Doenças neuromusculares e da placa mioneural

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1 Juliana F. M. de Camargo I Medicina I Turma IV I 2021.1 
 
NEUROLOGIA – Aula 11 
 
Doenças Neuromusculares e da Placa Mioneural 
 
_______________________________________OBJETIVOS: 
 
▪ GERAL: 
o Distinguir os grupos de doenças musculares e 
da junção neuromuscular que a despeito do 
compartilhamento de um mesmo sintoma 
(fraqueza muscular) acometem sítios terminais 
distintos do SNP, bem como classificá-las a 
partir de suas apresentações fenotípicas 
individuais 
 
▪ ESPECÍFICO: 
o Determinar as principais etiologias no contexto 
da apresentação sindrômica das doenças 
musculares 
o Identificar as doenças da junção 
neuromuscular 
o Estabelecer os métodos complementares 
fundamentais para o diagnóstico das doenças 
musculares e da junção neuromuscular 
 
 
DOENÇAS NEUROMUSCULARES 
 
CONCEITO: Grupo de doenças relacionadas aos 
nervos periféricos (neuropatias), aos músculos 
(miopatias), ao corno anterior da medula e à 
junção neuromuscular, sendo a FRAQUEZA 
MUSCULAR o principal sintoma 
 Pode ter perda de tônus,reflexo e trofismo se a 
FRAQUEZA muscular for MUITO INTENSA (fases 
avançadas) 
 
ETIOLOGIAS: 
▪ Hereditárias 
▪ Adquiridas 
 
 
Miopatias 
 
CONCEITO: São desordens nas quais há um defeito 
primário estrutural ou funcional envolvendo o 
músculo 
 Dessa forma, as MIOPATIAS não incluem Doenças 
do Sistema Nervoso Central (SNC), Neurônio Motor 
Inferior (Doenças do neurônio motor), nervos 
periféricos ou junção neuromuscular, todos 
originando fraqueza muscular 
 
HISTÓRIA CLÍNICA: 
Paciente apresentará queixas relacionadas à 
motricidade 
 
ACHADOS DO EXAME NEUROLÓGICO: 
▪ Fraqueza muscular* 
▪ Hipotonia 
▪ Hiporreflexia 
▪ Ausência de fasciculações e de fadigabilidade 
▪ Sensibilidade (geral e sentidos especiais) 
▪ Coordenação motora e funções autonômicas 
normais 
 
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR: 
✓ Enzimas musculares 
 CPK* 
 Aldolase 
✓ ENMG 
✓ Testes enzimáticos 
✓ Testes genéticos 
✓ Biópsia muscular 
 
Obs.: Casos com ↑ expressivo de CPK (Ex.: > 20.000) 
. Distrofia muscular 
. Miopatias inflamatórias 
. Rabdomiólise 
 
QUANDO SUSPEITAR? 
▪ Fraqueza muscular não progressiva 
Ex.: bebê nasce hipotônico 
▪ Fraqueza muscular progressiva 
▪ Fraqueza muscular progressiva com miotonia 
  Miotonia: contratura sustentada da musculatura 
▪ Fenômenos episódicos (paralisia 
periódica/miotonia) 
Ex.: Recupera a força e volta a ficar fraco sem 
motivos 
▪ Diante de um quadro com: 
Fadiga precoce 
Mialgias 
 
 
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Câimbras 
Mioglobinúria e rabdomiólise 
 
 
FRAQUEZA MUSCULAR NÃO PROGRESSIVA 
 
▪ Alteração funcional ou estrutural sem necrose 
▪ Relacionadas à MIOPATIAS CONGÊNITAS 
(paciente nasce com essas alterações) 
✓ Consistem em doenças não degenerativas 
hereditárias da musculatura esquelética 
✓ Hipotonia neonatal (Floppy baby) 
 
✓ FRAQUEZA MUSCULAR de INÍCIO PRECOCE, 
GENERALIZADA e PREDOMÍNIO PROXIMAL 
Ex.: Quase todos fazem Marcha Anserina (fraqueza 
da musculatura pélvica) 
✓ Redução nos reflexos profundos (Devido a 
hipotonia e fraqueza importante) 
 
 
 
FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA 
 
 
ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS + DEGENERAÇÃO 
(ALTERAÇÕES FUNCIONAIS) por NECROSE ou 
INFLAMAÇÃO 
 
ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS DEGENERATIVAS 
 
NECROSE → Distrofias musculares: CRÔNICO 
- Doenças degenerativas hereditárias da 
musculatura esquelética 
- Distrofia: doença do músculo no qual terei uma 
disfunção, geralmente, genética ou relacionada a 
alguma enzima que ao longo do tempo causará 
necrose, destruição muscular e substituição desse 
músculo (por tecido gorduroso e fibroso) 
 
INFLAMAÇÃO → Miopatias inflamatórias: AGUDO 
- Dermatomiosite 
- Polimiosite 
- Miosite por corpúsculos de inclusão 
- Miosite necrosante 
 
. Quadro inflamatório AGUDO, de fraqueza muscular 
PROXIMAL com CARACTERÍSTICAS INFLAMATÓRIAS 
(dor, mialgia importante ao toque, dificuldade de se 
movimentar), quadros de rápida evolução 
 
 
DISTROFIAS MUSCULARES 
 
. CRÔNICO 
. Presença de NECROSE e SUBSTITUIÇÃO DO TECIDO 
MUSCULAR POR GORDURA E TECIDO FIBROSO 
 
 
DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE (DMD) 
 
Conceito: Caracteriza-se pela ↓ DA FORÇA 
MUSCULAR com ATROFIA MUSCULAR PROGRESSIVA 
  O músculo começa a ser substituído por tecido 
gorduroso e fibroso (teremos necrose na 
musculatura) 
- Caracteriza-se por FRAQUEZA NOS MÚSCULOS 
PROXIMAIS 
 
ETIOLOGIAS: 
Caráter recessivo ligado ao sexo (Ligado ao X) 
  Apenas o sexo masculino costuma desenvolver 
a doença, as mulheres podem até possuir o gene 
irregular, mas não apresentam sintomas 
(geralmente, portadoras assintomáticas) 
 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
Sexo masculino ♂ com manifestações clínicas nos 
primeiros 5 anos de vida 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER (DMB) 
. Perda parcial da proteína distrofina 
. Nos meninos com DMB, a fraqueza é menos grave 
(aparece mais tardiamente, por volta dos 12 anos 
de idade) 
. Em geral, conseguem andar até pelo menos aos 
15 anos de idade e muitos deles conseguem 
continuar a andar até a idade adulta 
. Padrão de fraqueza: PROXIMAL 
. A maioria das pessoas sobrevive até os 30-40 anos 
 
 
 
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CARACTERÍSTICAS DA DISTROFIA MUSCULAR DE 
DUCHENNE (DMD): 
. Ausência completa da proteína distrofina, 
localizada na membrana que reveste a superfície 
dos sarcômeros 
. Deficiência de enzimas glicogenolíticas nas fibras 
musculares do tipo II, que são fibras indispensáveis 
para a produção de força pelos músculos 
. Diminuição do número de fibras musculares, 
aumento e atrofia das fibras, necrose, sinais de 
fagocitose, infiltração gordurosa e aumento do 
tecido conjuntivo – músculos são substituídos por 
tecido adiposo e conjuntivo (principalmente os 
maiores.Exemplo: panturrilha) 
. Os PRIMEIROS SINTOMAS são atraso no 
desenvolvimento (especialmente atraso para 
começar a andar) e dificuldades ao andar, correr, 
saltar ou subir escadas 
 Dificuldade para correr e para subir escadas – 3 
anos de idade 
. Quedas frequentes (costuma causar fraturas nos 
braços e pernas) 
. Pseudo- hipertrofia das panturrilhas* 
. Alterações da coluna vertebral 
. Marcha sobre o hálux (andam na ponta dos pés) 
. SINAL DE GOWERS (Não é patognomônico de 
Duchenne) 
  Manobra do levantar miopático é um sinal 
médico que indica fraqueza dos músculos 
proximais, especificamente aqueles dos MMII 
 
A criança “escala” sobre o próprio corpo usando a 
força, principalmente, das mãos e braços 
 
Obs.: Nos meninos com DMD, o músculo cardíaco 
também aumenta de tamanho e se enfraquece 
gradualmente 
 
COMPLICAÇÕES DA DMD: 
. Leve deterioração intelectual 
. Miopatia cardíaca dilatada* 
. Fraturas patológicas devido à osteoporose (Não é 
consequência da doença, é do tratamento) 
  Pode ter uma osteoporose 2ª decorrente do 
tratamento 
. Contraturas articulares graves 
. Complicações respiratórias* (maior causa de óbito 
por volta dos 20-25 anos de idade) 
 
TRATAMENTO: 
 
Medicamentoso 
✓ Corticoides (pode desencadear alterações 
de pressão, glicemia e osteoporose) 
- Feito o mais precoce possível 
- Uso contínuo, mesmo após ida do paciente para 
cadeira de rodas, visto que, retarda algumas 
complicações 
 
Suporte 
✓ Evitar sobrecarga muscular 
✓ Prevenção de deformidades 
✓ Tratamento respiratório 
✓ Adaptações para atividades 
✓ Suporte cardiológico 
✓ Prevenção de Osteoporose (já que é uma 
complicação esperada) 
 
ACOMPANHAMENTO: 
. Exames de glicemia, hemoglobina glicada 
. Exame anual de espirometria para acompanhar a 
função respiratória 
. Ecocardiograma e eletrocardiograma 
. Densiometria óssea 
 
DIAGNÓSTICO: 
. Exame de sangue (para ver proteína distrofina 
ausente) 
. Teste genético (já que é uma doença recessiva 
ligada ao x)DISTROFIAS MIOTÔNICAS 
 
. Distrofia muscular rara 
. Também apresenta necrose, 
. Distúrbio autossômico dominante 
. FRAQUEZA + ALTERAÇÕES METABÓLICAS 
. Terá fraqueza proximal, associada com miotonia 
(manifestações distais) 
. Afeta homens e mulheres 
. Afeta a capacidade de relaxar os músculos 
voluntariamente 
- Miotonia: retardo no relaxamento após uma 
contração muscular, o que pode causar rigidez 
muscular 
. Pode ser também apenas distrófica ou miotônica 
 
DIAGNÓSTICO: 
. DNA (teste genético) 
. ENMG 
 
 
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MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS 
 
. AGUDO 
. Acompanhado de características inflamatórias na 
musculatura (Ex.: mialgia) 
 Muitos pacientes possuem associação com 
outras doenças autoimunes (Ex.: LUPUS) 
 
POLIMIOSITE 
. Conceito: Inflamação de vários músculos 
. Fraqueza PROXIMAL, SIMÉTRICA + mialgia AGUDA 
. Mais comum em mulheres ♀, a partir da segunda 
década de vida 
. NÃO ocorre na faixa pediátrica 
. Associação com doença intersticial pulmonar* 
(fibrose pulmonar e outras doenças autoimunes) 
 
Presença de infiltrados inflamatórios e depósitos 
anormais de proteínas 
 
DERMATOMIOSITE 
. Fraqueza PROXIMAL, SIMÉTRICA + mialgia AGUDA 
(quadro de fraqueza muscular semelhante à 
Polimiosite) 
. Ocorre TANTO EM ADULTOS QUANTO EM CRIANÇAS, 
comum em mulheres ♀ 
 
. Alterações cutâneas* 
1. Sinal de Gottron (eritema macular com 
distribuição das pápulas de Gottron) 
 
 
2. Heliótropo (Caracterizado por lesões 
eritematosas ou violáceas nas pálpebras 
superiores) 
 
3. Eritema em áreas expostas ao sol 
 
. Associação com malignidade e doença intersticial 
pulmonar 
 
DIAGNÓSTICO DAS MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS: 
✓ Biópsia muscular (consegue diferenciar se é 
polimiosite ou dermatomiosite) 
✓ CPK (estará aumentada) 
✓ HIV (pode abrir quadro com dematomiosite e 
polimiosite) 
✓ HTLV (pode abrir quadro com dematomiosite e 
polimiosite) 
✓ Anti-Jo (anticorpo relacionado com a doença 
intersticial pulmonar) 
 
TRATAMENTO DAS MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS: 
✓ Corticoide* 
✓ Pulsoterapia com corticoide ou 
imunoglobulina* 
✓ Methotrexate 
✓ Azatioprina* 
✓ Tacrolimus, ciclofosfamida, ciclosporina, 
micofenolato 
 
Obs.: Dê preferência por tentar minimizar a dose de 
corticoide com o tempo ou tirá-lo pelos efeitos 
colaterais à longo prazo, mantenha o 
imunossupressor 
 
 
CANALOPATIAS (FENÔMENOS PERIÓDICOS) 
 
▪ Doença genética 
▪ Alterações em diferentes genes de canais 
iônicos 
 
▪ PARALISIAS PERIÓDICAS 
. Hipercalêmica 
. Hipocalêmica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MIOPATIAS METABÓLICAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MIOPATIAS INDUZIDAS POR DROGAS 
 
 
ESTATINAS* 
• Aumento de CPK 
• Mialgia e câimbras 
• Rabdomiólise (Síndrome caracterizada por 
uma destruição das fibras musculares 
esqueléticas e que resulta na liberação dos 
constituintes intracelulares das fibras para a 
circulação sanguínea) 
• Miosite aguda 
 
CORTICÓIDES 
• Doses acima de 40 mg/dia cronicamente 
• Afeta musculatura PROXIMAL 
• Geralmente, não há aumento de CPK 
 
TRATAMENTO DAS MIOPATIAS POR DROGAS: 
. Suspensão das drogas 
 
DOENÇAS DA PLACA MIONEURAL 
 
- Miastenia Gravis 
- Eaton- Lambert 
- Botulismo 
 
MIASTENIA GRAVIS 
CONCEITO: Doença neuromuscular de origem 
autoimune, que na sua forma mais comum provoca 
astenia e fraqueza muscular, atingindo 
preferencialmente os músculos de contração 
voluntária, tais como os dos braços, pernas, face, 
olhos e músculos torácicos responsáveis pela 
respiração 
 A fraqueza muscular tende a se agravar após 
atividade física ou ao final do dia 
 
- Doença pós-sináptica 
 
EPIDEMIOLOGIA 
▪ 20/100000 
▪ Mulher/homem= 3:1 (antes dos 40 anos) 
Mulheres jovens 
▪ Incide mais em homens após os 50 anos 
Homens + velhos investigar neoplasias 
 
FISIOPATOLOGIA 
1. Quando o impulso nervoso chega à 
terminação nervosa, ele estimula a 
liberação de acetilcolina 
2. A acetilcolina cai na junção neuromuscular 
e é captada pelos receptores de 
acetilcolina presentes no músculo (ao ser 
captada, estimula a contração muscular) 
FRAQUEZA MUSCULAR OU FADIGA PRECOCE 
MIALGIA PÓS- EXERCÍCIO OU CÃIBRAS 
MIOGLOBINÚRIA 
Precoce 
durante 
exercício 
moderado 
ou intenso 
Tardio 
durante 
exercício 
prolongado 
ou no 
repouso 
Precoce 
durante 
exercício 
incapaz de 
manter a 
atividade 
por fraqueza 
Metabolismo 
de 
Carboidratos 
 
Metabolismo 
de lipídeos 
Cadeia 
Respiratória 
Glicogenoses Lipidoses Mitocondriais 
 
 
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3. Na MIASTENIA GRAVIS o sistema imunológico 
começa a produzir anticorpos contra os 
receptores de acetilcolina presentes nos 
músculos. A ação dos autoanticorpos pode 
levar à destruição ou dano de até 80% 
desses receptores, o que ↓ de forma drástica 
a capacidade de captação de 
acetilcolina, principalmente durante os 
esforços, que é quando o músculo precisa 
de maiores quantidades do neurotransmissor 
para funcionar 
 
↑ da fenda sináptica 
↓ da quantidade de receptores 
 
QUADRO CLÍNICO 
▪ Músculos oculares e faciais são os mais 
envolvidos 
Ex.: diplopia, ptose 
▪ Fraqueza flutuante* PROXIMAL e SIMÉTRICA dos 
membros 
Inicio do dia: está com sintomas amenizados 
Final do dia: piora da fraqueza 
▪ Fraqueza de musculatura orofaríngea 
▪ Pode ocorrer insuficiência respiratória (uma das 
+ temidas) 
 
DIAGNÓSTICO 
• TESTE DE ESTIMULAÇÃO REPETITIVA 
Específico para doença de junção neuromuscular 
PADRÃO DECREMENTAL 
 
• ELETROMIOGRAFIA DE FIBRA ÚNICA 
ESPECÍFICO para doença de JNM (+ caro, só é feito 
na prática após resultado do teste de estimulação 
repetitiva e dosagem de anticorpos incapazes de 
fornecer diagnóstico) 
 
• DOSAGEM DE ANTICORPOS (Primeiro a ser feito) 
Anti r- Ach (Anti-receptor de acetilcolina) 
Anti- MuSK 
 
+ Barato e fácil de ser feito (Exame de sangue) 
 
 
TRATAMENTO 
• Piridostigmina (inibidor da acetilcolinesterase) 
- Tratamento SINTOMÁTICO (vai melhorar a fraqueza 
muscular) 
• Corticoesteróides* 
- Tratamento 
• Imunossupressores* 
- Tratamento 
• Timectomia 
- Retirada do timo (glândula localizada no 
mediastino próximo ao coração) 
 
CRISE MIASTENICA 
. Quadro AGUDO grave 
  Piora do quadro clínico (piora da fraqueza, 
ptose e principalmente da insuficiência respiratória) 
. Desencadeada por: 
✓ Infecções, 
✓ Uso de medicamentos 
 
CONDUTA: 
1. Internar paciente (UTI) 
2. Suspender medicamentos contraindicados 
3. Faz plasmaferese OU imunoglobulina 
 
EATON-LAMBERT 
. Anticorpo anti canal de cálcio na membrana pré-
sináptica 
. Associada à câncer (Síndrome paraneoplásica) 
. 50% com câncer e, destes, 80% é câncer pulmonar 
de pequenas células (Associação com carcinomas 
de pequenas células) 
- Doença pré-sináptica 
 
QUADRO CLÍNICO 
. Fraqueza em cintura pélvica e escapular 
. Reflexos tendíneos abolidos ou ausentes 
. Força muscular melhora após exercício 
. Musculatura ocular tende a ser poupada 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO 
. Eletroneuromiografia (Teste de Estimulação 
Repetitiva) 
. Voltage- Gated Calcium Channel (VGCC) 
antibodies 
 
TRATAMENTO 
. Tratar câncer subjacente 
Imunoglobulina Endovenosa 
Piridostigmina 
 
BOTULISMO 
. Clostridium botulinum 
. Botulismo alimentar 
. Botulismo infantil 
. Feridas 
 
- Doença pré-sináptica 
 
5D’s: diarreia, disfagia, disartria, diplopia e 
disautonomia 
 
TRATAMENTO 
. Soro antitoxina botulínica 
. Suporte/ATB 
 
 
CONCLUSÃO 
 
. A principal característica dos dois grupos de 
doenças é FRAQUEZA MUSCULAR 
. A fatigabilidade é uma característica importante 
na distinçãodas doenças da junção neuromuscular 
 FLUTUAÇÃO DE SINTOMAS 
. O DIAGNÓSTICO está baseado na correlação 
clínica e de métodos complementares que se 
tornam necessários: Eletroneuromiografia, biópsia 
muscular e análise molecular 
. Prognóstico variável, porém, na grande maioria 
das etiologias com grande morbidade 
. O aconselhamento genético nos casos hereditários 
torna-se fundamental