Cirurgia Equilíbrio ácido base

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1 Priscila Hipólito | T 16 
Cirurgia | Teórica | Aula 08 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ÁCIDO 
❖ Ácido: molécula capaz de sofrer ionização em meio 
aquoso com dissociação de radical H+. 
❖ O ácido dissocia alguns de seus átomos dentro da 
mistura de H2O. Esse fator acontece por conta da 
propriedade polar da molécula de água, que muda 
a carga elétrica, puxando um átomo para um lado e 
outro para o outro, o que acarreta a dissociação do 
ácido. 
❖ O processo de dissociação não ocorre com todas as 
moléculas, aquelas que passam por esse fenômeno 
tem o que chamamos de constante de ionização ou 
dissociação. Essa constante varia com o tipo de 
soluto, a temperatura e a molécula. 
BASE 
❖ Base: molécula capaz de sofrer ionização em meio 
aquoso com dissociação de radical OH-. 
❖ A base se ioniza e emite o radical OH-, hidroxila. 
❖ Acima temos o hidróxido de socio que se dissocia em 
um cátion e um radial OH. 
 
 
 
 
PH (POTENCIAL HIDROGENIÔNICO) 
❖ pH (potencial hidrogeniônico): escala numérica 
utilizada para especificar a concentração de íons H+ 
em uma solução aquosa 
❖ Cálculo: cologaritmo da concentração de íons H+ 
 
 
 
❖ Basicamente a quantificação de quantos íons H+ são 
ionizados naquela solução. 
❖ O ph é o inverso do logaritmo da concentração dos 
íons H+, ou seja, o seu cologaritmo, 
 
❖ Quanto mais se eleva o pH se eleva a concentração 
de h+ na potência de 10. O que significa que 
pequenas variações de pH significa grandes 
variações na concentração de hidrogênio. 
• pH 4 = concentração de H+ de 0,0001 
• pH 8 = concentração de H+ de 0,00000001 
PH: ESCALA NUMÉRICA 
 
 
 
 
 
 
 
Equilíbrio ácido base 
Índice: 
1. Equilíbrio ácido base 
2. Equilíbrio iônico 
3. Perda do equilíbrio ácido base 
Equilíbrio ácido base 
 
 
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❖ Na escala acima temos uma tabela de Ph, na qual o 
0 poderia ser o ácido clorídrico (estômago), por 
exemplo e o 14 seria um possível alvejante. O neutro 
poderia ser bebidas e comidas do dia a dia. 
❖ Nosso corpo também trabalha dentro de uma faixa 
de pH, que acaba sendo curta. Muitas vezes não 
conseguimos colocar na tabela, pois nosso sangue so 
trabalha normalmente da faixa de 0,35 a 0,45, 
quando sai dessa faixa, ou temos um meio não vivo, 
ou temos uma doença com desequilíbrio grave de 
pH. 
❖ Entre 7 e 7,35 nosso corpo está em acidose 
❖ Entre 7,45 e 7,8 nosso corpo está em alcalose 
❖ Acima de 7,8 e abaixo de 7 o indivíduo ou está morto 
ou está com pouca probabilidade de vida. Nesses 
extremos temos desnaturação de proteínas, queda 
dos processos metabólicos e com isso o corpo não 
consegue funcionar bem. 
 
 
❖ Para manter o equilíbrio do pH temos o sistema 
tampão biológico 
❖ 4 são os sistemas que responsáveis por manter o pH 
dentro de uma curta faixa de funcionamento 
adequado, sendo que os 2 primeiros são os mais 
importantes: 
• Sistema bicarbonato/gás carbônico 
(HCO3/CO2) = 64% 
• Sistema hemoglobina/oxi-hemoglobina 
(Hb/HbO2) = 28% 
• Sistema de proteínas intra e extracelulares – 7% 
• Sistema do fosfato monoácido/diácido – 1% 
❖ Esses sistemas mantêm a homeostase do pH, se não 
fosse por ele ao tomarmos um suco de limão, por 
exemplo, nosso pH seria afetado. 
SISTEMA BICARBONATO/GÁS CARBÔNICO 
(HCO3/CO2) 
❖ No nosso organismo ocorre uma reação reversível, na 
qual o CO2 (gás carbônico) reage com o H20 (água), 
dando origem a um H2CO3 (ácido carbônico). Por ser 
instável o H2CO3 acaba ionizando um H+ (próton), se 
transformando no HCO3- (bicarbonato). 
❖ Sistema tampão: 𝐻2𝑂 + 𝐶𝑂2 ↔ 𝐻𝐶𝑂3 − +𝐻 + 
❖ A reação pode ser chamada de tampão pois 
conseguimos controlar 2 dos seus fatores para manter 
o pH dentro da faixa adequada. 
• O CO2 pode ser controlado através do sistema 
respiratório. Então se queremos que essa reação 
produza mais H+, ou seja, que ela se desloque 
para a direita, precisamos ativar nosso sistema 
respiratório para que mais CO2 seja produzido. 
Nesse caso, se diminuímos a FR retemos mais 
CO2, deixamos nosso sangue mais ácido pois 
mais CO2 reage com a água, produzindo mais 
H+. Se aumentamos nossa frequência 
respiratória, trocamos mais CO2 e puxamos a 
reação para a esquerda, onde mais hidrogênio 
reage com bicarbonato e mais CO2 é formado. 
• O HCO3- pode ser controlado através do rim com 
sua excreção e reabsorção. Se o rim reabsorve 
muito bicarbonato, mais bicarbonato vai reagir 
com o hidrogênio e teremos maior produção de 
CO2 e água, deixando o meio menos ácido, uma 
vez que o H+ estará reagindo com o HCO3-. Se 
temos pouco bicarbonato por ser muito 
excretado na urina, a equação tende a se 
deslocar para a direita para que mais 
bicarbonato seja produzido, e com isso mais H+, 
deixando o organismo mais ácido. 
❖ O sistema renal tem uma resposta mais retardada em 
relação ao sistema respiratório, que age em minutos, 
enquanto o renal so começa a atuar em horas ou 
dias para compensar o sistema tampão. 
SISTEMA HEMOGLOBINA/OXI-
HEMOGLOBINA (HB/HBO2) 
❖ Solução tampão: 𝑂2 + 𝐻 + ↔ 𝐻𝑏𝐻 + + 𝑂2 
❖ Cada molécula de hemoglobina pode carregar até 
4 moléculas de O2 e nesse carregamento, a 
afinidade do O2 acaba modificando de acordo a 
situação em que se encontra o sangue. 
Equilíbrio iônico 
 
 
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❖ A hemoglobina troca prótons, radicais H+, pelo 
oxigênio, em situações nas quais o corpo tenta 
controlar o Ph. 
❖ Se queremos o Ph mais ácido, puxamos a reação 
para a esquerda, pois pH mais alcalinos tem menos 
H+, e a afinidade da molécula de hemoglobina ao 
oxigênio vai aumentar e a troca o próton pelo O2. 
❖ Lembrando que o contrário também é verdadeiro, ou 
seja, se temos um tecido muito ácido, com alta 
concentração de H+, a hemoglobina troca o O2 (que 
é solto), pelo H+ (que passa a ficar preso). 
❖ O gráfico acima mostra a curva de dissociação da 
hemoglobina. Ela mostra uma constante em que a 
hemoglobina solta o oxigênio baseado na pressão 
parcial de oxigênio no sangue, ou seja, quanto mais 
oxigênio existe naquele sangue, mais hemoglobina 
vai está saturada com o oxigênio. 
❖ A tabela acima começa com uma curva muito 
íngreme, com pequenas variações iniciais de 
oxigênios que fazem uma ligação muito mais rápida 
e posteriormente essa curva começa a se 
horizontalizar pois por mais que se coloque oxigênio 
na circulação, não é proporcional a saturação de 
hemoglobina. 
❖ Quando o pH é diminuído temos o Efeito Bohr 
❖ Efeito Bohr: Meios mais ácidos (tecidos mal 
perfundidos), a curva de dissociação da Hb é 
desviada para direita. Isso significa que em baixos 
pH´s a hemoglobina tem menor afinidade para se 
ligar ao oxigênio. 
❖ O contrário ao efeito Bohr também é verdadeiro, se o 
pH estiver mais alto a curva em vermelho no gráfico 
vai para a esquerda, e assim, a afinidade do oxigênio 
a hemoglobina aumenta. 
 
 
❖ Ela acontece em situações de doença, e o seu 
diagnóstico é feito através da hemogasometria. 
❖ Na hemogasometria precisamos avaliar o sangue em 
análise. 
❖ Na imagem acima a esquerda vemos um clássico 
sangue arterial e a direita um clássico sangue venoso. 
Essa diferença de coloração acontece em indivíduos 
que não tem nenhuma hipoxemia severa. Quando 
há uma alteração severa de perda de oxigênio no 
sangue o sangue arterial fica com uma coloração 
muito próxima da coloração do sangue venoso. 
❖ Poucos parâmetros na gasometria tem diferença 
notória de alteração do sangue arterial para o 
sangue venoso. O que de fato conseguimos notar é 
a diferença na concentração de oxigênio, como 
pode ser visto na 2 linha da tabela. 
❖ Parâmetros como pH, Pco2, HCO3 tem leves 
alterações. 
COLETA E DIAGNÓSTICO DE GASOMETRIA 
❖ A gasometria é coletada diretamente da artéria, visto 
que os dados do sangue venoso não são tão 
importantes. 
❖ A coleta é feita poruma seringa heparinizada. 
❖ A principal artéria é a radia, apesar de poder ser 
coletado em outras artérias. 
❖ A amostra de sangue é levada ao hemogasometro e 
feita a análise 
 
 
 
 
 
 
 
Perda do equilíbrio ácido base 
 
 
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INTERPRETAÇÃO: VARIÁVEIS DE INTERESSE 
❖ pH 
❖ Pressão parcial de O2 (Po2) 
❖ Saturação de O2 nas hemácias (SO2%) 
❖ Pressão parcial de CO2 (Pco2) 
❖ Bicarbonato (HCO3-) 
DIAGNÓSTICO HEMOGASOMETRIA 
INTERPRETAÇÃO: ALGORITMO 
AVALIAR OXIGENAÇÃO 
❖ pO2 baixa (<60-80): hipoxemia/hipóxia 
❖ pO2 alto (>100): hiperoxemia/hiperóxia 
❖ SO2 é resultante do cálculo da pO2 através da curva 
de dissociação da hemoglobina. 
❖ A saturação é quando colocamos a pressão parcial 
dentro do gráfico e é visto quantos % da 
hemoglobina está saturada. Então a máquina já 
calcula a saturação de forma automática. 
❖ Gasometria venosa pode apresentar pO2 baixo sem 
necessariamente representar hipoxemia. 
AVALIAR PH 
❖ pH ácido (<7,35) → acidemia 
❖ pH normal (7,35 – 7,46) → normal ou distúrbio misto 
(contrabalanço de mecanismo que altera 
bicarbonato para um lado e CO2 para o outro, o que 
equilibra o pH, mas ainda assim mostra um distúrbio). 
Portanto, um pH normal não necessariamente afasta 
um distúrbio ácido base). 
❖ pH básico (>7,45) → alcalemia 
AVALIAR BICARBONATO E PCO2: METABÓLICO X 
RESPIRATÓRIO 
❖ O bicarbonato vai ser uma análise do sistema renal e 
o pCO2 é análise do sistema respiratório. 
ACIDOSE RESPIRATÓRIA 
 
 
 
 
❖ Nesse caso o pCO2 alto vai reagir mais co2 com a 
água no sangue, produzindo mais bicarbonato e H+, 
jogando a equação para a direita. 
❖ (𝐻2𝑂 + 𝐶𝑂2 ↔ 𝐻𝐶𝑂3 − +𝐻 +). 
❖ O ph nesse caso acaba sendo uma resultante da 
concentração de Pco2 
ALCALOSE RESPIRATÓRIA 
 
 
 
❖ Nesse caso se o pco2 está baixo ele puxa a equação 
para a esquerda, então mais bicarbonato vai reagir 
com H+ e vai produzir mais CO2 e mais água, 
diminuindo a concentração de hidrogênio e 
aumento do ph. 
❖ *O professor fala que vai DIMINUIR o ph, mas pela 
lógica, seria aumentar 
ACIDOSE METABÓLICA 
 
 
 
❖ Como o bicarbonato está baixo, mais co2 vai reagir 
com água para formar mais bicarbonato e 
compensar a equação. 
ALCALOSE METABÓLICA 
 
 
 
❖ Com o bicarbonato alto a equação é levada para a 
esquerda para transformar mais bicarbonato e h+ em 
água e CO2 e com isso o pH fica mais básico 
AVALIAR BICARBONATO E PCO2: DISTÚRBIO 
COMPENSADO? 
 
 
 
❖ Quando temos um distúrbio temos 2 órgãos no 
sistema tampão que tentam controlar o pH (por 
compensação). Se há um distúrbio em um dos 
sistemas o outro tentará compensar, sendo eles o rim 
e o pulmão. 
❖ Em um determinado ph, o nosso corpo não consegue 
mais compensar a mudança de ph e de fato ele 
aumenta no organismo. 
 
 
 
 
pH básico (>7,4) e HCO3 – alto 
(>26) 
pH ácido (<7,35) e HCO3- baixo 
(<22) 
pH básico (>7,4) e pCO2baixo (<35) 
pH ácido (<7,35) e Pco2 alto (>45) 
 
 
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ACIDOSE METABÓLICA COMPENSADA 
 
 
 
❖ Isso acontece pela alteração grande do 
bicarbonato, que justifica o pH ácido. O Pco2 baixo 
daria alcalose, mas na verdade é so uma tentativa 
de equilíbrio pelo sistema respiratório, então a causa 
do distúrbio é o bicarbonato, no rim, configurando 
acidose metabólica. Por meio de uma tentativa de 
controlar a mudança de pH ocorre uma modificação 
do pco2 e esse indivíduo pode apresentar fadiga da 
musculatura respiratória e taquipneia. 
❖ Sabe-se que até um limite a pco2 consegue 
compensar a distúrbio, que seria → Pco2esperado= 
1,5 x HCO3 + 8 +- 2. Portanto, quando avaliamos se o 
distúrbio é compensado ou não precisamos pegar o 
valor do bicarbonato e ver o respectivo pCO2. 
• Caso o pCO2 esteja mais baixo temos um 
distúrbio associado . 
• Caso o pCO2 esteja mais alto ou normal significa 
que o corpo ainda está em compensação, 
tentando equilibrar o pH no sangue. 
❖ O que diferencia a acidose metabólica da alcalose 
é porque o pCO2 baixo não leva a um pH ácido, 
então a causa do pH ácido é o bicarbonato. O pCO2 
baixo só está tentando controlar esse distúrbio, 
aumentando o pH. 
ALCALOSE METABÓLICA COMPENSADA 
 
 
 
❖ Nesse caso temos um pH básico por um CO2 muito 
alto. Isso acontece em indivíduos que hiperventilou, 
teve distúrbios na ventilação-perfusão. Com o passar 
do tempo o rim tenta reabsorver o bicarbonato nos 
túbulos renais, e por conta disso, esse bicarbonato sai 
alterado na gasometria. A formula pco2 esperado= 
HCO3 + 15 +- 2. Para essa equação substituímos o 
valor de co2 e vemos se bate com o esperado de 
bicarbonato. 
ACIDOSE RESPIRATÓRIA COMPENSADA 
 
 
 
❖ Nesse caso o pCO2 alterou o pH e o rim tentou 
compensar, sendo de forma aguda ou crônica, 
❖ Se essa situação ocorre de forma aguda, em questão 
de minutos temos um limite de compensação 
calculado por uma formula: Aguda: + 1 HCO3 para 
10 pCO2 (acima de 40). Nesse caso estima-se que a 
cada elevação acima do normal de pCO2 (40), 
temos um acréscimo de 1 ponto de bicarbonato. 
• Exemplo: se o normal do pCO2 é 40, e elevarmos 
para 50, o bicarbonato estaria por volta de 7. 
❖ Quando ocorre uma situação crônica, temos maiores 
alterações do bicarbonato. Podemos ter alterações 
de até 4 pontos de bicarbonato para 10 de pCO2, 
que pode ser calculado por uma fórmula: crônico: +4 
HCO3 para 10 pCO2 (acima de 40). 
❖ O bicarbonato ele tende a controlar o pH, não é ele 
que causa o distúrbio. O CO2 alto eleva o pH, mas o 
bicarbonato alto não vai elevar o pH, so vai controlar 
ALCALOSE RESPIRATÓRIA COMPENSADA 
 
 
 
❖ Agudo: -2 HCO3 para 10 pCO2 (Abaixo de 40), ou 
seja, nos distúrbios agudos o bicarbonato cai dois 
pontos para cada 10 de redução no pCO2 abaixo de 
40. Ocorre em questão de minutos. 
❖ Crônico: - 5 HCO3 para 10 pCO2 (abaixo de 40), 
ocorre no decorrer de horas a dias. 
AVALIAR BICARBONATO E PCO2: DISTÚRBIOS 
MISTOS 
ACIDOSE MISTA 
❖ Ocorre quando temos a soma de dois distúrbios 
dentro da mesma gasometria 
❖ 𝑂2 + 𝐻 + ↔ 𝐻𝑏𝐻 + + 𝑂2 
 
 
❖ O bicarbonato baixo levaria o 
organismo a uma acidose metabólica; se o sistema 
tampão tentasse controlar o pH teríamos um pCO2 
baixo, mas o pCO2 do organismo acima está alto. 
❖ Distúrbio de acidose metabólica juntamente com um 
distúrbio de acidose respiratória. 
pH ácido (<7,35);HCO3- baixo 
(<22); pCO2 alto (>45) 
pH básico (>7,45), HCO3- alto (35) 
e pCO2 alto (50) 
pH ácido (<7,35), pCO2 alto (50) e 
HCO3- alto (28). 
 
pH básico (>7,45); pCO2 baixo 
(30); HCO3- baixo (19) 
 
pH ácido (<7,35); HCO3 – baixo 
(15); pCO2 baixo (30) 
 
 
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❖ Exemplo: existe uma acidose metabólica, como 
problema renal e vai para a ventilação mecânica, 
ajusta o ventilador de forma que ele passa a reter 
CO2. Levando o indivíduo aos 2 distúrbios. 
 
 
ALCALOSE MISTA 
 
 
 
 
❖ O pH básico e o bicarbonato alto justificaria o pH com 
o pCO2 baixo levaria o pH a sua forma básica. 
❖ É como se dentro da gasometria houvesse um 
distúrbio de alcalose metabólica somado a um 
distúrbio de acidose metabólica. 
AVALIAR BICARBONATO E PCO2: DISTÚRBIOS 
MISTOS EM DIREÇÕES OPOSTAS 
❖ Lembrar que nem sempre que o pH está normal a 
gasometria está normal. 
❖ Podemos ter situações em que há um bicarbonato 
alterado, baixo, podendo causar acidose. Mas, por 
outro lado pode haver um distúrbio causado 
artificialmente levando a um pCO2 muito baixo, além 
do que se esperaria no limite do sistema tampão. 
ACIDOSE METABÓLICA + ALCALOSE RESPIRATÓRIA 
 
 
 
❖ No pH de 10 deveríamos ter um pCO2 de 23, mas está 
muito mais baixo que o sistema tampão. Nessa 
situação podemos pensar em uma doença que 
cause uma alcalose respiratória que compensa o pH. 
❖ pCO2 alterado = 1,5 x HCO3 + 8 +- 2❖ Crônica: -5 HCO3 para 10 Pco2 
ACIDOSE RESPIRATÓRIA E ALCALOSE METABÓLICA 
 
 
 
❖ Isso pode acontecer em episódios nos quais há um 
início com problema no sistema respiratório, O 
indivíduo começa a reter muito CO2, fez 70 de CO2. 
Esperava-se que o bicarbonato compensaria, 
entretanto há um outro distúrbio em outra direção 
que leva ao controle de pH, mas não se tratando se 
uma situação normal. 
❖ Crônica: + 4 HCO3 para 10 pCO2 
❖ pCO2 esperado = HCO3 + 15 +-2 
DIAGNÓSTICO HEMOGASOMETRIA 
INTERPRETAÇÃO: CLASSIFICAR DISTÚRBIO 
❖ Acidose metabólica (mais comum e mais importante) 
❖ Acidose respiratória 
❖ Alcalose metabólica 
❖ Alcalose respiratória 
❖ Distúrbios mistos 
TREINAMENTO 
❖ Anamnese: você é o interno do plantão cirúrgico e 
esta responsável pelo atendimento de um paciente 
de 23 anos que sofreu um grave ferimento acidental 
por motosserra no membro inferior direito. 
Acompanhantes relatam grande volume de sangue 
visto na cena. 
❖ Exame físico: taquicardia, taquipneia, hipotensão, 
pulsos finos, palidez cutânea, confusão mental. 
❖ Qual distúrbio? (𝐻2𝑂 + 𝐶𝑂2 ↔ 𝐻𝐶𝑂3 − +𝐻 +). 
❖ O paciente tem acidose metabólica, pois ele tem um 
ph abaixo do esperado, com bicarbonato baixo, que 
causa acidose, e o pco2 está abaixo porque está 
tentando regular o hco3. O pco2 não justifica o ph 
ácido , pois para o ph ácido ele deve estar 
aumentando, não diminuído. Se o pco2 está 
diminuído ele apenas está tentando regular o hco3. 
❖ Seguindo a fórmula de Pco2 esperado = 1,5 x HCO3 + 
8 +-2 vemos que o paciente está compensado. 
 
 
❖ Indivíduo chocado 
tende a ter um lactato elevado 
por fazer mecanismo anaeróbio, 
e o lactato, por ser um ácido eleva a acidose ânimo 
gap elevado por conta de um acúmulo de ácido 
novo. 
❖ No caos de uma acidose metabólica nunca deve ser 
tratado o distúrbio, ele deve ser investigado e buscar 
a sua causa. Se tratarmos a causa conseguimos 
reverter o distúrbio. 
❖ Exceto em situações muito extremas de risco a vida 
pela própria acidose quando o pH está a abaixo de 
7,1 faz a reposição empírica de bicarbonato. 
pH básico (>7,45);HCO3- alto 
(>26); pCO2 baixo (<35) 
pH normal (7,35-7,45);HCO3- 
baixo (10); pCO2 baixo (15) 
pH normal (7,35-7,45); pCO2 alto 
(70); HCO3- alto (35); 
pH: 7,27 
pO2: 87 
pCO2:29 
SO2: 95% 
HCO3: 14 
Valores base: 
pH: 7,35-7,45 
pCO2:35-45 
HCO3: 22-26 
 
 
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❖ Pode ser feita a reposição volêmica para que o 
individuo passe a transportar oxigênio, saia da via 
anaeróbia e consiga melhorar o distúrbio. 
SUBCLASSIFICAÇÃO DA ACIDOSE 
 
❖ De um lado se colocarmos todos os íons em uma 
balança o principal íon positivo é o sódio na+ e o 
negativo o cl-. 
❖ Em segundo lugar fica o bicarbonato, mas existem 
vários outros íons em pequenas concentrações no 
nosso sangue. Esses íons somados, podendo ser 
também chamados de não mensurados, sempre se 
equilibram. 
❖ Todos os cátions não mensurados não são 
necessariamente iguais aos ânions não mensurados, 
por isso sempre existe uma diferença entre os cátions 
não mensurados e os ânions não mensurados. 
❖ Esse intervalo chamamos de ânion gap representa a 
diferença no gráfico da direita. 
❖ Com o ânion gap podemos usar uma fórmula, que, 
quando colocado na tabela o quadrado roxo se 
iguala ao vermelho no gráfico C (Na = AG + Cl + 
HCO3), levando a concentração de sódio a ser igual 
ao bicarbonato, ânion gap e cloro. 
❖ O intervalo iônico tem um significado quando 
distúrbios eletrolíticos é estudado, ele pode variar de 
8-12 mEq/L 
ACIDOSE METABÓLICA 
❖ Temos 2 fatores que geram a acidose 
metabólica: a geração de ácidos e a 
perda de bicarbonato na urina. 
GERAÇÃO DE ÁCIDOS 
❖ Se temos a geração e um ácido novo 
a acidose é classificada como ânion 
gap elevado. 
❖ Produção endógena: lactato, 
cetoacidos e uremia. 
❖ Intoxicações: AAS e metanol. 
PERDA DE BICARBONATO NA URINA 
❖ É classificado com ânion gap normal ou 
hiperclorêmica, uma vez que há um aumento relativo 
do cloro para tentar compensar a equação. 
❖ Pacientes com insuficiência renal e com perda 
digestiva de ácido. 
❖ Portanto, através da gasometria e de exames 
laboratoriais muito simples conseguimos dar o 
diagnostico de acidose e classificá-la de forma muito 
simples.