8 - Oftalmopediatria

Prévia do material em texto

Oftalmopediatria 
________________________________________________________________ 
Introdução a oftalmopediatria: 
- A oftalmopediatria inclui:
• Exame oftalmológico (é sempre um desafio, mas pode ser realizado em crianças de 
todas as idades) 
• Erros refrativos
• Estrabismo
• Lucocorias (“pupila branca”) 
• Glaucoma congênito
• Obstrução das vias lacrimais
• Conjuntivites neonatais 
- O exame oftalmológico em crianças depende da:
• Idade da criança 
• Comportamento da criança 
• Limitações propedêuticas 
________________________________________________________________ 
Avaliação da acuidade visual em crianças pré-verbais: 
- Em crianças que ainda não falam não é possível determinar a 
acuidade visual pelos exames normalmente realizados em adultos 
- Opções em crianças:
• Reflexo de piscar induzido pela ameaça
• Tipo de fixação (avaliar se a criança acompanha o movimento de 
algum objeto) 
• Reação à oclusão do olho (ocluir um olho e observar a reação da 
criança) 
• Teste de olhar preferencial (Cartões de Teller) — um dos 
testes mais utilizados! 
• Potencial evocado visual 
________________________________________________________________ 
Alinhamento Ocular: 
- Na infância é muito comum ocorrer desvios oculares
- Principais desvios oculares: 
• Ortotropia: olhos sem desvio
• Exotropia/Estrabismo divergente: olho desviado para fora (temporalmente)
• Esotropia/Estrabismo convergente: olho desviado para dentro (nasalmente) 
• Hipertropia: olho desviado para cima
• Hipotropia: olho desviado para baixo 
Cartões de Teller
________________________________________________________________ 
Refração: 
- Existem várias formas para avaliar erros de refração em 
crianças:
• Réguas para esquiascopia: cada “bolinha” é uma lente de 
grau diferente. Avalia-se o reflexo no grau da criança
• Refrator automático portátil próprio para crianças 
- Esses exames devem ser realizados sempre sob cicloplegia 
________________________________________________________________ 
Biomicroscopia: 
- Avalia o segmento anterior do olho 
- Pode-se utilizar lâmpada de fenda portátil (em crianças pré-verbais ou que não 
colaboram) ou fixa (em crianças que já colaboram)
________________________________________________________________ 
Oftalmoscopia: 
- Necessita de meios transparentes ou com pouca turvação
- Pode ser realizada por:
• Oftalmoscopia direta:
• Avalia polo posterior (nervo óptico e mácula)
• Oftalmoscopia indireta:
• Avalia polo posterior e periferia 
• Necessita de midríase (diluir colírios de dilatação em crianças pequenas)
- Realizar sempre em crianças na primeira consulta 
________________________________________________________________ 
Erros refrativos na Infância: 
- Envolvem a Miopia, hipermetropia, astigmatismo 
- Ambliopia: 
• É a diminuição da acuidade visual 
• Ocorre devido a privação de estímulos nervosos ou diminuição de sinapses no 
corpo geniculado lateral durante período critico do desenvolvimento
• É irreversível após os 7 meses de idade 
• Cursa sem alterações orgânicas detectáveis em exames 
• Causada por:
• Estrabismo
• Erros de refração
• Privação (ex: opacidade corneana, catarata congênita, etc)
• Tratamento:
• Correção das causas (estrabismo, catarata, etc)
• Tampão (ocluir o olho bom, forçando o cérebro a enxergar com o “olho ruim”) 
- Anisometropia: 
• Erro refrativo diferente entre os olho
• Aumenta o risco de ambliopia (o cérebro escolhe um olho dominante)
- Correção com óculos ou lentes corretivas: 
• Sempre avaliar o grau sob ciclopegia
• As vezes tem que tampar o “olho bom” para diminuir o risco de ambliopia
- Prognóstico visual depende da:
• Idade
• Duração da privação visual
• Correção óptica precoce
• Associação com estrabismo

________________________________________________________________ 
Estrabismo: 
- É a perda do paralelismo ocular ocasionando desvio ocular
- Tipos:
• Motor (disfunção muscular)
• Acomodativo (defeito visual, geralmente hipermetropia)
• Misto 
- Pode ainda, ser adquirido ou congênito 
- A principal manifestação do estrabismo é a diplopia! 
- Exame ortóptico: avalia a motilidade ocular (ducções, versões, vergências) e medida 
do desvio em todas as posições do olhar
- O desvio pode ser medido por:
• Teste de Hirshberg: Reflexo de luz na córnea, avalia o estrabismo manifesto 
• Teste de krimsky: Mais preciso, utiliza lentes prismáticas de diferentes graus na 
frente de um dos olhos. Permite avaliar o tipo e o grau de desvio. 
• Teste de oclusão alternada: avalia foria + tropia. Utiliza lentes prismáticas 
- Pseudoestrabismo / Pseudoesotropia: 
• Crianças que parecem estrábicas mas não são 
• Muitas vezes essa impressão ocorre por uma diferente conformação de órbita, nariz 
e face da criança 
• No entanto, o reflexo pupilar é bem simétrico 
- Esotropia / Estrabismo Convergente: 
• É o desvio nasal do olho 
• Pode ser:
• Congênito (infantil): 
• Aparece até os 6 meses 
• Tratamento geralmente é cirúrgico até os 2 anos de idade 
• Geralmente não está associada a erros refrativos significativo 
• Associação com estrabismo vertical 
• Acomodativo: 
• Tratamento normalmente apenas com óculos 
• Associado com hipermetropia 
• Idade de aparecimento mais comum: entre os 2 e 3 anos 
• Parcialmente acomodativo (misto): 
• Tratamento: cirurgia + óculos
• Motor: 
• Não há associação com erros refrativos
• Tratamento cirúrgico
• Paralisia do VI par craniano:
• Etiologia vascular ou TCE 
• Tratamento cirúrgico ou com toxina botulínica 
• Tratamento cirúrgico: é realizado o recuo do músculo reto medial ou a ressecção do 
músculo reto lateral 
- Exotropia / Estrabismo Divergente: 
• Menos comum que a esotropia
• Causas:
• Perda de visão de um olho 
• Paralisia do III par craniano (exotropia paralítica) 
• Tratamento:
• Recuo do músculo reto lateral 
• Ressecção do músculo reto medial 
- Estrabismo Vertical: 
• Pode ser Hipotropia ou Hipertropia 
• Causado por paralisia do IV par craniano 
• É raro e bem menos frequente que os os estrabismo horizontais 
________________________________________________________________ 
Leucocorias: 
- “Pupila branca” 
- Verificada como perda do reflexo vermelho do olho no Teste do 
Olhinho 
- Principais causas: Retinoblastoma e Catarata congênita 
- Teste do olhinho ajuda a diagnosticar precocemente (não precisa 
ser feito por oftalmologista)
- Retinoblastoma: 
• Tumor maligno primário de células fotorreceptoras
• É o tumor maligno intraocular mais frequente na criança
• É tratável no início 
• No entanto, se tiver metástase tem 100% de mortalidade 
• Não tem relação genética na maioria dos casos
• Se for bilateral investigar casos hereditários
• Pode ser possível visualizar no fundo do olho, US e TC 
• A ecografia é o principal exame (imagens típicas de calcificação) 
• A leucocoria normalmente é a primeira manifestação 
• Estrabismo pode ocorrer 
• Tratamento com radioterapia localizada (braquiterapia) em estágios iniciais. Em 
estágios avançados é necessário retirar o globo ocular. 
- Catarata Congênita:
• Pode afetar desde o nascimento até os primeiros dias de vida
• Pode ser uni ou bipolar, total ou parcial 
• O tratamento precoce é essencial (no máximo até o 4º mês de vida) para evitar a 
ambliopia de privação 
________________________________________________________________ 
Retinopatia da Prematuridade: 
- É a malformação de vasos da retina em prematuros 
- Ocorre principalmente pelas altas taxas de oxigênio na incubadora da UTI Neonatal 
- Pode causar cegueira em casos severos 
- Fatores de risco:
• Prematuros com menos de 32 semanas de gestação 
• Menos de 1500g de peso ao nascimento 
• Oxigênioterapia (dose e tempo dependente) 
________________________________________________________________ 
Glaucoma Congênito: 
- Doença bastante grave
- Malformação do ângulo irido-corneano que impede a drenagem do humor aquoso, 
causandoaumento da pressão intraocular
- Causa danos irreversíveis (lesão de córnea e nervo óptico)
- Início até 2 anos de vida
- 75% são bilateral 
- Tratamento o mais precoce possível
- Na maioria das vezes o tratamento é cirúrgico 
- Mesmo com o tratamento, a evolução não é favorável 
________________________________________________________________ 
Obstrução congênita das vias lacrimais: 
- É a patologia lacrimal mais comum na criança 
- Mais frequentemente é unilateral (80 a 90%)
- Resolução espontânea na maioria dos casos
- Intervenção necessária apenas quando ocorrem sintomas mais graves, como 
conjuntivite de repetição 
- Exames complementares:
• Observação da fluoresceína nasal
• Dacriocistografia (RX) 
________________________________________________________________ 
Conjuntivite Neonatal: 
Conjuntivite Neonatal causada pela Neisseria Gonorrhoeae (Gonococo):
- Início entre o 2º e 5º dia 
- Se não tratada faz úlcera e perfuração da córnea (gonococo possui capacidade de 
penetrar na córnea íntegra) 
- Diagnóstico é clínico 
- Tratamento: sistêmico ou ocular 
- Profilaxia: Método de Credé (Nitrato de Prata) ou Método substitutivo (pomada 
oftalmológica com Eritromicina ou tetraciclina) 
Conjuntivite Neonatal causada pela Chlamydia Trachomatis:
- Início entre o 5º e 14º dia 
- Pode estar associada a pneumonia 
- Pode causar simbléfaro (conjuntiva tarsal aderida à conjuntiva bulbar) e cegueira 
devido à cicatrização conjuntival (tracoma) 
- Tratar os pais (infecção da criança indica infecção dos pais)