dificuldade de deglutição como resultado de alteração 
estrutural. 
Algumas das causas da DOF mecânica incluem: macroglossia; divertículo 
faringoesofágico (Zenker); osteófito vertebral; membrana esofágica; compressão tumoral 
ou não; exposição à radiação; processos infecciosos e/ou inflamatórios dos órgãos 
localizados nas cavidades oral, nasal, faríngea e esofágica; malformações congênitas e 
alterações do aparelho fonador; traumatismos cranionasofaciais. 
Os pacientes com DOF mecânica apresentam: dificuldade em iniciar a deglutição, 
regurgitação nasal, tosse ou asfixia durante refeições, fraqueza muscular facial ou labial, 
disfonia, xerostomia ou sialorreia, desconforto respiratório, necessidade de várias 
deglutições, dispnéia ou estridor. A DOF pode resultar em várias complicações, como 
desnutrição, desidratação, problemas pulmonares, aspiração e até levar ao óbito. 
Aspiração é o termo genérico para indicar quando o paciente aspira material orofaríngeo 
pela laringe atingindo os pulmões. 
Os fonoaudiólogos têm papel fundamental na avaliação e na conduta dos pacientescom disfagia. A Avaliação Clínica Fonoaudiológica (ACF), por um profissional capacitado 
em disfagia, consistirá em uma criteriosa avaliação morfofuncional da deglutição. E, caso 
isso ocorra em conjunto com um otorrinolaringologista treinado para a realização da 
Videoendoscopia da Deglutição (VED) na criança, melhor ainda será a conduta para o 
paciente disfágico. 
 
 
 
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Figura 4: Disfagia 
 
 
2. AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA DA DISFAGIA 
OROFARÍNGEA FONOAUDIOLÓGICA (DOF) 
 
Todos esses achados podem ser detectados através de exame clínico e 
instrumentais como a videofluoroscopia da deglutição e a nasolaringofibroscopia funcional 
da alimentação. Entretanto, as avaliações instrumentais podem apresentar dificuldade na 
sua realização por questões financeiras ou estruturais. As condições clínicas ou dificuldade 
de transporte da máquina ou do paciente também são fatores que contribuem para a não 
indicação em pacientes internados na unidade de terapia intensiva. A avaliação clínica à 
beira do leito é atualmente a forma mais utilizada de investigação de disfagia. É utilizada 
pelos profissionais como primeira escolha e, em algumas ocasiões, o único meio para 
avaliar a suspeita clínica de um distúrbio de deglutição. Não é invasiva, é rápida, tem baixo 
custo e consome poucos recursos. 
 
 
 
 
 
 
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Figura 5: avaliação clínica 
 
 
O exame clínico da DOF compreende informações colhidas na anamnese, 
avaliação indireta (sem introdução de qualquer tipo de dieta por via oral) e avaliação direta 
(introdução de dieta por via oral). São utilizados os seguintes materiais: luva, espátula e 
lanterna oral, estetoscópio, consistências líquida, pastosa e sólida, volumes padronizados 
(1ml, 3ml, 5ml e 10ml). É muito importante a observação e o raciocínio clínico do avaliador. 
Na avaliação indireta observamos vedamento labial, movimentos de língua, reflexo 
de deglutição, esfíncter velofaríngeo, movimentação faríngea, mecanismo laríngeo, 
esfíncter cricofaríngeo. 
A avaliação direta, também chamada de avaliação funcional da alimentação, 
consiste na observação de uma refeição do paciente. Se ele ainda não se alimenta por via 
oral, o fonoaudiólogo escolhe o tipo de alimento (consistência, volume) de acordo com os 
dados da anamnese e da avaliação indireta. Observa-se o tempo de refeição, a postura ao 
se alimentar, a capacidade de captação do bolo e manuseio intraoral, deglutição e pós 
deglutição. Fica-se atento aos sinais sugestivos de aspiração, como tosse, engasgo, fadiga. 
Depois do exame clínico, é importante estabelecer critérios. Para a classificação do 
grau de disfagia pode-se utilizar instrumentos que auxiliem o fonoaudiólogo a monitorar 
 
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seus atendimentos, como por exemplo, o Protocolo Fonoaudiológico de Avaliação do Risco 
para Disfagia (PARD). A terceira parte deste protocolo é composta por cinco níveis de 
classificação da DOF proposta conforme a gravidade do distúrbio de deglutição. 
 
2.1 Exames Instrumentais 
 
Existem muitos métodos disponíveis de avaliação instrumental da deglutição, 
dentre eles os mais usados são a videofluoroscopia e a nasolaringofibroscopia funcional da 
alimentação. A avaliação videofluoroscópica é considerada o método gold standart, pois 
revela muitas informações fisiológicas da deglutição através de imagens. Ela é feita por um 
grupo de profissionais como médico radiologista, técnico de radiologia, fonoaudiólogo e 
médicos das especialidades afins, na unidade de radiologia. Deve-se avaliar o paciente em 
posição lateral e depois frontal. Com a introdução do contraste, avaliamos as fases da 
deglutição. Uma de suas vantagens é a observação do relaxamento do músculo 
cricofaríngeo. A nasolaringofibroscopia é o melhor método para avaliar a sensibilidade da 
mucosa. Ela é feita pelo médico otorrinolaringologista através de um nasofibroscópio 
flexível e uma fonte de luz. Inicia pela fossa nasal e pode-se aplicar um anestésico 
topicamente. São utilizados alimentos de qualquer consistência e volume, variando-se a 
posição da cabeça do paciente no momento do exame. O momento da deglutição não é 
visualizado. 
 
2.2 Observações importantes durante a avaliação 
 
Observação do funcionamento oral, faríngeo e laríngeo: 
 observar postura de repouso, tônus, simetria e presença ou ausência de 
movimentos involuntários; 
 observar dentição e mucosas; 
 observar possibilidade e qualidade de fonação: uma voz molhada pode indicar 
presença de saliva ou secreções em nível laríngeo, uma voz hiper ou 
hiponasal pode indicar problemas velofaríngeos, a voz rouca pode ser sinal 
de reduzido fechamento laríngeo. 
 
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Figura 6: Exame clínico 
 
Tosse 
 presença e força de tosse voluntária, se houver tosse involuntária, 
documentar 
 a presença de tosse, fornece informações sobre o fechamento laríngeo e 
proteção da via aérea. 
Reflexo de GAG 
 comparar força de reflexo dos dois lados 
A ausência ou diminuição do reflexo pode indicar disfunção do nervo craniano e de 
proteção de via aérea. 
Deglutição voluntária 
 observar possibilidade de deglutição de saliva sob comando verbal - verificar 
tempo de trânsito orofaríngeo. 
Resposta à estimulação 
 
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 observar resposta a toque em lábios e língua, retração, protrusão, reflexo de 
mordida e deglutição. 
Posicionamento 
 observar posição habitual de alimentação 
 posicionar o paciente da melhor forma possível durante a avaliação. 
Métodos de alimentação 
 verificar quantidade de ingestão por via oral 
 documentar presença ou ausência de SNG (sonda nasogástrica), 
gastrostomia e anotar quantidade de ingestão e outras informações 
relevantes. 
Estado nutricional 
 doenças pulmonares crônico-obstrutivas 
 cirurgias envolvendo a área de cabeça e pescoço ou trato gastrointestinal 
 medicações que afetam a deglutição (CAMPBELL- TAYLOR, 1996) 
 observar ocorrências de perda de peso, mudanças de apetite, boca seca, dor 
de garganta ou na cavidade oral, regurgitação, entre outros, podem ser 
indicativos de disfagia. Estado respiratório 
 existem sintomas respiratórios que podem estar diretamente relacionados à 
disfagia, como: tosse crônica, respiração encurtada, e episódios asmáticos. 
Traqueostomia 
 pesquisar tipo, tamanho e uso ou não de cuff, insuflado ou desinsuflado, cor 
e consistência da secreção. 
 
 
 
 
 
 
 
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Figura 7: Traqueostomia 
 
 
Indicadores de possível presença de aspiração 
 atenção reduzida - resposta à estimulação reduzida 
 ausência de deglutição - ausência de tosse - excesso de secreção 
 diminuição de força e alcance dos movimentos orais, faríngeos e laríngeos - 
pneumonias aspirativas em geral são indicadoras de disfagia. 
Aspectos cognitivos 
 nível de consciência e capacidade de responder a comandas verbais 
 alterações de comportamento que possam afetar o nível de atenção. De 
acordo com os resultados da avaliação, a terapia fonoaudiológica é 
preparada, individualmente para cada paciente disfágico. Se preciso, 
encaminhamentos a outros profissionais serão realizados. 
 
3. TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO DA DISFAGIA 
OROFARÍNGEA (DOF) 
A intervenção fonoaudiológica na UTI pode contribuir na decanulação de indivíduos 
traqueostomizados, na possibilidade de alimentação via oral, na determinação do método 
mais adequado de alimentação via oral, na seleção das consistências da dieta, na 
especificação dos riscos e precauções durante a alimentação, na escolha de técnicas e 
 
18 
manobras terapêuticas, na discussão dos casos junto à equipe e orientação da equipe e 
cuidadores. 
Figura 8: Anatomia 
 
Pacientes pós-intubados geralmente apresentam uso de sonda nasoentérica (SNE) 
para nutrir-se. Os problemas associados com a SNE incluem desconforto, náusea 
excessiva; esofagite, extravio, deslocamento, ou entupimento da sonda. A liberação da 
dieta ao paciente e a retirada da sonda de alimentaçãodevem ser discutidas com o 
Fonoaudiólogo, que irá avaliar a funcionalidade das estruturas orofaríngeas e do processo 
da deglutição, a fim de garantir sua funcionalidade e segurança. A introdução da 
alimentação por via oral, nos pacientes que fizeram uso de IOT, deve ser cuidadosa a fim 
de garantir a nutrição adequada e evitar complicações respiratórias. 
O objetivo do fonoaudiólogo no tratamento da disfagia é melhorar a deglutição, 
tornando-a eficiente e segura. Para tanto, utiliza mudanças posturais, manobras de 
deglutição e/ou modificações de textura, orientações específicas quanto ao utensílio, 
necessidade de supervisão, velocidade e quantidade de oferta. Também são utilizadas 
técnicas de estimulação sensóriomotora. Os objetivos devem estar bem claros para a 
escolha de determinadas técnicas, considerando as possibilidades do paciente. A conduta 
adequada e a indicação correta de uma ou de outra técnica, considerando o quadro clínico 
 
19 
e fisiopatologia da deglutição, é que garantirão o sucesso da terapia. A eficácia da 
reabilitação dependerá do estado clínico, exames complementares e do estado nutricional 
e funcional do paciente. A família tem participação importante para a conquista diária do 
trabalho terapêutico (ALVAREZ; NASCIMENTO, 2009). 
O fonoaudiólogo tem um papel importante no tratamento das disfagias. Seu principal 
objetivo é o restabelecimento da alimentação e da hidratação por via oral, diminuindo ao 
máximo os riscos e mantendo um suporte nutricional adequado (MORAES, SPEZZANO, 
2012). Sua atuação junto ao paciente possibilita retornar as condições para a alimentação 
de uma forma segura e eficaz. 
As mudanças posturais podem ter efeitos específicos na deglutição, geralmente em 
termos de como e onde o alimento faz sua passagem. A postura “queixo para baixo” 
favorece o aumento do espaço valecular e auxilia na proteção das vias aéreas. A “cabeça 
inclinada para trás” ajuda pacientes que tem dificuldades na fase oral e na retropulsão do 
bolo para a faringe. A “cabeça virada para o lado comprometido” é utilizada em casos de 
paralisia/paresia de prega vocal, comprometimento da musculatura ou sensibilidade de 
hemifaringe; essa postura faz o bolo descer preferencialmente pelo lado melhor. A “cabeça 
inclinada para o lado bom” faz com que o bolo desça pelo lado melhor em pacientes que 
tem problemas com trânsito oral e função faríngea no mesmo lado. 
A manipulação da consistência e quantidade alimentar é eficiente para o controle 
oral e controle de aspiração. Geralmente no início são oferecidos volumes menores de 
líquidos e pastosos homogêneos; para esse controle a escolha do utensílio apresenta 
grande importância: a colher de sobremesa é utilizada para pacientes que podem comer 
até 3ml por bocada, a colher de sopa para até 5ml, a colher de plástico duro para 
hipersensibilidade intraoral. O copo de plástico com uma das bordas recortadas é 
recomendado para pacientes com dificuldade de inclinação da cabeça. 
Existem algumas mudanças voluntárias que podem ser feitas para auxiliar o paciente 
disfágico, denominadas manobras de deglutição. A “deglutição múltipla” elimina resíduos 
de alimento da cavidade oral e recessos faríngeos. A “deglutição supraglótica” consiste em 
prender a respiração antes, durante e depois da deglutição, para que as pregas vocais 
mantenham-se fechadas durante todo esse momento. A “deglutição super-supraglótica” 
prolonga o tempo de obstrução do ar antes, durante e depois da deglutição, exercendo 
muita força; intensifica a proteção das vias aéreas e o fechamento da glote. A “deglutição 
 
20 
de esforço” consiste na contração dos músculos envolvidos na deglutição para aumentar a 
pressão oral e faríngea na passagem do bolo; intensifica a propulsão oral. A “manobra de 
Mendelsohn” é designada como um aumento voluntário do movimento da laringe e do 
hióide (favorece a elevação laríngea) durante a deglutição faríngea e prolonga a abertura 
do esfíncter esofágico superior. A “manobra de Masako” consiste em colocar a língua entre 
os dentes para deglutir, forçando o músculo glossofaríngeo que conecta a base da língua 
às paredes da faringe, proporcionando melhora do movimento faringeano. 
Vários exercícios ajudam na força e coordenação muscular para a realização da 
deglutição orofaríngea. Um deles é o “exercício de Shaker”, definido como isométrico e 
isocinético, realizado na posição supino, erguendo a cabeça para frente o suficiente a ponto 
de enxergar os pés, sem elevar os ombros, e com a boca fechada. Ele influencia a abertura 
do esfíncter cricofaríngeo e melhora o movimento hiolaríngeo, resultando na eliminação da 
aspiração. 
A estimulação sensório-motora oral e treino de controle oral facilitam a manipulação, 
controle e propulsão oral. As técnicas passivas como massagens, toques, estimulação 
termo-tátil não exigem a colaboração do paciente. São usadas no intuito de reduzir o atraso 
faríngeo aquelas que aumentam o estímulo sensorial, como sabor do bolo (gustação), 
temperatura, volume e viscosidade. Para a sensibilidade da região intra-oral realiza-se 
estimulação digital com luva em gengivas e língua, pequenos toques no arco palatoglosso 
com espelho laríngeo 00 (estímulo térmico frio) no intuito de eliciar o reflexo de deglutição. 
A fim de melhorar a mobilidade e a precisão de movimentos isolados dos lábios e da língua 
são realizados exercícios de resistência e movimentação. 
 
3.1 Terapia Fonoaudiológica 
A terapia inclui um trabalho direto ou indireto da deglutição. A terapia direta significa 
introdução do alimento por via oral e reforço dos comportamentos apropriados durante a 
deglutição, através de técnicas ativas. As técnicas ativas são aquelas para o treino da 
deglutição com saliva e alimentos em diferentes consistências, volumes, temperaturas e 
sabores. Trabalhamos ainda com posturas compensatórias naqueles pacientes com perdas 
estruturais ou funcionais importantes. terapia indireta significa utilizar exercícios para 
melhorar os controles motores que são pré-requisitos para uma deglutição normal, através 
de técnicas passivas. As técnicas passivas são usadas em pacientes com rebaixamento 
 
21 
cognitivo ou não colaborativos; evitando o desenvolvimento de hipersensibilidade oral e 
reações patológicas (reflexos patológicos), e ainda estimulando os reflexos de proteção 
(tosse e vômito) e deglutição, evitando a aspiração de saliva e preparando para o retorno 
da alimentação por via oral (ROCHA, 1998). 
É indispensável observar o estado nutricional do paciente e conduta imediata para 
garantir o estado clínico do paciente. LOGEMANN (1983), coloca que o tempo utilizado pelo 
paciente para deglutir uma determinada consistência de alimento parece ser um parâmetro 
importante. Se o estudo demonstra que ele demora mais de 10 segundos para todas as 
consistências testadas, o paciente poderá receber via oral, porém irá necessitar uma sonda 
nasogástrica para complementar a alimentação. Se a terapia indica que o processo do 
paciente é demorado, e parecendo que irá levar mais de 3 meses para a melhora da 
deglutição não necessitando alimentações suplementares, o clínico pode preferir a 
indicação de uma gastrostomia, ao invés de deixar a sonda nasogástrica. Alguns clínicos 
não gostam de deixar a sonda por mais de 3 a 4 semanas ou o paciente pode ser ensinado 
a colocar a sua sonda a cada refeição e retirá-la após a alimentação; fato não muito 
agradável. 
Para Furkim (1997), a terapia fonoaudilológica envolve exercícios para: 
 resistência muscular; 
 melhorar o contrloe do bolo alimentar dentro da cavidade oral (mobilidade e 
motricidade de orgãos faciais); 
 aumentar a adução dos tecidos no topo da via aérea “principalmente pregas 
vocais verdadeiras (PPVV)” ; 
 mobilidade laríngea; - manobras posturais; 
 estimulação do reflexo de deglutição. 
O tratamento da disfagia deve ser baseado numa completaavaliação: sensório-
motora oral, postura, tônus muscular, respiratória, nível cognitivo e de linguagem. 
Resultados de estudos radiológicos como o da videofluoroscopia, podem ajudar muito, além 
de indicar em que fase da deglutição ocorre a dificuldade. É fundamental que se considere 
se o problema é congênito ou adquirido. Além da videofluoroscopia, os outros exames 
complementares são: 
 ultrassonografia; 
 
22 
 nasolaringofibroscopia funcional da deglutição; 
 cintilografia; - ausculta cervical; 
 Blue dye. 
 
3.2 Exercícios para resistência muscular 
 
São indicados quando ocorrem alguns dos achados clínicos como: vedamento labial 
incompleto, sialorréia, assimetria facial, dificuldades na mastigação, “pocketing” de alimento 
(o alimento fica à nível de sulco); resíduo alimentar; altração de sensibilidade intra oral e/ou 
achados radiológicos como: escape de líquido e semisólidos, “pocketing” de alimento em 
sulco anterior, “pocketing” unilateral de alimento, preparação do bolo alimentar lentificada 
e/ou mastigação ineficiente. Posicionar o paciente em 90º (cabeça mantém eixo corporal); 
se houver paralisia da musculatura facial e da musculatura envolvida na mastigação, 
posicionar a cabeça voltada para o lado bom. 
 
 
23 
Figuras 8: 
 
 
 
 
Exercícios: 
1) Exercícios para aumentar força de lábios: 
 estalar lábios; 
 protruir; 
 retrair; 
 lateralizar; 
 haltéres labial; 
 segurar espátula entre lábios protruidos; 
 segurar espátula entre lábios em repouso. 
2) Exercícios para aumentar resistência de língua: 
 
24 
 lateralização de língua; 
 elevação de língua em direção ao palato duro (estalar língua); 
 protruir língua; 
 retrair língua; 
 elevar e abaixar ponta de língua; 
 “varrer” palato ântero-posteriormente; 
 vibrar língua; 
 força antagônica língua X espátula (empurrar espátula com ponta de língua); 
 empurrar bochechas com ponta de língua; 
 canolar língua; 
 chupar picolé, pirulito ou dedo da terapeuta para aumentar a força de 
extensão do movimento. 
 
3) Exercícios para resistência de bochechas: 
 inflar 
 unilateral e bilateral; 
 estourar; 
 sugar (para aumentar a força e a extensão do movimento); 
 soprar; 
 força antagônica bochecha X espátula;. 
 4) Exercícios para palato mole: 
 soprar; 
 sugar; 
 emitir /a/, /ã/. 
6) Manobras: 
 Posturais de cabeça, se preciso; 
 “Lip Pursing” – manter os lábios fechados com a mão, se preciso (VIDIGAL, 
s/ data) 
 
 
 
25 
3.3 Exercícios de controle do bolo alimentar 
 
Indicados quando os achados clínicos apresentarem: imprecisão articulatória; 
demora no transporte do bolo; “Pocketing” de alimento em cavidade oral (dorso de língua, 
palato duro, palato mole, assoalho da cavidade oral e sulcos laterais); restrição na elevação, 
na lateralização e na coordenação dos movimentos da língua. Adequar a consistência do 
alimento de acordo com a dificuldade do paciente. 
Figuras 9: 
 
 
 
 
 
 
 
Exercícios 
1) Exercícios para controle do bolo alimentar: 
 lateralizar a língua durante a mastigação; 
 elevar a língua em direção ao palato duro; 
 modelar a língua em volta do bolo (“cupping”), para segurar de uma forma 
coesa; 
 movimentar ântero-posteriormente a língua no início da fase oral; 
 movimentar ântero-posteriormente a língua organizada; 
Deve ser dada algo bem grande para o paciente controlar dentro da boca, mas com 
o auxílio do terapeuta. Chiclete, garrote de 2 cm, botão de roupa amarrado com fio dental 
para dar o controle e o paciente não engolir. 
 
26 
 usar gaze embebida em suco, posicionar na boca do paciente e segurar a 
ponta. O paciente deve empurrar a gaze para cima e para trás ao mesmo 
tempo. 
2) Manobras: 
 Posturais; 
 “Double Swallow” – deglutir 2 vezer seguidas. 
 
3.4 Exercícios para aumentar a adução dos tecidos no topo da via 
aérea (principalmente pregas vocais verdadeiras) – Proteção de vias 
aéreas 
 
Os achados clínicos que indicam a necessidade destes exercícios são: 
hipernasalidade, regurgitação nasal, tosse ou pigarro imediatos à deglutição, “voz molhada” 
(parece ter algum resíduo a nível faríngeo), muitas deglutições por bolo, esforço para 
“limpar” a laringe, elevação e vedamente laríngeo incompletos, atraso no disparo da fase 
faríngea, vadamento glossopalatal incompleto, paralisia ou paresia de véu palatino e outros. 
Achados radiológicos: regurgitação nasal; resíduo de alimentos em dorso de língua e palato 
mole; resíduo valecular; penetração de alimento em vestíbulo laríngeo; aspiração antes da 
deglutição; aspiração durante a deglutição; acúmulo de alimentos em seios piriformes; 
aspiração/penetração após a deglutição. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
Figura10: 
 
 
Os sinais clínicos da aspiração durante ou após a deglutição são: 
 sonolência 
 taquipneia, apneia, dispneia 
 cianose de lábios ou extremidades 
 tosses, engasgos, pigarro 
 voz molhada 
 queda saturação O2 
Adequar o volume do bolo alimentar. Os semi sólidos e líquidos devem ser 
engrossados. Fazer estimulação térmica. 
Exercícios 
1) Exercícios de proteção de via aérea (aumentar a adução de pregas vocais) 
1.1) Técnicas de empuxo (Behlau e Pontes, 1995) 
Consiste em movimentos de braços: 
 prender o ar enquanto faz força; - socos no ar + plosivas sonoras 
 punhos cerrados + vogais com ataque brusco 
 levantar e empurrar uma cadeira + vocalização 
 
28 
1.2) Deglutição incompleta sonorizada 
Solicita-se ao paciente que ao iniciar a deglutição emita uma sequência de sons 
sonoros (“bam” “bem” “bim”...). Pede-se ao paciente associar palavras a pequenas frases 
e manter a qualidade vocal conseguida. Esta técnica atua no fechamento da laringe, 
aproveitando-se da constrição que ocorre na passagem da fase faríngea para a esofágica 
da deglutição. 
Em alguns casos, pode se associar empuxo com mudanças de postura de cabeça 
ou manipulação digital da laringe (aproximando as PPVV). 
1.3) Técnicas de coaptação por tarefas fonotórias específicas: 
 fonação inspiratória 
 fonação sussurrada 
 ataques vocais aspirados 
 ataques vocais bruscos 
 execução de escalas musicais 
 trabalho em som hiperagudo 
Quando houver acúmulo de alimentos em seios piriformes, solicita-se: assoprar 
mantendo pressão; rotação de cabeça; pressão intra oral. Para limpeza de valécula, 
solicita-se: “beijos” fortes; protrusão de língua; emitir “Ri, Ri, Ri” e engolir. 
Manobras: 
 Manobra de Mendelsohn 
 eleva a laringe no momento da deglutição, aumentando a abertura do 
esfíncter esofágico superior, prolongando a elevação laringea. (LOGEMANN, 
1991) 
 Deglutição supraglótica 
Objetiva o fechamento glótico antes e durante a deglutição, reduzindo chances de 
aspiração antes, durante e depois da deglutição. (LOGEMANN, 1986) 
Execução: 
Expira fundo – prende a respiração – segura – introduz o alimento – engole com a 
respiração ainda presa – tosse – respira. 
 
29 
 Manobra super-supraglótica 
 fecha a entrada da via aérea acima das PPVV 
 supraglótica através da inclinação anterior das aritenóides contra base da 
epiglote. (LOGEMANN, 1991) 
 Execução: Expira fundo – prende a respiração – segura – introduz o alimento – 
engole com força – tosse – respira. 
 Manobra “double swallow” 
 deglutir 2 vezes seguidas. 
 Manobra “hard swallow” 
 deglutir forte 
Exercícios de mobilidade laríngea 
 Execução de escalas musicais: induz o alongamento e o encurtamento das 
pregas vocais 
 Emitir sons graves e agudos intercalados. (/a//u) – (/a/grave; /u/agudo) 
 Emitir curvas melódicas 
Estabilizar a laringe. · 
Para abaixar a laringe: 
 sugar canudo com ponta dobrada (contrai laringe) 
 puxar a base da língua para trás 
 bocejar 
 emitir /u/ com língua retraída 
 Para elevar a laringe 
 emitir /i/ com a língua exageradamente 
 emitir sons agudos 
 protruira língua exageradamente 
 manter pressão intra-oral (inflar bochecha e segurar) 
 colocar ponta de língua nos dentes incisivos inferiores e elevar dorso de língua 
anteriormente 
 
 
30 
3.5 Estimulação do reflexo de deglutição 
 
O reflexo de deglutição deve ser estimulado nos pacientes que apresentam redução 
na frequência de deglutição de saliva, sialorréia, acúmulo de secreção em cavidade oral e 
resíduos alimentares. O atraso ou a ausência do reflexo de deglutição pode estar 
relacionado com a hiposensibilidade intra-oral, com isso o controle do bolo alimentar em 
cavidade oral também pode estar alterado. Estimular o reflexo, trabalhar formação e coesão 
do bolo alimentar e resistência labial, para que os lábios se mantenham fechados e não 
resseque a cavidade oral. 
Exercícios 
 1) Exercícios para estimular o reflexo de deglutição 
1.1) Um espelho laríngeo #0 ou #00 de aproximadamente meia polegada de diâmetro 
e cabo longo é utilizado, porque permite ao terapeuta manipular a cabeça do espelho 
facilmente na boca do paciente e posicioná-lo com segurança na base dos pilares. Para 
estimular o reflexo, o espelho é deixado em água gelada por dez segundos e depois tocado 
na base do pilar anterior. Um contato leve é repetido de cinco a dez vezes. Durante esses 
contatos repetidos é pouco provável que uma deglutição verdadeira seja disparada. A 
proposta do exercício é aumentar a sensibilidade do reflexo e então o alimento ou líquido é 
apresentado e o paciente tenta voluntariamente deglutir, só assim o reflexo será disparado. 
Observa-se a elevação da tireóide, dos pilares ou a contração do véu palatino. 
O paciente ou a família podem ser orientados a fazer esta estimulação 4 a 5 vezes 
por dia, com duração de 5 a 10 minutos. Em pacientes mais graves pode não ser observado 
o disparo do reflexo nas primeiras sessões, persistir. 
1.2) Fazer vibração vertical de laringe 
1.3) Vibração em região submentalis e tapping 
1.4) Vibração no “nó” do esterno 
 1.5) Estimulação térmica 
Pipetar líquido com o canudo após 5 a 10 toques com o espelho laríngeo (0,5 cc de 
água gelada + anilina culinária azul). A resposta à estimulação pode não ser imediata. Pode 
 
31 
demorar de semanas a 1 mês, para começar a dar resultado, uma vez que o reflexo começa 
a ser disparado, a terapia pode ser expandida para: 
 (A) Aumentar vagarosamente a quantidade do material apresentado (na pipeta) 
 (B) Mudar a consistência do alimento apresentado (engrossando). Geralmente, o 
retorno à via oral é vagaroso, sendo que o progresso na terapia pode durar meses 
1.6) Técnica dos quatro dedos 
Posiciona o indicador na mandibula, o dedo médio no osso hióide, o anular e o 
mínimo nas cartilagens tireóide e cricóide. O primeiro movimento lingual é sentido pelos 
dois primeiros dedos no início da propulsão posterior do bolo (definindo o começo do 
trânsito oral). Quando o reflexo começa, a laringe eleva e o osso hióide sobe e desce, 
marcando o fim da fase oral. Se for maior que 1 segundo, não é normal. 
 Manobras: 
 Manobra de Mendelsohn 
 Posteriorização e abaixamento de língua 
 Retração de língua e elevação de dorso 
 Aumentar em pequenas quantidades o volume por deglutição 
 Mudar a consistência do bolo 
 O acompanhamento nutricional deve ser constante. Manobras facilitadoras 
 1) Manobras Posturais 
 Posicionar cabeça inclinada para frente (queixo para baixo): esta posição 
prejudica a elevação da laringe e aumenta o espaço da valécula (abre a 
valécula), favorecendo pacientes que aspiram antes da deglutição 
 Posicionar cabeça inclinada para trás: esta posição ajuda na elevação da 
laringe e fecha o espaço da valécula, aumentando a propulsão do alimento, 
favorecendo pacientes que aspiram após a deglutição; 
 Posicionar cabeça virada para o lado ruim (nos casos de paralisia ou paresia 
unilateral): esta posição ajuda a liberar a passagem do alimento pelo lado não 
alterado (“lado bom”) 
2) Manobras Compensatórias de via aérea 
 
32 
Estas manobras alteram o timing (momento) dos componentes neuromusculares da 
fase faríngea da deglutição. 
 Manobra supraglótica 
Objetiva o fechamento glótico antes e durante a deglutição, reduzindo chances de 
aspiração antes, durante e após a deglutição. 
Execução: Expira fundo – prende respiração – introduz alimento – deglute com 
respiração ainda presa – tosse para expulsar resíduo alimentar, se houver – respire. 
 Manobra super-supragótica 
Fecha a entrada da via aérea acima das pregas vocais; fecha o vestíbulo e protege 
vias aéreas. 
Execução: Expira fundo – prende – introduz alimento – deglute com força e 
respiração ainda presa – tosse – respira. 
 Manobra de Mendelsonh 
Aumenta a abertura do Esfíncter esofágico superior (EES), prolongando a elevação 
laríngea. Execução: com os dedos polegar e indicador, eleva a laringe e segura no 
momento da deglutição. 
3) “Lip Pursing”: indicada nos casos de hipotonia labial e/ou alteração no controle do 
bolo alimentar dentro da cavidade oral. Execução: manter os lábios fechados com a ajuda 
da mão. 
4) “Double swallow”: esta manobra é utilizada pelos pacientes que apresentam 
alteração no controle do bolo alimentar dentro da cavidade oral, ajudando na organização 
dos movimentos para a deglutição e na limpeza oral. Execução: Deglutir duas vezes 
seguidas. 
 5) “Hard swallow”: indicada para pacientes com alterações na proteção de vias 
aéreas. Execução: Deglutir com força. 
6) Manobra de Masuko: ajuda a aumentar a constrição das paredes laterais e 
posteriores da faringe, favorecendo a propulsão do bolo alimentar. Execução: Deglutir com 
a língua entre os dentes. 
 
33 
O objetivo das manobras, primeiramente é facilitar ao paciente a deglutição “correta” 
através de movimentos compensatórios. Gradativamente, pedese ao paciente que vá 
retirando os recursos compensatórios, eliminando passo a passo as etapas das manobras 
e tentando produzir uma deglutição normal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
34 
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