Câncer de Pâncreas

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PATOLOGIAS CIRÚRGICAS DO PÂNCREAS 
Adaptação por Alexandre Baldissera ATM20/129 
 
A) ANATOMIA DO PÂNCREAS 
 O pâncreas é um órgão retroperitoneal anexo do tubo digestivo com uma função endócrina (secretando 
hormônios, principalmente insulina e glucagon) e exócrina (produzindo suco pancreático, excretado através do 
ducto pancreático na papila maior, na segunda porção do duodeno). 
 Se divide em cabeça, corpo e cauda e se localiza no retroperitônio o que dificulta o diagnóstico por imagem. 
 É um órgão muito vascularizado. 
 Vascularizado pela artéria esplênica, no seu corpo e cauda, e na cabeça do pâncreas por quatro artérias 
pancreatoduodenais: superiores que se dividem em anterior e posterior (ramos da gastroduodenal) e inferiores 
que se dividem em anterior e posterior (ramos da mesentérica superior). 
 Em toda a extensão posterior do pâncreas, temos a veia esplênica que compõe a veia porta unindo-se com a veia 
mesentérica superior. 
 Atrás da cabeça do pâncreas, tem a formação da veia porta que é responsável por 60% da oxigenação e nutrição 
do fígado e 100% do carreamento de todo o conteúdo absortivo do intestino delgado vai para o fígado através da 
veia porta. 
 Então, sempre pensar nas metástases pancreáticas que seguem órgãos vizinhos e relacionados como o fígado; 
 Cadeia linfática do pâncreas seguem o tronco celíaco e AMS 
 Cabeça do pâncreas tem maior dificuldade de ressecabilidade devido maior quantidade vasos e orgãos vizinhos. 
 
 
B) EPIDEMIOLOGIA DO ADENOCARCINOA DE PÂNCREAS 
 3º causa morte em homens entre 35-54 anos. 
 Risco associado a tabagismo, alcoolismo  Risco associado (não é que causa, mas propicia) 
 Não reprodução do câncer por essa causa in vitro 
 Incidência máxima após 50 anos. 
 Em 75% localiza-se na cabeça do pâncreas. 
 Caracteriza-se por invasão local precoce e metástases para gânglios linfáticos regionais e fígado, Pulmão, 
Ossos, Cérebro,... 
 O tipo histológico mais comum é o 
adenocarcinoma (pâncreas é uma glândula); 
tumor epitelial de origem glandular. 75% na 
cabeça, 15% no corpo e 10% na cauda. 
 
 
 
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C) TUMOR DE CORPO E CAUDA DE PÂNCREAS 
 Sintomas inespecificos 
 Silencioso retroperitôneal; por isso pior prognóstico 
 febre de causa obscura 
 emagrecimento 
 desconforto andar supra-mesocólico 
 diagnóstico tardio x mau prognóstico 
 A maioria já é descoberta em estágio de metastases e figado e pulmão e se apresenta com síndromes 
paraneoplasicas; 
 diagnóstico precoce melhor prognóstico em relação a ca cabeça de pâncreas. 
 Tumor de cauda e corpo tem prognóstico pior , mas tem um paradoxo – uma vez que seja 
diagnosticado precocemente (maioria por incidentaloma), teria um ótimo prognostico. 
 Mas isso representa apenas 2%; 
 O diagnóstico precoce de tumor de corpo e cauda seria realizado com TC precoce de rastreio, que está 
fora da nossa realidade 
Na cirurgia de corpo e cauda, sempre se retira o baço porque quando temos tumor de corpo e cauda de pâncreas a 
drenagem linfática é pelo tronco celíaco e hilo esplênico; também é impossível dissecá-lo sem lesar o baço. 
 A cirurgia é simples, faz-se a rafia para evitar fístula, mas mesmo assim acontece. 
 
 
D) TUMOR DE CABEÇA DE PÂNCREAS 
 
D.1) Quadro clínico 
 
TRÍADE CLÁSSICA: 
1. Perda de peso; 2. Dor abdominal; 3. Icterícia colestática 
 
 Emagrecimento (3) – cerca de 10-20kg em 3 meses. 
 (1) Icterícia obstrutiva - primeiro sinal, mas sinal tardio; apesar de aparecer antes dos outros 
 acima de 15mg/dl 
 icterícia (bilirrubina direta – obstrução); colúria, acolia ( por falta de urobilinogenio fecal/estercobilina) 
 Cerca de 1,5cm já causa obstrução e icterícia. 
 Dor abdominal 
 só se invadir plexo pré-vertebral  estágios muito avançados (mais de 2cm tem maior chance de 
MTX); 
 Obstrução intestinal alta causando vômitos (2) de estase , conteúdo alimentar e biliosos e propicia ao 
emagrecimento (alem do catabolismo do cancer). 
 Massa epígastrica palpável 
 Vesícula biliar palpável e não dolorosa. 
Icterícia é o mais precoce mas já indica doença tardia. Ocorre em tumores com mais de 1,5 cm, não ser que seja colagiocarcinoma de papila.
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 Sinal de Courvosier Terrier – vesícula palpável, indolor, ictérico  antigamente dizia-se 
patognomônico de Ca de cabeça de pâncreas; hoje dizemos alta probabilidade 
 
 
Alguns achados semiológicos adicionais são 
clássicos: 
1. Vesícula biliar palpável e, às vezes, visível no abdome, tipicamente INDOLOR (vesícula de Courvoisier-Terrier). 
Presente em 25% dos casos. 
2. Massa abdominal e/ou ascite (20% dos casos). 
3. Hepatomegalia (por obstrução biliar e/ou disseminação metastática). 
4. Linfonodomegalia supraclavicular esquerda (nódulo de Virchow); linfonodomegalias perirretais perceptíveis ao 
toque (prateleira de Blummer); nódulo periumbilical (nódulo da irmã Maria José ). Todos esses sinais indicam doença 
avançada e incurável (estágio IV = metástases à distância)!!! 
5. Tromboflebite superficial migratória (síndrome de Trousseau), entre outras manifestações de hipercoagulabilidade 
(ex.: trombose venosa profunda). 
 
 
D.2) Laboratório 
 Elevação nos níveis de fosfatase alcalina 
 Elevação nos níveis de Gama-GT 
 Proteínas de excreção 
 Elevação das bilirrubinas as custas de bilirrubina direta 
 Raramente elevação (leve) das transaminases. 
 na fase inicial (devido baixa morte do hepatócito; aumento de pressão do espaço porta causa 
aumento de bile no espaco ); 
 difere da pancreatite que causa um aumento extremamente elevado das transaminases. 
 Ca 19.9 valor prognóstico 
 marcador tumoral; 
 mas sobe em pancreatites, úlcera péptica para pâncreas; 
 tem valor prognóstico uma vez que pode indicar metástases após ressecções. 
 
D.3) Exames de imagem 
 Colangiorressonância ** - padrão ouro - informação do tumor e da via biliar. 
 Ecografia endoscópica (diagnóstico)(estadiamento) 
 bom estadiamento (T), invasão de veia porta e vasos mesentéricos, pode favorecer a biópsias – padrão 
ouro para T 
 Tomografia computadorizada de abdomem - (valor diagnóstico e estadiamento). 
 Boa visão de linfonodos 
 Tomografia / RX de tórax ( estadiamento). 
 Averiguar metástases 
 CPRE -valor diagnóstico diferencial e histológico. 
Enzimas intracanali ulares
Até 5-10% de tumores pancreático não aumenta CA19.9Padrão ouro do T!
TC não pode ser deprezada devido linfonodos do tronco celíaco e veia porta com vasos celíacos. Colangio vê a relação com as vias ressonância.
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 diferencial (tumores de papila - colangiocarcinomas) 
 pequena função paliativa nos tumores inoperáveis que é abrir a via biliar colocando um stent, para 
facilitar a drenagem e retirar a solução biliar nos pacientes avançados 
 
 
D.4) Diagnóstico 
Para se ter certeza de que tumor mas existem 2 tumores que autorizam o cirurgião a operar sem ter diagnóstico 
histológico: tumor de rim e tumor de pâncreas. 
 Biópsia guiada por Ecografia Endoscópica 
 Biópsia por agulha guiada por Tomografia 
 Biópsia por mini / videolaparotomia exploradora 
 Ressecção radical do pâncreas 
 
D.4) Tratamento 
 Gastroduodenopancreatectomia (whipple) 
 Única chance de cura 
 tratamento curativo se retirada de toda a doença 
 Whipple tem mortalidade de 20 % 
 Comorbidades - CX extremamente mórbida – ate 30-35% 
 Retirada do baço diminui a mortalidade cirúrgica 
 Para fazer essa cirurgia o cirurgião deve retirar toda a doença; então devemos considerar os critérios 
de irressecabilidade; 
 Ainda, avaliar questões de comorbidades 
 Derivação bíleo-digestiva (paliativa) 
 Nesses casos de comorbidades tenta-se uma derivação bilio digestiva - aanastomose biliodigestiva e 
uma gastroenteroanasotomose 
 
 
 
 
Padrão ouro
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D.4.1) Critérios de irressecabilidade 
 Metástases à distância 
 MTX linfonodal grosseira – linfonodos microscópicos 
 Invasão tronco celíaco 
 Invasão vasos mesentéricos superiores 
 Invasão maior 180° veia porta (absoluta) 
 menor que isso é contraindicação relativa  necessário cirurgião vascular (grandes centros, 
reanastomosam parte da veia porta). 
 Invasão do hilo hepático, coluna vertebral 
Ainda assim, devemos avaliar as comorbidades dos pacientes: DPOC, DAC, Dislipidemia... 
 
Um quimioterápico, o Gencitabine, tem índice de resposta acima de 60% no câncer de pâncreas. Ele não tem a 
capacidade de curar o tumor de pâncreas, mas tem uma grande chance de fazer a redução do tumor. Com isso, ele 
diminui a dor, diminui a obstrução, diminui a icterícia, diminui a possibilidade de metástases e melhora a sobrevida 
(3-4 anos em média) dos pacientes. No momento que os pacientes param a quimioterapia, a doença volta. O 
Gencitabine não pode ser utilizado no pré-operatório, pois ele não “esteriliza” as células tumorais. A doença 
macroscópica diminui, mas microscopicamente permanece. 
 
Descrição da Whipple: 
 
Tira um pedaço do estômago, tira a cabeça do pâncreas, se tira o duodeno todo. Se pega aquela alça que subiu e se 
faz uma anastomose. Pancreatojejunal, colédocojejunal, e gastroenteroanastomose. Pode dar fístula ou não? Paciente 
emagreceu 30kg, desnutrido, imagina a secreção pancreática não é proteolítica? Não vai desmanchar essa alça aqui, 
nao vai vazar por tudo, vai, fistula pancreática é a complicação mais comum da DPT. Por isso que morre tanta gente 
no pós-op. 
 
 
20% são lesões ressecáveis 
Derivação biliodigestiva - compreende duas cirurgias: anastomose biliosigestiva e anastomose gastroentero
DPT tira a vesicula;
Na biliodigestiva não tira.
Tto paliativo 7 meses de sobrevida (até 2 anos)
Wipple péssimo prognóstico, mas cura cerca de 20%.
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