Laboratório na prática clínica - CAPÍTULO 28 - OSTEOPOROSE

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ENDOCRINOLOGIA 
, 
CAPITULO 28 
, 
JOSE M I GUEL DORA 
, 
JOSE AUGUSTO S ISSON DE CASTRO 
, 
O PROBLEMA LIN I 
Paciente de 67 anos, do sexo feminino, vem à consulta trazendo densitometria 
óssea (DM O) e raio X de coluna solicitados pelo ginecologista em investigação 
de dor lombar. A DMO mostrava, na coluna lombar (L 1 -L4) , 0 ,752 g/cm2 
(T-score = -2, 1 e Z-score = - 1 ,4) , e , no colo do fêmur, O ,683 g/cm2 (T-score 
= -2 ,6 e Z-score = -1 ,8) ; o raio X de coluna toracolombar não mostrava 
fraturas ou redução da altura de corpos vertebrais. Previamente assintomática, 
com menarca aos 1 2 anos, duas gestações sem intercorrência e menopausa 
aos 48 anos, sem outros problemas de saúde. Negava tabagismo ou uso de 
medicações. A história familiar e pessoal de fraturas foi negativa. O exame 
clínico foi normal. 
COM LA ORA'J, 10 PODE UDA NA AVALIAÇÃO DESSE PACIE TE? 
A DMO é uma quantificação da massa óssea em regiões do esqueleto que 
pode estimar o risco de fraturas por fragilidade óssea nas regiões avaliadas e 
no esqueleto em geral. O diagnóstico densitométrico definido pela Organização 
Mundial da Saúde (OM S) é feito na coluna (L 1 -L4 ou L2-L4) ou no fêmur 
proximal (no colo ou inteiro), tendo como critério o T-score: até -1 = Normal, 
< -1 até -2,4 = osteopenia; e � -2,5 = osteoporose em qualquer uma dessas 
regiões. A região do antebraço (rádio: um terço ou 33%) só é usada para o 
diagnóstico se não for possível avaliar a DMO em uma das regiões anteriores 
ou nos pacientes com hiperparatireoidismo, pois perdem mais osso cortical. 
As causas mais comuns de osteoporose são a pós-menopausa e o envelhe­
cimento, mas sempre é necessário excluir causas secundárias (Quadro 28 . 1 ) , 
especialmente se um Z-score for < -2 (abaixo do esperado para a idade do 
paciente). 
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Frequentemente, é necessário obter-se avaliação radiográfica da coluna tora­
colombar, especialmente em perfil, pois só um terço dos pacientes com fraturas 
vertebrais são sintomáticos , e uma redução da altura vertebral de 20% ou 
mais já indica fragilidade óssea, independentemente da densitometria. O Quadro 
28.2 sugere os exames que devem ser solicitados na avaliação inicial de 
pacientes com osteoporose. 
METABOLISMO DO CÁLCIO 
Cálcio (total ou iônico). Deve ser solicitado para todo paciente com d iagnóstico 
de osteoporose, junto com dosagem da album ina, em jejum, e sem garroteamento 
prolongado. Cálcio sérico anormal deve ser investigado. O cálcio iôn ico é a fração 
biologicamente ativa, refletindo apenas o cálcio ionizado e dispensando a avaliação 
, 
da album ina. E mais custoso e menos preciso do que a avaliação do cálcio total . 
Quadro 28.1 
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CAUSAS SECUNDARIAS DE OSTEOPOROSE 
Anorexia nervosa 
Má absorção (p. ex. , doença celíaca, pós-operatório de cirurgia bariátrica) 
Deficiência de cálcio ou de vitamina D 
Hipertireoidismo 
Hiperparatireoidisimo 
Síndrome de Cushing 
Hipogonadismo 
Hipercalciúria 
Doenças inflamatórias 
Alcoolismo 
Doença renal 
Doenças hepáticas 
Doenças hematológicas 
Medicações 
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- Glicocorticoides 
- l munosupressores (p. ex. , ciclosporina) 
- Anticonvulsivantes (p. ex. , fenobarbital e fenitoína) 
- Agonistas Gn RH 
- Heparina 
- Quimioterápicos 
Quadro 28.2 
-
EXAMES INICIAIS NA AVALIAÇAO DE PACIENTES COM OSTEOPOROSE 
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COM HISTORIA NAO SUGESTIVA DE CAUSA SECUNDARIA 
Cálcio total 
Proteínas totais e ai bumina 
Fósforo 
25(0H)-Vitamina D 
Cálcio em urina de 24 h 
Creatin ina em urina de 24 h 
Hemograma 
Creatin ina 
Ureia 
Exame qualitativo de urina 
TGO 
TGP 
Fosfatase alcalina 
TSH 
Albumina e proteínas totais. Devem ser solicitadas para a interpretação do cálcio 
total. Além d isso, valores baixos sugerem doença inflamatória ativa ou desnutrição, 
e valores altos, doença hematológica. 
Fósforo. Útil na aval iação de doenças do metabol ismo do cálcio, de má absorção 
ou insuficiência renal crôn ica. 
25(0H)-Vitamina D. A alta prevalência de deficiência de vitam ina D na popu lação 
justifica a solicitação de 25(0H)-Vitam ina D para todo paciente com d iagnóstico 
de osteoporose ou com valores de fosfatase alcalina elevados e enzimas hepáticas 
• 
normais. 
Tireotrofina (TSH). Melhor método para aval iação da função tireoidiana. Util izado 
para rastreamento de hipertireoidismo subclínico, que está associado à perda de 
, 
massa ossea. 
Hemograma. Solicitado para rastreamento de doenças hematológicas. 
Creatinina, ureia e exame qualitativo de urina (EQU). Sol icitados para aval iação 
de função e rastreamento de lesão renais. 
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TGO e TGP. Sol icitados para rastreamento de lesão hepática. 
Cálcio urinário em 24 horas. A calciúria reflete o cálcio ingerido, absorvido, metabo­
lizado pelo osso e e l iminado na urina. O cálcio urinário deve sem pre ser avaliado 
com a creatin inúria (para avaliar a adequação da co leta de urina). Quando a 
calciú ria é aumentada (> 4 mg/kg/dia) , deve ser investigada com dosagem de 
natriúria, PTH, 25(0H)-Vitam ina D, fósforo e cálcio séricos. Calciúria inferior a 
1 00 m g/24 h sugere baixa ingesta ou má absorção de cálcio ou, ainda, h ipercal­
cem ia hipocalciúrica fam i l ial . 
MARCADORES DE REMODELAMENTO ÓSSEO 
O uso clínico mais estabelecido dos marcadores de remodelamento ósseo é na 
monitoração da resposta terapêutica aos agentes antirreabsortivos (p. ex., bisfosfo­
nados). A vantagem dos marcadores é que eles podem fornecer informação em 
período de tem po mais curto (3-6 meses), enquanto a densitometria óssea só 
pode ser usada para esse fim após 1 ou 2 anos de tratamento. Suas desvantagens 
estão no custo adicional e na falta de critérios estabelecidos de resposta para os 
d iversos tratamentos. Os marcadores de remodelamento mais util izados são os 
telopeptídeos de l igação cruzada com colágeno tipo 1 : N-telopeptídeo urinário 
(NTx) e C-telopeptídeo sérico (CTx). Para mon itoração , são dosados antes de 
in iciar o tratamento e 3-6 meses após in iciado. Reduções maiores que 30-50% 
nos marcadores são evidência de eficácia do tratamento supressivo da reabsorção 
, 
ossea. 
C-Telopeptídeo (Clx). Os CTx são fragmentos carboxiterm inais do colágeno ósseo 
tipo 1 l iberados na circulação pela reabsorção osteoclástica, podendo ser med idos 
no soro. Assim como outros marcadores ósseos, apresentam ritmo circad iano, 
com níveis maiores pela manhã e menores à tarde, sendo importante a padroniza­
ção de sua coleta pela manhã, já que os valores de referência aplicam-se a esse 
período. Níveis e levados de CTx ind icam reabsorção óssea aumentada. 
N-Telopeptídeo (Nlx) . Os NTx são fragmentos am inoterm inais do colágeno tipo 1 
e tam bém correspondem ao produto final da atividade osteoclástica, sendo, entre­
tanto , med idos na urina ou no soro. São, normalmente, dosados em amostra de 
urina coletada pela manhã. Como a maioria dos anal itos med idos em urina, a 
variabi l idade (coeficiente de variação) do exame é maior, o que é uma l im itação 
para a util ização na monitoração. Da mesma maneira que o CTx , níveis e levados 
de NTx ind icam reabsorção óssea aumentada. 
254 
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DE VOLTA AO PROBLEMA CLINICO 
Para a paciente do caso clínico deste capítulo, que já trazia um raio X de 
coluna toracolombar, foram solicitados os exames descritos no Quadro 28.2. 
O raio X de coluna não mostrava fraturas , e o hemograma e as proteínas 
estavam normais. Cálcio total = 8 ,8 mg/dl (VR = 8 ,4- 1 O mUl/L) , albumina 
= 3,9 mg/dl (VR = 3,5-4,5 mg/dl), fósforo = 3,4 mg/dl (VR = 2 ,5-4,5 
mg/dl), calciúria de 1 00 mg/24 h (VR < 300 mg/24 h) e 25 (0H)-Vitamina D 
= 34 ng/ml (VR = 30- 1 00 ng/ml) . Os demais exames também não mostra­
ram alterações. Nesse contexto, exames normais em conjunto com a ausência 
de dados clínicos que sugiram causas secundárias são suficientes para que 
se faça o diagnóstico de osteoporose pós-menopáusica. Como a paciente 
também era candidata a tratamento com eficáciaantifratura, foi solicitado CTx, 
com resultado de 0 ,75 ng/ml (VR < 1 ,0 1 ng/ml, ECLIA). Sendo branca, 
com mais de 65 anos e não usando reposição estrogênica, foi iniciado o 
tratamento com bisfosfonado, cálcio e vitamina D. Outros tratamentos também 
são eficazes na prevenção de fraturas, e, além da DMO, é sempre necessário 
avaliar outros fatores de risco na decisão terapêutica. 
LEITURAS SUGERIDAS 
Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C, Johansson H, Johnel l O, Jonsson 8, et ai . Osteoporos l nt. 
2005 J u n ; 1 6(6) :581 -9. 
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