Insuficiência cardíaca

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Insu�ciência Cardíaca
DEFINIÇÃO
- É uma síndrome clínica que consiste na
incapacidade de bombeamento do coração, ou
no bombeamento apenas sob elevadas
pressões de enchimento
- É uma condição clínica pela incapacidade do
coração em gerar um débito cardíaco suficiente
para suprir a demanda metabólica tecidual, ou
só ocorre em altas pressões intracavitárias
- Pressões de enchimento
- Pode ocorrer por etiologias estruturais ou
funcionais
- Função sistólica, reduzindo o volume
sistólico
- Função diastólica, reduzindo o
enchimento ventricular
- Acometimento de ambas as funções
- Os sintomas resultam de
- Redução do DC e/ou
- Elevada pressão de enchimento
- Durante repouso ou exercício
- Em alguns casos, pode decorrer do alto
DC
- Ex. tireotoxicose e anemia
● Pressões de enchimento
- Consiste na pressão diastólica final (PDF)
- PDF no VD = PDF no AD = Pressão
venosa central
- PDF no VE = PDF no AE = Pressão capilar
pulmonar
CLASSIFICAÇÃO
CONFORME O TEMPO DO QUADRO
● IC crônica
- É caracterizada pela natureza progressiva e
persistente da doença
- Pode descompensar
- Após 6 meses
- É a forma mais comum
- Síndrome congestiva e baixo DC
● IC aguda
- É caracterizada por alterações rápidas ou
graduais
- Até 6 meses
- Apresenta-se como edema agudo
pulmonar e/ou choque cardiogênico
CONFORME ANATOMIA
● Congestão sistêmica
- IVD
- Baixo DC associado à congestão
sistêmica
- A principal causa de IVD é IVE
● Congestão pulmonar
- IVE
- Baixo DC associado à congestão
pulmonar
QUANTO AO DC
● Baixo débito
- É a mais comum
● Alto débito
- Ocorre quando o DC está alto ou normal
- Se dá pela demanda metabólica alta do
organismo, ocorrendo em estados
hipermetabólicos
- Não ocorre por problema primário no
coração
- Ex
- Tireotoxicose
- Anemia
- Sepse
- Fístula arteriovenosa
- Beribéri
- Doença de Paget
QUANTO A ETAPA DO CICLO CARDÍACO
- IC sistólica
- Déficit na contração ventricular
- Causa baixa fração de ejeção
- Comumente associada com dilatação
ventricular
- Principais etiologias
- Coronariopatia → cardiopatia
isquêmica
- HAS → cardiopatia hipertensiva
- Miocardiopatia dilatada
- Valvopatias
- IC diastólica
- Déficit no relaxamento ventricular
- Causa resistência ao enchimento
- Fração de ejeção pode ser normal ou
alta
- Principais etiologias
- HAS
- Coronariopatia
- Miocardiopatia hipertrófica
- Pericardite constritiva
CONFORME PERFIL HEMODINÂMICO
- Avalia congestão e a má perfusão
1. Seco e quente
- Boa perfusão e sem congestão
2. Seco e frio
- Má perfusão e sem congestão
3. Quente e úmido
- Boa perfusão e congestão
4. Frio e úmido
- Má perfusão e com congestão
CONFORME FRAÇÃO DE EJEÇÃO
● Definição
- É a fração do volume sanguíneo expelido do
volume diastólico final
- É por volta dos 60%
- FE = VDF – VSF
- VDF
- Volume total durante o
relaxamento na diástole
- Atinge cerca de 110-230 mL
- VSF
- Quantidade restante ao final da
ejeção, por volta de 40-60 mL
1. Preservada (ICFEp)
- FEVE >=50%
2. Intermediária (ICFEi)
- FEVE 40-49%
- Podem possuir fenótipos em transição par ICFEr
ou ICFEp
3. Reduzida (ICFEr)
- FEVE <40%
CONFORME GRAVIDADE DOS SINTOMAS
- Classificação funcional da New York Association
(NYHA)
- É baseada no grau de tolerância ao exercício
- Varia de ausência de sintomas até
sintomas presentes durante repouso
- Permite
- Avaliação clínica
- Manejo terapêutico
- Prognóstico
● Classificação
CONFORME TEMPO E PROGRESSÃO DA DOENÇA
- Proposta pela American College of Cardiology/
American Heart Association (ACC/AHA)
- Classifica a doença em estágios, com base no
desenvolvimento e progressão da doença
ETIOLOGIAS
FISIOPATOLOGIA
Depende de dois grandes fatores
1. Comprometimento primário do miocárdio
- Qualquer patologia que acomete diretamente o
miocárdio
- Ex. cardiomiopatia isquêmica, doença
aterosclerótica, miocardite e etc
2. Sobrecarga excessiva
- Pode ser pela pressão ou por volume
● Altera os fatores de desempenho cardíaco
- Pré-carga
- Pós-carga
- Contratilidade
- FC
Ocorre, portanto, uma disfunção ventricular,
causando a ativação de mecanismos compensatórios,
visando manter a DC e a perfusão periférica (reserva
cardíaca)
- Mecanismos compensatórios cardíacos
- Taquicardia
- Mecanismo de Frank-Starling
- Hipertrofia cardíaca
- Alterações neuro hormonais
- Vasoconstrição e retenção de volume
- SRAA
- SNS
- ADH
- SRAA e a noradrenalina
causam danos ao
miocárdio, ativando
fibroblastos e
remodelação cardíaca
- Vasodilatação, natriurese (aumento da
excreção urinária de sódio) e diurese
- São mecanismos protetores
- Peptídeo natriurético
- PG
- Dopamina
- Alterações parácrinas
- Disfunção endotelial
- NO
- Endotelina
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Gerais
- Pele fria
- Pulsos finos
- TEC prolongada
- Astenia e fraqueza
- B3 e B4
- Cardiomegalia
- Deslocamento do ictus cordis
- Principal sintoma
- Fadiga e dispneia progressiva aos
esforços
● IVE → baixo DC + congestão pulmonar
- Cansaço
- Dispneia aos esforços
- Ortopnéia*
- Dispneia em decúbito dorsal
- Dispnéia paroxística noturna*
- Episódios de dispneia durante a noite
- Estertoração pulmonar
- Derrame pleural
- EAP
- Tosse
(* indicam alta especificidade)
● IVD → baixo DC + congestão sistêmica
- Cansaço
- Turgência jugular patológica
- Refluxo hepatojugular
- Hepatomegalia congestiva
- Ascite
- Derrame pleural
- Edema MMII
DIAGNÓSTICO
ANAMNESE
- Na anamnese as queixas mais comuns são
- Cansaço
- Dispneia aos esforços
- Progressiva
- Paroxística noturna
- No exame físico deve-se avaliar
- Refluxo hepatojugular
- Turgência jugular
- Hepatomegalia
- Presença de B3
- Edema de MMII
- Os achados mais específicos de IC são
- B3
- Turgência jugular patológica
- Ictus cordis desviado
EXAME FÍSICO
- Crepitação pulmonar
- Sopro sistólico pode estar presente
- Ex. insuficiência mitral funcional por
dilatação
- B3
- Ictus cordis deslocado
- Edema MMII
- Ascite
- Hepatomegalia
- Estase jugular
- Refluxo hepatojugular
● Ictus cordis
- Localização
- Mediolíneos
- Cruzamento linha
hemiclavicular esquerda com
4-5º espaço intercostal
- Brevilíneos
- 2cm para fora e para cima
- 4º espaço intercostal
- Longilíneos
- Costuma estar no 5º espaço
intercostal
- 1-2cm para dentro da linha
hemiclavicular
- Extensão
- 1-2 polpas digitais
- Intensidade
- Mobilidade
- Fixar o indicador no ponto do ictus
cordis e pedir para paciente virar para
decúbito lateral esquerdo
- Normal = 2 cm
- Ritmo e frequência
● Turgência jugular - PVC
- Valor da secção das réguas + 5 cm/água
- VR normal até 8
● Refluxo hepatojugular
- Fisiologicamente a pressão hepática não eleva
significativamente o nível de sangue nas veias
jugulares (ocorre aumento do DC pelo maior
retorno venoso)
- Em pacientes com ICC a pressão aplicada causa
aumento sustentado da pressão venosa, não
corrigido pelo aumento da DC
● Critérios de Framingham
- Confirma IC se
- 2 maiores ou
- 1 maior e 2 menores
EXAMES COMPLEMENTARES
- Gerais
- Hemograma
- Função renal
- Função hepática
- Na+ e K+
- ECG
- RX tórax
- Ecocardiograma
- BNP
- Etiologia
- RM
- Cateterismo
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
- É o exame de escolha para diagnóstico e
seguimento
- Avalia o diâmetro cavitário
- Estima FE
- Disfunção sistólica ou diastólica
- Detecta alterações de parede
ACHADOS RADIOGRÁFICOS
- RX PA
- Índice cardiotorácico >0,5
- Aumento da área cardíaca →
cardiomegalia
- Indica dilatação ventricular
- Sinal da bota
- Sobrecarga de VD isolada
- Inversão do padrão vascular
- Vascularização pulmonar proeminente
nos ápices, em relação a base
- Alta especificidade
- Linhas B de Kerley
- Pequenas linhas perpendiculares à
pleura, com predomínio em base
PEPTÍDEOS NATRIURÉTICOS
- É um biomarcador de IC
- Principalmente para prognóstico
- Falso positivo
- Anemia
- IRC
- Idade avançada
TRATAMENTO
- Assintomáticos
- Prevenir remodelamento deletérios e
aparecimento de sintomas
- Tratarfatores de risco
- Sintomáticos
- Reduzir sintomas e aumentar sobrevida
- Objetivo
- Inibir SNA simpático
- Inibir SRAA
● Medidas indicadas para todos os pacientes
- Controle de comorbidades
- HAS, DM, anemias, coronariopatias e
etc
- Dieta hipossódica
- 2-3 g/dia
- Abandono de tabagismo e etilismo
- Atividade física leve
- Até NYHA 3
- Fármacos
- Drogas sintomáticas
- Diuréticos
- Digitálicos
- Drogas que reduzem a mortalidade
- IECA
- BRA
- Betabloqueadores
- Carvedilol
- Metoprolol
- Bisoprolol
- Antagonistas de aldosterona
- Vacinação
● Sobre os fármacos
- Optar por juntar BB + IECA ou BRA
1. Diuréticos
- Indicação
- Pacientes sintomáticos com sinais de
sobrecarga volêmica
- Edema periférico
- Turgência jugular
- Congestão pulmonar
- Fármacos
- Furosemida
- É o de escolha
- Pode ser EV
- Tiazídicos
- Em pacientes com menos
sintomas
- Não pode haver disfunção renal
importante
2. Digitálicos
- Indicação
- Pacientes com IC sistólica sintomática
- Optar quando IECA e diuréticos não
causam resposta adequada
- Fármacos
- Digoxina
- Deslanosídeo
- Alto risco de intoxicação
- Pouco utilizada
3. Betabloqueadores
- Sempre dar preferência para seletivos
- Todo beta em alta dose perde
cardiosseletividade
- Indicação
- Pacientes com IC sistólico sintomática
- Pacientes pós-IAM
- Fármacos
- Carvedilol (não-seletivo)
- Metoprolol (beta 1 seletivo)
- Bisoprolol (beta 1 seletivo)
4. Inibidores de ECA
- Visam aumentar a sobrevida
- Indicação
- Todos pacientes com IC sistólica
sintomática
- Assintomáticos com disfunção diastólica
5. BRA
- Bloqueadores dos receptores de angiotensina
- Indicação
- Pacientes que não toleram IECA
- Mesmas indicações de IECA
- Fármacos
- Candesartan
- Valsartan
6. Antagonistas da aldosterona
- Indicação
- IC sistólica NYHA III e IV
- Fármacos
- Espironolactona
- Eplerenona
● Associação hidralazina + nitrato
- Indicado para pacientes com problemas renais
- Não responsivos ao IECA ou BRA
IC DESCOMPENSADA
- Causas
- Má adesão ao tratamento
- Dieta de Na+ inadequada
- HAS
- IAM
- Infecções
- TEP
- Fármacos cardiodepressora
- Anemia
- Abordagem inicial
- Monitorar sinais vitais
- O2 suplementar
- Acesso venoso
- Exames
- Hemograma
- Função renal
- Dosagem eletrólitos
- Marcadores de necrose miocárdica
- Descartar IAM
- Gasometria arterial
- RX tórax
- ECG
- Eco transtorácico
● Perfil clínico
- Quente → boa perfusão
- DC e RVP normais
- Frio → má perfusão
- Redução DC e aumento RVP
- Seco
- Sem sinais de congestão
- Indica boa pressão de
enchimento VE
- Úmido
- Com sinais de congestão
- Indica aumento da pressão de
enchimento VE
- Quente e úmido
- Usar diuréticos
- Vasodilatadores em casos graves
- Frio e úmido
- Inotrópicos vasodilatadores
- Dobutamina
- Dopamina
- Milrinona
- Frio e seco
- Hidratação cautelosa
● Perfil hemodinâmico
- B
- PA elevada + congestão pulmonar
- Edema pulmonar hipertensivo
- Captopril + nitroglicerina + furosemida
- C
- Choque cardiogênico
- Dobutamina ou outro inotrópico + nora
+ furosemida