Tumores periampulares

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Tumore� periampulare� 
 INTRODUÇÃO 
 Embriologia pancreática: 
 - Inicia seu desenvolvimento aprox. no 26º dia de desenvolvimento embrionário 
 - Origem a partir de dois brotos a partir do endoderma do intestino primitivo (broto dorsal e 
 broto ventral) 
 - Ventral → processo uncinado e parte da cabeça 
 - Dorsal → corpo, cauda e colo do pâncreas 
 Anatomia 
 - Órgão retroperitoneal 
 - Anteriores a ele estão o estômago, alças do intestino delgado, cólon e omento 
 - cabeça do pâncreas encaixada na segunda porção do duodeno 
 - ducto principal do pâncreas (de Wirsung) + colédoco → desembocam na papila duodenal maior 
 - ducto acessório (de santorini) → desemboca na papila duodenal menor 
 - V. e A. mesentérica superior passam por trás do pâncreas 
 EPIDEMIOLOGIA 
 - pâncreas > papila > colédoco distal > duodeno 
 - 1 a 2% dos TU do TGI 
 - >30.000 mortes por câncer nos EUA 
 - 85 a 90% TU de pâncreas (pior prognóstico) 
 - 5 a 10% TU de papila (melhor prognóstico) 
 CA de duodeno 
 - Mais raro: resistência do duodeno à carcinogênese 
 - velocidade do trânsito intestinal rápida e conteúdo líquido 
 - PH neutro/alcalino devido às secreções pancreáticas → abundantes enzimas que 
 neutralizam carcinógenos 
 - flora bacteriana reduzida 
 - rápido turnover das células da mucosa 
 - Quadro clínico: perda de peso, astenia, dor abdominal inespecífica, icterícia obstrutiva, dor 
 abdominal/ sinal de courvoisier-terrier/ obstrução (tumores maiores) 
 - Fatores de risco: DII, PAF, fibrose cística, alcoolismo, tabagismo, DUP 
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 - tipo histológico mais comum : adenocarcinoma 
 - Diagnóstico : EDA (duodenoscopia)/ TC (pode auxiliar, principalmente em doenças avançadas 
 CA de colédoco distal 
 - raro, mais comum em idosos (65%) 
 - processo inflamatório crônico são fatores de risco: colangite esclerosante primária, cálculos, 
 cistos do colédoco 
 - 90% adenocarcinomas 
 - 10-20% colangiocarcinomas (CC) extra-hepático 
 - metástases: linfonodais regionais 
 - Quadro clínico: perda de peso, astenia, dor abdominal inespecífica, icterícia obstrutiva, dor 
 abdominal/ sinal de courvoisier-terrier/ obstrução (tumores maiores) 
 - Diagnóstico: USG / Eco-EDA/ CRNM/ TC 
 CA de papila 
 - tipo histológico mais comum : adenocarcinoma 
 - 25% origem em adenomas com displasia de alto grau 
 - maioria moderadamente diferenciado 
 - Melhor prognóstico: 39% de sobrevida em 5 anos após ressecção curativa 
 - Quadro clínico: perda de peso, astenia, dor abdominal inespecífica, icterícia obstrutiva, dor 
 abdominal/ sinal de courvoisier-terrier/ obstrução (tumores maiores) 
 - Diagnóstico: EDA (duodenoscopia), CRNM, CPRE, TC 
 CA de pâncreas 
 - Brasil: responsável por 2% do total de cânceres / 4% total de mortes (INCA) (Número de mortes: 
 9.464, sendo 4.654 homens e 4.808 mulheres (2015 - Atlas de Mortalidade por Câncer) 
 - Raro antes dos 45 anos 
 - 1,3 homens: 1 mulher 
 - 95% adenocarcinoma 
 - 60% localizados na cabeça do pâncreas 
 - Fatores de risco principais: idade, tabagismo 
 - Prognóstico ruim: 80 a 85% doença avançada no diagnóstico 
 - Quadro clínico: perda de peso, astenia, dor abdominal inespecífica, icterícia obstrutiva, dor 
 abdominal/ sinal de courvoisier-terrier/ obstrução (tumores maiores) 
 - Marcadores tumorais: CA 19,9 e CEA 
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 Imagem à esquerda: TC com contraste, seta mostra TU de cabeça de pâncreas hipocaptante de 
 contraste. Imagem à direita: RNM, apresentando dilatação da via biliar intra e extra hepática. Seta 
 apresenta filamento tipo bico de pássaro que fala a favor de uma neoplasia de cabeça de pâncreas ou 
 colédoco. 
 Estadiamento TNM 
 - T1: TU confinado ao pâncreas < 2 cm 
 - T2: TU confinado ao pâncreas > 2 cm 
 - T3: além do pâncreas, mas não envolvem grandes vasos 
 - T4: TU que invade grandes vasos, irressecável 
 Linfonodal 
 - Nx: não sabe o número de linfonodos 
 - N0: não há comprometimento de linfonodos 
 - N1: metástases regionais 
 À distância 
 - M0: sem metástase 
 - M1: metástase à distância 
 Tratamento 
 Único tratamento com intenção curativa é a ressecção cirúrgica !! 
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 - Neoadjuvante: QT ou QT+RT em tumores borderlines (TU muito grandes, irresecáveis naquele 
 momento, mas sem metástase à distância) → objetivo de diminuir tamanho para partir p/ 
 cirurgia 
 - Adjuvante : (s/ possibilidade curativa) 
 - RT: casos selecionados 
 - QT: aumento da sobrevida - gencitabina e 5FU 
 - Tratamento paliativo: Qt ou QT+RT 
 Critérios de Ressecabilidade 
 - Ausência de metástase a distância 
 - Ausência de carcinomatose peritoneal 
 - Veia porta e vasos mesentéricos superiores patentes (não acometidos) 
 - Plano de clivagem bem definido em torno do tronco celíaco, A. mesentérica superior e A. 
 hepática 
 Após diagnóstico, estadiamento, avaliação de ausência de metástases à distância, e não tem vazão de 
 tronco celíaco, vasos mesentéricos, porta ou cava, o tumor é ressecável… 
 Técnicas de ressecção 
 - Whipple clássica: 
 - gastrectomia subtotal + duodenectomia + pancreatectomia 
 - alimentação mais precoce 
 - Sd. dumping (devido a retirada maior do estômago) → conjunto de sintomas 
 vasomotores e gastrointestinais, associados ao esvaziamento gástrico rápido ou à 
 exposição súbita do intestino delgado aos nutrientes 
 - DPPP (Duodenopancreatectomia com preservação de pilórica) 
 - mais fisiológica 
 - menor esteatorréia 
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 - melhor recuperação do peso 
 - retardo do esvaziamento gástrico 
 - Menor sangramento intraoperatóio em relação à DPPSG 
 - DPPSG (Duodenopancreatectomia com preservação subgástrica) 
 - retirada praticamente só do piloro 
 - menor retardo do esvaziamento gástrico 
 - menor tempo cirúrgico 
 CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) 
 - Paliativo → tumores irressecáveis (alívio dos sintomas) 
 - Passagem de prótese para desobstrução de via biliar e aliviar icterícia 
 - Indicação: pacientes que não tem condição cirúrgica ou sem prognóstico de vida > 3-6 meses 
 - Complicações → menos invasiva mas não é isenta de complicações 
 - pancreatite aguda 
 - hemorragia 
 - sd. janela posterior → perfuração 
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