CICLO MENSTRUAL E ANTICONCEPÇÃO

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CICLO MENSTRUAL
Define-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 ± 7
dias, fluxo durando 4 ± 2 dias, e perda média de 20 a
60mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de
sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo
menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam
entre as mulheres e, com frequência, em uma mesma
mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva. Em
um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os
intervalos entre os ciclos menstruais foram mais
irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos
três anos antes da menopausa. Especificamente, é
comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a
fase inicial de transição até a menopausa, mas tal
tendência é seguida por prolongamento no intervalo na
fase final de transição. O ciclo menstrual varia menos
entre 20 e 40 anos de idade.
Quando observado sob a perspectiva da função ovariana,
o ciclo menstrual pode ser definido em fase folicular
pré-ovulatória e fase lútea pós-ovulatória. As fases
correspondentes no endométrio denominam-se fase
proliferativa e fase secretora. Para a maioria das
mulheres, a fase lútea do ciclo menstrual é estável,
durando entre 13 e 14 dias. Consequentemente, variações
no período do ciclo normal geralmente resultam de
variações na duração da fase folicular.
OVÁRIO
Morfologia ovariana
O ovário humano adulto é oval, com 2 a 5 cm de
comprimento, 1,5 a 3 cm de largura e 0,5 a 1,5 cm de
espessura. Durante os anos reprodutivos, cada ovário
pesa entre 5 e 10 g. O ovário é formado por três partes:
região cortical externa, que contém o epitélio germinal e os
folículos; região medular, formada por tecido conectivo,
células contráteis tipo mioide e células inters- ticiais; e um
hilo, que contém vasos sanguíneos, vasos linfáti- cos e
nervos que entram no ovário.
Os ovários têm duas funções inter-relacionadas: geração
de oócitos maduros e produção de hormônios esteróides e
peptídeos que criam um ambiente no qual é possível
haver fertilização e subsequente implantação no
endométrio. As funções endócrinas do ovário estão
intimamente correlacionadas com
o surgimento e o desaparecimento morfológico dos
folículos e do corpo lúteo.
Embriologia do ovário
O ovário se desenvolve a partir de três fontes celulares
prin- cipais: (1) células germinativas primordiais, que
surgem da endoderme da vesícula umbilical e se
diferenciam no oogô- nio primário; (2) células epiteliais
celômicas, que se desenvol- vem em células da granulosa
e (3) células mesenquimatosas da ponte gonadal, que se
transformam no estroma ovariano.
As células germinativas primordiais são identificadas na
vesícula umbilical logo na terceira semana de gestação.
Essas células iniciam sua migração para a ponte gonadal
durante a sexta semana de gestação e geram os cordões
sexuais primários. Não é possível distinguir o ovário dos
testículos por critérios histológicos até aproximadamente
10 a 11 semanas da vida fetal.
Após atingirem a gônada, as células primordiais continuam
a se multiplicar por meio de sucessivas divisões mitóticas.
Iniciando na 12 semana de gestação, um subgrupo de
oogônios entra em meiose para se transformar em oócitos
primários. Os oócitos primários são circundados por uma
única camada de células da granulosa achatadas, criando
um folículo primordial.
Perda de oócitos com a idade
Todos os oogônios se desenvolvem em oócitos primários
ou sofrem atresia. Com base nos conhecimentos atuais
sobre a função ovariana, a geração pós-natal de oócitos é
impossível, o que é muito diferente da situação observada
no sexo mascu- lino, em que espermatozoides são
produzidos continuamente durante toda a vida adulta. Em
trabalhos recentes sugeriu-se que células-tronco
ovarianas seriam capazes de gerar oócitos maduros, mas
esse campo de pesquisa é altamente controverso.
O número máximo de oogônios é atingido na 20 semana
de gestação, ocasião em que de 6 a 7 milhões de
oogônios estão presentes no ovário. Aproximadamente 1
ou 2 milhões de oogônios estão presentes no momento do
nascimento. Menos de 400 mil estarão presentes no início
da puberdade, dos quais menos de 500 destinados a
ovular. Portanto, a maioria das células germinativas se
perde por atresia.
Atualmente há fortes evidências de que a atresia folicular
não é um processo passivo e necrótico, mas um processo
ativo com controle hormonal preciso, denominado
apoptose. A apoptose inicia-se na vida intrauterina e
persiste ao longo de todo o período reprodutivo.
Divisão meiótica durante a maturação de oócitos
Conforme mencionado anteriormente, os oogônios
primários entram em meiose na vida intrauterina para se
transformarem em oócitos primários. O desenvolvimento
desses oócitos é inibido na prófase I, durante a divisão
meiótica. A divisão meiótica prossegue na ovulação, em
resposta ao pico de LH. Uma vez mais, ocorre inibição do
processo, desta feita na me- táfase meiótica. Acredita-se
que essa inibição da meiose antes da ovulação resulte da
produção de um inibidor de maturação de oócitos (OMI, de
oocyte maturation inhibitor) pelas células da granulosa. A
meiose somente se completa se houver fertilização.
A conclusão da primeira divisão meiótica dentro do oócito
resulta na produção de um corpo polar que contém
material cromossômico e uma quantidade mínima de
citoplasma. Com a conclusão da meiose, após a
fertilização, ocorre a extrusão de um segundo corpo polar.
O núcleo materno, denominado pró-núcleo, funde-se com
o pró-núcleo paterno para gerar um pré-embrião com
cariótipo 46,XX ou 46,XY.
Células do estroma
O estroma ovariano contém células intersticiais, células de
tecido conectivo e células contráteis. Dessas, as células
de tecido conectivo proporcionam apoio estrutural para o
ovário. As células intersticiais que circundam folículos em
desenvolvimento diferenciam-se em células tecais. Sob
estimulação das gonadotrofinas, essas células aumentam
de tamanho e armazenam lipídeos, o que é característico
de células produtoras de esteroides.
Outro grupo de células intersticiais encontra-se no hilo
ovariano, sendo, portanto, conhecidas como células
hilares. Essas células se assemelham às células
testiculares de Leydig, sendo que hiperplasia ou
alterações neoplásicas nas células hilares podem resultar
em virilização em razão de secreção excessiva de
testosterona. A função normal dessas células é
desconhecida, embora sua íntima associação com vasos
sanguíneos e neurônios sugira que possam transportar
sinais sistêmicos para o restante do ovário.
PRODUÇÃO DE HORMÔNIOS PELOS OVÁRIOS
Esteroidogênese ovariana
O ovário em funcionamento normal sintetiza e secreta hor-
mônios esteroides sexuais – estrogênios, androgênios e
pro- gesterona – com padrão de controle preciso que, em
parte, é determinado pelas gonadotrofinas hipofisárias,
FSH e LH. Os produtos secretórios mais importantes da
biossíntese de esteroides pelos ovários são a
progesterona e o estradiol. Entretanto, o ovário também
secreta estrona, androstenediona e
17a−hidroxiprogesterona. Os hormônios esteróides
sexuais desempenham papel importante no ciclo
menstrual preparando o útero para implantação do óvulo
fertilizado. Se a implantação não ocorrer, a
esteroidogênese ovariana declina, o endo- métrio
degenera e ocorre a menstruação.
Teoria das duas células da esteroidogênese ovariana
A biossíntese do estrogênio exige a ação combinada de
duas gonado- trofinas (LH e FSH) sobre dois tipos de
células (célula da teca e célula da granulosa).
Originalmente proposto por Falck em 1959, esse conceito
é conhecido como teoria das duas células na
esteroidogênese ovariana. Até o estágio antral final do
desenvolvimento folicular, a expressão do receptor de LH
limita-se ao compartimento tecal, e a expressão do
receptor de FSH limita-se às células da granulosa.
As células da teca expressam todas as enzimas
necessárias à produção de androstenediona. Isso inclui
níveis elevados de expressão do gene CYP17, cujo
produto enzimático catalisa a 17-hidroxilação – etapa
limitante para a taxa na conversão de progesterona em
androgênio. Essa enzima está ausentenas células da
granulosa, o que as torna incapazes de produzir o
precursor necessário para a produção de estrogênio.
Portanto, as células da teca são a fonte primária de
precursores estrogênicos das células da granulosa.
Em resposta à estimulação do LH, as células tecais
sintetizam androgênios, androstenediona e testosterona.
Esses androgênios são secretados no líquido extracelular
e se difundem pela membrana basal até as células da
granulosa fornecendo os precursores para a produção de
estrogênio. Ao contrário das células tecais, as células da
granulosa expressam níveis elevados de atividade
aromatase em resposta à estimulação do FSH. Portanto,
essas células convertem, com eficiência, androgênios em
estrogênios, principalmente em estradiol, que é um
estrogênio potente. Em resumo, a esteroidogênese
ovariana depende da ação de LH e FSH atuando de forma
independente, respec- tivamente, sobre as células tecais e
da granulosa
CONTRACEPÇÃO
Para as mulheres em idade reprodutiva, as necessidades
contraceptivas ou a gravidez programada devem ser
discutidas anualmente. O aconselhamento contraceptivo
deve incluir a instrução sobre os métodos, seu uso,
eficácia, efeitos colaterais, benefícios não contraceptivos e
contraindicações.
Os métodos atualmente estão agrupados de acordo com
sua efetividade e não mais em função do tipo de
contracepção. Os considerados de primeira linha são
aqueles mais efetivos e caracterizados pela facilidade de
uso. Esses métodos requerem mínima motivação da
usuária ou intervenção e apresentam índice de gravidez
não desejada inferior a 2 em 100 durante o primeiro ano
de uso. Como esperado, esses métodos de primeira linha
proporcionam a maior duração de efeito contraceptivo e
requerem o menor número de consultas de retorno. Entre
os métodos de primeira linha estão dispositivos
intrauterinos, implantes contraceptivos e diversos métodos
de esterilização feminina e masculina. A redução do
número de gravidezes indesejadas é mais facilmente
obtida aumentando-se o uso desses métodos de primeira
linha.
Os métodos de segunda linha incluem contraceptivos
hormonais sistêmicos disponíveis em comprimidos orais,
injeção intramuscular, adesivos transdérmicos ou anéis
transvaginais. Somados, a taxa de fracasso esperado
varia entre 3 e 9% durante o primeiro ano. Esta taxa alta
provavelmente é reflexo de uso inadequado sem nova
dosagem no intervalo apropriado. Os sistemas
automatizados de lembrete para esses métodos de
segunda linha têm se mostrado ineficazes.
Os métodos de terceira linha incluem métodos de
barreira para homens e mulheres, assim como métodos de
consciência corporal, como as tabelas com base no ciclo
menstrual. A taxa de fracasso esperada varia entre 10 e
20% no primeiro ano de uso. Contudo, a eficácia aumenta
com o uso consistente e correto.
Entre os métodos de quarta linha estão as formulações
espermicidas, com taxa de insucesso entre 21 e 30% no
primeiro ano de uso. O coito interrompido é tão
imprevisível que alguns autores concluíram que não faz
parte dos métodos contraceptivos.
Lactação
Aproximadamente 20% das mulheres que amamentam
ovulam em torno do terceiro mês de pós-parto. A ovulação
frequentemente precede a menstruação e essas mulheres
correm risco de gravidez não planejada. Para as mulheres
que amamentam de forma intermitente deve-se iniciar
contracepção efetiva como se não estivessem
amamentando. Além disso, a contracepção é essencial
após a primeira menstruação, a não ser que se esteja
planejando nova gravidez.
Dos métodos disponíveis, o dispositivo intrauterino de
cobre em lactantes está na categoria 1 ou 2, ou seja, as
vantagens consistentemente superam os riscos.
Considerando que os contraceptivos orais contendo
apenas progestogênio têm pouco efeito sobre a lactação,
eles são preferidos por alguns para serem usados por até
seis meses nas mulheres que estejam praticando
aleitamento materno exclusivo. A contracepção apenas
com progestogênio pode ser iniciada com seis semanas
de pós-parto para aquelas que estejam praticando
aleitamento materno exclusivo, ou com três semanas,
caso o aleitamento não seja exclusivo. A contracepção
com combinação de hormônios pode ser iniciada seis
semanas após o nascimento, caso o aleitamento esteja
bem estabelecido e o estado nutricional do lactente esteja
sendo acompanhado. Também pode ser iniciada com
quatro semanas de parto se a aderência ao
acompanhamento previsto para o pós-parto for uma
preocupação e se não houver risco de tromboembolismo
venoso (TEV).
As preocupações acerca do uso de contraceptivos orais
durante aleitamento estão baseadas em possibilidades
teóricas e biologicamente plausíveis – mas não
comprovadas – de que os progestogênios sistêmicos
interfeririam com a produção de leite. É importante
ressaltar que os contraceptivos hormonais não parecem
afetar a qualidade do leite materno. Quantidades mínimas
dos hormônios são excretadas no leite materno, mas não
há relatos de efeitos adversos nos lactentes.
Adolescência e perimenopausa
No caso das adolescentes, o aconselhamento sobre
métodos contraceptivos deve idealmente ser realizado
antes do início da atividade sexual.
Na perimenopausa, a ovulação se torna irregular e a
fertilidade oscila. Entretanto, é possível haver gravidez. É
importante ressaltar que a gravidez em idade materna
avançada implica riscos aumentados de morbidade e
mortalidade relacionados com a gestação. As mulheres
nesse grupo também podem apresentar problemas
clínicos coexistentes capazes de contraindicar alguns
métodos. Finalmente, os sintomas da perimenopausa
podem estar presentes nesse grupo e talvez sejam
aliviados com os métodos hormonais.
Ciclo menstrual:
21 a 35 dias.
- Fase folicular: em torno de 14 dias
Começa no primeiro dia do ciclo, primeiro dia de
sangramento menstrual.
No início dessa fase, a concentração de estrogênio e
progesterona é baixa, o que leva à produção do FSH,
que age estimulando o desenvolvimento de folículos
nos ovários.
Posteriormente, os folículos começam a aumentar a
produção de estrogênio.
- Fase ovulatória: 16 a 32 horas
Aumento súbito do hormônio luteinizante (LH). Estimula
o rompimento do folículo ovariano para que o óvulo seja
liberado. A fase ovulatória termina após o óvulo ser
liberado.
- Fase lútea (após liberação do óvulo): até 14
dias
O folículo rompido forma o corpo lúteo que, além de
estrogênio, produz maior quantidade de progesterona.
Quando não há gestação o corpo lúteo regride,
interrompe a produção de hormônios e é absorvido. Os
níveis de estrogênio e progesterona diminuem e o
endométrio, que não consegue mais se manter, se
descama, dando início à menstruação.
Anticoncepção:
Primeira linha: dispositivos intrauterinos, implantes
contraceptivos e diversos métodos de esterilização
feminina e masculina.
Segunda linha: contraceptivos hormonais sistêmicos
disponíveis em comprimidos orais, injeção
intramuscular, adesivos transdérmicos ou anéis
transvaginais.
Terceira linha: métodos de barreira para homens e
mulheres, assim como métodos de consciência
corporal, como as tabelas com base no ciclo menstrual.
Quarta linha: espermicidas.