Reumatologia: artrites idiopáticas, colagenoses, vasculites, e outras doenças

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REUMATOLOGIA I
Dividir em 4 compartimentos (gavetas cerebrais): artrites idiopáticas, colagenoses, vasculites, e outras doenças.
Relembrando o básico: medimos inflamação através do VHS e PCR.
· O VHS é um exame simples: o sangue é colocado no tubo de ensaio, aguarda-se uma hora. Os elementos figurados depositam-se no fundo. O VHS é a medida da coluna de plasma; até 10mm é normal, mas quando aumentada demonstra inflamação. Durante a inflamação, as hemácias estão mais próximas umas das outras, por isso a coluna de plasma aumenta.
· O fígado é quem reconhece o processo inflamatório, produzindo e liberando os reagentes de fase aguda, como o PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, ferritina, fibrinogênio.
Artralgia e Artrite
· Artralgia: dor articular!
· Artrite: edema! Derrame articular denota artrite! Identifica-se artrite apenas pelo aumento do volume da articulação!
Fator Reumatóide
· IgM contra IgG-self.
· Presente em 70-90% dos pacientes com artrite reumatoide.
· A doença reumatológica que mais associa-se com o FR é a Síndrome de Sjögren, presente em 90% dos pacientes.
· Positivo também na hepatite B e endocardite.
· Positivo em 100% dos casos com nódulos reumatoides.
Anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos (Anti-CCP) – Artrite Reumatóide
· 
· S = 70%
· E = 95%
O que é HLA? Human Leucocyte Antigen
	Determinados indivíduos que nascem com algum tipo de HLA desenvolvem defeitos.
· HLA-DRB1 – 60% dos pacientes com AR
· HLA-B27 – 90% dos pacientes com Espondilite Anquilosante
Artrite Reumatoide
· Acomete 3 mulheres para 1 homem.
Na anatomia, lembrar da inserção do tendão, que se chama êntese. Um ligamento possui duas ênteses. A membrana sinovial produz o líquido sinovial, que está dentro da bursa. 
· As articulações com membrana sinovial são as diartroses.
A inflamação inicia-se na sinóvia. É na bursa que o processo crônico acontece. Tudo o que está em volta da bursa também inflama e deforma, destruindo a cartilagem e o osso subcondral, ligamentos, etc.
· AR = sinovite!
· Acomete as diartroses!
· Evolução: crônica!
· Associada ao HLA – DRB1 (60%)!
Ocorre redução do espaço articular pela destruição da cartilagem, bem como do osso subcondral. As articulações são destruídas, causando deformidades.
Manifestações articulares
· Mãos, pés, punhos - diartroses
· Joelhos, coluna cervical, cotovelos
· O padrão de acometimento articular são as mãos, pés e punhos, em um processo insidioso e crônico, simétrico.
· O principal marco da AR é a DEFORMIDADE ARTICULAR.
Dentre as deformidades articulares, as mais comuns são:
· Desvio ulnar dos dedos das mãos, acometendo MCF e IFP.
· Dedo em pescoço de cisne – hiperflexão de MCF + hiperextensão de IFP
· Dedo em abotoadura (botouniere)
· Mão em dorso de camelo – sinovite de punho + MCF
· Pode causar síndrome do túnel do carpo pela compressão do N. mediano, que inerva 1º, 2º, 3º e metade radial do 4º dedo. Qualquer condição que cause inflamação do punho pode causar isso, como LER.
· Redução do espaço articular
· Erosão óssea
· Subluxações
As IFD são poupadas na AR! Caso haja acometimento de IFD, pensar em OA ou artrite psoriática.
· Sinal de Tinel – percussão do punho doente precipita dor ou parestesias no território do nervo mediano.
· Sinal de Phalen – hiperextensão do punho precipita dor ou parestesias no território do nervo mediano.
· O procedimento para descompressão do N. mediano consiste na secção do ligamento do carpo.
O acometimento dos pés pode levar a perda da capacidade de deambulação.
O conceito de tratamento da AR atualmente é evitar as deformidades articulares!
· Instabilidade atlanto-axial - 10% dos pacientes com AR podem ter inflamação da articulação C1-C2.
· Pode ser identificado por um Rx simples de coluna cervical, através da mensuração da distância entre o processo espinhoso e o corpo da vértebra.
· Distância > 3mm significa luxação da articulação atlanto-axial
· Pode causar compressão medular “alta”
· Paciente com AR – mulher 25-55 anos
· Qual o mecanismo de lesão articular – sinovite crônica
· Articulações caracteristicamente envolvidas – mãos, pés, punhos e pronto!
· Padrão – bilateral (simétrico)
· Grande marco da AR – deformidade articular
· Quais articulações são poupadas – interfalangeanas distais (IFD)
· Outro local para memorizar – pescoço (coluna cervical C1-C2), na articulação atlanto-axial
Manifestações extra-articulares
Os pacientes com AR desenvolvem nódulos reumatoides em qualquer lugar do corpo. Podem também desenvolver vasculites!
· Pele – nódulos reumatoides, principalmente em cotovelo (superfície olecraniana)
· Vasculites - pequenos infartos acastanhados nas pontas dos dedos; vasculite necrosante com perda de extremidades.
· Coração – pericardite (+ comum!); nódulos de miocárdio; vasculite (angina / IAM); aterogênese acelerada.
· Pulmão – derrame pleural - pleurite; síndrome de Caplan (AR + pneumoconiose); vasculite pulmonar; nódulos no parênquima.
· SNC – Sínd. do túnel do carpo; neuropatia cervical (C1-C2); vasculite da vasa nervorum (neuropatia periférica).
· Olhos – Sínd. Sjögren (30%); episclerite; escleromalácia perfurante; uveíte anterior.
Mau prognóstico na AR
· Altos títulos de FR e Anti-CCP
· Achados extra-articulares
· HLA-DRB1 positivo
· Erosões ósseas
· Síndrome de Felty 
Síndrome de Felty
Esplenomegalia + hiperesplenismo (aumento da função esplênica), destruindo principalmente os neutrófilos!
· Anemia + plaquetopenia + Neutropenia
Regra Mnemônica para manifestações extra-articulares:
Peguei Nosjo de Vascaíno
· Pericardite
· Nódulos reumatoides
· Sjögren
· Derrame Pleural
· Vasculite
· Caplan
Diagnóstico
Utiliza-se os critérios ACR-EULAR 2010 para AR! Não é necessário saber para a prova!
· Poliartrite simétrica
· FR + (mais sensível) e Anti-CCP + (mais específico)
· VHS e PCR
· Evolução insidiosa e crônica - sintomas > 6 semanas
Tratamento
· Drogas sintomáticas (AINES ou corticoides)
· DARMDs – Drogas que alteram a evolução da doença
· Metotrexato (DHF) – 7,5mg VO/semana
· Hepatotoxicidade e mielotoxicidade (pedir HMG, transaminases p/ acompanhar)
· Hidroxicloroquina – 400mg VO/dia
· Toxicidade retiniana (acompanhamento oftalmológico)
· Leflunamida – 10-20mg VO/dia
· Diarreia
· Inibidor TNF-Alfa (Infliximab) – 3mg/kg/8 semanas
· Maior risco de infecções pela diminuição da imunidade
· A abordagem terapêutica padrão consiste de AINE/CTC + MTX!
· Não se sabe como as DARMDs atuam!
ESPONDILOARTROPATIAS SORONEGATIVAS (ENTESOPATIAS)
Espondilite Anquilosante, Artrite Reativa (Reiter), Artrite Psoriásica, Artrite Enteropática (Crohn, RCU, Celíaca, Whipple)
Possuem Fator Reumatoide negativo!
O foco destas doenças é a êntese, acometendo as articulações axiais.
Acometem indivíduos entre 20 – 40 anos (jovens).
Associação com HLA – B27.
Espondilite Anquilosante
· Entesite crônica axial, ascendente e calcificante!
· 100% dos pacientes com EA possuem acometimento do quadril!
· A doença inicia-se na maioria das vezes com dor no quadril!
· Ascendente, em direção à coluna vertebral!
· A dor no quadril piora com lombalgia.
· A entesite gera calcificação pela inflamação crônica.
· Inicio de desconforto lombar < 40-45 anos
· Persistência por mais de 3 meses
· Associação com rigidez matinal
· Alívio com exercícios
· Lombalgia mecânica – hérnia de disco → dor que piora ao movimento
· Lombalgia inflamatória – EA → dor/rigidez que melhora à movimentação
Articulação que dorme inflamada acorda rígida!
· A EA cursa com sacroileíte, que pode ser observada pelo Rx simples de quadril, com calcificação da articulação sacroilíaca.
· A inflamação e desinflamação crônica e repetida gera calcificação da articulação, levando à fusão vertebral!
· Sindesmófitos – fusão das vértebras. Causam dor. 
· Coluna em “bambu”
· Posição do esquiador – perda da lordose e rigidez da coluna
· Entesite de calcâneo – esporão de calcâneo
· A manobra de Patrick (FABER) é positiva na doença, demonstrando inflamação do quadril.
· O teste de Schober consiste na avaliação semiológica da coluna lombar. Marca-se um ponto emL5 e outro ponto 10cm acima; caso haja união das vértebras lombares, nota-se perda da mobilidade e o teste é positivo quando há < 15cm de diferença entre os pontos durante flexão da coluna.
Manifestações extra-articulares
· Uveíte anterior (iridociclite) – 1/3 (30%) dos pacientes – é um marco da EA
· Insuficiência aórtica (10%)
· Fibrose pulmonar dos lobos superiores
ATENÇÃO! Coriorretinite – uveíte posterior – associado à toxoplasmose – sem relação com doenças reumatológicas
Diagnóstico
· Todos os pacientes com dor lombar ≥ 3 meses e idade < 45 anos
· Sacroileíte demonstrada por Rx ou RNM
· Sacroileíte + 1 dos 11 critérios - lombalgia inflamatória crônica, artrite, entesite (calcâneo), uveíte anterior, resposta aos AINES, PCR elevada, HMF EA, dactilite, psoríase, HLA-B27, Crohn ou RCU
· HLA-B27 positivo + 2 de 10 critérios
Tratamento
· Indometacina – 75-150mg/dia
· Fisioterapia
· Natação
Caso não haja resposta:
· Inibidores TNF-alfa – Infliximab
· Não usar CTC ou MTX!!!
Artrite Reativa (Síndrome de Reiter)
· Artrite reativa a um processo infeccioso bacteriano à distância.
· Acomete 1 homem para 1 mulher (jovens).
· Pós-viral – HIV, hepatites, flavivírus
· Pós-bacteriana – REITER!
· Diarreia infecciosa (Shigella, Salmonella) – artrite 1-4 semanas após diarreia (criança)
· Doença venérea (Chlamydia trachomatis)
Oligo ou monoartrite assimétrica de grandes articulações especialmente o joelho.
Tríade de Reiter
· Artrite (joelho)
· Uretrite / cervicite
· Conjuntivite
Ao pensar em Artrite Reativa, devemos lembrar de algumas condições patológicas:
· Ceratodermia blenorrágica – planta dos pés principalmente; pode acometer palma das mãos
· Balanite circinada – lesão da glande indolor
· Dactilite – dedo em salsicha (entesite periférica) na mão ou no pé
· Uveíte anterior / sacroileíte assimétrica
Artrite Psoriásica
· 80% dos casos a psoríase cutânea precede a artrite psoriática.
· A psoríase constitui-se de lesões eritemato-descamativas em locais variados do corpo
· Pitting ungueal: associada a artrite de IFD
A Artrite Psoriásica possui 5 formas de apresentação:
1) Poliartrite simétrica (sem AR)
2) Artrite axial (sem EA)
3) Oligoartrite assimétrica
4) Artrite das IFD
5) Artrite mutilante
Uma das características clínicas da AP são os dedos telescopados ou mão em binóculo.
Tratamento
· Artrite Leve – AINEs
· Artrite moderada / grave (ou mutilante) – MTX ou Inibidor TNF