CÁLCULO RENAL

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CÁLCULO RENAL 
CAXIAS – MA
2021
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO MARANHÃO – UEMA
CENTRO DE ESTUDOS SUPERIORES DE CAXIAS – CESC
DISCIPLINA DE UROLOGIA 
EPIDEMIOLOGIA
A litíase renal apresenta importante causa de morbidade. Nos países mais desenvolvidos, a nefrolitíase ocorre mais em adultos, nas vidas urinárias superiores e na forma de cálculo de cálcio;
Já nos países em desenvolvimento, acomete mais crianças, manifestando-se inicialmente na forma de cálculos vesicais compostos de ácido úrico. Essa diferença relaciona-se, principalmente, às mudanças dietéticas. Os cálculos renais acometem mais os homens do que mulheres, sendo duas a três vezes mais comuns nos primeiros, e, além disso, a aparição é rara em afro-americanos e asiáticos;
Os dados do National Health and Nutrition Examination Survey de 2007 a 2010 indicam que até 19% dos homens e 9% das mulheres irão desenvolver pelo menos um cálculo durante a sua vida.
A prevalência é cerca de 50% menor nos indivíduos negros do que nos brancos. A incidência da nefrolitíase (a taxa com que indivíduos previamente não afetados desenvolvem o primeiro cálculo) também varia de acordo com a idade, o sexo e a raça. Entre homens brancos, a incidência anual máxima é de cerca de 3,5 casos/1.000 aos 40 anos de idade, com declínio para cerca de 2 casos/1.000 aos 70 anos. Entre mulheres brancas na quarta década de vida, a incidência anual é de cerca de 2,5 casos/1.000, com declínio para cerca de 1,5/1.000 a partir dos 50 anos. 
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico começa a partir de uma boa anamnese e exame físico. As manifestações clínicas da cólica renal e o trajeto da dor são muito sugestivos da nefrolitíase. Os achados da bioquímica do soro costumam ser normais, porém a contagem de leucócitos pode estar elevada;
Em pacientes com litíase no serviço de urgência, pode-se realizar: sumário de Urina, sedimento urinário/ fitas reagentes para: hemácias/ leucócitos/ nitrito/ pH, urocultura com microscopia urinária, creatinina, ácido úrico, cálcio iônico, sódio, potássio, hemograma proteína C-reativa. Se houver probabilidade ou planejamento de intervenção solicita-se exames de coagulação (TTP e INR).
Os exames de sódio, potássio, PCR e tempo de coagulação podem não ser realizados em pacientes com cálculo sem emergência de tratamento;
O sumário de urina pode evidenciar presença de hemácias, leucócitos e em alguns casos, cristais. A ausência de hematúria não descarta a possibilidade de cálculo, sobretudo quando o fluxo urinário está totalmente obstruído por um cálculo.
Para fechar o diagnóstico, devem ser realizados exames de imagens. A partir da radiografia, alguns tipos de cálculos podem ser visualizados e o aspecto radiográfico também pode determinar o tipo de cálculo. Os cálculos de fosfato de cálcio e de oxalato de cálcio são radiodensos, a estruvita (fosfato de magnésio e amônio) podem ser vistos quando formam complexos com carbono ou fosfato de cálcio, cálculos de cistina não são bem visualizados e os de ácido úrico são radiotransparentes, sendo necessária realização de tomografia computadorizada (TC) ou ultrassonografia para detectá-los.
A radiografia abdominal não deve ser realizada se a tomografia computadorizada sem contraste - TCSC - for considerada; no entanto, esse método é útil ao diferenciar cálculos radiopacos e radiotransparentes, bem como para comparações durante o seguimento. 
A tomografia computadorizada sem contraste (TCSC) é o padrão de exame diagnóstico em dor lombar aguda e tem maior sensibilidade e especificidade do que a UIV (urografia excretora).
A ultrassonografia tem menor sensibilidade do que a tomografia porque é capaz de visualizar apenas os cálculos extensos e não delineia o local da obstrução. Outros métodos de análise também podem ser realizados, como a urografia intravenosa que é muito útil para definir grau e extensão da obstrução, porém deve-se tomar cuidados nos pacientes com insuficiência renal, devido ao uso do contraste. A pielografia retrógrada que permite a visualização do trato urinário sem necessitar de contraste intravenoso.
A análise da composição dos cálculos deve ser realizada em: 
• Todos os indivíduos no primeiro episódio de formação de cálculo – e repetida no caso de: 
◊ Recidiva em pacientes que estão recebendo prevenção farmacológica; 
◊ Recidiva precoce após tratamento intervencionista com a remoção completa do cálculo; 
◊ Recidiva tardia após um período prolongado sem cálculo.
TRATAMENTO
O tratamento da fase aguda inclui a analgesia na cólica renal, hidratação e as intervenções cirúrgicas ou não-cirúrgicas para eliminação dos cálculos. 
Na cólica renal pode-se fazer analgesia, administrar anti-inflamatórios não esteroidais, bloqueadores alfa-adrenérgicos para relaxar a musculatura lisa ureteral.
Pacientes apresentando rim obstruído e com infecção é uma emergência urológica, sendo indicado descompressão imediata do sistema coletor através de drenagem percutânea ou cateterização uretral.
Para os pacientes com cálculos ureterais que aguardam a eliminação espontânea, comprimidos ou supositórios de AINEs (por exemplo, diclofenaco sódio 100-150mg, durante 3-10 dias) podem auxiliar a reduzir a inflamação e o risco de dor recidivante. 
Os agentes alfa- bloqueadores, administrados diariamente também reduzem o número de cólicas recidivantes. Tansulosina foi o agente alfabloqueador mais comumente utilizado nos estudos, com melhores resultados. A tansulosina é indicada para cálculos >5 and ≤10 mm, na dose de 0,4 mg , via oral, uma vez ao dia, até a passagem do cálculo ou durante 4 semanas.
Já na intervenção urológica com cálculos menores do que 10 mm que possuem chances de serem eliminados espontaneamente, não há necessidade de terapia intervencionista. Os cálculos de ácido úrico podem ser dissolvidos com terapia clínica. 
A litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LOCE) é mais indicada quando existe cálculo de ácido úrico ou estruvita na junção ureteropélvica. Um cateter é introduzido até o ureter, deslocando o cálculo e então as ondas são aplicadas. Essa intervenção é contraindicada em caso de gravidez, aneurisma aórtico ou de artéria renal, hipertensão grave, uso de marca- -passo e cálculos coraliformes
A litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LOCE) é mais indicada quando existe cálculo de ácido úrico ou estruvita na junção ureteropélvica. Um cateter é introduzido até o ureter, deslocando o cálculo e então as ondas são aplicadas. Essa intervenção é contraindicada em caso de gravidez, aneurisma aórtico ou de artéria renal, hipertensão grave, uso de marca-passo e cálculos coraliformes;
A cistoureteroscopia com ureteroscopia rígida é usado para retirar cálculos no ureter distal, com semi-rigida é indicada para retirar cálculos no ureter médio e flexível para retirar cálculos no ureter proximal e na pelve renal. 
A nefrolitotomia percutânea está indicada para os cálculos maiores do que 2 cm, coraliformes, localizados no polo renal inferior e refratários à LOCE. É guiada por ultrassom e um nefroscópio é introduzido com fórceps e instrumentação para litotripsia intracorpórea. A nefrolitotomia aberta é realizada em pacientes refratários aos métodos não invasivos ou em casos de cálculos de difícil acesso ou muito extensos.
No tratamento da nefrolitíase complicada, ou seja, aquela associada com infecção renal (pielonefrite) ou que causa obstrução ureteral total bilateral ou unilateral em caso de rim único, a primeira intervenção deve ser a da retirada dos cálculos, evitando perda irreversível do parênquima renal e, após isso, trata-se a complicação do quadro;
Como medidas gerais para evitar novas crises o aumento da ingestão hídrica com pelo menos 30 mL/kg peso corpóreo é imprescindível. O estímulo à atividade física e orientação dietética com adequação da dieta de acordo com o distúrbio metabólico e ingestões de cálcio e oxalato balanceadas evitando restrição importante de cálcio, também são muito importantes.
No tratamento medicamentoso visando a prevenção da recorrência dos cálculos depende dodistúrbio metabólico evidenciado. Os mais utilizados e as principais indicações são: 
• Tiazídicos: em casos de Hipercalciúria 
• Inibidor da Xantina Oxidase (Allopurinol): Hiperuricosúria 
• Citrato de Potássio: em casos de Hipocitratúria, Hiperuricosúria, Acidose Tubular Renal, podendo também ser utilizado em casos de Hipercalciúria. Está contraindicado em caso de infecção urinária associada.
Com a observação que todas as medicações devem ser utilizadas as menores dose possíveis necessárias para o controle das alterações metabólicas, com o mínimo de efeitos colaterais.
REFERÊNCIAS
MCANINCH, J.; LUE, T. Urologia Geral de Smith e Tanagho. 18ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2014.
HALL, J. Tratado de Fisiologia Médica. 13ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.