Caso Clínico: Fratura Trocantérica de Fêmur

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CURSO: ENFERMAGEM 
DISCIPLINA: SEMIOLOGIA EM ENFERMAGEM 
 
Caso Clínico 
 
L. M. R., sexo feminino, 75 anos, cor branca, viúva, aposentada, 1º grau incompleto, dona de 
casa, reside sozinha em Novo Hamburgo. Diagnóstico médico de fratura trocantérica de fêmur 
direito, sendo encaminhada para o Hospital Municipal de SL para tratamento cirúrgico. 
 
S: Informa ter sofrido queda da própria altura em 10/02/2016, evoluindo com dor intensa e 
limitação funcional coxo-femural direita. Queixa-se de dor intensa na região coxo-femural direita, 
impossibilidade de deambulação e insônia. Informa ter um padrão de alimentação quantitativa e 
qualitativamente inadequada: come pouco, queixa-se de inapetência, ingere apenas cerca de 3 
copos de líquidos (água, café, mingau e suco de frutas natural). Relata alteração de peso nos 
últimos meses, peso anterior 62Kg, peso atual 50 Kg, diz que o apetite sofreu redução significativa 
após a morte do marido no final do ano (isomento social). 
 
O: Cliente consciente, atenta, orientada no tempo e espaço, eloquente, aparentando a idade que 
tem. Peso 50 kg, altura 1,62 m. GW 15, escala da dor 4 no periodo, Biótipo normolíneo, cabelos 
lisos, distribuição uniforme, crânio e couro cabeludo íntegros, limpos. Olhos simétricos, esclera 
branca, pupilas isocóricas médias e fotorreagentes, mucosa pouco úmida e hipocorada. Acuidade 
visual diminuída. Acuidade auditiva preservada. Mucosas labial e bucal íntegras, secas e 
hipocoradas. Próteses dentárias superior e inferior limpas e pouco adaptadas (devido a perda de 
peso). Língua e amígdalas sem alteração. Ausência de nódulos e massas palpáveis na região 
anterior e posterior do pescoço. 
Tórax sem alteração de cor e forma, mamas indolores, ausência de nódulos e secreções, mamilos 
simétricos, musculatura hipotrófica, respiração torácica superficial com freqüência de 24 
incursões respiratórias por minuto. Na ausculta pulmonar percebe-se murmúrios vesiculares 
diminuídos em lobo inferior de ambos os pulmões; a ausculta cardíaca apresenta bulhas 
arrítmicas; pressão arterial no momento 90x60 mmHg, oscilando de 110x80 a 80x50, nas últimas 
24 horas (folha de sinais vitais); pulso 90 batimentos por minuto, filiforme e irregular, simético 
em extremidades superiores e inferiores; temperatura corporal 37,7oC. 
Dieta VO com pouca aceitação no periodo, Faz uso de cateter duplo lumem na subclávia direita, 
infundindo SF0,9% á 10ml/h na via distal e na via proximal infundindo SG0,5% 1000ml mais 
NACL 20% 10ml mais KCL 10% 20ml á 25 ml/h em AI, Abdome peristáltico, flácido, livre à 
palpação, parede abdominal íntegra, com presença de RHA+, musculatura relaxada, ausência de 
visceromegalias.Realizado curativo no catetr central sem presença de hiperemia. Eliminações 
urinárias espontânea ± 800ml nas últimas 24 horas (uma micção foi desprezada sem que o volume 
fosse medido e anotado, apresenta aspecto cha da india). 
Ao exame dos membros superiores e inferior, no membro inferior esquerdo a musculatura 
apresenta hipotrófica, turgor cutâneo diminuído, apresenta área de hiperemia, na região da 
sacrococcígea apresenta lesão grau I, pele integra, mas com hiperemia, orientado a equipe a 
colocar dersani no local e observar. Não apresenta Alteração da temperatura nas áreas de 
hiperemias. Demais áreas sem alteração de movimentação e força preservadas. MID com 
movimentação prejudicada, força ausente, movimentação de articulação do pé e artelhos 
preservada, boa perfusão capilar, sem edemas. Mantendo tração transesquelética com 6Kg em 
MID. Eliminações intestinais ausentes no período. 
C: Manter cuidados de enfermagem 
Observar nível de consciência 
Observar sangramento 
Observar padrão ventilatório 
Alterações hemodinâmica comunicar a equipe