Auditoria nas operadoras de planos de saúde

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Auditoria nas operadoras de planos de 
saúde
APRESENTAÇÃO
As operadoras de planos de saúde atuam no mercado brasileiro sob a regulação da Agência 
Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A rotina de trabalho nesse segmento 
passa obrigatoriamente pela auditoria da ANS, a qual é chamada de auditoria externa, com a 
finalidade de acompanhar indicadores, que precisam apresentar desempenhos satisfatórios para 
seguirem trabalhando. Outro tipo de auditoria que esse setor realiza é a chamado auditoria 
interna. Sua finalidade é melhorar os processos realizados dentro da empresa, como reduzir 
custos, melhorar processos e garantir condutas padronizadas por parte do plano de saúde.
A auditoria, seja interna ou externa, é um mecanismo de controle, fiscalização e 
acompanhamento, que apresenta grandes resultados para o demandante do serviço, pois 
apresenta o verdadeiro cenário ao qual a instituição está submetida.
Nesta Unidade de Aprendizagem, você vai conhecer as regulações pertinentes à auditoria das 
operadoras de planos de saúde, aprender sobre os seus principais processos de auditoria de 
contas e estudar as atribuições dos auditores dessas operadoras.
Bons estudos.
Ao final desta Unidade de Aprendizagem, você deve apresentar os seguintes aprendizados:
Identificar as regulações pertinentes à auditoria das operadoras de planos de saúde.•
Descrever os principais processos de auditoria de contas nas operadoras de planos de 
saúde.
•
Apresentar as atribuições dos auditores das operadoras de planos de saúde•
INFOGRÁFICO
A auditoria preventiva é uma atividade que agrega grandes benefícios ao processo 
empresarial. A maioria das atividades de auditoria e controle busca corrigir desvios no processo, 
em momento posterior à sua ocorrência. Contrariando essa lógica, a auditoria preventiva 
trabalha de outra forma. Entretanto, seu resultado é muito benéfico para a instituição. 
Considerando que o segmento de saúde em que estão inseridos os planos de saúde é altamente 
competitivo, não é aconselhável que a direção despreze esse trabalho.
Neste Infográfico, você observa as vantagens obtidas com a inclusão de auditoria preventiva 
como um fator de inibição de condutas em desacordo com os protocolos de atendimento. 
CONTEÚDO DO LIVRO
O conhecimento do processo de trabalho e o controle que pode ser estabelecido são ferramentas 
importantes para os gestores de qualquer segmento empresarial. Na área da saúde, essa regra 
também se aplica, tanto para órgãos reguladores como para operadoras de planos de saúde. O 
gestor necessita estar ciente das regras da regulação e cumpri-las de maneira 
rigorosa. Ele também deve exercer esse mesmo domínio sobre suas atividades internas, 
mitigando qualquer fato que prejudique o desempenho de seu negócio.
No capítulo Auditoria nas operadoras de planos de saúde, da obra Faturamento e auditora em 
saúde, base teórica desta Unidade de Aprendizagem, você confere as legislações que norteiam a 
auditoria nos planos de saúde e os principais processos para realização de auditorias, além de 
conhecer as atribuições dos auditores. 
Boa leitura.
FATURAMENTO E 
AUDITORA EM 
SAÚDE
Jacson Costa Alves
Auditoria nas operadoras 
de planos de saúde
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:
  Identificar as regulamentações pertinentes à auditoria das operadoras 
de plano de saúde (OPS).
  Descrever os principais processos da auditoria de contas nas OPS.
  Apresentar as atribuições dos auditores das OPS.
Introdução
Faz parte do trabalho do gestor elaborar processos de controle que 
verifiquem elementos prejudiciais à instituição, como fraudes, roubos, 
desobediência e processos falhos. Com a inclusão da auditoria na rotina 
de trabalho, essas situações tendem a diminuir.
Neste capítulo, você vai verificar como as Operadoras de Plano de Saúde 
(OPS) prestam contas de suas condutas à Agência Nacional de Saúde (ANS), 
tendo em vista que a agência reguladora tem a atribuição de fiscalizar a 
prestação de serviços de saúde. Você também vai estudar as principais meto-
dologias de auditoria de contas e verificar a importância desse procedimento 
para o processo de trabalho das OPS. Por fim, vai conhecer as principais 
incumbências dos auditores das OPS, as diferenças entre as atividades que 
eles executam e também a finalidade de cada uma dessas atividades.
1 Regulamentações
Nesta seção, você vai estudar as regulamentações relativas à auditoria das 
OPS no Brasil. Primeiramente, considere a relação das OPS com empresas 
parceiras. Como você sabe, as OPS devem atender seus usuários de forma 
integral. Porém, em muitas ocasiões elas não são capazes de oferecer todos 
os elementos necessários ao atendimento de saúde, por isso buscam parceiros 
que complementem esse atendimento. Essa necessidade pode surgir num 
exame laboratorial simples ou mesmo numa internação em Unidade de Terapia 
Intensiva (UTI).
Assim, se a OPS precisa ofertar um procedimento cujo processo não detém, 
não resta alternativa além de contratar uma empresa que ofereça o serviço 
no mercado. Para essa contratação acontecer, ocorre uma negociação: a OPS 
expõe sua necessidade e também avalia os requisitos da empresa que se dis-
põe a prestar o serviço. Nessa situação, devem ser examinados itens como: 
precificação, composição da equipe técnica, infraestrutura das instalações de 
trabalho e certificações recebidas. Cabe ressaltar que não existe uma legislação 
específica para a relação entre a OPS e seus prestadores de serviços. Por isso, 
o documento que regulamenta a relação é o contrato, estabelecido de acordo 
com as práticas de mercado.
No âmbito governamental, houve um momento em que o Estado brasileiro 
percebeu que não tinha condições de atender a todas as expectativas dos 
usuários de saúde. Assim, foi criado um mecanismo de afastamento de deter-
minadas atividades, o Plano Nacional de Desestatização (PND), implantado 
na administração pública a partir da promulgação da Lei nº. 8.031, de 12 de 
abril de 1990. Posteriormente, o PND foi revogado pela Lei nº. 9.491, de 9 de 
setembro de 1997, que objetiva qualificar o sistema de saúde. Atualmente, as 
OPS têm uma legislação específica para o mercado de saúde brasileiro. Assim, 
o governo deixa de explorar esse tipo de atividade econômica de forma direta 
e o delega à iniciativa privada.
Entretanto, essa delegação não poderia ocorrer de forma descontrolada, 
pois a saúde da população é uma matéria de grande impacto para o governo. 
Logo, foram criados organismos e regras para impor às OPS o funcionamento 
adequado em relação aos seus usuários. O mecanismo regulador de planos 
de saúde no Brasil é composto pelos seguintes elementos: agência reguladora 
(ANS), normas contábeis exigidas pela ANS, requisitos de qualidade impostos 
pela ANS e Programa de Qualificação das Operadoras (PQO), que inclui o 
Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS).
Quando um serviço público fica delegado à iniciativa privada, a regulação 
é fundamental. Afinal, é arriscado não acompanhar a relação entre as OPS e 
os usuários desse sistema; se essa relação acontece livremente, pode ocorrer 
um abuso por parte do plano privado, prejudicando o cidadão. Para atenuar os 
problemas de qualidade dos serviços prestados e abuso do poder econômico, 
surge a agência reguladora, uma instituição que é do governo, mas que possui 
ampla autonomia, caracterizada por independência financeira, administrativa 
e de regulamentos.
Auditoria nas operadoras de planos de saúde2
As principais funções da agência reguladora são acompanhar a qualidade 
da prestação dos serviços e criar regras para inibir comportamentos abusivos 
na relação das OPS com os usuários. No momento em que o Estado brasileiro 
optou por adotar o PND, aumentou o número de agências reguladoras no País. 
De acordo com Carvalho Filho (2010), as agências reguladoras receberam 
como atribuição principal controlar todas as etapas da prestaçãode serviços 
públicos, as atividades econômicas envolvidas, bem como as pessoas privadas 
que passaram a executar os serviços, exigindo a adequação de seus atos às 
estratégias governamentais.
No âmbito da saúde, a agência reguladora é a ANS. Ela foi criada sob o 
regime de autarquia especial, vinculada ao Ministério da Saúde, pela Lei 
Federal nº. 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Ela tem como objetivos: promover 
a defesa do interesse público na assistência suplementar de saúde; regular as 
operadoras setoriais, até mesmo nas relações entre prestadores e consumidores; 
e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no País (BRASIL, 
2000). O Decreto nº. 3.327, de 5 de janeiro de 2000 (BRASIL, 2000), estabe-
lece que a estrutura diretiva da ANS seja composta por cinco diretores, um 
deles diretor-presidente (escolhido pelo presidente da República). A diretoria 
colegiada terá sempre como horizonte de atuação o contrato de gestão assi-
nado com o Ministério da Saúde. A seguir, veja como as competências são 
distribuídas entre as diretorias.
  Diretoria de normas e habilitação das operadoras: estabelece as 
regras e monitora o funcionamento das operadoras.
  Diretoria de normas e flexibilização de produtos: estabelece as regras 
e monitora o funcionamento dos produtos, até mesmo a precificação 
de mercado.
  Diretoria de fiscalização: responsável pela fiscalização dos aspectos 
econômico-financeiros e médico-assistenciais, pelo apoio ao consumi-
dor/beneficiário e pela relação com os órgãos de defesa do consumidor.
  Diretoria de desenvolvimento setorial: verifica os processos de ressar-
cimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) e cria meios para aumentar 
a qualidade e a competitividade do setor.
  Diretoria de gestão: verifica o sistema de gerenciamento de recursos 
financeiros e humanos, suprimentos, informática e informação.
Para auditar os trabalhos das OPS, a ANS adotou como regramento a 
padronização das normas contábeis exigidas. O Conselho Federal de Contabi-
lidade (CFC) demonstra, na Resolução nº. 953, de 24 de janeiro de 2003 (CFC, 
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2003), que a auditoria das questões contábeis é um procedimento técnico cujo 
objetivo é a emissão de pareceres, de acordo com os princípios fundamentais 
da contabilidade e com a legislação específica. Para atender às exigências de 
uma boa auditoria, a ANS instituiu o chamado “plano de contas padrão”, que 
consiste na apresentação de demonstrativos contábeis de forma unívoca. Antes 
dessa exigência, as OPS apresentavam os demonstrativos de diversas formas 
diferentes, dificultando o trabalho dos auditores e atrasando a elaboração de 
pareceres.
Outra forma de facilitar o trabalho de controle é o envio trimestral do 
Documento de Informações Periódicas (Diops). Esse documento coleta in-
formações cadastrais e financeiras das OPS e tem como objetivo demonstrar 
a sua saúde econômico-financeira e também manter o seu cadastro atuali-
zado junto à ANS. Outra metodologia de trabalho que integra a auditoria é 
a padronização dos procedimentos de análises das informações contábeis 
— procedimentos previamente acordados. Trata-se de um trabalho realizado 
por auditoria independente para a verificação das informações transmitidas 
pelas operadoras no Diops.
Também é incumbência da ANS verificar aspectos relacionados à qualidade 
das OPS. Atualmente, o setor brasileiro de planos e seguros de saúde é um 
dos maiores sistemas privados de saúde do mundo. Cabe à ANS verificar a 
qualidade desses serviços; para isso, ela exige que as operadoras atendam a 
alguns requisitos. Entre eles, destacam-se:
  registro nos respectivos conselhos profissionais das categorias de tra-
balho pertencentes à equipe de saúde;
  descrição dos serviços de saúde prestados pela OPS e daqueles prestados 
por parceiros contratados em caráter complementar;
  descrição da infraestrutura destinada à prestação de serviços;
  especificação dos componentes da equipe de saúde, com responsabili-
dade técnica de acordo com as leis que regem a matéria;
  apresentação da capacidade de atendimento;
  viabilidade econômico-financeira dos planos privados;
  demonstração da área de cobertura.
Outra maneira de auditar a qualidade dos serviços prestados pelas OPS é 
o IDSS, que consiste na análise de documentos das operadoras de saúde com 
o intuito de medir a satisfação do usuário. O PQO é a iniciativa mais antiga 
desenvolvida pela ANS com a finalidade de melhorar a qualidade das operado-
ras; ele começou em 2004 e em 2015 passou por uma completa reestruturação 
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de seus indicadores. A alteração objetivou oferecer ao programa melhoria 
contínua, de acordo com as novas práticas e regras do setor suplementar de 
saúde, preconizando conceitos ligados à ANS.
De acordo com a ANS (2015), isso aumentou a transparência do setor, tor-
nando pública a avaliação de desempenho em relação aos aspectos de atenção 
à saúde, à rede assistencial, à situação econômico-financeira e à satisfação 
dos beneficiários de cada operadora. O IDSS também permite a comparação 
entre operadoras semelhantes, estimulando a disseminação de informações 
e a concorrência do setor.
Portanto, como você viu até aqui, controlar e auditar as OPS é responsa-
bilidade da ANS. A própria criação desse órgão teve a finalidade de regular 
o funcionamento do segmento. Para atingir o seu objetivo, a ANS adota uma 
série de práticas que melhoram o difícil processo de acompanhar o trabalho 
das milhares de empresas que compõem a saúde suplementar brasileira; são 
medidas de apresentação de demonstrativos contábeis padronizados, apre-
sentação de itens de qualidade e apresentação de indicadores qualitativos por 
meio de um sistema de gestão exclusivo para apuração do indicador, o IDSS.
Na Figura 1, veja o sistema de representação da pontuação atribuída pela 
ANS por meio do IDSS. O software utilizado recebe uma série de informações 
de outros sistemas de informática e providencia o somatório. Note que a figura 
possui duas extremidades: quanto mais à esquerda, pior o desempenho; quanto 
mais à direita, melhor o desempenho. Esse painel informativo classifica os 
serviços prestados e contribui para o processo de auditoria interna, uma vez que 
sinaliza tendências de acontecimentos ligados aos serviços prestados pela OPS.
Figura 1. Sistema de representação da pontuação 
atribuída pela ANS por meio do IDSS.
Fonte: Adaptada de ANS (2020).
2 Procedimentos fundamentais
No funcionamento das OPS, muitas atividades são executadas simultanea-
mente. Em relação à auditoria, há duas vertentes distintas: a auditoria interna 
e a externa. Quando a OPS tem a intenção de melhorar o resultado de seus 
5Auditoria nas operadoras de planos de saúde
processos, pode estabelecer metodologias de auditoria interna. Nesse trabalho, 
serão avaliados a forma de execução e os recursos utilizados na atividade, e 
essa conduta trará evoluções. Na auditoria externa, o desejo de examinar os 
acontecimentos não parte da OPS, mas da agência reguladora do setor — no 
caso do segmento da saúde, essa agência é a ANS, que, entre as suas inúmeras 
funções, controla a qualidade e outros aspectos dos serviços prestados pelas 
OPS à população contratante.
Para Attie (2011), a auditoria interna é um trabalho organizado de análise 
e verificação de controles internos feito normalmente por um setor especiali-
zado. Por sua vez, os controles internos são procedimentos que a OPS decide 
implantar; eles se relacionam aos objetivos e planejamentos da instituição. O 
controle interno consiste em uma série de normas e procedimentos adotados 
pela empresa, que em determinado momento entende que essa atividade é 
fundamental para o processo, bem como que a não realização desse controle 
pode acarretar insegurança ao seu patrimônio, ineficiência operacional e falta 
de adesão dos colaboradores às políticas traçadas pela administração.
A auditoria interna é realizada dentrode uma OPS. Se a empresa interessada mantiver 
controles internos em funcionamento na sua rotina, eles serão ferramentas funda-
mentais. Cabe enfatizar que a auditoria interna é diferente do controle interno: ela só 
poderá ser realizada se existirem controles internos implantados.
Conforme Lins (2017), o controle interno é um trabalho interligado e 
operado por todos na empresa. Seu objetivo é oferecer um bom nível de 
segurança para atividades administrativas e também operacionais. Além 
disso, o controle interno tem a capacidade de melhorar o nível de percepção 
de desvios de ativos, de desobediência às normas internas e até mesmo de 
erros não propositais.
As principais normas de auditoria determinam que, no momento do tra-
balho, o auditor verifique o funcionamento do sistema de controle interno da 
empresa contratante com o intuito de examinar a sua capacidade de resposta. 
Quanto mais o auditor confiar no sistema de controle interno, menos testes ele 
terá de realizar. Segundo Lins (2017), o sistema contábil e de controle interno 
é formado por procedimentos desenvolvidos pela empresa com o intuito de 
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proteger o patrimônio, promover confiabilidade, registrar suas informações 
e demonstrações contábeis no momento correto e aumentar sua eficácia nos 
trabalhos.
Os controles internos são muito importantes para o desenvolvimento da 
empresa e viabilizam a ocorrência exitosa da auditoria interna. Entretanto, a 
implantação desses controles deve levar em conta o custo de sua operaciona-
lização, que não pode ultrapassar a economia que eles geram. De acordo com 
Lins (2017), os controles internos e software de gestão devem ser escolhidos 
pela administração da empresa, porém o auditor deve dar boas sugestões 
a partir do que percebe no decorrer de seu trabalho. O trabalho do auditor 
interno tem diferente nuances, porém todas envolvem aprimorar os trabalhos 
prestados pela OPS.
Há duas formas de realização do controle interno: a modalidade contábil 
ou financeira e a modalidade operacional. A auditoria interna contábil ou 
financeira concentra seus trabalhos principalmente na análise de demonstra-
ções contábeis diversas, como balancetes e balanços. A partir dos documentos 
examinados e do que percebeu enquanto trabalhava, o auditor descreve os 
problemas e ineficácias que mais impactam a empresa, sugerindo melhorias 
e avanços. Quando a auditoria interna for concluída, o auditor deve elaborar 
um relatório final, que precisa ser entregue à administração da empresa au-
ditada. De posse desse documento, os responsáveis pela OPS vão avaliar a 
aplicabilidade do que foi sugerido pelo auditor interno.
Outra forma de auditoria a que as OPS se submetem é a auditoria externa. 
Essa auditoria, diferentemente da interna, é feita pela ANS e tem caráter 
fiscalizador. Ela busca apurar elementos que estejam em desacordo com a 
legislação vigente e que precisam ser ajustados imediatamente, sob pena de 
caracterizar um descumprimento de regras e gerar multas, suspensões e até 
exclusão do sistema de saúde complementar.
A auditoria externa feita pela ANS tem caráter financeiro e contábil, tanto 
que existe padronização da apresentação das demonstrações contábeis, de 
maneira que o auditor receba informações no mesmo formato. Com isso, os 
números poderão ser examinados de forma mais clara. A Resolução Norma-
tiva nº. 344 da ANS, de 20 de dezembro de 2013, traz, em seu Capítulo III, 
modelos de demonstrações contábeis. Esses modelos apresentam o mínimo de 
informações que as operadoras devem apresentar em suas demonstrações. Os 
modelos apresentados pela ANS (2013) compreendem o balanço patrimonial, 
a Demonstração de Resultados do Exercício (DRE), a Demonstração de Fluxo 
de Caixa (DFC), a Demonstração de Mutação do Patrimônio Líquido (DPML) 
e as notas explicativas.
7Auditoria nas operadoras de planos de saúde
O Diops, criado pela ANS, é outra forma de auditar os participantes do 
mercado de saúde suplementar. Com o intuito de cumprir o papel de reguladora, 
a ANS examina as informações e, com base nos indicadores apurados, opina 
sobre a situação da OPS. Para Amorim (2013), a análise dos ativos garantidores 
é uma forma de analisar a situação econômico-financeira da OPS, pois esse 
indicador demonstra se a operadora tem capacidade de manter a qualidade 
da assistência prestada a seus usuários.
A auditoria externa realizada pela ANS também acompanha o procedimento 
de ressarcimento do SUS por parte das OPS. Veja o que afirma o art. 32 da 
Lei nº. 9.656, de 3 de junho de 1998:
Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso 
I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela 
ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, 
prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições 
públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema 
Único de Saúde — SUS (BRASIL, 1998, documento on-line).
Dessa forma, quando clientes das OPS utilizam o SUS, é necessário o 
pagamento desse atendimento. Essa opção visa à inibição de enriquecimento 
sem causa de agentes privados com auxílio de recursos públicos. O IDSS 
também se caracteriza como uma forma de auditagem da ANS junto às OPS, 
tendo em vista que esse relatório apresenta informação transparente de de-
sempenho da operadora em relação a seus usuários. Muitos indicadores são 
utilizados para a construção do índice, tais como: despesas, saúde, prestação 
de serviços e indicadores de incremento. O IDSS é realizado periodicamente 
e agrupa índices em dimensões quantitativas e qualitativas; a cada período, 
ele sofre alterações: alguns itens são incluídos e outros, excluídos, de acordo 
com fatores contingenciais.
Como você viu, as atividades de auditoria possuem diversos objetivos. 
Quando ocorrem internamente, oferecem às OPS elementos para a melhoria 
de seus trabalhos, pois examinam diversos processos; além disso, o auditor 
fornece recomendações em seu relatório final. A auditoria externa é feita 
pela ANS e tem o objetivo regular as ações das OPS. Sua análise ocorre em 
âmbito econômico-financeiro, de atendimento e desempenho, fornecendo 
subsídios para a agência reguladora acompanhar as ocorrências do mercado 
de saúde suplementar.
A seguir, veja as características desejadas na implantação de controles 
internos. O avanço dos trabalhos será muito mais rápido com a agregação 
desses elementos.
Auditoria nas operadoras de planos de saúde8
  Veracidade: as informações devem ser corretas e precisas. Muita aten-
ção deve ser dada ao tratamento das informações, pois elas influenciam 
as decisões dos gestores.
  Segurança de ativos: os ativos de uma organização são suas riquezas, 
necessitam ser protegidos de qualquer ato que os prejudique.
  Melhor uso dos recursos: deve-se inibir elementos que utilizem os 
recursos da organização de forma ineficiente ou inadequada.
  Prevenção e detecção de roubos e fraudes: a ocorrência de roubos 
e fraudes prejudica muito o ambiente empresarial, por isso deve ser 
sempre combatida.
3 Atribuições de auditores de OPS
A auditoria não deve avaliar uma pessoa ou instituição: deve buscar a melhoria 
dos trabalhos do grupo ou do sistema. O responsável por essa alteração é o 
auditor, que deve agregar melhorias com base nas análises que realiza. Para 
identifi car oportunidades de evolução, o auditor deve conhecer as legislações 
pertinentes às OPS, fazer uso dessas legislações e realizar seu trabalho obe-
decendo aos preceitos éticos.
Entre as atribuições de auditores de OPS vinculados à auditoria interna, 
estão diversas atividades, tais como: análise de contas, inibição de irregula-
ridades e realização de auditoria preventiva e auditoria analítica. A análise 
de contas é uma das tarefas mais comuns dos auditores, sejam eles da saúde 
suplementar ou do SUS. Ela consiste em examinar de maneira minuciosa o 
atendimento prestado ao cliente. O principalobjetivo é identificar condutas 
que estejam em desacordo com os protocolos estabelecidos para o tratamento 
em questão.
De acordo com Motta (2010), a auditoria é uma avaliação da qualidade da 
assistência prestada ao cliente que ocorre por meio da análise do prontuário 
e da verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado e os 
itens componentes da conta hospitalar cobrados. Quando a análise de contas 
é feita, podem ser identificados procedimentos que onerem sem necessidade 
o atendimento ao cliente. Se essa constatação for realizada, pode ocorrer um 
ajuste da inadequação com o intuito de eliminar o problema — por exemplo, 
por meio de reforço de treinamento sobre os protocolos já existentes.
Para Martins et al. (2013), por meio da atuação da auditoria, podem 
ser identificados processos que possuem custos ocultos. Pode-se corrigir 
a anomalia por meio de um plano de ação para controlar os custos. Outro 
9Auditoria nas operadoras de planos de saúde
aspecto vinculado à análise de contas é a possibilidade de aumentar a 
rentabilidade da OPS; devido à redução da despesa operacional, a renta-
bilidade se eleva. Se a análise de contas realizada pela auditoria indicar 
possibilidade de redução de custos e o plano de ação para a redução for 
exitoso, o valor será suprimido da despesa operacional, o que gerará uma 
elevação na rentabilidade do negócio.
Por meio da atuação do auditor, também pode ocorrer a diminuição das 
irregularidades, dado que o profissional fará uma análise de acontecimentos 
diversos dentro das OPS. Independentemente de a auditoria ser interna ou 
externa, o auditor identificará irregularidades em algum momento, e essa 
informação deve estar contida no relatório final da auditoria. De acordo 
com Silva et al. (2014), o auditor participa ativamente do cotidiano das or-
ganizações; ele contribui com eficiência, eficácia e legalidade, realizando 
fiscalizações com o intuito de diminuir as irregularidades, pois esses fatos 
não contribuem para a integridade da empresa diante da população e dos 
investidores.
A auditoria preventiva é outra incumbência que está no escopo de trabalho 
do auditor. A ideia é que esse tipo de auditoria anteceda o fato gerador de 
despesa desnecessária. Isso pode ser exemplificado com um procedimento que 
é muito recorrente para usuários de plano de saúde, a autorização: geralmente, 
quando o cliente necessita realizar determinados exames ou procedimentos 
cirúrgicos, solicita-se que ele leve a documentação a determinado setor da 
empresa e que retire a autorização alguns dias depois.
Durante o período ao longo do qual a documentação fica retida, um au-
ditor da área médica examina se a conduta pedida pelo médico assistente é 
a preconizada pelos protocolos existentes na instituição. Se porventura ela 
estiver em desacordo, ocorrerá uma negativa por parte do auditor. Segundo 
Junqueira (2001), a auditoria preventiva deve ser realizada antes que os pro-
cedimentos pedidos se efetivem. Normalmente, esse trabalho está vinculado 
ao setor de liberações de procedimentos ou guias de planos de saúde e é 
realizado pelo médico.
No cenário de auditoria, entre as atribuições do auditor, também está contida 
a auditoria operacional, em que os acompanhamentos ocorrem durante e após 
o atendimento ao cliente. A auditoria operacional consiste no acompanhamento 
do médico auditor com o objetivo de verificar in loco o atendimento ao cliente. 
O auditor acompanha a equipe de saúde e verifica como está ocorrendo o 
processo de internação em termos de qualidade e utilização de recursos; 
além disso, ele pode sugerir condutas ao médico assistente. Como pontua 
Junqueira (2001), o auditor atua junto à equipe de saúde acompanhando todas 
Auditoria nas operadoras de planos de saúde10
as etapas de atendimento ao cliente, atentando principalmente à qualidade da 
assistência. O médico auditor pode indicar procedimentos como o home care 
ou o gerenciamento em casos crônicos.
Outra atribuição do auditor é realizar a auditoria analítica. Nesse caso, 
há uma mescla de informações levantadas nas fases preventiva e operacio-
nal. O auditor compara os indicadores da OPS em que prestou o trabalho 
com indicadores de outras organizações. Essa atividade acaba gerando uma 
avaliação da situação da empresa em relação aos outros players do mercado, 
uma prática de grande valia para o produto final de avaliação, pois permite 
conhecer o real desempenho da OPS.
Para Junqueira (2001), os auditores devem possuir conhecimento relacio-
nado aos indicadores de saúde e também conhecimento administrativo — 
utilização de tabelas, gráficos, banco de dados e contratos. Com isso, podem 
reunir informações sobre o plano de saúde e os problemas apurados em cada 
player do mercado. Essas análises contribuirão para a gestão dos recursos 
diversos das OPS.
O profissional de enfermagem também desempenha diversos papéis na 
auditoria, como: negociações, análise e pré-análise de prontuário, auditagem 
de faturamento hospitalar e OPS e credenciamento de terceirizados. Uma 
forma de realizar esses trabalhos é utilizando relatórios de conformidade e não 
conformidade. A auditoria em enfermagem repercute nos serviços de educação 
continuada, nos quais são fornecidas informações quanto ao preenchimento 
correto do prontuário.
O auditor possui muitas atividades em seu trabalho. Como você pode per-
ceber, o desempenho desse profissional provoca uma série de transformações 
na organização. Em muitos momentos, o auditor entra no processo após a 
ocorrência dos fatos; em outras situações, sua participação se dá durante a 
execução da atividade; além disso, em alguns momentos, ele participa antes 
mesmo de o processo ocorrer. Em suma, o auditor é figura de extrema impor-
tância na rotina das OPS, dado que sempre contribui para os processos, pois 
viabiliza a redução de custos, melhora a qualidade e compara indicadores.
Por fim, como você viu, as atividades de auditoria dentro das OPS propor-
cionam lisura ao processo. Afinal, à medida que os trabalhos são analisados 
e revisados, automaticamente inibem irregularidades no atendimento. Com 
isso, a tendência é haver uma diminuição contínua de inadequações. Outro 
ponto ao qual você deve ficar atento é a cultura de eliminação de elementos 
que não agregam valor ao atendimento ao cliente. Essa eliminação pode ter 
início em caráter preventivo, em momento anterior ao gasto, no caso da audi-
toria preventiva, ou ocorrer após o atendimento, como na auditoria analítica.
11Auditoria nas operadoras de planos de saúde
AMORIM, A. N. de. Obrigações Contábeis das Cooperativas operadoras de plano de 
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Disponível em: http://www.lex.com.br/legis_25188569_RESOLUCAO_NORMATIVA__. 
Acesso em 12 jul. 2020.
ATTIE, W. Auditoria: conceitos e aplicações. 6. ed. São Paulo: Atlas, 2011.
BRASIL. Decreto nº 3.327, de 5 de janeiro de 2000. Aprova o Regulamento da Agência 
Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e dá outras providências. Brasília, DF: Presidên-
cia da República, 2000. Disponívelem: http://www.ans.gov.br/component/legislaca
o/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=ODY2. Acesso em: 14 ago. 2020.
BRASIL. Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de 
assistência à saúde. Brasília, DF: Presidência da República, 1998. Disponível em: http://
www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656.htm. Acesso em: 14 ago. 2020.
CARVALHO FILHO, J. S. Manual de direito administrativo. 23. ed. Rio de Janeiro: Lumen 
Juris, 2010.
CFC. Resolução CFC nº 953 de 24/01/2003. Dispõe sobre alteração no modelo de parecer 
referido no item 11.3.2.3 da nbc t 11 - normas de auditoria independente das demons-
trações contábeis. Brasília, DF: CFC, 2003. Disponível em: https://www.normasbrasil.
com.br/norma/resolucao-953-2003_98674.html. Acesso em: 14 ago. 2020.
JUNQUEIRA, W. N. G. Auditoria médica em perspectiva: presente e futuro de uma nova 
especialidade. Criciúma: Edição do Autor, 2001.
LINS, L. S. Auditoria: uma abordagem prática com ênfase na auditoria externa. 4. ed. 
São Paulo: Atlas, 2017.
Auditoria nas operadoras de planos de saúde12
Os links para sites da web fornecidos neste capítulo foram todos testados, e seu fun-
cionamento foi comprovado no momento da publicação do material. No entanto, a 
rede é extremamente dinâmica; suas páginas estão constantemente mudando de 
local e conteúdo. Assim, os editores declaram não ter qualquer responsabilidade 
sobre qualidade, precisão ou integralidade das informações referidas em tais links.
MARTINS, V. F. et al. A redução de custos ocultos e a governança corporativa: qual a 
contribuição dos comitês de auditoria no Brasil em comparação com a Lei americana 
Sarbanes-Oxley (SOX)? Gestión Joven, n. 10, p. 17-31, 2013.
MOTTA, A. L. C. Auditoria de enfermagem nos hospitais e operadoras de planos de saúde. 
5. ed. São Paulo: Iátria, 2010.
SILVA, V. A. et al. A profissão do auditor e o perito contábil na visão dos acadêmicos 
concluintes do curso de ciências contábeis de universidade pública e privada de Tangará 
da Serra/MT. Revista UNEMAT de Contabilidade, v. 3, n. 6, 2014. Disponível em: https://
periodicos.unemat.br/index.php/ruc/article/view/262/256. Acesso em: 14 ago. 2020.
Leituras recomendadas
ANS. Instrução normativa n° 53, de 13 de novembro de 2014. Dispõe sobre a avaliação de 
desempenho das operadoras, referente ao ano de 2014 [...]. Rio de Janeiro: ANS, 2014. Dis-
ponível em: http://www.lex.com.br/legis_26176026_INSTRUCAO_NORMATIVA_N_53_
DE_13_DE_NOVEMBRO_DE_2014.aspx. Acesso em: 12 jul. 2020.
SOUZA, H. E. L. Auditoria interna: guia básico para formação de auditores. Curitiba: 
Clube de Autores, 2019.
13Auditoria nas operadoras de planos de saúde
DICA DO PROFESSOR
Você consegue notar que existem muitos gestores no mercado, certo? Porém, não são todos que 
têm uma visão aprofundada da importância de conhecer e controlar as atividades pelas quais são 
responsáveis. Por isso, deve ser objeto de utilização diária um senso de estabelecimento de 
controles a todos os processos que possam apresentar desempenho ruim, afetando fortemente a 
instituição.
Veja, nesta Dica do Professor, o fluxo de ações que deve ser estabelecido para ajudar na 
implantação de processos de controle que promovam evoluções no cotidiano da empresa e que 
sirvam de base para a instalação de um setor de auditoria interna.
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NA PRÁTICA
As operadoras de planos de saúde que atuam no mercado brasileiro enfrentam um ambiente 
altamente competitivo, de maneira que precisam atuar em frentes simultâneas, como 
na prospecção de clientes e na redução de despesas desnecessárias de atendimento.
As instituições do segmento de saúde prospectam continuamente clientes com dois objetivos: 
elevar sua receita e não possibilitar que outro player capte esses clientes antes.
Outra ação é a redução de despesas desnecessárias no atendimento, uma vez que esse uso não 
recomendado de recursos destrói a riqueza das operadoras e não agrega valor ao atendimento do 
cliente.
Neste Na Prática, você acompanha como o gerente financeiro de um plano de saúde agiu para 
reduzir despesas que não agregavam valor ao cliente e destruíam a riqueza da organização. 
SAIBA MAIS
Para ampliar o seu conhecimento a respeito desse assunto, veja abaixo as sugestões do 
professor:
Serviços de auditoria e asseguração na prática
Este capítulo, do livro Serviços de auditoria e asseguração na prática, descreve as principais 
atividades que devem ser desempenhadas por auditores em âmbito empresarial e aborda, de 
maneira mais específica, cada tópico que trata das funções do auditor.
Auditoria na saúde suplementar: uma revisão integrativa
Este artigo apresenta uma conceituação a respeito dos processos de auditagem no Brasil. Além 
de evidenciar que esse assunto é objeto de pesquisa por parte de muitos estudiosos, o material 
apresenta uma breve descrição de trabalhos realizados nesse âmbito.
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O SUS e a saúde suplementar
Veja neste vídeo um material de esclarecimento sobre informações da regulação da saúde 
suplementar no Brasil. Em determinados momentos da explanação, são feitas comparações com 
o Sistema Único de Saúde (SUS), tendo em vista que existe uma forte correlação entre ambos.
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