Hérnias Inguinais - Classificação e Incidência

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1 HÉRNIAS INGUINAIS – CIRÚRGICA I Arilson Lima 
HÉRNIAS 
HÉRNIAS INGUINAIS 
• Hérnias inguinais são classificadas como direta ou indireta. 
• O saco herniário inguinal indireto passa do anel inguinal interno obliquamente em direção ao anel inguinal externo 
e, por fim, para a bolsa escrotal. Em contrapartida, o saco de uma hérnia inguinal direta faz protrusão para fora e 
para adiante e é medial ao anel inguinal interno e aos vasos epigástricos inferiores. Quando os dois componentes, 
hérnia indireta e hérnia direta, encontram-se juntos, temos uma hérnia do tipo em pantalona. 
INCIDÊNCIA 
• Cerca de 75% de todas as hérnias ocorrem na região inguinal. Dois terços dessas são indiretas, e o restante é 
constituído por hérnias inguinais diretas. Hérnias femorais compreendem apenas 3% das hérnias inguinais. 
• Os homens são 25 vezes mais propensos a ter uma hérnia inguinal do que as mulheres. Uma hérnia inguinal indireta 
é a hérnia mais comum, independentemente do sexo. 
• Nos homens, as hérnias indiretas predominam sobre as hérnias diretas a uma razão de 2:1. As hérnias indiretas são 
de longe as mais comuns nas mulheres. A razão mulher para homem nas hérnias femorais e umbilicais, entretanto, 
é de 10:1 e de 2:1, respectivamente. Embora as hérnias femorais ocorram com mais frequência em mulheres que em 
homens, as hérnias inguinais ainda são as hérnias mais comuns em mulheres. As hérnias femorais são raras em 
homens. 
• Tanto as hérnias inguinais indiretas como as hérnias femorais ocorrem mais comumente no lado direito 
• A prevalência de hérnias aumenta com a idade, particularmente para as hérnias inguinal, umbilical e femoral. A 
probabilidade de estrangulamento e a necessidade de hospitalização também aumentam com o envelhecimento. 
ANATOMIA DA REGIÃO INGUINAL 
 
Diagrama parassagital clássico de Nyhus, da região mesoinguinal direita ilustrando as camadas aponeuróticas musculares 
separadas em paredes anterior e posterior. A lâmina posterior da fáscia transversal foi acrescida, com os vasos epigástricos inferiores 
cursando através da parede abdominal medialmente ao canal inguinal interno. 
• As delimitações do canal inguinal são: 
– Superficialmente: aponeurose obliqua externa. 
– Parede superior: aponeuroses do músculo oblíquo interno e do transverso do abdome. 
– Parede inferior: ligamento inguinal e ligamento lacunar. 
– Parede posterior ou assoalho: fáscia transversal e aponeurose do músculo transverso do abdome. 
• Um conceito anatômico muito importante é o TRIANGULO DE HESSELBACH , delimitado superolateralmente pelos 
vasos epigástricos inferiores, medialmente pela bainha do reto e inferiormente pelo ligamento inguinal. As hérnias 
diretas ocorrem no triangulo de Hesselbach, enquanto as indiretas originam-se lateralmente a ele. 
 
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• Hérnia redutível: Sem muitos sintomas: 
✓ Não trazem muitas queixas para o paciente 
✓ “Sai e volta sozinha!” 
• Hérnia encarcerada: Conteúdo da hérnia fica preso no saco herniário 
✓ Sem sinais de sofrimento. 
✓ Sem calor e rubor local (sinais flogísticos) 
✓ Paciente vai ter DOR 
✓ Urgência Cirúrgica 
• Hérnia estrangulada: Sofrimento do conteúdo herniado (Isquemia) 
✓ Sinais flogísticos exuberantes (Rubor, calor e dor intensa em local de hérnia) 
✓ Urgência cirúrgica. 
• Hérnia encarcerada reduzida não é hérnia redutível!!! 
• Hérnias Inguinais ocorrem acima do ligamento inguinal: 
 
1) Diretas: Por enfraquecimento da parede posterior (fáscia transversalis) 
- Área triangular de maior fragilidade: ligamento inguinal, vasos epigástricos inferiores e borda 
lateral do m/reto abdominal → triângulo de Hasselbach 
- Apresenta colo do saco herniado largo (difícil estrangular) e não atinge a bolsa escrotal 
- Geralmente não estrangula 
- Defeito adquirido (mais comum no adulto) 
- MEDIAL aos vasos epigastricos inferiores 
2) Indiretas: (+ comum): se anuncia através do anel inguinal Interno. 
- Tenta imitar o trajeto do testículo 
- Causa: patência do conduto peritôneo-vaginal. Se a patência for completa, faz hérnia inguino- 
escrotal → pode estrangular / encarcerar 
- Hérnia típica da Infância (defeito congênito) 
- LATERAL aos vasos epigastricos inferiores 
Hérnia típica da Infância (defeito congênito) 
- LATERAL aos vasos epigastricos inferiores 
* Indireta, Infância, anel Interno, Incarcera (como lembrar!) 
* PONTA do dedo: indireta 
* LATERAL do dedo: direta 
• Hérnias Femorais ocorrem abaixo do ligamento inguinal: Se pronunciam pelo canal femoral, medial aos vasos 
ilíacos externos. 
• O ligamento inguinal vai da espinha ilíaca ântero superior até o tubérculo púbico. 
 
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Quando a redução é possível? 
 
DIAGNÓSTICO 
• Uma saliência na região inguinal ainda é o principal achado diagnóstico na maioria das hérnias inguinais. A maior 
parte dos pacientes terá dor associada ou um vago desconforto na região, mas um terço dos pacientes não terá 
nenhum sintoma. As hérnias da região inguinal em geral não são muito dolorosas a menos que tenha ocorrido 
encarceramento ou estrangulamento. 
• A região inguinal é examinada com o paciente em ambas as posições, supina (decúbito dorsal) e em pé (posição 
ortostática). O examinador inspeciona visualmente e palpa a região inguinal, observando quanto à assimetria, 
abaulamentos ou presença de uma massa. Solicitar ao paciente que faça o esforço da tosse ou realize a manobra de 
Valsalva pode facilitar a identificação da hérnia. 
• Por fim, a ponta de um dedo é colocada no canal inguinal por invaginação da bolsa escrotal para detectar uma hérnia 
pequena. Uma protuberância movendo-se de lateral para medial no canal inguinal sugere uma hérnia indireta. Se a 
protuberância progredir de profunda para superficial através do assoalho inguinal, suspeita-se de uma hérnia direta. 
Essa distinção não é crítica porque no reparo a abordagem é a mesma, independentemente do tipo de hérnia. Uma 
protuberância identificada abaixo do ligamento inguinal é compatível com uma hérnia femoral. 
• A ultrassonografia também pode ajudar no diagnóstico. Existe um alto grau de sensibilidade e especificidade do 
ultrassom na detecção de hérnias ocultas, direta, indireta e femoral. Outras modalidades de imagem são menos úteis. 
• Imagens somente se dúvida diagnóstica: 
✓ USG: Rápido, barato, boa especificidade 
✓ TC: Diagnósticos diferenciais - Pré operatório de Hérnias com perda de domicílio 
 
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✓ RNM: Padrão ouro! 
• Na ausência de achados físicos, causas alternativas de dor precisam ser levadas em consideração. Algumas vezes, 
os pacientes podem ter a sensação de parestesias relacionadas com compressão ou irritação dos nervos inguinais 
pela hérnia. Outras massas além de hérnias podem ocorrer na região inguinal. O exame físico isoladamente em geral 
diferencia a hérnia inguinal e essas massas: 
D I A G N Ó S T I C O D I F E R E N C I A L D E T U M O R E S D A R E G I Ã O I N G U I N A L 
• Hérnia inguinal, Hidrocele, Varicocele, Testículo ectópico, Epididimite, Torção testicular, Lipoma, Hematoma, Cisto sebáceo, 
Hidradenite das glândulas apócrinas inguinais, Linfadenopatia inguinal, Linfoma, Neoplasia metastática, Hérnia femoral, 
Linfadenopatia femoral e Aneurisma ou pseudoaneurisma da artéria femoral. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
• Um sistema simples e amplamente usado é a classificação de Nyhus. A maioria dos cirurgiões descrevem as 
hérnias por seu tipo, localização e volume do saco herniário. 
CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS DA HÉRNIA DA INGUINAL 
1) TIPO I: Hérnia inguinal indireta – anel inguinal interno normal (p. ex., hérnia pediátrica) 
2) TIPO II: Hérnia inguinal indireta – anel inguinal interno dilatado, mas parede inguinal posterior intacta; 
vasos epigástricos profundos inferiores não deslocados 
3) TIPO II I: Defeito da parede posterior (posTRÊSrior!!!!) 
A. Hérniainguinal direta 
B. Hérnia inguinal indireta – anel inguinal interno dilatado, invadindo os limites medialmente ou 
destruindo a fáscia transversal do triângulo de Hesselbach (p. ex., hérnia escrotal maciça, por 
deslizamento ou em pantalonas) 
C. Hérnia femoral 
4) TIPO IV: Hérnia recidivada 
A. Direta 
B. Indireta 
C. Femoral 
D. Combinada 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
REPAROS ANTERIORES 
• Os reparos anteriores são a abordagem operatória mais comum para as hérnias inguinais. As cirurgias livres de 
tensão são agora padrão, e existe uma variedade de tipos diferentes. Antigos tipos de reparo tecidual são raramente 
indicados, exceto para casos com contaminação simultânea ou ressecções intestinais concomitantes quando a 
colocação de uma prótese (tela) pode ser contraindicada. 
REPAROS DE TECIDO 
• Embora os reparos de tecido tenham sido amplamente abandonados em função das taxas inaceitavelmente altas de 
recidiva, eles ainda são úteis em determinadas situações. Nas hérnias estranguladas em que a ressecção do intestino 
é necessária, próteses de malha são contraindicadas, e um reparo de tecido é necessário. 
• As opções disponíveis para reparo de tecido incluem trato iliopúbico, reparos de Shouldice, Bassini e McVay. 
1) Técnica McVay : também chamada de ligamento de Cooper, consiste em aproximar a margem da aponeurose 
do transverso do abdome ao ligamento de Cooper e trato iliopúbico. Lateral a esse ponto de transição, a 
aponeurose do transverso do abdome é presa ao trato iliopúbico. Um ponto importante nessa técnica é a 
realização de uma incisão de relaxamento, feita após refletir a aponeurose oblíqua externa cranial e medialmente 
para expor a bainha do reto anterior. É particularmente utilizada em hérnias femorais estranguladas, pois oblitera 
o espaço femoral sem o uso de malha. Porém, pode ser usada em hérnias inguinais diretas, hérnias indiretas 
grandes e hérnias recidivantes. As desvantagens são: dificuldade da técnica, desconforto no paciente, 
reabilitação prolongada e taxa de recorrência elevada. 
2) Shouldice: mm resumo, a técnica é o reforço da parede posterior do canal inguinal, feito através da dissecação 
adequada do anel inguinal interno, assim como da hérnia inguinal indireta e da parede inguinal posterior, seguida 
 
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do procedimento de sutura contínua em quatro camadas com um fio de sutura monofilamentar inabsorvível, 
sendo aplicável tanto em hérnias primárias como as recidivadas, sejam indiretas, diretas ou mistas. A técnica, 
apesar da sua data de criação, é ainda considerada o “padrão ouro” em comparação às demais. Mesmo em sua 
complexidade, o método de Shouldice é a técnica mais eficiente até agora se tratando de correção de hérnias 
inguinais, porém não indicada em todas as situações, como exemplo, jovens com hérnias indiretas e parede 
posterior íntegra, onde o defeito é o alargamento do anel inguinal interno, sendo sua correção o simples 
fechamento do anel inguinal interno através de reaproximação da fáscia, cabendo ao médico determinar quando 
é necessário utilizar esta técnica. 
3) Bassini: refere-se à aproximação cirúrgica, sem uso de tela, com sutura em tripla camada do músculo oblíquo 
interno (MOI), do arco aponeurótico do músculo transverso (AAMT) e da Fáscia Transversal (FT) ao trato 
iliopúbico (lig. de Thomson) e ligamento inguinal, realizada com pontos separados de nylon 00 por detrás do 
funículo. Na atualidade, as abordagens cirúrgicas livres de tensão são os procedimentos de escolha, com uso de 
malha, tal como a conhecida técnica de Lichtenstein. 
4) Lichtenstein: é um reparo de hérnia inguinal livre de tensão anterior e objetiva, a partir da implantação de 
uma tela, diminuir a tensão na linha de sutura que causava inúmeros casos de recidivas no passado (quando 
eram mais utilizadas técnicas convencionais como as de Bassini, McVay e Shouldice, que são reparos feitos 
utilizando os próprios tecidos do paciente) e induzir a fibroplasia sobre a matriz da malha, o que vai reforçar a 
parede abdominal. 
REPARO LAPAROSCÓPICO 
• O reparo laparoscópico da hérnia inguinal é outro método de reparo com tela livre de tensão, com base em uma 
abordagem pré-peritoneal. A abordagem laparoscópica tem a vantagem mecânica de colocar uma grande tela atrás 
do defeito, cobrindo o buraco miopectíneo, e usando as forças naturais da parede abdominal para distribuir a pressão 
intra-abdominal sobre uma grande área para manter a prótese no lugar. Os proponentes argumentaram recuperação 
mais rápida, menos dor, melhor visualização da anatomia e possibilidade para reparar todos os defeitos herniários 
inguinais. 
• As técnicas mais populares incluem a abordagem extraperitoneal (TEP) e a pré-peritoneal transabdominal 
(TAPP). A principal diferença entre essas duas técnicas está na sequência de acesso ganho para o espaço pré-
peritoneal. Na abordagem TEP, a dissecção começa no espaço pré-peritoneal usando um balão dissector. No reparo 
TAPP, o espaço pré-peritoneal se faz por acesso da cavidade peritoneal. Cada abordagem tem seus méritos. 
• Usando a abordagem TEP, a dissecção pré-peritoneal é mais rápida, e o risco potencial de lesão visceral 
intraperitoneal é minimizado. Entretanto, o uso de balões de dissecção é oneroso, o espaço de trabalho é mais 
limitado e pode não ser possível criar um espaço de trabalho se o paciente tiver tido uma operação pré-peritoneal 
anterior. Por outro lado, se ocorrer uma grande laceração no peritônio durante a abordagem TEP, o potencial de 
espaço de acesso pode tornar-se obliterado, obrigando a conversão para uma abordagem TAPP. Por essas razões, o 
domínio de uma técnica transabdominal é essencial durante os reparos laparoscópicos de uma hérnia inguinal. 
• A abordagem transabdominal possibilita a identificação imediata da anatomia da região inguinal antes de se 
proceder a extensiva dissecção dos planos naturais de tecido. O maior espaço da abordagem da cavidade peritoneal 
pode facilitar a experiência com a técnica laparoscópica. 
RESUMO: 
Tipos de cirurgia: 
- Abordagem anterior + herniorrafia anterior + reforço da parede posterior. Técnicas de reforço: 
- Shouldice: imbricação de músculos (costurar um em cima do outro) 
- Bom: pouca recidiva 
- Ruim: técnica complexa, sutura tensa (pode isquemiar) 
- Lichtenstein (escolha): sutura livre de tensão 
- Mc Vay: boa para hernia femoral (lig de cooper) 
- Abordagem posterior: 
- Se hérnia bilateral ou recidivada 
 
6 HÉRNIAS INGUINAIS – CIRÚRGICA I Arilson Lima 
- Técnica de Stoppa – tela pré-periotoneal gigante (faz incisão um pouco mais acima e vai descolando o pré-
peritôneo até achar o canal inguinal; depois colocar uma tela) A própria tensão intra-abdominal ajuda a fixar a 
tela 
- Videocirurgia: não se mostrou superior em relação à recidiva 
 
Hérnia inguinal na infância: 
- Indireta 
- Menino 
- Risco de encarceramento 
- Tratamento cirúrgico obrigatório (mais precoce possível) – NÃO faz reforço da parede posterior (o defeito 
é só a patência) 
- Maior risco de bilateralidade – fazer exploração contralateral? Se tiver alguma complicação 
• Denominações especiais: 
- Richter: toda vez que tiver um pinçamento da borda antimesentérica – isquemia sem obstrução. Mais comum 
em hérnia femoral 
- Littré: conteúdo é o divertículo de Meckel. 
 
Quando a inguinotomia é possível? 
• Cirurgia de escolha em Mulheres: TAPP 
• Cirurgia de escolha em homens: Qualquer técnica. Preferir técnicas diferentes das já usadas anteriormente (caso 
recidiva). Se a primeira abordagem foi por via posterior (vídeo), tratar a recidiva por via anterior (aberta) e vice-
versa Estrangulamento não contraindica inguinotomia.