Leishmaniose Visceral Americana - LVA

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Resumo aula + Tratado de Pediatria 
Flavia de Souza
Leishmaniose Visceral Americana Calazar 
· Introdução: 
· As leishmanioses compreendem 4 diferentes síndromes clinicas (cutânea, mucocutânea, visceral e dérmica pós-calazar) que podem resultar da multiplicação de alguma das mais de 20 espécies de protozoários tripanossomatídeos nos macrófagos da pele, da mucosa da nasofaringe e nos fagócitos mononucleares, a partir da picada de uma das cerca de 30 espécies distintas de mosquitos flebótomos. 
· Se apresentam sob duas formas distintas: extracelular, como promastigota flagelado no intestino do vetor, e amastigota intracelular, que se desenvolve no hospedeiro. Os parasitas são apreendidos pelas células dendriticas e pelos macrófagos da derme, transformam-se em amastigotas ao perderem seu flagelo. Em seguida, multiplicam-se e causam uma interação parasita-hospedeiro disseminando através dos vasos sanguíneos e linfáticos o que resulta na infiltração da medula óssea, hepatoesplenomegalia e algumas vezes, aumento de linfonodos. 
· Febre alta e prolongada, perda de peso, aumento de baço e fígado, anemia, adinamia. 
· As leishmanioses são subdivididas em três tipos: 
· Leishmaniose visceral
· Leishmaniose mucosa de leishmaniose tegumentar.
· As diferentes formas clinicas das leishmanioses, causam um conjunto de síndrome clinicas que podem acometer a pele, mucosas e vísceras. 
· Epidemiologia:
· Considerada uma doença negligenciada, essa zoonose acomete o homem e os animais, atingindo principalmente países pobres. 
· O desenvolvimento econômico, o aumento populacional e aglomerações em regiões insalubres são fatores que potencializam os riscos, principalmente nos países menos desenvolvidos. 
· A leishmaniose visceral é uma doença zoonotica grave e sistêmica, causada pelo protozoário a Leishmania Chagasi. 
· Brasil: Nordeste 50 – 60%. 
· A leishmania visceral é endêmica em 98 países.
· No território da América Latina, as leishamnioses estão presente em 18 países. 
· Leishmania infantum (África e Índia) /chagasi e danovani (Europa, América latina). 
· No Brasil, sua transmissão ocorre principalmente através da picada de flebotomíneos infectados, principalmente o Lutzomyia longipalpis e quando não diagnostica em tempo oportuno pode evoluir para óbito em mais de 95% dos casos. 
· Infecção x doença:
· Crianças 6,5:1
· Adultos 18:1
· Ciclos endêmicos a cada 5 anos
· L. infantum: desde crianças ate adultos.
· Desnutrição proteico-calorica.
· Convivência com cães (hospedeiro domestico).
· Periferias urbanas, areas de pé-de-serra, áreas de desmatamento. 
· Urbanização da LVA:
· Epidemias em Fortaleza, São Luiza (MA), santarem (PA), montes claros (MG), corumba (MS), campo grande, Três lagoas e periferia de Belo Horizonte. 
· Agente transmissor / reservatório: 
· A doença é mais frequente em menores de 10 anos (58%) e o sexo masculino é proporcionalmente mais afetado (61%).
· Agente: Leishmania chagasi (L. danovani chagasi).
· Vetor: lutzomyia longipalpis (flebotomíneos, mais conhecidos como mosquito-palha). Exercendo sua atividade no período noturno e crepuscular, sendo somente a fêmea do mosquito que transmite a doença. 
· Período de Incubação: 10 dias a 24 meses no homem, em média de 2 – 6 meses. No cão, varia de 3 meses a vários anos, com media de 3 – 7 meses. 
· Reservatórios: 
· Silvestre: raposa silvestre e cachorro-do-mato. 
· Urbano: cão domestico – emagrecimento, queda do pelo, ulceras em orelhas, aumento das unhas, paralisia de trem posterior. 
· Patogenia: 
· Ciclo do protozoário no inseto: flagelado.
· L. infantum/chagasi penetra no organismo pela picada do flebotomíneo infectado (assume forma amastigota).
· Há multiplicação nas células do sistema macrocítico-fagocitário. 
· As células não conseguem destruir os invasores, que se multiplicam e causam lise células quando invadem novas células. 
· Há alteração da imunidade do hospedeiro (++ celular). 
· Resposta imunológica da LVA:
· Fase aguda:
· Depressão imune de tipo celular (testes ID negativos).
· Inibição de resposta T-CD4+ de tipo Th1 (baixos níveis de IL-2, IL-12, IFN).
· Liberação da resposta tipo Th2 (elevação de IL-4, IL-5, IL-10, TNF-alfa).
· Hipergamaglobulinemia reativa, elevação de PFA, ativação de PG. 
· Redução da expressão de AG de histocompatibilidade de classes I e II. 
· Fase de convalescência/cura:
· Recuperação da resposta tipo Th1.
· Positivação dos testes de IDR (6 meses – 1 ano).
· Recidiva de LV em paciente IC.
· Aspectos clínicos: 
	Queixas
	N
	%
	Febre
	428
	96
	Aumento do volume abdominal
	336
	74
	Palidez
	313
	70
	Anorexia
	216
	48
	Adinamia
	201
	45
	Emagrecimento
	189
	42
	Edema
	88
	20
	Sangramento
	43
	10
	Outras queixas
	168
	38
	Formas clinicas
	Febre
	Hepatomegalia
	Eplenomegalia
	Adinamia
	Coquexia
	Sangramento
	Assintomática
	-
	-
	-
	-
	-
	-
	Oligoassintimatica
	+
	+/-
	+/-
	-
	-
	-
	Aguda
	+
	+
	+
	+
	-
	-
	Clássica crônica
	+
	+
	+
	+
	+
	+
· A suspeita clinica de LVA deve ser levantada nos pacientes com febre e esplenomegalia associada ou não a hepatomegalia. A LVA apresenta um grande espectro de síndromes. Na maioria dos casos, caracteriza-se por febre irregular prolongada, palidez, hepatoesplenomegalia e emagrecimento insidioso e progressivos, associado ao comprometimento do estado geral. 
· Outras manifestações importantes incluem as hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petéquias), icterícia e ascite. Geralmente, as hemorragias são secundarias a Plaquetopenia, sendo epistaxe e a gengivorragia as mais comuns. A hemorragia digestiva e a ictérica quando presente, designa uma gravidade maior do caso. 
· Quanto as complicações, as infecções bacterianas são as complicações mais frequentes da LVA, com destaque para pneumonia, diarreia, otite media aguda, etc. Que podem levar a um quadro de sepse. 
· Escore de gravidade da LVA: 
 
· Diagnóstico laboratorial: 
· O diagnostico laboratorial pode se feito pela identificação do parasita em tecidos ou por métodos sorológicos, sendo também importantes exames laboratoriais inespecíficos para ajudar na identificação, no tratamento de complicações e na escolha do tratamento adequado. 
· Exames inespecíficos: hemograma completo, VHS, creatinina, ureia, ALT/AST, TTPA, albumina, globulina, fosfatase alcalina, bilirrubinas, amilase serica, hemocultura, urocultura, raio X de tórax e ECG. Sabemos que a pancitopenia é uma achado frequente, sendo necessário estar atendo para queda de neutrófilos abaixo de 500/mm³, situação em que o paciente deve ser conduzido como neutropenico febril. A inversão da relação albumina/globulina é também muito característico da LVA. A elevação da fosfatase alcalina, desidrogenase lática e da AST/ALT acompanhadas de alargamento do TTPP e bilirrubinas. 
· Padrão-ouro para detecção do parasita:
· Visualização direta (MO) – 70 a 80% positivo
· Aspirado de baço (80%), gânglios linfáticos (65%) e medula óssea (86%). 
· Histopatológia da medula óssea na LVA: Hipocelularidade global da MO, hipocelularidade granulocitica e hipercelularidade eritrocítica. Além de Linfócitos. 
· Macrófagos: formas amastigotas intra e extracelulares. 
· Cultura (demorado: 15 – 30 dias), sendo mais sensível que o exame microscópico direto. Realizado por técnica de PCR (reação de cadeia da polimerase). 
· Sorologia por imunocromatografia – Detecção de anticorpos: 
· Vários testes foram desenvolvidos para diagnostico de LVA pela detecção de anticorpos anti-leishmania. Porém, uma limitação é que após o tratamento eles permanecem detectáveis por tempo variável, inviabilizando seu critério de cura.
· Os testes sorológicos de imunofluorescencia indireta, ELISA ou wester blot mostram identificação boa, porém é pouco acessível. O mais utilizado é a busca indireta. 
· Alta sensibilidade e baixa especificidade.
· Falsos positivos em área endêmica.
· VPP aumenta com clinica e laboratório. 
· Tratamento: 
· Seu tratamento consiste no uso de drogas especificas anti-leishmania associadas com o tratamento precoce de infecções concomitantes, anemia e hipovolemia, além desuporte nutricional adequado. 
· Antimonial pentavalente (Glutantime – Antimoniato de N-metilglucamina):
· PRIMEIRA LINHA
· Contraindicação: insuficiência renal, transplantados renais e gestantes. Há restrições em paciente com IC e em uso de medicamentos que alteram o ECG. 
· Dosagem: 20 mg/kg/dia EV ou IM, 1 vez ao dia (ampola = 81 mg/ml sbV)
· EV: diluir em SG 5% e correr lentamente (2 – 3 horas).
· Dose máxima: 3 ampolas (15 ml).
· Tempo de tratamento: 30 dias.
· Efeitos colaterais: mialgia, dor local, artralgia, sintomas GI (dor, enjoo), nefrotoxicidade, cardiotoxicidade, pancreatite e hepatotoxicidade.
· Vigiar ALT/AST, amilase e lipase, U e Creatinina.
· Acompanhar com ECG no inicio, meio e fim do tratamento (alterações QTc, arritmias e achatamento de T).
· Anfotericina B lipossomal:
· Indicações: deve ser usado como primeira escolha em pacientes com idade < 1 ano ou > 50 anos; insuficiência renal, hepática e cardíaca; alterações do ECG; comorbidades e usos de medicamentos que comprometem a imunidade; falha terapêutica do antimonial pentavalente. 
· Droga padrão nos países desenvolvidos.
· Posologia: 3 a 4 mg/kg/dia, por 5 a 7 dias IV, 1 dose diária. 
· Administração: infundir em 30 – 60 minutos (máximo de 6 hrs) após diluição em solução glicosada a 5% em que a concentração final seja de 2 a 0,2 mg de anfotericina B por ml. 
· Ampolas de 50 mg, reconstituir o pó em 12 ml de AD (4mg/ml).
· Agitar bem por 15 segundos (conserva-se ate 24 horas a 8ºC).
· Efeitos colaterais: febre, cefaleia, náuseas, vômitos, tremores, calafrios, dor lombar. 
· Melhora clinica ate 1 – 2 semanas do inicio do tratamento.
· Critérios de alta / cura: clinica e hemograma.
· Clinica: desaparecimento da febre geralmente acontece por volta do 5º dia de medicação e a redução da hepatoesplenomegalia ocorre nas primeiras semanas. Regressão do baço mais rápida (hepatomegalia pode persistir ++).
· Hemograma: A melhora dos parâmetros hematológicos (Hb e leucocitos) surge a partir da 2ª semana. O aparecimento de eosinofilica é sinal de bom prognostico. Já a eletroforese de proteínas se normalizará em meses. O
· Acompanhamento ambulatorial: repetir exames 1 vez ao mês por ate 6 meses, acompanhar por até 1 ano. 
Resumo aula + Tratado de Pediatria 
 
Flavia de Souza
 
Leishmaniose Visceral Americana Calazar
 
 
 
Introdução: 
 
o
 
As leishmanioses compreendem 4 diferentes 
síndromes
 
clinicas (
cutânea
,
 
mucocutânea, visceral e 
dérmica
 
pós
-
calazar) que podem resultar da multiplicação de 
alguma das mais de 20 espécies de 
protozoários
 
tripanossomatídeos 
nos 
macrófagos
 
da pele, da mucosa da nasofaringe e nos fagócitos mononucleares, a partir da picada 
de uma das cerca de 30 
espécies
 
distintas de mosquitos flebótomos. 
 
o
 
Se apresentam sob
 
duas formas distintas: extracelular, como promastigota flagelado 
no intestino do vetor, e amastigo
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intracelular
, que se desenvolve no hospedeiro. Os 
parasitas 
são
 
apreendidos pelas 
células
 
dendriticas e pelos 
macrófagos
 
da derme, 
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se em amastigotas ao perderem seu flagelo. 
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através
 
dos vasos 
sanguíneos
 
e 
linfáticos
 
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resulta
 
na infiltração da medula 
óssea
,
 
hepatoesplenomegalia e algumas vezes, aumento de linfonodos. 
 
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,
 
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As leishmanioses 
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bdivididas em três tipos: 
 
§
 
L
eishmaniose 
visceral
 
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diferentes formas clinicas das leishmanioses, causam um conjunto de 
síndrome
 
clinicas que podem acometer a pele, mucosas e 
vísceras
. 
 
 
Epidemiologia:
 
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uma doença negligenciada, essa zoonose acomete o homem e 
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gindo principalmente países pobres. 
 
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desenvolvimento 
econômico
,
 
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e aglomerações em regiões 
insalubres são fatores que potencializam os riscos, principalmente nos países menos 
desenvolvidos. 
 
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A leishmaniose visceral é uma doença zoonotica grave e 
sistêmica
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Leishmania Chagasi.
 
 
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Brasil: Nordeste 50 
–
 
60%
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A leishmania visceral é 
endêmica
 
em 98 países.
 
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território
 
da 
América
 
Latina, as leishamnioses 
estão
 
presente em 18 países. 
 
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Leishmania infantum
 
(
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e 
Índia
)
 
/chagasi e danovani
 
(Europa, América latina)
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No Brasil, sua transmissão ocorre principalmente 
através
 
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tempo oportuno pode evoluir para 
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em mais de 95% dos casos. 
 
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6,5:1
 
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L. infantum: desde crianças ate adultos.
 
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com cães (hospedeiro domestico).
 
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-
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áreas de desmatamento. 
 
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Urbanização da LVA:
 
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Epidemias em Fortaleza, São Luiza (MA), santarem (PA), montes claros (MG), 
corumba (MS), campo grande, Três lagoas e periferia de Belo Ho
rizonte. 
 
 
Agente transmissor / 
reservatório
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A doença é mais frequente em menores de 10 anos (58%) e o sexo masculino é 
proporcionalment
e mais afetado (61%).
 
Resumo aula + Tratado de Pediatria 
Flavia de Souza 
Leishmaniose Visceral Americana Calazar 
 Introdução: 
o As leishmanioses compreendem 4 diferentes síndromes clinicas (cutânea, 
mucocutânea, visceral e dérmica pós-calazar) que podem resultar da multiplicação de 
alguma das mais de 20 espécies de protozoários tripanossomatídeos nos macrófagos 
da pele, da mucosa da nasofaringe e nos fagócitos mononucleares, a partir da picada 
de uma das cerca de 30 espécies distintas de mosquitos flebótomos. 
o Se apresentam sob duas formas distintas: extracelular, como promastigota flagelado 
no intestino do vetor, e amastigota intracelular, que se desenvolve no hospedeiro. Os 
parasitas são apreendidos pelas células dendriticas e pelos macrófagos da derme, 
transformam-se em amastigotas ao perderem seu flagelo. Em seguida, multiplicam-se 
e causam uma interação parasita-hospedeiro disseminando através dos vasos 
sanguíneos e linfáticos o que resulta na infiltração da medula óssea, 
hepatoesplenomegalia e algumas vezes, aumento de linfonodos. 
o Febre alta e prolongada, perda de peso, aumento de baço e fígado, anemia, adinamia. 
o As leishmanioses são subdivididas em três tipos: 
 Leishmaniose visceral 
 Leishmaniose mucosa de leishmaniose tegumentar. 
o As diferentes formas clinicas das leishmanioses, causam um conjunto de síndrome 
clinicas que podem acometer a pele, mucosas e vísceras. 
 Epidemiologia: 
o Considerada uma doença negligenciada, essa zoonose acomete o homem e os 
animais, atingindo principalmente países pobres. 
o O desenvolvimento econômico, o aumento populacional e aglomerações em regiões 
insalubres são fatores que potencializam os riscos, principalmente nos países menos 
desenvolvidos. 
o A leishmaniose visceral é uma doença zoonotica grave e sistêmica, causada pelo 
protozoário a Leishmania Chagasi. 
o Brasil: Nordeste 50 – 60%. 
o A leishmania visceral é endêmica em 98 países. 
o No território da América Latina, as leishamnioses estão presente em 18 países. 
o Leishmania infantum (África e Índia) /chagasi e danovani (Europa, América latina). 
o No Brasil, sua transmissão ocorre principalmente através da picada de flebotomíneos 
infectados, principalmente o Lutzomyia longipalpis e quando não diagnostica em 
tempo oportunopode evoluir para óbito em mais de 95% dos casos. 
o Infecção x doença: 
 Crianças 6,5:1 
 Adultos 18:1 
 Ciclos endêmicos a cada 5 anos 
 L. infantum: desde crianças ate adultos. 
 Desnutrição proteico-calorica. 
 Convivência com cães (hospedeiro domestico). 
 Periferias urbanas, areas de pé-de-serra, áreas de desmatamento. 
o Urbanização da LVA: 
 Epidemias em Fortaleza, São Luiza (MA), santarem (PA), montes claros (MG), 
corumba (MS), campo grande, Três lagoas e periferia de Belo Horizonte. 
 Agente transmissor / reservatório: 
o A doença é mais frequente em menores de 10 anos (58%) e o sexo masculino é 
proporcionalmente mais afetado (61%).