AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E LABORATORIAL DE CRIANÇAS INTERNADAS EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSTITAL DO OESTE DO PARANÁ

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CENTRO UNIVERSITÁRIO ASSIS GURGACZ
ANA CAROLINA LUNKES REFFATTI
BIANCA WATANABE
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E LABORATORIAL DE CRIANÇAS INTERNADAS EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSTITAL DO OESTE DO PARANÁ
CASCAVEL
2018
CENTRO UNIVERSITÁRIO ASSIS GURGACZ
ANA CAROLINA LUNKES REFFATTI
BIANCA WATANABE
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E LABORATORIAL DE CRIANÇAS INTERNADAS EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSTITAL DO OESTE DO PARANÁ
Trabalho apresentado à disciplina– Trabalho de Conclusão de Curso -Projeto como requisito parcial para obtenção da aprovação semestral no Curso de Nutrição do Centro Universitário Assis Gurgacz.
Professor (a) Orientador (a): Débora Poletto Pappen
CASCAVEL
2018
SUMÁRIO
RESUMO	4
1 ASSUNTO / TEMA	6
1.1 JUSTIFICATIZVA	6
1.2 FORMULAÇÃO DO PROBLEMA	7
1.1 FORMULAÇÃO DAS HIPÓTESES	7
1.2 OBJETIVOS DA PESQUISA	7
1.2.1 Objetivo Geral	7
1.2.2 Objetivos Específicos	7
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA	.8
2.1 Estado nutricional	8
2.1.1 Desnutrição	8
2.1.2 Avaliação Nutricional	8
2.1.3 ANTROPOMETRIA	8
2.1.4 AVALIAÇÃO LABORATORIAL	9
2.1.5 Hemograma	10
2.1.6 Cálcio	10
2.1.7 Magnésio	10
3 ENCAMINHAMENTO METODOLÓGICO	12
3.1 Tipo de estudo	12
3.2 Características da população e plano de recrutamento	12
3.3 Como e quem irá obter o consentimento/assentimento	12
3.4 Descrição dos procedimentos para a execução do projeto	13
3.5 Descrição de métodos que afetem os participantes da pesquisa e análise crítica de riscos e benefícios, bem como medidas que minimizem e/ou eliminem tais riscos	13
3.6 Previsão de indenização e ressarcimento de gastos aos participantes	13
3.7 Critérios para suspender ou encerrar a pesquisa	14
3.8 Local de realização das várias etapas e infraestrutura necessária	14
3.9 Explicitação das responsabilidades de cada um dos envolvidos na pesquisa	14
3.10 Explicitação acerca da propriedade das informações geradas pela pesquisa, sobre o uso e destino das informações/dados coletados, bem como medidas de proteção relativas à privacidade e confidencialidade das informações obtidas para realização do estudo, local e tempo de armazenamento	14
3.11 Orçamento	15
3.12 Cronograma de atividades	15
3.13 Análise dos Resultados e explicitação de que os resultados da pesquisa serão tornados públicos, sejam eles favoráveis ou não	15
REFERÊNCIAS	16
RESUMO 
A pesquisa irá abordar desde a avaliação nutricional de crianças hospitalizadas até seu estado nutricional, avaliando assim os exames laboratoriais e métodos da antropometria. Consta a importância do papel do nutricionista nesses casos, tendo como objetivo analisar os resultados encontrados em comparação com seu estado nutricional e valores de referências.
INTRODUÇÃO 
Segundo o manual de orientações departamento cientifico de nutrulogia (2009) a avaliação do estado nutricional tem se tornado aspecto cada vez mais importante no estabelecimento de situações de risco, no diagnóstico nutricional e no planejamento de ações de promoção à saúde e prevenção de doenças. Sua importância é reconhecida tanto na atenção primária, para acompanhar o crescimento e a saúde da criança e do adolescente, quanto na detecção precoce de distúrbios nutricionais, seja desnutrição, seja obesidade.
A avaliação nutricional é uma etapa de extrema importância na fase da criança, ela pode favorecer a identificação do risco nutricional e a garantia da monitoração para que os profissionais da área conheçam as condições de saúde dos pacientes pediátricos, A avaliação é um instrumento de diagnóstico, já que mede de diversas maneiras as condições nutricionais do organismo, podendo assim o estado nutricional de uma população definir um excelente indicador de sua qualidade de vida.
Há um desequilíbrio entre consumo e necessidade nutricional, em decorrência do consumo insuficiente para atender as necessidades nutricionais, pode ter como consequência doenças carências, como exemplo da desnutrição energética proteica, anemia ferropriva, hipovitaminose, entre outras.
A definição de métodos a serem utilizados na avaliação do estado nutricional diference entre diretos e indiretos. Os métodos diretos são classificados, ainda de acordo com o tipo de abordagem, em objetivos (abordagem quantitativa) e subjetivos (abordagem qualitativa). Os métodos objetivos compreendem os exames antropométricos (peso, altura, dobra cutânea); exames laboratoriais (hemoglobina, colesterol etc); exame clínico nutricional (sinais e sintomas clínicos nutricionais) e métodos sofisticados como a densitometria, bioimpedância entre outros. Quanto aos subjetivos, tem-se a semiologia nutricional, a avaliação subjetiva global e a avaliação muscular subjetiva. 
Os métodos indiretos buscam identificar os fatores associados ao processo de determinação do estado nutricional, ou seja, aqueles que explicam a ocorrência do problema nutricional, além de identificarem indivíduos ou grupos em risco nutricional (Departamento cientifico de nutrulogia ,2009)
Segundo a OMS (2011) os índices antropométricos mais amplamente usados, recomendados pela OMS e adotados pelo Ministério da Saúde na avaliação do estado nutricional de crianças e adolescentes são: a avaliação do peso para idade que expressa a relação existente entre a massa corporal e a idade cronológica da criança.
O índice de peso para estatura expressa a relação entre as dimensões de massa corporal e estatura. É utilizado tanto para identificar o emagrecimento quanto o excesso de peso da criança. Já o índice de massa corporal (IMC) para idade expressa a relação entre o peso da criança e o quadrado da estatura (OMS,2011).
Os exames bioquímicos podem auxiliar na avaliação de risco, no diagnóstico e no acompanhamento nutricional de crianças. É importante ressaltar que a interpretação dos resultados dos exames laboratoriais deve sempre levar em conta a condição clínica da criança (Departamento cientifico de nutrulogia ,2009)
Palavras-chave: Desnutrição, Crescimento, Criança Hospitalizada, Estado nutricional.
ASSUNTO / TEMA
Avaliação nutricional e laboratorial de crianças internadas em uma unidade de terapia intensiva de um hospital do oeste do Paraná. 
JUSTIFICATIVA
A desnutrição é uma das causas de morbidade e mortalidade mais comuns entre crianças hospitalizadas. No Brasil o percentual de óbitos por desnutrição grave em nível hospitalar, se mantém em torno de 20%, muito acima dos valores recomendados pela OMS (inferiores a 5%) (BRASIL, 2005). Portanto a hospitalização é uma condição associada à ocorrência da desnutrição, o que justifica a avaliação nutricional ser realizada nas primeiras 24h da internação, avaliando todos os fatores e diagnósticos (WEFFORT E LAMOUNIER, 2017).
Segundo Marian, Thomson e Esser, quando falamos de desnutrição o papel do nutricionista é fundamental para este indivíduo, pois é necessário um enfoque maior dietético que inclui a avaliação do estado nutricional. A avaliação nutricional tem um papel muito importante para a identificação daqueles pacientes sob risco de desnutrição. Deve-se buscar desde o histórico clinico até as informações do diagnostico que podem afetar o estado nutricional do paciente ou serem consequências dele, busca se também evidencias desse estado nutricional através da análise da antropometria, avaliação clínica e dados bioquímico, assim tendo uma descrição do plano alimentar ou o tipo de dieta que o paciente está ingerindo no momento da avaliação. 
A integração do nutricionista é muito importante em todas as ações em cuidado á saúde, desenvolvidas pela atenção básica, nestas diferentes fases, como assistência integral a saúde da criança. (MARIAN, M., THOMSON, C., ESSER, M. S.)
Deste modo este o trabalho justifica-se pelo fato de que a avaliação nutricional em crianças internadas na unidade de terapia intensiva possa contribuir para um melhor discussão do impacto que a internação dessas crianças possa causar e indicar uma melhor eficiência conjunta no tratamento dietoterápico levando em consideração a recuperação do estado nutricional, melhorqualidade de vida, diminuição de complicações futuras e outras patologias que podem interferir da nutrição. Ao término deste projeto, espera-se que os resultados obtidos possam contribuir para a assistência nutricional destes pacientes no referido hospital.
FORMULAÇÃO DO PROBLEMA
As crianças internadas na Unidade de terapia intensiva apresentam um quadro de desnutrição em função dos resultados da avaliação nutricional e laboratorial durante a internação?
0. FORMULAÇÃO DAS HIPÓTESES
H0= Sim, as crianças internadas na área de unidade de terapia intensiva apresentam desnutrição em função da internação de acordo com os resultados da avaliação nutricional e laboratorial.
H1= Não, as crianças internadas na área de unidade de terapia intensiva não apresentam desnutrição em função da internação de acordo com os resultados da avaliação nutricional e laboratorial.
OBJETIVOS DA PESQUISA
Objetivo Geral
 Analisar o estado nutricional e laboratorial de crianças internadas na Unidade de terapia intensiva de acordo com o tipo de terapia nutricional utilizada em um hospital localizado no oeste do Paraná.
Objetivos Específicos
-Avaliar o estado nutricional pelo método peso para idade (P/I), peso para estatura (P/E), estatura para idade (E/I) e Índice de Massa Corporal para idade (IMC/I), de acordo com a OMS.
 -Verificar o estado nutricional de acordo com a dieta oferecida (enteral, parenteral, liquida, semilíquida, pastosa, branda, normal).
-Analisar parâmetros bioquímicos de crianças internadas na unidade de terapia intensiva
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Estado nutricional 
Desnutrição 
A falta de nutrientes necessários para o metabolismo fisiológico ou problema na utilização do que é ofertado ocorre na desnutrição, porém muito dos casos é resultante de uma ingestão insuficiente de nutrientes básicos ou até mesmo a fome, sendo responsável direta e indiretamente por altas taxas de mortalidade em crianças devido ao seu ritmo de crescimento acelerado (MENDES;CAMPOS;LANA, 2009).
Avaliação Nutricional 
É qualificada como uma avaliação realizada por um nutricionista que usa com históricos médicos da saúde dos pacientes, tanto social como dietética, medicamentos, exames físicos, medidas do corpo e dados laboratoriais. Ela tem como objetivo principal, identificar os pacientes que precisam de terapia nutricional agressiva, recuperar ou manter o estado nutricional do paciente e identificar o tratamento nutricional adequado. A avaliação nutricional por si interpreta os dados de uma triagem nutricional podendo incorporar informações adicionais. O principal foco de uma avaliação é coletar dados o suficiente e reuni-los para tirar maior proveito para auxiliar no diagnóstico nutricional do paciente e por fim dar o passo para começar os processos de cuidado com o doente (WEFFORT, V.R.S. , LAMOUNIER, 2017).
ANTROPOMETRIA
A antropometria data do final do século XIX que foi feita para ser realizada de maneira estática para as medidas dos diversos compartimentos corporais que se incluem peso, altura, pregas cutâneas e circunferências de membros. Ela é amplamente utilizada na avaliação do estado nutricional infantil por ser um método pouco invasivo, de fácil execução e baixo custo, além de estar se tornando o método isolado para diagnóstico nutricional mais utilizado para populações e crianças.
Na avaliação do crescimento físico pode ser utilizado a antropometria da seguinte forma: Os fundamentais que são peso e estatura/ altura; as acessórias que são as circunferências (braço, perna, cintura, abdominal), envergadura, fontanelas, diâmetro (bicrista, biacrômio), pregas cutâneas (triciptal, subescapular, suprailíaca, abdominal), segmentos superior (SS) e inferior (SI) (DAN L. WAITZBERG, 2002).
Segundo a OMS (2011) o dados para acompanhar o crescimento da criança são: perímetro cefálico (0-2 anos); peso para idade (0-2 anos, 2-5 anos e 5-10 anos); comprimento/altura para idade (0-2 anos, 2-5 anos e 5-10 anos) e índice de massa corporal-IMC para idade (0-2 anos, 2-5 anos e 5-10 anos) .Esse dados são os recomendados pela OMS para meninos/meninas de 0-5 anos e 5-10 anos.
 Os pontos de corte utilizados nas distintas curvas estão representados em escores z, que indicam unidades do desvio padrão do valor da mediana (escore z 0). As curvas de crescimento constituem um importante instrumento técnico para medir, monitorar e avaliar o crescimento de todas as crianças porem o crescimento individual das crianças pode ter uma grande variação (OMS,2011)
1.3.4 AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
A avaliação laboratorial é imprescindível e pode auxiliar no monitoramento de estado nutricional e na caracterização ou diagnóstico de uma deficiência nutricional e específica da criança (Departamento cientifico de nutrulogia ,2009).
 Segundo Machado, Silva, Argente, Moritz (2017) os exames laboratoriais estão entre os mais solicitados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) avaliando a aumentando a qualidade do diagnóstico, tendo em conta que os tratamentos nas UTI são onerosos, consumindo entre 25% e 30% dos recursos de um hospital. Os gastos com medicação são os que mais consomem recursos financeiros nessas unidades, seguidos da remuneração dos funcionários e da realização de exames complementares. 
A necessidade da solicitação de exames para pacientes críticos é multifatorial. Entretanto, a facilitação da realização dos exames e os fatores culturais do médico intensivista possivelmente estão também relacionados ao número de exames solicitados. 
Uma das principais finalidades dos resultados dos exames laboratoriais é reduzir as dúvidas que a história clínica do paciente, ou familiar, e o exame físico fazem surgir no raciocínio médico. Para que o laboratório clínico possa contribuir de maneira adequada para este propósito, é indispensável que todas as fases do atendimento ao paciente sejam desenvolvidas seguindo os mais elevados princípios de correção técnica, considerando a existência e a importância de diversas variáveis que podem influenciar (MACHADO, F.O, SILVA, F.S.P, ARGENTE, J.S, MORITZ, R.D).
Hemograma
Segundo Calixto-Lima e Reis (2012) é considerada a principal ferramenta para diagnóstico em hematologia, ele deve ser realizado com sangue total, o jejum não é obrigatório, mas é recomendado que pelo menos quatro horas antes não se coma para eliminar as interferências das turvações do plasma. O êxito do exame depende de vários fatores entre eles a qualidade da amostra sanguínea, no exame vai ser analisada a quantidades de hemácias, leucócitos, plaquetas. 
Cálcio
O cálcio é um mineral presente em grande abundância no organismo, aproximadamente 99% do cálcio corporal está contido na parte óssea, a fração circulante é de 45% e 40% ligada a proteína e 15% ligadas a ânion diverso.
Magnésio
O magnésio é um mineral importante em várias reações celulares, principalmente em reações que envolvem a utilização e a transferência de ATP, incluindo glicólise, metabolismo proteico e lipídico, além de modular respostas celulares a fatores de proliferação e crescimento celular. Condições graves de deficiências podem afetar os tecidos cardiovasculares, renais e neuromusculares.
2.1.8 Sódio
É um cátion presente em grande quantidade no líquido extracelular. Suas variações, seja por redução (hiponatremia) ou por aumento (hipernatremia), provocam também alterações na osmolaridade sérica. Seu poder osmótico lhe proporciona capacidade de distribuição da água corporal. Níveis abaixo de 120mEq/L resultam em alterações neurológicas que vão desde fraqueza muscular a alterações de comportamento, distúrbios de equilíbrio e coma
2.1.9 Potássio 
O potássio é um eletrólito presente em grande quantidade dentro das células do corpo. Alterações na quantidade de potássio no sangue podem prejudicar a contração dos músculos, os batimentos do coração e o funcionamento do sistema nervoso.
Mesmo pequenas alterações nos níveis de potássio podem prejudicar o funcionamento do coração. Sendo assim, tanto resultados altos quanto baixos precisam de acompanhamento médico (CALIXTO-LIMA,L., REIS, T,N., 2012)
 
ENCAMINHAMENTO METODOLÓGICO
Tipo de estudo 
Abordagem quantitativa, a qual consiste em métodos quantitativos e qualitativos que são chamados de métodos empíricos, eles se diferenciam através da forma de abordagem da pesquisa. Enquanto o modelo quantitativo segue o padrão clássico que defende a ideia da existência de uma realidade externa que é analisada de forma objetiva os quais os resultados da pesquisa podem ser reproduzidos ou generalizados, trazendo a obtenção da verdade, o modelo qualitativo segue o padrão alternativo cujo defende a ideia de que as abordagens do seu modelo não são satisfatórias, possibilitando a utilização do modelo quantitativo. 
O pesquisador do estudo quantitativo desenvolve o trabalhando formulando hipóteses a respeito do que pretende estudar, a partir disso é possível analisar as consequências da coleta de dados. 
As características da pesquisa quantitativa são: inferência dedutiva; a realidade investigada é objetiva; a amostra é geralmente grande e determinada por critérios estatísticos; generalização dos resultados; utilização de dados que representam uma população específica; utilização de questionários estruturados com questões fechadas, testes e checklists (ALVES 1991).
Características da população e plano de recrutamento 
Serão avaliados pacientes internados de ambos os sexos de 1 a 10 anos de idade, sem necessidades especiais e sem distinção de cor e raça na área de unidade de terapia intensiva na qual terapia nutricional pode ser tanto via oral quanto enteral.
Os pacientes escolhidos para a pesquisa serão selecionados aleatoriamente através de portuários fornecidos por um hospital do oeste do Paraná, deixando claro que os dados pessoais dos mesmos serão mantidos em sigilo em todos os estágios do estudo.
Como e quem irá obter o consentimento/assentimento
 O Termo de consentimento/assentimento será dispensado da pesquisa, pois os dados que serão coletados vão ser obtidos através de portuários já existentes no hospital. 
Descrição dos procedimentos para a execução do projeto 
O método utilizado para proceder a análise das informações será feita através de prontuários os quais serão coletados os seguintes dados, exames laboratoriais (bilirrubina total e frações, cálcio, gasometria arterial, hemograma completo, ácido láctico, magnésio, potássio, proteína com ultrassensível, reticulócitos e sódio), peso e altura e o tipo de dieta.
Com base nos resultados da avaliação nutricional será descrito o diagnóstico nutricional da criança como baixo peso, estrófico, sobrepeso e obesidade. De acordo com os resultados dos exames laboratoriais será analisado a adequação sobre esses valores comparados ao valor de referência.
Descrição de métodos que afetem os participantes da pesquisa e análise crítica de riscos e benefícios, bem como medidas que minimizem e/ou eliminem tais riscos 
Considera-se que a execução desta pesquisa tem um risco mínimo pelo fato dos dados serem coletados de portuários, para minimizar este risco não serão coletados dados pessoais como nome, endereço, telefone ou qualquer informação que possa identificar o paciente. Como benefícios, os indivíduos estarão participando de uma pesquisa para melhorar o acervo de publicações com referência à nutrição de unidade de terapia intensiva hospitalar. 
Previsão de indenização e ressarcimento de gastos aos participantes
Os prontuários dos pacientes selecionados para participar da pesquisa não receberão nenhuma remuneração e também não deverão ter nenhum gasto.
Critérios para suspender ou encerrar a pesquisa
A pesquisa será suspendida ou encerrada em caso de o hospital não querer mais fornecer o material para coleta de dado ou em caso do material para coleta de dados ser insuficiente para a pesquisa.
Local de realização das várias etapas e infraestrutura necessária 
O projeto irá se realizar no centro de Cascavel em um hospital, no setor de arquivos de prontuários. A coleta será realizada no período entre fevereiro a março de 2019, sob orientação da nutricionista e professora orientadora. Para a realização do projeto não irá precisar de nenhuma infraestrutura específica, somente coleta dos dados para preenchimento do formulário 1 (Anexo). Os dados serão coletados através de prontuários médicos e laudos de exames bioquímicos, com necessidade de matérias como papel A4, caneta e calculadora, que serão de responsabilidade dos pesquisadores. 
Explicitação das responsabilidades de cada um dos envolvidos na pesquisa 
A pesquisadora responsável pela pesquisa é a Sra. Débora Poletto Papen, nutricionista e professora do curso de Nutrição do Centro universitário Assis Gurgacz- FAG. A pesquisadora deverá acompanhar a execução desta pesquisa, sob responsabilidade das acadêmicas do sexto período de nutrição Ana Carolina Lunkes Reffatti e Bianca Watanabe de forma a garantir que todos os critérios éticos da Resolução do Conselho Nacional da Saúde n.º 466/12 sejam atendidos, assim a reponsabilidade do hospital em fornecer os seguintes dados dos pacientes já internados e total seriedade das acadêmicas em manter sigilo dos dados coletados.
Explicitação acerca da propriedade das informações geradas pela pesquisa, sobre o uso e destino das informações/dados coletados, bem como medidas de proteção relativas à privacidade e confidencialidade das informações obtidas para realização do estudo, local e tempo de armazenamento 
Os dados coletados serão armazenados pelas pesquisadoras durante cinco anos, conforme solicitação do CEP.
Orçamento
	Recursos 
	Valor 
	Deslocamento 1
	180,00
	Deslocamento 2 
	43,8
	Papel A4
	20,00
	Xerox 
	12,5
	Total 
	256,30
Cronograma de atividades 
	Atividade 
	Datas
	Apresentação da matéria. 
	02/agosto 
	Escolha do tema/Leitura. 
	16/agosto 
	Fichamento bibliográfico. 
	30/agosto 
	Elaboração do projeto.
	13/setembro 
	Preenchimento dos formulários do CEP.
	13/setembro 
	Finalização dos projetos e correções. 
	27/setembro
	Envio do projeto para a plataforma Brasil. 
	21/Outubro
	Apresentação dos projetos de TCC.
	22/novembro 
	Coleta de dados.
	Fevereiro-Março/2019
	Tabulação de dados, resultados e discussões.
	Abril/2019
	Elaboração do TCC.
	Abril-Maio/2019
	Apresentação e entrega do TCC.
	Junho/2019
Análise dos Resultados e explicitação de que os resultados da pesquisa serão tornados públicos, sejam eles favoráveis ou não
Os dados irão ser coletados e analisados com fundamentos teóricos bibliográficos e por fim será tabulado em planilha (Microsoft Excel®) e posteriormente tabuladas estatisticamente pelo teste de análise de variância (ANOVA), por fim analisando os resultados.
REFERÊNCIAS
ALVES, A. J.O planejamento de pesquisas qualitativas em educação. Cadernos de Pesquisa, São Paulo,1991.
Departamento Científico de Nutrologia Sociedade Brasileira de Pediatria. Rio de janeiro :
2009.
CALIXTO-LIMA,L. , REIS, T,N. Interpretação de exames laboratoriais aplicado á nutrição clínica. Rio de janeiro: Rubio, 2012
Krause. Alimentos, nutrição e dietoterapia. 13º edição. São Paulo: Elsevier, 2012.
LUIS, C.P, FAUSTO, O.M, GABRIEL, H.C.B. Revista de Design, Tecnologia e Sociedade, 2015.
MACHADO, F.O, SILVA, F.S.P, ARGENTE, J.S, MORITZ, R.D. Avaliação da necessidade da solicitação de exames complementares para pacientes internados em unidade de terapia intensiva de hospital universitário. 2017
 
MENDES, M.F., CAMPOS, M.D, LANA,F.C.F. Avaliação do estado nutricional de crianças menores de 10 anos no município de Ferros, Minas Gerais, 2009.
MONTE CMG. DESNUTRIÇÃO: UM DESAFIO SECULAR Á NUTRIÇÃO INFANTIL J PEDIATRIA.2000.
MARIAN, M., THOMSON, C., ESSER, M. S. Surgery Nutrition Handbook. Chapman & Hall, New York. 1996.
WAITZBERG, D.L. Nutrição Oral Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4°edição. São Paulo: Atheneu, 2009.
WEFFORT, V.R.S. , LAMOUNIER, J,A. Nutrição em pediatria. 2ºedição. São Paulo: Manole, 2017.
ANEXO 1 
	Paciente 
	Data de nascimento
	Idade
	Estatura 
	Peso 
	IMC
	Estado Nutricional 
	Patologia 
	Dieta oferecida
	12
	
	
	
	
	
	
	
	
	3
	
	
	
	
	
	
	
	
	4
	
	
	
	
	
	
	
	
	5
	
	
	
	
	
	
	
	
	6
	
	
	
	
	
	
	
	
	7
	
	
	
	
	
	
	
	
	8
	
	
	
	
	
	
	
	
	9
	
	
	
	
	
	
	
	
	10
	
	
	
	
	
	
	
	
	11
	
	
	
	
	
	
	
	
	12
	
	
	
	
	
	
	
	
	13
	
	
	
	
	
	
	
	
	14
	
	
	
	
	
	
	
	
	15
	
	
	
	
	
	
	
	
	16
	
	
	
	
	
	
	
	
	17
	
	
	
	
	
	
	
	
	17
	
	
	
	
	
	
	
	
	19
	
	
	
	
	
	
	
	
	20
	
	
	
	
	
	
	
	
	21
	
	
	
	
	
	
	
	
	22
	
	
	
	
	
	
	
	
	23
	
	
	
	
	
	
	
	
	24
	
	
	
	
	
	
	
	
	25
	
	
	
	
	
	
	
	
	26
	
	
	
	
	
	
	
	
	27
	
	
	
	
	
	
	
	
	28
	
	
	
	
	
	
	
	
	29
	
	
	
	
	
	
	
	
	30