Leucemias e linfomas em pediatria

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Luciana Santos ATM 2023/2 
 
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Oncologia Pediátrica 
Leucemias e linfomas 
o Na criança as neoplasias geralmente afetam células do sistema sanguíneo e tecidos de sustentação, enquanto no 
adulto comprometem células epiteliais que recobrem diferentes órgãos. 
o Canceres pediátricos mais frequentes: leucemias, tumores de SNC e linfomas. 
o Neoplasias tendem a apresentar menor período de latência, crescem quase sempre rapidamente, em geral são 
invasivas e respondem melhor a quimioterapia. 
o A frequência de todos os tipos de câncer combinados, na criança e no adolescente, é geralmente maior no sexo 
masculino, em crianças <5 anos de idade e nos adolescentes de 15-19 anos. 
o Fatores de risco: 
Familiares como no retinoblastoma 
Síndromes genéticas: a trissomia do 21 por exemplo envolve o gene GATA1 que interfere na diferenciação celular 
e estes têm risco aumentado de leucemias – 20x maior, neoplasias de testículo, gástricas e hepáticas. A 
neurofibromatose é a mais frequente síndrome hereditária que predispõe a tumores. 
Radiação ionizante e não ionizante 
Drogas citotóxicas como Ciclofosfamida, Etoposídeo 
Exposição ao asbesto na infância, dietilestilbestrol, cloreto de vinila 
Vírus EpsteinBarr e vírus linfotrópico da célula T (HTLV1) 
o Sul e Sudeste do BR maior incidência de tumor de córtex de suprarrenal (TCSR) quando comparado ao mundo 
devido a mutação TP53 R337H. Risco de 12-18x maior que em outros países. 
o Os sinais e sintomas são inespecíficos e o estado geral pode não ser comprometido no início da doença. 
o Alterações no hemograma como LEUCOCITOSE/LEUCOPENIA, associadas a NEUTROPENIA ou PANCITOPENIA 
podem refletir infiltração da medula óssea por neoplasias como leucemias, linfomas, neuroblastoma, 
retinoblastoma. 
o DOR NOS MEMBROS associada a MAIS DE UM PARAMETRO ALTERADO NO HEMOGRAMA sugere neoplasia 
maligna e não doença reumatoide. 
o Cuidar uso de corticosteroides que podem mascarar o quadro clínico como também selecionar células leucemias 
resistentes 
Aspirado de medula óssea é indicado quando: 
 Depressão significativa e inexplicada de uma ou mais células 
 Blastos ou alterações leucoeritroblásticas no sangue periférico 
 Associação com Linfonodomegalia ou hepatoesplenomegalia inexplicada 
 Associação com massa mediastinal anterior 
 
Luciana Santos ATM 2023/2 
 
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Prevenção: 
o Na pediatria raramente é possível a prevenção primária do câncer pois os fatores ambientais exercem pouca ou 
nenhuma influência. Não existem medidas efetivas de prevenção primária para impedir o desenvolvimento de 
câncer nesta faixa etária, exceto vacinação contra hepatite B e HPV. 
 
LEUCEMIAS 
o São as neoplasias mais comuns da infância – 28% de todos os canceres na idade pediátrica. 
o Etiologia é desconhecida, mas existem fatores de risco diretamente relacionados: 
Radiação ionizante exposição pré-natal a radiografias, irradiação terapêutica 
Agentes quimioterápicos: alquilantes e epipodofilotoxinas – leucemia mieloide aguda 
Condições genéticas como Down (20x maior), neurofibromatose tipo 1, Sd de Klinefelter, Sd de Kostmann e 
anemia de Fanconi 
Tabagismo paterno e materno 
o Leucemia linfoide aguda é a mais comum – 80% dos casos, seguidas das mieloide agudas (15-20%). Leucemias 
mieloide crônicas são incomuns – 2-5%. 
 
LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA (LLA) 
o Dos 2-4 anos de vida, incomum no RN. Discreta predominância em meninos 1,2:1. 
o Origem na medula óssea com expansão das células progenitoras – multiplicação de linfoblastos com diminuição 
de precursores de eritrócitos, leucócitos normais e plaquetas. 
o Clínica: dor óssea é frequente em membros inferiores principalmente, pode ser intensa impedindo deambulação. 
Qualquer hora do dia, difícil controle com analgésicos. Artralgia e artrite pode confundir com doenças 
reumatológicas. Febre é prevalente (60% dos casos) – relacionada a citocinas pelas células. Palidez, astenia, 
petéquias, equimoses são comuns. 
o O diagnóstico é feito por meio de punção da medula óssea 
o Exame físico: fenômenos hemorrágicos, palidez, febre, hepatomegalia, esplenomegalia, linfonodomegalias 
generalizadas. Subtipo L2 pode ter sintomas respiratórios como tosse, dispneia etc. 
o Hemograma: anemia normocrômica e normocítica, com diminuição de reticulócitos. Leucocitose geralmente – 
pode haver hiperleucocitose (>50.000/mm3) que indica gravidade. Linfocitose, neutropenia podem ocorrer. 
Neutropenia grave quando <500/mm3 – maior risco de infecções graves. Trombocitopenia ocorre na maioria dos 
pacientes com contagem <100.000/mm3 – isolada é raro. 
o Solicita-se ureia, creatinina, eletrólitos, ácido úrico, gasometria, enzimas hepáticas, albumina, desidrogenase 
lática e sorologias. Se história de febre – hemocultura, urocultura e PCR. RX feito de acordo com queixas. 
o Envolvimento extramedular: SNC, testículos, fígado, rins, linfonodos e baço. 
o Diagnóstico é feito por meio de punção de medula óssea mielograma citomorfologia dos blastos. 
Diagnóstico de LLA 25% de linfoblastos na medula óssea – 3 subtipos de blastos – L1, L2, L3 – o mais comum é 
o L1. 
o Fatores prognósticos: 
Favoráveis: 1-9 anos, leucometria<50.000/mm3, linfoblastos precursores de células B, hiperdiploidia>50 
cromossomos, ETV6-RUNX1, doença residual mínima pós terapia de indução <0,01 
Desfavoráveis: <1 ano e >9 anos, leucometria>50.000/mm3, linfoblastos precursores de células T, 
hipodiploidia<44 cromossomos, BCR-ABL1, MLL-AF4 etc. 
o Em caso de suspeita ou diagnóstico de LLA não prescrever corticosteroides porque causam lise de blastos e 
dificultam o mielograma. 
o Tratamento é quimioterapia – taxa de sobrevida livre de doença de 82%. 
o Transplante de medula óssea é pouco indicado – só em recidivas precoces. 
 
LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA (LMA) 
o Mais prevalente em <2 anos e >10 anos, principalmente entre 15-20 anos. Sem diferença entre sexos. Maior 
incidência em negros, hispânicos e asiáticos. Subtipo M3 promielocítica hispânicos e latinos. 
o Alteração nas células precursoras hematopoiéticas primitivas da medula com expansão de células leucêmicas que 
não completam a diferenciação normal. 
o Células leucêmicas – mieloblastos infiltração da medula óssea diminuição de células progenitoras normais. 
o Palidez, astenia, fenômenos hemorrágicos, geralmente início súbito e piora gradativa. Pode ter febre secundária 
a infecção associada. Dor óssea é menos frequente. 
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o Doença extramedular: hipertrofia gengival, hepatoesplenomegalia, linfonodomegalias, alterações de pele, 
comprometimento do SNC e raramente testicular. 
o Hemograma: anemia normocrômica e normocítica, leucopenia, e mais frequente leucocitose, associada a 
Plaquetopenia e mieloblastos presentes. 20% dos pacientes com leucócitos>100.000/mm3. 
o Mielograma confirma o diagnóstico. Nova classificação da OMS aceita presença de no mínimo 20% de 
mieloblastos na medula óssea para diagnóstico da LMA. 
o Há alterações genéticas que ocorrem em 75% dos casos e são consideradas como fatores de risco. 
o Necessitam de terapia de suporte imediata pois em geral necessitam de transfusão, tratamento de infecções 
associadas e distúrbios metabólicos associados a hiperleucocitose. 
o Sobrevida livre varia de 25-50%. Há resistência a quimioterapia e mortalidade relacionada ao tratamento. 
o Quimioterapia intensa associada com vários ciclos de Citarabina em altas doses após a remissão. 
 
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA (LMC) 
o Rara na infância – 2-5% das leucemias. 80% em >4 anos com incidência aumentando com a idade. 
o Nos adultos é relacionada a radiação ionizante, mas não foi conclusivo nas crianças. 
o Doença mieloproliferativa com hiperplasia mieloide da medula, hematopoese extramedular e leucocitose com 
precursores mieloide no sangue periférico. 
o Marcador citogenético específico = CROMOSSOMO PHILADELPHIA (PH) – em 95% dos pacientes com LMC. 
Possui três fases de evolução: 
 Crônica: estabilidade por vários anos (3-4),assintomáticos ou sintomas inespecíficos como astenia, perda de peso, 
cefaleia, sudorese, febrícula. 70% têm esplenomegalia. Leucócitos geralmente muito elevados >50.000/mm3 com 
desvio a esquerda, sem blastos. Plaquetas normais. 
 Acelerada: gradual ou abrupta; piora dos sintomas. 3-6 meses, sintomas relacionados a anemia com fenômenos 
hemorrágicos e dor óssea. Hepatoesplenomegalia. Hemograma com anemia, leucócitos e blastos aumentados, 
plaquetas diminuem <100.000. 
 Blástica: súbita, piora dos sintomas inclusive hemorrágicos. Hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia, não há 
resposta eficaz ao tratamento e podem sobreviver somente 6 meses. Anemia grave, leucocitose com aumento 
de blastos, plaquetas <20.000. Ácido úrico e desidrogenase lática aumentados. Mielograma confirma o 
diagnóstico junto com a presença do cromossomo Philadelphia. 
 Transplante de medula óssea permanece como a melhor indicação para crianças com LMC; indicado 
precocemente para melhor sobrevida – até 80% se iniciado no 1º ano da fase crônica. 
 Fase blástica é resistente a quimioterápicos com sobrevida de 3-6 meses. Pouco benefício do TMO. 
 
LINFOMAS 
LINFOMAS NÃO HODGKIN (LNH) 
o Origem no sistema imunológico – transformação de céls progenitoras de origem linfoide em diferentes momentos 
da maturação. Classificado com base nas diferentes linhagens linfoides que lhe dão origem. 
o Incidência maior no Brasil de crianças de 1-4 anos. 
o Causas do LNH podem ser a infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV) e a malária – cofatores, porém inconclusivo. 
o Diagnóstico requer análise histopatológica da massa/líquido mais representativo. Massa mediastinal – alto risco 
cardíaco e respiratório – pode-se tentar por líquido pleural ou mielograma. o ideal para diagnóstico é a exérese 
de um linfonodo inteiro ou uma biópsia da massa suspeita de pelo menos 1cm3/ 
o Deve-se tentar o diagnóstico por linfonodoos periféricos sempre que presentes. 
3 subgrupos dos LNH (OMS): 
 Linfomas de células B (Burkitt e difuso de grandes células) linfomas de Burkitt (lB) são caracterizados por céls 
linfoides monomórficas que tem aspecto de céu estrelado translocações específicas no oncogenes C-MYC. 
 Linfomas linfoblásticos T e pré-B maioria tem origem nas células T (80%). 
 Linfomas de grandes células anaplásicos 
Clínica: 
o Variam com o tipo histológico e local primário. 
o Linfoma de Burkitt (LB): de acordo com a maior ou menor presença do DNA do EBV pode ser endêmico ou 
esporádico – associados a massas mandibulares que atinge os dentes principalmente molares dor de dente é 
o principal sintoma. Pode haver envolvimento orbital evoluindo com compressão de pares cranianos (III, IV e VI). 
Pode haver massa extradural dor nas costas que pode levar a paraplegia. INVAGINAÇÃO INTESTINAL é pouco 
frequente, mas bastante típica de LB invaginação em >2 anos sempre pensar em LB. 
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o Burkitt esporádico/americano: compromete linfonodos do mesentério massas abdominais com dor sem sinais 
de obstrução, aumento de volume do abdome, compressão de estruturas como fígado e árvore biliar. 
o Linfomas B difusos de grandes células: compromete linfonodos de múltiplas cadeias – raro no SNC e medula. 
o Linfomas B linfoblásticos: doença mais localizada em pele, tecidos moles, ossos 
o Linfomas T linfoblásticos: massa mediastinal e/ou adenopatia cervical/supraclavicular. 
o Linfomas anaplásicos de grandes células: extranodal em 60% - pele, ossos e partes moles. Sintomas B são 
frequentes febre prolongada, perda de peso e prurido em adolescentes. 
Exames: 
o Hemograma: pode ser normal porque a maioria dos linfomas não acomete a medula óssea. 
o VHS: aumentado – inespecífico 
o DHL: fator prognóstico no linfoma de céls B – quanto mais elevada pior 
o Ácido úrico: pela morte celular espontânea é elevado 
o Ureia e creatinina: elevadas pela infiltração linfomatosa renal e lise tumoral 
o TGO/TGP/GamaGT: infiltração do parênquima hepático ou compressão das vias biliares pela massa abdominal 
o Eletrólitos: Na, K, Ca, P, Mg – síndrome de lise e função renal 
o Mielograma de 3 pontos diferentes: infiltração da medula pelo linfoma pode ser focal 
o Imunofenotipagem do mielograma, líquido pleural e ascítico e LCR 
o Coleta de LCR 
Imagem: 
o RX de tórax: massa mediastinal, metástases pulmonares e infecções associadas 
o US de abdome: avaliar cavidade 
o US de tórax: derrame pleural 
o Ecocardiograma: derrame pericárdico e infiltração 
o TC de tórax e abdome 
o RNM de crânio: para comprometimento do SNC 
o RNM de coluna: compressão radicular emergência 
Dx diferencial: 
o Doenças infecciosas que cursam com febre, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia 
o Linfonodos: múltiplas cadeias com hepatoesplenomegalias, geralmente endurecidos, coalescentes, aderidos aos 
planos profundos, com linfonodos satélites, sem sinais inflamatórios como calor, rubor, flutuação, pouco 
dolorosos. São geralmente maiores no linfoma (>2,5cm) com crescimento progressivo. Ausência de sinais 
flogísticos. 
Fatores de risco para linfomas: 
o Linfadenopatia com linfonodos de crescimento progressivo, que na suspeita de infecção não involuíram como o 
esperado 
o Febre >7 dias sem outro diagnóstico 
o Hepato ou esplenomegalia associada 
o Perda de peso acentuada (>10%) nos últimos 2 meses 
o Sudorese profunda e/ou prurido em pacientes adolescentes 
Fatores prognósticos para linfomas: 
o Estadiamento 
o Má resposta ao tratamento 
o Nível de DHL ao diagnóstico – principalmente no tipo B 
o Tratamento instituído 
Tratamento 
o Sempre quimioterapia 
o Mesmo de forma localizada o linfoma é uma doença sistêmica 
 
LINFOMA/DOENÇA DE HODGKIN (DH) 
o Células de Reed-Sternberg = células gigantes multinucleadas 
o Países industrializados tem pico aos 20 anos, e mais tarde, ao redor dos 50 anos. Países em desenvolvimento o 
pico ocorre antes da adolescência. Forma infantil predomina no sexo masculino e em adolescentes é igual em 
ambos os sexos. 
o DH é rara em <5 anos; é rara em crianças, mas comum em imunodeficientes 
o Exposição intensa e precoce a agentes infecciosos poderia aumentar o risco da forma infantil da doença – EBV. 
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o Diagnóstico como no LNH é feita pela biópsia do local comprometido e maior representatividade. Grande maioria 
dos casos é linfonodal periférico. Mesmo que haja manifestações mediastinais ou abdominais, elas tem 
comprometimento periférico associado. 
Classificação de Rye quatro subtipos histológicos na DH 
 Predomínio linfocitário (PL) 
 Celularidade mista (CM) 
 Depleção linfocitária 
 Esclerose nodular 
 Com a quimio não tem mais relevância no prognóstico a classificação 
Clínica 
o Linfonodal periférica cervical e supraclavicular – linfonodos endurecidos, não são únicos formando um 
conglomerado de linfonodos no qual um é maior e mais central e outros menores coalescentes e aderidos aos 
planos profundos. Podem ser avermelhados e sensíveis a palpação, mas não são dolorosos como os processos 
inflamatórios. 
o Febre diária >38 graus, anorexia, fadiga, prurido e perda de peso lenta e progressiva. 
o Sintomas sistêmicos são mais frequentes na doença avançada 
o Contagems no hemograma não tem especificidade; pode haver manifestações autoimunes como anemia 
hemolítica autoimune, neutropenia autoimune, Plaquetopenia autoimune e Sd nefrótica. 
Dx diferencial com: 
o Mononucleose, tuberculose, toxoplasmose, citomegalovirose e quando localizada a doença da arranhadura do 
gato. 
o Linfomas não Hodgkin mais agressivos e histórias mais curtas; tem mais alterações bioquímicas de ácido úrico 
e DHL. 
o Linfoma Hodgkin indolente, aumento de linfonodos de semanas a meses 
Classificação de Ann Arbor (estadiamento): 
 Estádio I: uma cadeia de linfonodos ou um local/órgão extralinfático 
 Estádio II: duas ou mais regiões linfonodais ou órgãos do mesmo lado do diafragma 
 Estádio III: acima e abaixo do diafragma ou extralinfático. 
 Estágio IV: comprometimento difuso/sistêmicode um ou mais órgãos extralinfáticos ou tecidos c/ ou s/ 
envolvimento de linfonodos 
Tratamento: 
o Quimioterapia sistêmica – pode ser associada a radioterapia 
o Esquema mais usado em pediatria é o OPPA = Vincristina, Procarbazina, Prednisona e Doxorrubicina, intercalados 
com ABVD = Doxorrubicina, Bleomicina, Vimblastina e Dacarbazina. 
 
Referência: 
Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, 4a edição, Barueri, SP: Manole, 2017.