Distúrbios da tireoide - Hipotireoidismo

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Distúrbios da tireoide - Hipotireoidismo
O hipotireoidismo é provocado por qualquer desajuste estrutural ou funcional que interfira na produção de níveis adequados de hormônio tireoidiano. Globalmente, a causa mais comum de hipotireoidismo é a deficiência dietética de iodo. As manifestações clínicas do hipotireoidismo incluem cretinismo e mixedema:
A. O termo cretinismo se refere ao hipotireoidismo que se desenvolve no primeiro ano de vida ou no início da infância. Em contraposição, os defeitos enzimáticos que interferem na síntese hormonal tireoidiana constituem causa de cretinismo esporádico. As características clínicas do cretinismo incluem comprometimento do desenvolvimento do sistema esquelético e do sistema nervoso central, com grave retardo mental, baixa estatura, características faciais grosseiras, língua protuberante e hérnia umbilical.
B. O hipotireoidismo que se desenvolve em criança mais velha e nos adultos resulta em uma condição conhecida como mixedema. As manifestações do mixedema incluem apatia generalizada e lentidão mental que, nos estágios iniciais da doença, podem simular a depressão. Os pacientes com mixedema estão apáticos, têm intolerância ao frio e frequentemente são obesos. Além disso, a deposição de líquidos nos tecidos subcutâneos deixam as características faciais mais brutas e a voz mais grave. Geralmente, a motilidade está diminuída, resultando em constipação, além de haver casos de derrames pericárdicos e insuficiências cardíacas em casos mais graves. 
Medicina interna de Harrison 19. ed. – Porto Alegre: AMGH, 2017.
Dentre os principais sintomas do hipotireoidismo, tem-se a pele é seca, redução da transpiração, adelgaçamento da epiderme e hiperceratose do estrato córneo. Além disso, com o aumento dos glicosaminoglicanos dérmicos, há retenção de água e espessamento da pele, porém, sem formação de cacifo. 
Além disso pode haver pálpebras edemaciadas e edema pré-tibial não depressível. Normalmente, o paciente pode se apresentar pálido com o nariz levemente amarelado pelo acumulo de caroteno, além de ter os cabelos secos, quebradiços, com queda aumentada e difíceis de pentear. Ainda, é comum em paciente com hipotireoidismo de causas gerais a constipação intestinal e o aumento de peso (normalmente por retenção de líquidos), apesar da diminuição do apetite. O que também pode ficar reduzido é a libido e a fertilidade, podendo ocorrer casos de oligomenorreia ou amenorreia nas doenças de longa duração. 
Medicina interna de Harrison 19. ed. – Porto Alegre: AMGH, 2017.
A contratilidade miocárdica e a frequência do pulso estão reduzidas, resultando em volume de ejeção sistólica reduzido e bradicardia; A síndrome do túnel do carpo e outras síndromes de encarceramento são comuns, o mesmo ocorrendo com o comprometimento da função muscular com rigidez, cãibras e dor. 
Neurologicamente, a memória e a concentração estão afetadas. O hipotireoidismo revela uma menor atividade regional na amígdala, no hipocampo e no córtex cingulado anterior perigenual, e essa atividade é corrigida após reposição com tiroxina. Os problemas neurológicos mais raros consistem em ataxia cerebelar reversível, demência, psicose e coma mixedematoso. 
Ainda, a voz rouca e, ocasionalmente, a fala desajustada do hipotireoidismo refletem o acúmulo de líquido nas pregas vocais e na língua. A oftalmopatia associada à tireoide, que em geral ocorre na doença de Graves. 
A avaliação laboratorial possui papel fundamental no diagnóstico da suspeita de hipotireoidismo. Como no caso do hipertireoidismo, a dosagem do TSH sérico é o exame de triagem mais sensível para esse distúrbio. O TSH sérico está aumentado no hipotireoidismo primário devido à perda da inibição por feedback do hormônio de liberação da tireotrofina (TRH) e da produção do TSH pelo hipotálamo e adeno-hipófise, respectivamente. Ainda, o T4 sérico está diminuído em pacientes com hipotireoidismo de qualquer origem. 
Um nível normal de TSH descarta a possibilidade de hipotireoidismo primário (porém não a forma secundária). Se o TSH estiver elevado, é necessário determinar o nível de T4 livre para confirmar a presença de hipotireoidismo clínico; todavia, a T4 é inferior ao TSH quando usada como teste de triagem, visto que não irá detectar a presença de hipotireoidismo subclínico.
Legenda: TPOAb+, presença de anticorpos contra a peroxidase tireoidiana; TPOAb–, ausência de anticorpos contra a peroxidase tireoidiana;
Medicina interna de Harrison 19. ed. – Porto Alegre: AMGH, 2017.
Além disso, o diagnóstico diferencial deve ser realizado visto que um bócio assimétrico na tireoidite de Hashimoto pode ser confundido com um bócio multinodular (BMN) ou carcinoma de tireoide, nos quais pode haver também anticorpos antitireoidianos. 
Hipotireoidismo congênito: 
Pode ser transitório, especialmente quando a mãe possui anticorpos bloqueadores de TSH-R ou se recebeu drogas antitireoidianas. O hipotireoidismo neonatal é, na maioria das vezes, devido à disgenesia da glândula tireoide e erros inatos da síntese dos hormônios tireoidianos.
A maior parte dos nascidos não apresenta manifestações clinicas características logo nas primeiras semanas, entretanto, 10% pode apresentar icterícia prolongada, problemas alimentares, hipotonia, língua aumentada de volume, maturação óssea ativada e hérnia umbilical. Além disso, quanto mais tempo demorar para o início do tratamento, maior potencial de dano neurológico permanente a criança terá. Ainda, existem manifestações típicas do hipotireoidismo em grande parte das vezes. 
Como na maioria das vezes os recém-nascidos não apresentarão qualquer manifestação clínica da doença, foram estabelecidos programas de triagem neonatal para a realização do diagnóstico, onde, após punção do calcanhar, determina-se os níveis séricos de TSH e T4. Quando esses níveis estão reduzidos, o tratamento é feito com a administração de T4 até que os níveis de TSH fiquem equilibrados. Desse modo, como no primeiro ano de vida o indivíduo normalmente precisa de doses mais altas de T4, administra-se uma quantidade grande, sempre monitorando os níveis de TSH até que o mesmo se estabilize. 
Hipotireoidismo autoimune: 
 O hipotireoidismo autoimune por estar associado a bócio – tireoidite com bócio ou de Hashimoto – ou há tecido tireoidiano residual – tireoide atrófica. Como o processo autoimune reduz gradualmente a função tireoidiana, existe uma fase de compensação quando os níveis normais de hormônios tireoidianos são mantidos por elevação no TSH (estado denominado hipotireoidismo subclínico). Após esse pequeno período, os níveis de T4 caem e os níveis de TSH sobem ainda mais, tentando compensar a falta de produção de T4 (estado denominado hipotireoidismo clínico). 
Na tireoidite de Hashimoto, existe acentuada infiltração linfocítica da tireoide com formação de centros germinativos, atrofia dos folículos tireoidianos acompanhada por metaplasia oxifílica, ausência de coloide e fibrose leve a moderada. Na tireoidite atrófica, a fibrose é muito mais extensa. É provável que a tireoidite atrófica represente muito mais o estágio final da tireoidite de Hashimoto do que um distúrbio distinto.
Além disso, os fatores ambientais da suscetibilidade ainda não foram devidamente definidos. Uma alta ingestão de iodo e uma exposição diminuída a microrganismos na infância aumentam o risco de hipotireoidismo autoimune.
Fisiopatologicamente, o infiltrado linfocítico da tireoide no hipotireoidismo autoimune é constituído por células T CD4+ e CD8+ ativadas, bem como por células B. A destruição das células tireoidianas é mediada principalmente pelas células T citotóxicas CD8+, que destroem seus alvos por meio de necrose celular induzida por perforina ou apoptose induzida pela granzima B. Além disso, os anticorpos contra TPO e Tg são marcadores clinicamente úteis da autoimunidade tireoidiana, porém qualquer efeito patogênico se restringe a um papel secundário na amplificação de resposta autoimune em progressão
‘’estudos sugerem que a lesão mediada pela célula T é necessária para iniciaro dano autoimune à tireoide ‘’.
As manifestações clínicas giram em torno dos sintomas clínicos gerais do hipotireoidismo. Entretanto, elas se apresentam de maneira mais insidiosa e o paciente pode se tornar ciente dos sintomas somente quando o eutireoidismo for restaurado. Além disso, no caso da tireoidite de Hashimoto, os pacientes podem se apresentar ao serviço em razão do bócio – irregular e de consistência firme – ao invés dos sintomas do hipotireoidismo propriamente dito. O hipotireoidismo autoimune é incomum em crianças e costuma se manifestar com crescimento lento e maturação facial atrasada.
Os pacientes com tireoidite atrófica ou no estágio final da tireoidite de Hashimoto apresentam-se com sinais e sintomas de hipotireoidismo, os quais eu já escrevi acima. De outro modo, os exames laboratoriais contribuem muito para o diagnóstico do hipotireoidismo por causas autoimunes. Uma vez confirmado o hipotireoidismo clínico ou subclínico, a etiologia costuma ser estabelecida facilmente ao demonstrar a presença de anticorpos contra TPO, presentes em mais de 90% dos pacientes com hipotireoidismo autoimune.
Hipotireoidismo iatrogênico: 
O hipotireoidismo iatrogênico é uma causa comum de hipotireoidismo e, com frequência, pode ser detectado pela triagem antes do surgimento dos sintomas. Nos primeiros 3 a 4 meses após o tratamento com iodo radioativo, o hipotireoidismo transitório pode ocorrer em razão do dano actínico reversível. Desse modo, para o diagnóstico, sabendo que os níveis de TSH são suprimidos pelo hipertireoidismo, os níveis de T4 livre constituem melhor medida da função tireoidiana do que o TSH nos meses subsequentes ao tratamento com iodo radioativo.
De outro modo, a deficiência de iodo é responsável pelo bócio endêmico e cretinismo, sendo, porém, uma causa incomum do hipotireoidismo em adultos. Paradoxalmente, o excesso crônico de iodo também pode induzir ao bócio e hipotireoidismo. O hipotireoidismo devido à deficiência de iodo pode ser tratado com tiroxina, porém as medidas de saúde destinadas a melhorar a ingestão de iodo devem ser aconselhadas. 
Hipotireoidismo secundário: 
O hipotireoidismo secundário costuma ser diagnosticado no contexto de outras deficiências dos hormônios da adeno-hipófise. O diagnóstico é confirmado pela detecção de um baixo nível de T4 livre, podendo o TSH estar baixo, normal, e até mesmo aumentado (normalmente quando a adeno-hipófise produz formas bioinativas do hormônio). 
A meta do tratamento consiste em manter níveis de T4 na metade superior da faixa de referência, visto que os níveis de TSH não podem ser usados para monitorar a terapia. 
Tratamento para o hipotireoidismo
O tratamento para o hipotireoidismo é dependente da sua classificação e grau.
Tratamento de hipotireoidismo clínico 
 Se não houver nenhuma função residual da tireoide, a dose de reposição diária de levotiroxina costuma ser de 1,6 µg/kg de peso corporal (em geral 100 a 150 µg), administrada, pelo menos 30 minutos antes do desjejum. 
Os pacientes adultos com menos de 60 anos de idade e sem evidência de doença cardíaca podem começar com 50 a 100 µg de levotiroxina (T4) ao dia. A dose deve ser ajustada tendo como base os níveis de TSH, consistindo o objetivo do tratamento em um TSH normal, preferencialmente na metade inferior da faixa de referência. O aparecimento dos efeitos clínicos da reposição de levotiroxina é lento (3 a 6 meses após a restauração do nível normal de TSH). Além disso, não existe nenhuma aplicação para a liotironina (T3) isoladamente como reposição em longo prazo.
Entretanto, é importante assegurar uma adesão contínua ao tratamento, visto que os pacientes não percebem nenhuma diferença sintomática após falhar algumas doses de levotiroxina. Nos pacientes com peso corporal normal que estão tomando ≥ 200 µg de levotiroxina por dia, um nível elevado de TSH costuma ser sinal de adesão baixa ao tratamento.
Além disso, é necessário descartar a possibilidade de outras causas de necessidades aumentadas de levotiroxina, particularmente má absorção (p. ex., doença celíaca, cirurgia do intestino delgado), terapia com estrogênio ou moduladores seletivos dos receptores de estrogênio, ingestão com uma refeição e medicamentos (colestiramina, sulfato ferroso, suplementos de cálcio, inibidores da bomba de prótons, lovastatina, hidróxido de alumínio, rifampicina, amiodarona, carbamazepina, fenitoína). 
 
Hipotireoidismo subclínico: 
Por definição, o hipotireoidismo subclínico refere-se à evidência bioquímica de deficiência dos hormônios tireoidianos em pacientes que não apresentam ou que apresentam poucas características clínicas aparentes de hipotireoidismo. Recomenda-se a levotiroxina se o paciente for uma mulher que deseja conceber ou estiver grávida, ou para os casos em que os níveis de TSH estão acima de 10 mUI/L. Além disso, mesmo os níveis de TSH estando abaixo do valor de 10 mUI/L, o tratamento com levotiroxina deve ser considerado se os pacientes apresentam sintomas sugestivos de hipotireoidismo, anticorpos contra TPO positivos ou qualquer evidência de doença cardíaca.