REUMATO - ARTRITES IDIOPÁTICAS

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REUMATOLOGIA I
Dividir em 4 compartimentos: artrites idiopáticas,
colagenoses, vasculites, e outras doenças.
ARTRITES IDIOPÁTICAS
● Condição sistêmica idiopática com MARCO articular
○ Artrite reumatoide
○ Espondilite anquilosante
○ Artrite reativa
○ Artrite psoriásica
Fator Reumatóide
● IgM contra IgG-self.
● Presente em 70-90% dos pacientes com AR
● A doença reumatológica que mais associa-se com o
FR é a Síndrome de Sjögren, presente em 90% dos
pacientes.
● Positivo também na hepatite B e endocardite.
● Positivo em 100% dos casos com nódulos
reumatóides.
ARTROPATIA SOROPOSITIVA (70-80%):
ARTRITE REUMATÓIDE
Sinovite idiopática crônica
Epidemiologia:
● Mulher de meia-idade (35-55 anos) / HLA DR4
(subtipo HLA DRB1)
● Acomete 3 mulheres para 1 homem.
Fisiopatologia:
● IDIOPÁTICA!
● Participação imunológica- auto Acs:
○ Fator reumatóide - positivo em 70-89%
■ IgM contra IgG self
■ Pesquisa: látex/ Waaler-Rose
○ Anti-CCP (peptídeo citrulinado cíclico): alta
especificidade
● Obs.:
○ As articulações com membrana sinovial são
as diartroses → membrana sinovial produz
líquido sinovial, que encontra-se dentro da
bolsa sinovial (bursa)
○ A inflamação inicia-se na SINÓVIA:
revestimento interno das articulações de
ossos longos
○ A sinovite crônica → destrói osso e
cartilagem (erosão óssea)→ reduz espaço
articular e osso subcondral → ocorre
deformidade articular
○ +Subluxações
● AR = sinovite
● Acomete as diartroses
● Evolução: crônica
● Associada ao HLA – DRB1 (60%)!
QUADRO CLÍNICO:
● Manifestações articulares + extra-articulares
Manifestações articulares
● MÃOS, PÉS, PUNHOS - diartroses
o Poupa IFD da artrite (pensar em OA ou
artrite psoriática)
● Joelhos, coluna cervical, cotovelos
● Padrão articular:
o Evolução: INSIDIOSA, ADITIVA E
BILATERAL
o Final: POLIARTRITE SIMÉTRICA
PERIFÉRICA
● Detalhe clássico: rigidez matinal > 1 hora
● O principal marco da AR é a DEFORMIDADE
ARTICULAR
Deformidades articulares:
● Nas mãos:
o Desvio ulnar dos dedos das mãos,
acometendo MCF e IFP.
o Dedo em pescoço de cisne – hiperflexão de
MCF + hiperextensão de IFP
o Dedo em abotoadura (botouniere)
● No punho:
o Mão em dorso de camelo – sinovite de
punho + MCF
o Pode causar Sd. do túnel do carpo pela
compressão do N. mediano, que inerva 1º,
2º, 3º e metade radial do 4º dedo. Obs.:
Tinel (percussão) e Phalen (hiperextensão
do punho)= parestesias/dor.
● Nos pés:
o Joelho: cisto de Baker (pode simular TVP)
o O acometimento dos pés pode levar a perda
da capacidade de deambulação.
● Exceção central- pescoço:
o C1 x C2 = subluxação atlanto-axial - dor
cervical, torcicolo de repetição…
▪ Rx: distância >3mm
▪ Pode causar compressão medular
alta
Manifestações extra-articulares:
● Relação com altos títulos de FR e anti-CCP
● Peguei nojo de vascaíno
○ Pericardite
○ Nódulo
○ Sjogren
○ Derrame pleural
○ Vasculite
○ Caplan (pneumoconiose)
● Pele – nódulos reumatoides, principalmente em
cotovelo (superfície olecraniana)
● Vasculites - pequenos infartos acastanhados nas
pontas dos dedos; vasculite necrosante com perda de
extremidades.
● Coração – pericardite (+ comum!); nódulos de
miocárdio; vasculite (angina / IAM); aterogênese
acelerada.
● Pulmão – derrame pleural - pleurite; síndrome de
Caplan (AR + pneumoconiose); vasculite pulmonar;
nódulos no parênquima.
● SNC – Sínd. do túnel do carpo; neuropatia cervical
(C1-C2); vasculite da vasa nervorum (neuropatia
periférica).
● Olhos – Sínd. Sjögren (30%); episclerite;
escleromalácia perfurante; uveíte anterior.
Critérios diagnósticos:
Mau prognóstico na AR:
● Altos títulos de FR e Anti-CCP
● Achados extra-articulares
● HLA-DRB1 positivo
● Erosões ósseas
● Síndrome de Felty
o AR + esplenomegalia + neutropenia
Tratamento farmacológico:
Drogas sintomáticas
● AINES e corticoides
Drogas que alteram a evolução da doença
● DARMDs (drogas antirreumáticas modificadoras de
doença)
○ Metotrexato, sulfassalazina, cloroquina,
leflunomida
○ Metotrexato (DHF) – 7,5mg VO/semana
■ Droga de escolha
■ Cuidados: Hepatotoxicidade (pedir
HMG, transaminases p/
acompanhar) e anemia
megaloblástica (carência de ácido
fólico)
○ Hidroxicloroquina – 400 mg VO/dia
■ Toxicidade retiniana
(acompanhamento oftalmológico)
○ Leflunomida – 10-20 mg VO/dia
■ Diarreia
● Biológicas:
○ Inibidor TNF-Alfa (Infliximab) –
3mg/kg/8 semanas
■ Imunomoduladoras- maior risco de
infecções pela diminuição da
imunidade
■ Outro: etanercept
○ Não inibidor de TNF-alfa: rituximab
(anti-CD20)
○ CUIDADO: tuberculose latente (rastrear
antes- PPD)
● A abordagem terapêutica padrão consiste de
AINE/CTC + MTX!
● Não se sabe como as DARMDs atuam!
Resumão:
● Paciente com AR – mulher 25-55 anos
● Qual o mecanismo de lesão articular – sinovite
crônica
● Articulações caracteristicamente envolvidas – mãos,
pés, punhos e pronto!
● Padrão – bilateral (simétrico)
● Grande marco da AR – deformidade articular
● Quais articulações são poupadas – interfalangeanas
distais (IFD)
● Outro local para memorizar – pescoço (coluna
cervical C1-C2), na articulação atlanto-axial
Obs.:
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
● Ex- artrite reumatoide juvenil
● < 16 anos com artrite > ou igual 6 semanas
Formas:
● Forma pauciarticular
○ 4 ou menos articulações
○ Meninas <= 4 anos
○ FR negativo
○ Se FAN (+): uveíte anterior
■ encaminhar ao oftalmologista
● Doença de Still (forma sistêmica)
○ febre + linfonodomegalia generalizada +
rash salmão + artrite +
hepatoesplenomegalia
● Forma poliarticular
○ > 4 articulações
○ FR variável
○ Se FAN (+): uveíte anterior
ESPONDILOARTROPATIAS SORONEGATIVAS
(ENTESOPATIAS)
Espondilite Anquilosante, Artrite Reativa (Reiter), Artrite
Psoriásica, Artrite Enteropática (Crohn, RCU, Celíaca,
Whipple)
● FR negativo
● HLA-B27
● Lesão nas enteses
○ Onde se inserem ligamentos e tendões
● Acomete articulações axiais
● Acometem indivíduos entre 20 – 40 anos (jovens).
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
Entesite calcificante crônica ascendente com marco inicial de
lesão sacroilíaca
● Fisiopatologia:
o Idiopática
● Esqueleto axial: quadril (sacro ilíaca) e coluna
o 100%: sacroileíte
o Início: dor no quadril
● CALCIFICAÇÃO ASCENDENTE (devido à
inflamação crônica) > fusão do esqueleto axial,
formando pontes ósseas (ou sindesmófitos)
o Anquilose= fusão
o Coluna em bambu
Quadro clínico:
● HOMEM JOVEM (<45 anos) com LOMBALGIA
● Insidiosa
● Crônica (>3 mese)
● Dor inflamatória: piora com repouso (rigidez
matinal) e melhora com exercício
● Obs.:
○ Posição do esquiador – perda da lordose
lombar e aumento da cifose cervical
○ Entesite de calcâneo – esporão de calcâneo
A manobra de Patrick (Fabere) é positiva na doença,
demonstrando inflamação do quadril.
O teste de Schober consiste na avaliação semiológica da coluna
lombar. Marca-se um ponto em L5 e outro ponto 10cm acima; caso
haja união das vértebras lombares, nota-se perda da mobilidade e o
teste é positivo quando há < 15cm de diferença entre os pontos
durante flexão da coluna.
Manifestações extra-articulares:
● Uveíte anterior (iridociclite) – 1/3 (30%) dos
pacientes – é um marco da EA
● Insuficiência aórtica (10%)- sopro diastólico
● Fibrose pulmonar dos lobos superiores
ATENÇÃO! → Coriorretinite – uveíte posterior – associado à
toxoplasmose – sem relação com doenças reumatológicas
Diagnóstico
● Todos os pacientes com dor lombar ≥ 3 meses e idade
< 45 anos
● Sacroileíte demonstrada por Rx ou RNM
● Sacroileíte + 1 dos 11 critérios - lombalgia
inflamatória crônica, artrite, entesite (calcâneo),
uveíte anterior, resposta aos AINES, PCR elevada,
HMF EA, dactilite, psoríase, HLA-B27, Crohn ou
RCU
● HLA-B27 positivo + 2 de 10 critérios
Tratamento
(1) Fisioterapia
(2) Drogas
(a) AINES
(i) Indometacina – 75-150 mg/dia
(b) Refratário: inibidor TNF-alfa (infliximab)
(i) Não usa CTC
ARTRITE REATIVA (SÍNDROME DE REITER)
● Fisiopatologia:
o Artrite reativa a um processo infeccioso à
distância
▪ Resposta imune contra art.
o Intestinal: Shigella, Salmonella
o Genital (uretrite/ cervicite): Chlamydia
trachomatis
● Padrão articular:
o Oligoartrite(máx. 3 art.) periférica de
grandes articulações
▪ típico ++ MMII (joelho e
tornozelo) + assimétrico
● Epidemiologia:
o Acomete 1 homem para 1 mulher (jovens)
Protótipo:
● Síndrome de Reiter (+ após infecção genital)
o TRÍADE: artrite, uretrite e conjuntivite
o Outros sinais associados:
▪ dactilite (dedo em salsicha),
ceratoderma blenorrágico (palma
da mão e planta dos pés), balanite
circinada, uveíte anterior
o Diagnóstico:
▪ Clínico
o Tratamento
▪ Sintomático: AINES
▪ Bacteriana: ATB
o Prognóstico:
▪ Geralmente bom
ARTRITE PSORIÁSICA
● 80% dos casos a psoríase cutânea precede a artrite
psoriática
o Psoríase- lesão eritemato-descamativa
● Pitting ungueal: associada a artrite de IFD
5 formas clínicas:
1) Poliartrite simétrica (lembra AR, FR-)
2) Artrite axial (lembra EA)
3) Oligoartrite assimétrica (lembra Reiter)
4) Artrite das IFD
5) Artrite mutilante (destruição grave das art.)
Artrite mutilante= dedo em telescópio
Tratamento
● AINE → DMARDs → anti-TNF alfa
● Artrite Leve – AINEs
● Artrite moderada / grave (ou mutilante) – MTX ou
Inibidor TNF